引用本文： 贺小洁, 姜南, 申丽, 杨智勇, 郝媛媛, 徐扬阳. 改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 930-934. doi: 10.7507/1002-1892.20160188 复制
低鼻和鼻尖圆钝是国人鼻部形态的主要特征[1]，因此隆鼻和鼻小柱延长成为临床常见鼻部整形术。开放式鼻部整形术可选择的材料较多，包括L型硅胶假体、L型硅胶假体联合耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨联合颞深筋膜、聚四氟乙烯假体、聚四氟乙烯联合硅胶假体等，但存在遗留畸形、排斥反应、手术操作复杂、创伤大等缺点[2-5]。2012年8月－2015年8月，我们对52例低鼻伴鼻小柱短小患者行改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女48例；年龄19～45岁，平均27岁。初次鼻整形47例。二次鼻整形5例，其中4例为硅胶假体隆鼻术后，1例为鼻功能整形术后；两次手术间隔时间为12～18个月，平均15个月；均为首次术后鼻部外形欠佳，无假体外露或感染征象。
1.2 手术方法
1.2.1 假体制备
本组均采用上海索康医用材料有限公司的膨体聚四氟乙烯假体（商品名：立秀TPLnose04），型号80.0 mm×12.0 mm×6.5 mm×22.0 mm。将假体置于患者鼻背部，其上端位于鼻根黄金点上4 mm处，根据鼻背弧度确定假体长度及厚度。在假体两侧划出贴合鼻背弧度的曲线，平行于两侧曲线削去腹侧材料，使假体腹侧平面贴合鼻背弧度。将裁剪后的假体再次置于鼻背部并侧面观察，根据患者要求及实际情况修整假体鼻背，使鼻背面与两侧面过渡自然。根据亚洲人鼻尖美学标准[6]雕刻帽状鼻尖段，使两鼻尖表现点的距离为8 mm，重塑鼻尖形态，在鼻尖上段两侧呈20～40°角各作一楔形切口，于腹侧呈约15°角楔形切去材料2～3块，使鼻头可上下左右移动。假体鼻小柱部位只保留宽约1 mm、长4 mm的材料，并沿两侧切开2 mm，使鼻小柱部位可向腹侧90°弯曲。在假体腹侧呈鱼鳞样挖除材料4～5块。最后，将假体置于0.2%甲硝唑溶液浸泡。见图 1。
图1
鼻假体大体观 ⓐ 腹侧面 ⓑ 侧面 图 2 鼻部外形测量指标示意图160 鼻深：Sn-Prn160 鼻尖宽：a1-a2 鼻孔/鼻尖：L/l 鼻唇角：∠β 鼻尖后旋角：∠α 图 3 患者，女，22岁，因低鼻伴鼻小柱短小行鼻整形术 ⓐ 术前鼻部正位、基底位、左侧45°位、左侧90°位外观 ⓑ 术后1年头颅CT，示假体位置良好 ⓒ 术后1年鼻部正位、基底位、左侧45°位、左侧90°位外观
Figure1.
The gross observation of nasal prosthesis ⓐ Ventral view ⓑ Side view Fig.2 Schematic diagram of the external nose shape parameters Nose depth: Sn-Prn Nose tip width: a1-a2 Nostril/nose tip: L/l Nasolabial angle: ∠β Nasal tip rotation: ∠α Fig.3 A 22-year-old female patient with low nose and short columella, who underwent rhinoplasty ⓐ Preoperative nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position ⓑ The head CT at 1 year after operation, showing good position of the prosthesis ⓒ Nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position at 1 year after operation
1.2.2 手术操作
标记鼻根黄金点、鼻中线及鼻孔缘切口，常规消毒铺巾，以含1∶20万U肾上腺素的罗哌卡因局部注射麻醉。沿切口设计线切开皮肤，解除皮下牵连，剪断提上唇鼻翼肌上侧端，充分暴露鼻大翼软骨，小弯钳钝性分离至鼻中隔软骨与鼻骨交界处，换用眼科剪沿鼻正中在鼻背筋膜下钝性分离至鼻根黄金点上4 mm，游离降眉肌下侧端及部分皱眉肌前端，形成鼻背-鼻小柱一体皮瓣。注入甲硝唑稀释液见分离的腔隙规则充盈后，在鼻导引器引导下将准备的假体植入腔隙内，固定塑形1 min。将假体尾部缝合固定于两侧鼻翼软骨内侧脚之间，切除缝线下多余假体，覆盖鼻背-鼻小柱一体皮瓣，观察鼻部形态满意后，5-0丝线间断V-Y推进缝合切口。
1.3 术后处理
术后24 h内冰敷，胶带叠瓦式固定塑形3 d，预防性抗感染治疗3 d。第1、3天切口换药，第7天拆线。
1.4 疗效评价指标
术前及术后7 d、6个月、12个月，以及之后每年随访1次。术前及末次随访时照相，通过Image Pro-Plus 6.0软件（Media Cybernetics公司，美国）测量患者鼻长、鼻深、鼻尖宽、鼻孔/鼻尖、鼻唇角、鼻尖后旋角，评价鼻部外形矫正程度（图 2）；应用超声测量患者鼻翼软骨夹角、鼻翼两顶点距离、鼻尖至两鼻翼顶点连线距离，评价鼻内部软组织改变情况。术后12个月采用头颅CT观察假体位置。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤变薄、假体外露等并发症发生。患者均获随访，随访时间7～36个月，平均20.4个月。随访期间患者鼻部无明显不适。术后12个月45例CT复查见假体位于鼻部正中，鼻骨及鼻中隔软骨、大翼软骨内侧脚的上方，无假体周围感染、移位等并发症发生。末次随访时，图片和超声测量显示，除鼻孔/鼻尖手术前后比较差异无统计学意义（t=1.618，P=0.112）外，患者鼻部外形及内部软组织相关评价指标均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1、2。患者均对鼻部外形满意。见图 3。
表1
患者手术前后鼻部外形相关评价指标比较（n=52，
表2
患者手术前后鼻内部相关软组织评价指标比较（n=52，3 讨论
根据国人的鼻部解剖特征，鼻部整形术不仅需要延长鼻背，也要抬高鼻尖，因此临床常选用L型硅胶假体、自体组织和同种异体材料联合的复合假体等。但L型硅胶假体鼻部整形术后存在延迟排斥反应、鼻梁部透光、鼻尖皮肤变薄甚至破溃等缺点[7]；鼻中隔软骨可切取量少，且制备的支架脆弱，限制了其在鼻部整形术中的应用[8]；肋软骨切取手术创伤大且供区遗留瘢痕[9]；与鼻中隔软骨和肋软骨相比，耳软骨更常用于鼻整形术，但主要用于改善鼻尖形态[10]。最近自体组织联合同种异体材料应用逐渐增多，如选择聚四氟乙烯或硅胶假体抬高鼻背，自体软骨延长鼻小柱抬高鼻尖。该方法术后并发症相对较少，但术后鼻部形态改善程度与单纯同种异体材料整形术后无显著差异。
与以上鼻部整形术相比，我们认为改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术具有以下优点。首先，在假体雕刻方面，与硅胶假体弧形挖去腹侧面材料不同，该假体腹侧面制备了鱼鳞状凹陷，不仅增加了与自体组织间的摩擦力，有效防止假体下滑；同时增大了腹侧面的贴服性，使假体在鼻背筋膜的加压固定下更牢固。假体鼻尖段我们雕刻出符合美学标准的8 mm宽且有凸度的帽状鼻尖，假体鼻尖部凸度决定了鼻尖饱满度，同时显现了鼻尖旋转度，保证术后鼻尖圆润上翘。鼻小柱部位只保留宽约1 mm、长4 mm的材料，使其起到引导作用以及防止鼻假体下移。
其次，手术操作方面，术中剪断了提上唇鼻翼肌上侧端，有利于假体植入，同时可防止术后由于部分肌纤维牵连造成的假体偏斜。在鼻根部进行腔隙处理时，游离降眉肌下侧端及部分皱眉肌前端，假体放于其下可避免假体活动及阶梯畸形的产生。覆盖鼻假体时将鼻背-鼻小柱一体皮瓣由上方的鼻根部向鼻尖方向推进适当距离，同时鼻孔边缘切口行V-Y推进缝合。经过上、下两个方向皮肤的推移，鼻尖部皮肤几乎无张力缝合，对血运影响小。鼻尖皮肤下的聚四氟乙烯假体允许血管进入，可与皮肤建立血运关系，也降低了鼻尖皮肤损坏的风险[11]。该术式中增加鼻假体的实际长度和上移假体植入的鼻根点，可分别从实际鼻长、视觉效果两方面延长鼻长。鼻小柱无清晰的骨性解剖，内侧脚的小柱段是形成鼻小柱支撑的主要结构[12]。鼻翼软骨内侧脚与鼻中隔软骨之间无特定的连接结构，仅有膜性鼻中隔存在，因此解剖学上鼻中隔软骨无法对鼻尖起到有力的支撑作用。该术式中雕刻的假体虽无鼻小柱支撑部分，但连接了鼻中隔软骨与鼻大翼软骨，分散了一部分鼻翼软骨压力，且缝合固定假体尾侧端的同时相当于加强了内侧脚，从而使鼻小柱稳定抬高。
鼻部外观受鼻内部软组织解剖结构的影响。鼻尖宽度与两侧鼻翼软骨顶点之间的距离有关，鼻尖精细程度则主要由鼻尖软组织的厚度决定[13]。超声检查显示术后患者的鼻翼软骨夹角变小，鼻翼两顶点距离变短，这是因为缝合固定假体时拉近了大翼软骨内侧脚顶端，使两顶点距离直接缩小；另一方面缝合皮肤时，V-Y推进皮瓣，周围被覆组织起到了固定塑形作用，间接缩短了鼻翼两顶点距离。而鼻翼两顶点距离与鼻尖宽度相关，故图片测量术后鼻尖宽度较术前变小。超声检查显示患者术后鼻尖至两鼻翼顶点连线距离变大。虽然手术操作时收拢大翼软骨内侧脚会减小鼻翼软骨夹角，增高鼻小柱使鼻尖至两鼻翼顶点连线距离变小；但假体鼻尖段是8 mm宽的向上凸起的圆弧面，不仅增强了鼻翼软骨的支撑力，也增加了鼻尖软组织厚度，导致鼻尖至两鼻翼顶点连线距离增大，而增大的距离大于减小的距离，故术后效果显示鼻尖形态能按照假体雕刻的形态显现。中国人理想的鼻孔/鼻尖比例从基底观位测量55∶45[14]，错位V-Y缝合时，鼻孔会有一定拉长但程度有限，所以照片测量显示手术前后无显著差异。
任何对鼻部解剖结构完整性的改变都会造成生理上的后遗症[15]。除非患者有鼻功能障碍，否则只能通过矫正体积或支撑来改善鼻部外观。本组采用的改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术操作简便，最大程度减少对鼻部软组织的损伤，符合现代开放式鼻整形术的总体趋势[16]。该术式适用于低鼻伴鼻小柱短小或单纯鞍鼻、轻中度短鼻畸形、二次鼻整形等。对于重度短鼻畸形者，需同时行鼻内黏膜松弛切口；对于有鼻小柱悬垂的低鼻患者，应适当修饰鼻翼软骨后再联合该术式进行矫正。综上述，在准确掌握手术适应证及手术技巧前提下，采用改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术能获得满意疗效。
低鼻和鼻尖圆钝是国人鼻部形态的主要特征[1]，因此隆鼻和鼻小柱延长成为临床常见鼻部整形术。开放式鼻部整形术可选择的材料较多，包括L型硅胶假体、L型硅胶假体联合耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨联合颞深筋膜、聚四氟乙烯假体、聚四氟乙烯联合硅胶假体等，但存在遗留畸形、排斥反应、手术操作复杂、创伤大等缺点[2-5]。2012年8月－2015年8月，我们对52例低鼻伴鼻小柱短小患者行改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女48例；年龄19～45岁，平均27岁。初次鼻整形47例。二次鼻整形5例，其中4例为硅胶假体隆鼻术后，1例为鼻功能整形术后；两次手术间隔时间为12～18个月，平均15个月；均为首次术后鼻部外形欠佳，无假体外露或感染征象。
1.2 手术方法
1.2.1 假体制备
本组均采用上海索康医用材料有限公司的膨体聚四氟乙烯假体（商品名：立秀TPLnose04），型号80.0 mm×12.0 mm×6.5 mm×22.0 mm。将假体置于患者鼻背部，其上端位于鼻根黄金点上4 mm处，根据鼻背弧度确定假体长度及厚度。在假体两侧划出贴合鼻背弧度的曲线，平行于两侧曲线削去腹侧材料，使假体腹侧平面贴合鼻背弧度。将裁剪后的假体再次置于鼻背部并侧面观察，根据患者要求及实际情况修整假体鼻背，使鼻背面与两侧面过渡自然。根据亚洲人鼻尖美学标准[6]雕刻帽状鼻尖段，使两鼻尖表现点的距离为8 mm，重塑鼻尖形态，在鼻尖上段两侧呈20～40°角各作一楔形切口，于腹侧呈约15°角楔形切去材料2～3块，使鼻头可上下左右移动。假体鼻小柱部位只保留宽约1 mm、长4 mm的材料，并沿两侧切开2 mm，使鼻小柱部位可向腹侧90°弯曲。在假体腹侧呈鱼鳞样挖除材料4～5块。最后，将假体置于0.2%甲硝唑溶液浸泡。见图 1。
图1
鼻假体大体观 ⓐ 腹侧面 ⓑ 侧面 图 2 鼻部外形测量指标示意图160 鼻深：Sn-Prn160 鼻尖宽：a1-a2 鼻孔/鼻尖：L/l 鼻唇角：∠β 鼻尖后旋角：∠α 图 3 患者，女，22岁，因低鼻伴鼻小柱短小行鼻整形术 ⓐ 术前鼻部正位、基底位、左侧45°位、左侧90°位外观 ⓑ 术后1年头颅CT，示假体位置良好 ⓒ 术后1年鼻部正位、基底位、左侧45°位、左侧90°位外观
Figure1.
The gross observation of nasal prosthesis ⓐ Ventral view ⓑ Side view Fig.2 Schematic diagram of the external nose shape parameters Nose depth: Sn-Prn Nose tip width: a1-a2 Nostril/nose tip: L/l Nasolabial angle: ∠β Nasal tip rotation: ∠α Fig.3 A 22-year-old female patient with low nose and short columella, who underwent rhinoplasty ⓐ Preoperative nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position ⓑ The head CT at 1 year after operation, showing good position of the prosthesis ⓒ Nasal appearance in positive position, basal position, left 45° position, left 90° position at 1 year after operation
1.2.2 手术操作
标记鼻根黄金点、鼻中线及鼻孔缘切口，常规消毒铺巾，以含1∶20万U肾上腺素的罗哌卡因局部注射麻醉。沿切口设计线切开皮肤，解除皮下牵连，剪断提上唇鼻翼肌上侧端，充分暴露鼻大翼软骨，小弯钳钝性分离至鼻中隔软骨与鼻骨交界处，换用眼科剪沿鼻正中在鼻背筋膜下钝性分离至鼻根黄金点上4 mm，游离降眉肌下侧端及部分皱眉肌前端，形成鼻背-鼻小柱一体皮瓣。注入甲硝唑稀释液见分离的腔隙规则充盈后，在鼻导引器引导下将准备的假体植入腔隙内，固定塑形1 min。将假体尾部缝合固定于两侧鼻翼软骨内侧脚之间，切除缝线下多余假体，覆盖鼻背-鼻小柱一体皮瓣，观察鼻部形态满意后，5-0丝线间断V-Y推进缝合切口。
1.3 术后处理
术后24 h内冰敷，胶带叠瓦式固定塑形3 d，预防性抗感染治疗3 d。第1、3天切口换药，第7天拆线。
1.4 疗效评价指标
术前及术后7 d、6个月、12个月，以及之后每年随访1次。术前及末次随访时照相，通过Image Pro-Plus 6.0软件（Media Cybernetics公司，美国）测量患者鼻长、鼻深、鼻尖宽、鼻孔/鼻尖、鼻唇角、鼻尖后旋角，评价鼻部外形矫正程度（图 2）；应用超声测量患者鼻翼软骨夹角、鼻翼两顶点距离、鼻尖至两鼻翼顶点连线距离，评价鼻内部软组织改变情况。术后12个月采用头颅CT观察假体位置。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤变薄、假体外露等并发症发生。患者均获随访，随访时间7～36个月，平均20.4个月。随访期间患者鼻部无明显不适。术后12个月45例CT复查见假体位于鼻部正中，鼻骨及鼻中隔软骨、大翼软骨内侧脚的上方，无假体周围感染、移位等并发症发生。末次随访时，图片和超声测量显示，除鼻孔/鼻尖手术前后比较差异无统计学意义（t=1.618，P=0.112）外，患者鼻部外形及内部软组织相关评价指标均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1、2。患者均对鼻部外形满意。见图 3。
表1
患者手术前后鼻部外形相关评价指标比较（n=52，
表2
患者手术前后鼻内部相关软组织评价指标比较（n=52，3 讨论
根据国人的鼻部解剖特征，鼻部整形术不仅需要延长鼻背，也要抬高鼻尖，因此临床常选用L型硅胶假体、自体组织和同种异体材料联合的复合假体等。但L型硅胶假体鼻部整形术后存在延迟排斥反应、鼻梁部透光、鼻尖皮肤变薄甚至破溃等缺点[7]；鼻中隔软骨可切取量少，且制备的支架脆弱，限制了其在鼻部整形术中的应用[8]；肋软骨切取手术创伤大且供区遗留瘢痕[9]；与鼻中隔软骨和肋软骨相比，耳软骨更常用于鼻整形术，但主要用于改善鼻尖形态[10]。最近自体组织联合同种异体材料应用逐渐增多，如选择聚四氟乙烯或硅胶假体抬高鼻背，自体软骨延长鼻小柱抬高鼻尖。该方法术后并发症相对较少，但术后鼻部形态改善程度与单纯同种异体材料整形术后无显著差异。
与以上鼻部整形术相比，我们认为改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术具有以下优点。首先，在假体雕刻方面，与硅胶假体弧形挖去腹侧面材料不同，该假体腹侧面制备了鱼鳞状凹陷，不仅增加了与自体组织间的摩擦力，有效防止假体下滑；同时增大了腹侧面的贴服性，使假体在鼻背筋膜的加压固定下更牢固。假体鼻尖段我们雕刻出符合美学标准的8 mm宽且有凸度的帽状鼻尖，假体鼻尖部凸度决定了鼻尖饱满度，同时显现了鼻尖旋转度，保证术后鼻尖圆润上翘。鼻小柱部位只保留宽约1 mm、长4 mm的材料，使其起到引导作用以及防止鼻假体下移。
其次，手术操作方面，术中剪断了提上唇鼻翼肌上侧端，有利于假体植入，同时可防止术后由于部分肌纤维牵连造成的假体偏斜。在鼻根部进行腔隙处理时，游离降眉肌下侧端及部分皱眉肌前端，假体放于其下可避免假体活动及阶梯畸形的产生。覆盖鼻假体时将鼻背-鼻小柱一体皮瓣由上方的鼻根部向鼻尖方向推进适当距离，同时鼻孔边缘切口行V-Y推进缝合。经过上、下两个方向皮肤的推移，鼻尖部皮肤几乎无张力缝合，对血运影响小。鼻尖皮肤下的聚四氟乙烯假体允许血管进入，可与皮肤建立血运关系，也降低了鼻尖皮肤损坏的风险[11]。该术式中增加鼻假体的实际长度和上移假体植入的鼻根点，可分别从实际鼻长、视觉效果两方面延长鼻长。鼻小柱无清晰的骨性解剖，内侧脚的小柱段是形成鼻小柱支撑的主要结构[12]。鼻翼软骨内侧脚与鼻中隔软骨之间无特定的连接结构，仅有膜性鼻中隔存在，因此解剖学上鼻中隔软骨无法对鼻尖起到有力的支撑作用。该术式中雕刻的假体虽无鼻小柱支撑部分，但连接了鼻中隔软骨与鼻大翼软骨，分散了一部分鼻翼软骨压力，且缝合固定假体尾侧端的同时相当于加强了内侧脚，从而使鼻小柱稳定抬高。
鼻部外观受鼻内部软组织解剖结构的影响。鼻尖宽度与两侧鼻翼软骨顶点之间的距离有关，鼻尖精细程度则主要由鼻尖软组织的厚度决定[13]。超声检查显示术后患者的鼻翼软骨夹角变小，鼻翼两顶点距离变短，这是因为缝合固定假体时拉近了大翼软骨内侧脚顶端，使两顶点距离直接缩小；另一方面缝合皮肤时，V-Y推进皮瓣，周围被覆组织起到了固定塑形作用，间接缩短了鼻翼两顶点距离。而鼻翼两顶点距离与鼻尖宽度相关，故图片测量术后鼻尖宽度较术前变小。超声检查显示患者术后鼻尖至两鼻翼顶点连线距离变大。虽然手术操作时收拢大翼软骨内侧脚会减小鼻翼软骨夹角，增高鼻小柱使鼻尖至两鼻翼顶点连线距离变小；但假体鼻尖段是8 mm宽的向上凸起的圆弧面，不仅增强了鼻翼软骨的支撑力，也增加了鼻尖软组织厚度，导致鼻尖至两鼻翼顶点连线距离增大，而增大的距离大于减小的距离，故术后效果显示鼻尖形态能按照假体雕刻的形态显现。中国人理想的鼻孔/鼻尖比例从基底观位测量55∶45[14]，错位V-Y缝合时，鼻孔会有一定拉长但程度有限，所以照片测量显示手术前后无显著差异。
任何对鼻部解剖结构完整性的改变都会造成生理上的后遗症[15]。除非患者有鼻功能障碍，否则只能通过矫正体积或支撑来改善鼻部外观。本组采用的改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术操作简便，最大程度减少对鼻部软组织的损伤，符合现代开放式鼻整形术的总体趋势[16]。该术式适用于低鼻伴鼻小柱短小或单纯鞍鼻、轻中度短鼻畸形、二次鼻整形等。对于重度短鼻畸形者，需同时行鼻内黏膜松弛切口；对于有鼻小柱悬垂的低鼻患者，应适当修饰鼻翼软骨后再联合该术式进行矫正。综上述，在准确掌握手术适应证及手术技巧前提下，采用改良式聚四氟乙烯假体隆鼻术能获得满意疗效。
