引用本文： 孙超, 潘昭勋, 杨晓明, 都本才. 关节镜下反向肩峰减压术在肩袖撕裂治疗中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 943-946. doi: 10.7507/1002-1892.20160191 复制
肩袖损伤是运动医学常见损伤，常见于中老年患者，约占肩关节疾病的20%[1]。根据Neer[2]于1972年提出的撞击假说，目前大多数医师在关节镜下修复肩袖后会对肩峰进行处理，以消除术后再撞击[3-5]。处理方法主要包括肩峰成形术及肩峰下减压术。Fenlin等[6]于2002年提出切开进行反向肩峰减压的概念，即通过对肱骨大结节成形达到避免术后撞击和摩擦的目的，目前该方式用于关节镜下肩袖修复中的报道较少。2012年11月－2015年1月，我们收治53例肩袖撕裂患者，于关节镜下修复肩袖同时行反向肩峰减压术，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①术前经MRI及体格检查证实为肩袖撕裂；②术前无肩关节粘连，被动活动时肩关节无受限；③肩袖肌性部分无明显脂肪浸润；④身体一般情况良好，无其他疾病，能耐受手术；⑤术后康复依从性好。排除标准：①伴需切开手术处理或影响术后功能康复的疾病，如合并肩关节周围骨折、肩关节复发性脱位等；②患有糖尿病等代谢性疾病；③有吸烟史。
1.2 一般资料
本组男38例，女15例；年龄47～61岁，平均53.4岁。摔伤36例，无明显外伤史17例。左侧22例，右侧31例。患者术前均有不同程度肩部疼痛，活动受限。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.4±0.9）分，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分为（16.3±1.9）分。术前均行MRI检查，显示冈上肌远端撕裂41例，冈下肌远端撕裂12例；全层撕裂44例，部分撕裂9例（滑囊侧损伤8例，腱内损伤1例）；累及肌腱宽度1～3 cm，平均1.9 cm。伴肱二头肌长头肌腱炎31例，Bankart损伤5例，SLAP损伤2例。伴骨质疏松2例。
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成。全麻联合臂丛神经阻滞麻醉下，患者取“沙滩椅”体位。术中由麻醉师控制患者收缩压为90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），灌注液中加入盐酸肾上腺素，以减少渗血，保证术野清晰。在肩峰后外角内下方“软点”位置建立后侧入路，尖刀锐性切开皮肤，穿刺锥刺入关节腔；同法建立肩峰前入路和肩峰外侧入路。置入关节镜，首先探查盂肱关节内情况；对伴肱二头肌长头肌腱炎者，使用刨刀清理其表面炎性浸润部分，切除增生的系膜和索带；对伴Bankart损伤、SLAP损伤者，损伤界面新鲜化处理后，锚钉缝合修复；摘除游离碎屑或游离体。
然后将镜头转向肩峰下间隙，刨刀清理间隙内的炎性滑囊，对于肩峰边缘增生骨赘，使用射频或磨钻去除，不进行肩峰成形操作；肩峰前方喙肩韧带内的骨赘不予处理。修整肩袖破损边缘，若肩袖为部分撕裂，需先使用刨刀使之转变为全层撕裂再行修补操作。使用抓钳牵拉肩袖，检查张力和复位程度；若张力较大，在肩袖边缘放置牵引线后沿肩袖进行松解，以便肩袖能牵拉复位。射频止血后，用磨钻打磨肱骨大结节骨面，降低大结节高度，磨平大结节凸起部分，保持肱骨近端结构平滑，避免术后肩关节外展或前屈时对肩袖组织造成撞击和磨损。本组47例累及肌腱宽度 > 1 cm者，选择Healix锚钉作为内排钉，Versaloc锚钉作为外排钉，行双排桥式固定修复肩袖。其中外排钉固定位置尽量选在大结节远端未打磨的骨皮质处，以保证锚钉把持力。锚钉数量根据肩袖损伤程度确定，通常内、外排钉各选择1～2枚。8例累及肌腱宽度为1 cm者，不作双排桥式固定，直接使用Healix锚钉在软骨边缘处固定修复。最后活动肩关节，检查并处理肩峰下摩擦因素后，清理碎屑，关闭切口。
1.4 术后处理
术后患肩佩戴肩关节支具6周。根据肩袖撕裂大小、患者骨质等因素制定个性化康复计划。本组51例骨质条件好、固定可靠的患者，术后第2天即开始被动肩关节功能锻炼，之后逐渐增加活动度；术后5周起开始被动加循序渐进主动锻炼（其中8例累及肌腱宽度为1 cm患者提前1周进行），着重进行活动度恢复训练；10周后进行全范围活动，并增加抵抗和肌力练习。2例骨质疏松患者术后被动肩关节功能锻炼与上述患者一致，但主动锻炼推迟1～2周，锻炼保护期相应延长。
1.5 疗效评价指标
术后定期复查X线片及MRI，观察修复肩袖连续性以及水肿程度。采用VAS评分评价肩关节疼痛缓解程度；UCLA评分评价肩关节功能，其中34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等并发症发生。49例获随访，随访时间12～35个月，平均22.8个月。42例患者肩关节疼痛症状缓解。7例术后3个月复查时述肩峰前缘附近存在疼痛，给予封闭治疗1次后，疼痛症状缓解；末次随访时，5例肩关节轻度外旋活动受限，患者对治疗结果满意，未作进一步处理，其余2例关节功能恢复正常。末次随访时，VAS评分为（0.5±0.6）分，与术前比较差异有统计学意义（t=40.565，P=0.000）。UCLA评分为（33.8±1.7）分，较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t= —7 9.799，P=0.000）；其中获优42例，良6例，可1例，优良率98.0%。
术后3 d X线片复查示肱骨大结节高度较前明显降低，Versaloc锚钉位置正常，Healix锚钉不显影。3个月MRI检查，T1WI显示肩袖连续性良好，T2WI显示肩袖修复处水肿样改变，锚钉周围伪影呈高信号；之后每3个月复查1次，显示肩袖修复处水肿程度逐渐减轻。见图 1。
图1
患者，男，48岁，摔伤致右肩袖撕裂 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前MRI（T2WI） ⓒ 术后3 d X线片 ⓓ 术后12个月MRI（T1WI） ⓔ 术后12个月MRI（T2WI） ⓕ 术后12个月肩关节功能
Figure1.
A 48-year-old male patient with right rotator cuff tear caused by falling ⓐ Preoperative X-ray film ⓑ Preoperative MRI (T2WI) ⓒ X-ray film at 3 days after operation ⓓ MRI at 12 months after operation (T1WI) ⓔ MRI at 12 months after operation (T2WI) ⓕ Shoulder function at 12 months after operation
3 讨论
基于肩峰撞击理论，经典的肩峰成形术要求对肩峰前方弯曲的骨性结构进行彻底处理，成形过程中常造成喙肩弓以及三角肌止点的破坏。据报道，肩峰成形术后肩部持续性疼痛、关节活动受限、关节不稳等远期并发症发生率较高[7-9]，因此越来越多的学者对经典的肩峰成形术进行改良[10-11]，以期最大限度减少手术创伤。我们认为肩峰下间隙的减压处理很有必要，但肩峰成形术造成的破坏也应避免，故选择对可能引起术后撞击的肱骨大结节进行磨削（即反向肩峰减压术），降低其高度。经此处理后，减小了患肩外展和前屈过程中对肩袖修复处产生的压力，达到经典的肩峰成形术作用。本组在关节镜下修复肩袖的同时进行了反向肩峰减压术，其中49例患者获1年以上随访，结果显示患者术后未出现肌力减弱和明显肩部活动受限，随访期间无肩关节不稳和疼痛，提示不处理肩峰，仅单纯对肱骨大结节进行成形，也可取得较好疗效。
肩袖部分损伤后，因肩袖仍具有连续性容易漏诊。Ellman按损伤部位将肩袖部分损伤分为滑囊侧损伤、腱内损伤及关节侧损伤3类[12]。本组9例肩袖部分损伤患者中，滑囊侧损伤8例，腱内损伤1例；术中探查发现，损伤部位的滑囊侧均表现毛糙，滑囊炎性改变，表明存在肩峰撞击现象，因此单纯肩袖表面清理不能解决肩部疼痛问题，使用探勾仔细探查肩袖损伤情况至关重要[13]。对肩袖部分损伤，Kim等[14]主张将部分损伤转变为完全损伤后再进行修复；也有学者主张经腱原位缝合修复，认为该处理方法不会破坏关节侧组织[12, 15-16]。但保留损伤、变性的肩袖结构可能导致修复后的肩袖损伤层和未损伤层张力不平衡，术后再次撕裂风险增加。故本组肩袖部分损伤均经刨刀磨削方式转变为全层损伤，切除病变组织并清理大结节处止点，再按全层损伤进行修复，术后肩关节功能恢复满意，随访期间无肩袖再断裂。
我们认为，对年轻、运动要求较高的患者，应充分考虑肩峰成形术远期并发症，尽量避免损伤肩峰前方稳定结构，宜选用反向肩峰减压术。在对大结节骨质进行磨削操作时，肱骨头软骨边缘种植内排钉处的骨皮质应予以保留，且首选松质骨锚钉；外排钉位置应选在跨过大结节后未打磨骨皮质处，既保证了肩袖组织与骨床的最大化接触，又保证了锚钉的把持力[17-18]。对于骨质疏松患者，因反向肩峰减压术会过多去除大结节骨质，可能引起锚钉固定不牢等问题[19]。本组2例骨质疏松患者术后功能恢复理想，但本组该类病例较少，且未与其他患者进行对比研究，所以我们仍然建议对于年龄较大、骨质疏松患者，只去掉大结节处骨质的增生部分，新鲜化骨床即可，选用肩峰下减压术来增加肩峰下间隙。
综上述，对肩袖撕裂患者，关节镜下进行肩袖修复同时行反向肩峰减压术，能够有效保护肩峰前方喙肩弓、三角肌等重要结构，明显缓解肩部疼痛，提高患者肩关节功能。但本组患者肩袖撕裂为1～3 cm，对于大型肩袖撕裂（ > 3 cm）疗效尚需进一步研究。
肩袖损伤是运动医学常见损伤，常见于中老年患者，约占肩关节疾病的20%[1]。根据Neer[2]于1972年提出的撞击假说，目前大多数医师在关节镜下修复肩袖后会对肩峰进行处理，以消除术后再撞击[3-5]。处理方法主要包括肩峰成形术及肩峰下减压术。Fenlin等[6]于2002年提出切开进行反向肩峰减压的概念，即通过对肱骨大结节成形达到避免术后撞击和摩擦的目的，目前该方式用于关节镜下肩袖修复中的报道较少。2012年11月－2015年1月，我们收治53例肩袖撕裂患者，于关节镜下修复肩袖同时行反向肩峰减压术，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①术前经MRI及体格检查证实为肩袖撕裂；②术前无肩关节粘连，被动活动时肩关节无受限；③肩袖肌性部分无明显脂肪浸润；④身体一般情况良好，无其他疾病，能耐受手术；⑤术后康复依从性好。排除标准：①伴需切开手术处理或影响术后功能康复的疾病，如合并肩关节周围骨折、肩关节复发性脱位等；②患有糖尿病等代谢性疾病；③有吸烟史。
1.2 一般资料
本组男38例，女15例；年龄47～61岁，平均53.4岁。摔伤36例，无明显外伤史17例。左侧22例，右侧31例。患者术前均有不同程度肩部疼痛，活动受限。疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.4±0.9）分，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分为（16.3±1.9）分。术前均行MRI检查，显示冈上肌远端撕裂41例，冈下肌远端撕裂12例；全层撕裂44例，部分撕裂9例（滑囊侧损伤8例，腱内损伤1例）；累及肌腱宽度1～3 cm，平均1.9 cm。伴肱二头肌长头肌腱炎31例，Bankart损伤5例，SLAP损伤2例。伴骨质疏松2例。
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成。全麻联合臂丛神经阻滞麻醉下，患者取“沙滩椅”体位。术中由麻醉师控制患者收缩压为90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），灌注液中加入盐酸肾上腺素，以减少渗血，保证术野清晰。在肩峰后外角内下方“软点”位置建立后侧入路，尖刀锐性切开皮肤，穿刺锥刺入关节腔；同法建立肩峰前入路和肩峰外侧入路。置入关节镜，首先探查盂肱关节内情况；对伴肱二头肌长头肌腱炎者，使用刨刀清理其表面炎性浸润部分，切除增生的系膜和索带；对伴Bankart损伤、SLAP损伤者，损伤界面新鲜化处理后，锚钉缝合修复；摘除游离碎屑或游离体。
然后将镜头转向肩峰下间隙，刨刀清理间隙内的炎性滑囊，对于肩峰边缘增生骨赘，使用射频或磨钻去除，不进行肩峰成形操作；肩峰前方喙肩韧带内的骨赘不予处理。修整肩袖破损边缘，若肩袖为部分撕裂，需先使用刨刀使之转变为全层撕裂再行修补操作。使用抓钳牵拉肩袖，检查张力和复位程度；若张力较大，在肩袖边缘放置牵引线后沿肩袖进行松解，以便肩袖能牵拉复位。射频止血后，用磨钻打磨肱骨大结节骨面，降低大结节高度，磨平大结节凸起部分，保持肱骨近端结构平滑，避免术后肩关节外展或前屈时对肩袖组织造成撞击和磨损。本组47例累及肌腱宽度 > 1 cm者，选择Healix锚钉作为内排钉，Versaloc锚钉作为外排钉，行双排桥式固定修复肩袖。其中外排钉固定位置尽量选在大结节远端未打磨的骨皮质处，以保证锚钉把持力。锚钉数量根据肩袖损伤程度确定，通常内、外排钉各选择1～2枚。8例累及肌腱宽度为1 cm者，不作双排桥式固定，直接使用Healix锚钉在软骨边缘处固定修复。最后活动肩关节，检查并处理肩峰下摩擦因素后，清理碎屑，关闭切口。
1.4 术后处理
术后患肩佩戴肩关节支具6周。根据肩袖撕裂大小、患者骨质等因素制定个性化康复计划。本组51例骨质条件好、固定可靠的患者，术后第2天即开始被动肩关节功能锻炼，之后逐渐增加活动度；术后5周起开始被动加循序渐进主动锻炼（其中8例累及肌腱宽度为1 cm患者提前1周进行），着重进行活动度恢复训练；10周后进行全范围活动，并增加抵抗和肌力练习。2例骨质疏松患者术后被动肩关节功能锻炼与上述患者一致，但主动锻炼推迟1～2周，锻炼保护期相应延长。
1.5 疗效评价指标
术后定期复查X线片及MRI，观察修复肩袖连续性以及水肿程度。采用VAS评分评价肩关节疼痛缓解程度；UCLA评分评价肩关节功能，其中34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等并发症发生。49例获随访，随访时间12～35个月，平均22.8个月。42例患者肩关节疼痛症状缓解。7例术后3个月复查时述肩峰前缘附近存在疼痛，给予封闭治疗1次后，疼痛症状缓解；末次随访时，5例肩关节轻度外旋活动受限，患者对治疗结果满意，未作进一步处理，其余2例关节功能恢复正常。末次随访时，VAS评分为（0.5±0.6）分，与术前比较差异有统计学意义（t=40.565，P=0.000）。UCLA评分为（33.8±1.7）分，较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t= —7 9.799，P=0.000）；其中获优42例，良6例，可1例，优良率98.0%。
术后3 d X线片复查示肱骨大结节高度较前明显降低，Versaloc锚钉位置正常，Healix锚钉不显影。3个月MRI检查，T1WI显示肩袖连续性良好，T2WI显示肩袖修复处水肿样改变，锚钉周围伪影呈高信号；之后每3个月复查1次，显示肩袖修复处水肿程度逐渐减轻。见图 1。
图1
患者，男，48岁，摔伤致右肩袖撕裂 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前MRI（T2WI） ⓒ 术后3 d X线片 ⓓ 术后12个月MRI（T1WI） ⓔ 术后12个月MRI（T2WI） ⓕ 术后12个月肩关节功能
Figure1.
A 48-year-old male patient with right rotator cuff tear caused by falling ⓐ Preoperative X-ray film ⓑ Preoperative MRI (T2WI) ⓒ X-ray film at 3 days after operation ⓓ MRI at 12 months after operation (T1WI) ⓔ MRI at 12 months after operation (T2WI) ⓕ Shoulder function at 12 months after operation
3 讨论
基于肩峰撞击理论，经典的肩峰成形术要求对肩峰前方弯曲的骨性结构进行彻底处理，成形过程中常造成喙肩弓以及三角肌止点的破坏。据报道，肩峰成形术后肩部持续性疼痛、关节活动受限、关节不稳等远期并发症发生率较高[7-9]，因此越来越多的学者对经典的肩峰成形术进行改良[10-11]，以期最大限度减少手术创伤。我们认为肩峰下间隙的减压处理很有必要，但肩峰成形术造成的破坏也应避免，故选择对可能引起术后撞击的肱骨大结节进行磨削（即反向肩峰减压术），降低其高度。经此处理后，减小了患肩外展和前屈过程中对肩袖修复处产生的压力，达到经典的肩峰成形术作用。本组在关节镜下修复肩袖的同时进行了反向肩峰减压术，其中49例患者获1年以上随访，结果显示患者术后未出现肌力减弱和明显肩部活动受限，随访期间无肩关节不稳和疼痛，提示不处理肩峰，仅单纯对肱骨大结节进行成形，也可取得较好疗效。
肩袖部分损伤后，因肩袖仍具有连续性容易漏诊。Ellman按损伤部位将肩袖部分损伤分为滑囊侧损伤、腱内损伤及关节侧损伤3类[12]。本组9例肩袖部分损伤患者中，滑囊侧损伤8例，腱内损伤1例；术中探查发现，损伤部位的滑囊侧均表现毛糙，滑囊炎性改变，表明存在肩峰撞击现象，因此单纯肩袖表面清理不能解决肩部疼痛问题，使用探勾仔细探查肩袖损伤情况至关重要[13]。对肩袖部分损伤，Kim等[14]主张将部分损伤转变为完全损伤后再进行修复；也有学者主张经腱原位缝合修复，认为该处理方法不会破坏关节侧组织[12, 15-16]。但保留损伤、变性的肩袖结构可能导致修复后的肩袖损伤层和未损伤层张力不平衡，术后再次撕裂风险增加。故本组肩袖部分损伤均经刨刀磨削方式转变为全层损伤，切除病变组织并清理大结节处止点，再按全层损伤进行修复，术后肩关节功能恢复满意，随访期间无肩袖再断裂。
我们认为，对年轻、运动要求较高的患者，应充分考虑肩峰成形术远期并发症，尽量避免损伤肩峰前方稳定结构，宜选用反向肩峰减压术。在对大结节骨质进行磨削操作时，肱骨头软骨边缘种植内排钉处的骨皮质应予以保留，且首选松质骨锚钉；外排钉位置应选在跨过大结节后未打磨骨皮质处，既保证了肩袖组织与骨床的最大化接触，又保证了锚钉的把持力[17-18]。对于骨质疏松患者，因反向肩峰减压术会过多去除大结节骨质，可能引起锚钉固定不牢等问题[19]。本组2例骨质疏松患者术后功能恢复理想，但本组该类病例较少，且未与其他患者进行对比研究，所以我们仍然建议对于年龄较大、骨质疏松患者，只去掉大结节处骨质的增生部分，新鲜化骨床即可，选用肩峰下减压术来增加肩峰下间隙。
综上述，对肩袖撕裂患者，关节镜下进行肩袖修复同时行反向肩峰减压术，能够有效保护肩峰前方喙肩弓、三角肌等重要结构，明显缓解肩部疼痛，提高患者肩关节功能。但本组患者肩袖撕裂为1～3 cm，对于大型肩袖撕裂（ > 3 cm）疗效尚需进一步研究。
