引用本文： 李延炜, 洪海森, 刘晖, 丁真奇. TightRope治疗下胫腓联合分离的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 971-974. doi: 10.7507/1002-1892.20160197 复制
下胫腓联合分离是临床常见踝关节损伤，踝关节骨折中约13%伴下胫腓联合韧带损伤，在需手术治疗的踝关节骨折中该比例高达20%[1-3]。下胫腓联合为微动关节，临床常用下胫腓螺钉固定治疗下胫腓联合分离，但其为坚强固定，会影响术后关节活动，进而影响踝关节功能的恢复。近年弹性固定、动态固定逐渐被临床接受，国外已将TightRope、Endbotton等弹性固定方法用于微动关节的治疗中，并取得了良好效果[4-6]。2013年6月－2015年6月，我们应用TightRope（Arthrex公司，美国）治疗下胫腓联合分离23例，近期疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：①有踝部外伤史；②符合下胫腓联合分离诊断标准：踝关节正位X线片测量，下胫腓联合间隙 > 3.9 mm或内侧间隙 > 4.3 mm；或者踝关节应力位X线片测量，下胫腓联合间隙较健侧增宽2 mm以上[7-8]。排除标准：①踝部软组织条件不允许手术；②存在术区周围炎症或感染；③基础疾病不耐受手术；④胫骨干骺端存在骨缺损[9]。
本组男15例，女8例；年龄16～63岁，平均32.3岁。致伤原因：运动伤13例，交通事故伤6例，高处摔伤4例。伤后至手术时间6 h～12 d，平均3.8 d。左侧13例，右侧10例。患者术前均摄踝关节X线片，内、外踝骨折23例，后踝骨折14例。根据Weber分型标准：A型5例，B型11例，C型7例；根据Lauge-Hansen分型标准：旋后外旋型13例，其中Ⅲ度5例、Ⅳ度8例；旋前外展型7例，其中Ⅱ度3例、Ⅲ度4例；旋前外旋型3例，其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位。首先对踝关节骨折进行相应处理，分别作内、外侧切口；其中外侧切口为以外踝尖为起点，向近端作长8～10 cm切口；内侧切口为以内踝尖为中心，作长约3 cm弧形切口。外踝骨折均采用钢板固定；内踝骨折采用钢板固定2例、空心钉固定21例；6例后踝骨折造成踝关节失稳，骨折复位后采用加垫片的空心钉固定，8例后踝骨折对踝关节稳定无明显影响，术中未作处理，术后石膏托外固定踝关节于背伸位。通过大号骨盆点式复位钳钳夹内、外踝，复位下胫腓分离。明确复位良好后，在距下胫腓联合上缘1～2 cm、腓骨外侧皮质中央处，用3.5 mm钻头垂直于小腿纵轴并于横截面向前成角30°钻孔，穿透4层皮质。用导针从骨隧道中穿过，将引导扣（椭圆形扣板）从隧道内拉出至胫骨内侧，中止扣（圆形扣板）留于腓骨外侧，调整引导扣上纤维线使TightRope两扣紧密贴附于骨面并处于平整位置，收紧纤维线打结4～5个，线尾端留0.5～1.0 cm埋于腓骨后侧以减少皮肤刺激，抽出内侧缝线，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后即可开始主动趾背伸及踝关节被动屈伸活动，24～36 h疼痛缓解后行踝关节主动背伸锻炼。术后6周开始部分负重，3个月后可完全负重。8例行石膏托外固定者，待6周后拆除外固定开始功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
记录本组手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症发生情况。摄踝关节X线片观察骨折愈合情况。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价踝关节功能，总分为100分，其中90～100分为优、75～89分为良、50～74分为一般， < 50分为差。
2 结果
本组手术时间48～93 min，平均68.1 min；术中出血量20～150 mL，平均70.3 mL；住院时间5～13 d，平均7 d。术后6例出现切口炎性反应，其中踝关节内侧切口2例、外侧切口4例，予石膏托固定并加强换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间8～30个月，平均16.4个月。X线片复查示，无下胫腓联合复位失效、无再骨折发生；踝关节骨折均愈合，愈合时间6～12周，平均9.4周。术后10～18个月，平均13.3个月二次手术同时取出钢板及TightRope。末次随访时，踝关节功能AOFAS评分获优19例、良4例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，女，53岁，右踝关节下胫腓联合分离（Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，Weber B型） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后3个月正侧位X线片 ⓓ 术后3个月CT ⓔ 术后1年正侧位X线片
Figure1.
A 53-year-old female patient with right syndesmotic tibiofibular diastasis (Lauge-Hansen classification: supination-external rotation type and degree IV; Weber type B) ⓐ Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ⓑ Preoperative CT ⓒ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ⓓ CT at 3 months after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 讨论
下胫腓联合为微动关节，当踝关节背伸时，腓骨远端向后侧移动并向外侧旋转，跖屈时恢复原位，外旋时腓骨远端向内后侧移动[10-11]。既往下胫腓联合分离复位后主要采用下胫腓螺钉固定，术后患者常诉行走时感足部僵硬不适，待取出螺钉或螺钉断裂后感觉明显好转。与螺钉固定相比，TightRope微动固定更符合踝关节生物力学特性。有学者[12]报道相对于下胫腓螺钉固定，TightRope固定后足踝关节功能恢复更好。关节失稳会导致慢性疼痛及创伤性关节炎。研究表明，踝关节损伤后距骨每外移1 mm，胫距关节接触面减少42%[13]；同样，下胫腓联合间隙每增加1 mm，胫距关节面压强增大43%[14]。Klitzman等[15]研究表明，对于下胫腓联合损伤, 使用TightRope固定后其生物力学强度与采用1枚直径3.5 mm下胫腓螺钉三层皮质固定无显著差异。Schepers[16]回顾了多篇临床报道及生物力学研究，分析结果表明TightRope与下胫腓螺钉固定在恢复下胫腓稳定性方面无明显差异。本组术后患者踝关节功能恢复满意，AOFAS评分优良率达100%，且无复位失效发生。
下胫腓螺钉固定后会限制下胫腓联合微动活动，如未在下地负重前取出螺钉，患者会感觉足部明显不适。同时，因下胫腓联合处反复微动的剪切力，易导致下胫腓螺钉断裂，增加螺钉取出难度及手术创伤。因此，为避免以上问题发生，临床多在下胫腓螺钉固定术后3个月、患者踝关节负重前，行第2次手术取出下胫腓螺钉，待1年后骨折愈合再行第3次手术取出钢板。但TightRope为微动固定，术后不影响下胫腓联合微动活动，因此无需在患者负重前取出，可待骨折愈合后与钢板一并手术取出。据报道，仅10%左右患者需单独手术取出TightRope，且主要与围手术期局部软组织激惹有关[16-17]。本组23例均在术后取出踝部钢板时同时取出TightRope，有效避免了1次手术。我们认为如单纯下胫腓分离行TightRope内固定，原则上无需再次手术取出内固定物，但有待相关病例应用总结。
通过本组应用，我们认为采用TightRope治疗下胫腓联合分离需注意以下事项：①TightRope设计上无加压复位功能，术中需使用髌骨或骨盆复位钳加压复位下胫腓分离，证实复位后再行TightRope固定。根据以下标准判断复位情况：下胫腓重叠宽度约8 mm（约为外踝宽度1/3）、内侧间隙 < 4 mm、胫骨关节面中点与距骨关节面中点偏移 < 2 mm或应力位下胫腓联合间隙较健侧增宽2 mm以内[3, 7, 10]。②因无标准压力指标，TightRope在复位加压、打结操作时可能加压不足，为此有学者[18]研发了结合螺栓加压复位功能的bolt-TightRope System，近期效果优良，但在加压复位过程中螺栓对胫骨干骺端内侧较薄皮质骨压力较大，存在内固定物内陷的风险，此外内侧螺栓切迹较高（约2.5 mm），可能引起皮肤刺激，目前尚无远期疗效报道，有待进一步随访观察。③TightRope的钛质扣板切迹低，厚度为1.2 mm，但仍有部分患者发生内固定处软组织激惹表现，这也是TightRope的主要并发症[19]。本组4例出现踝关节外侧切口炎性反应，考虑为TightRope刺激周围软组织导致。因此，在操作中应尽量避免将TightRope外侧扣板置于腓骨远端钢板上，如因腓骨细窄难以同时安装腓骨钢板及扣板，可将纤维线绑于腓骨钢板上作为扣板。同时因纤维线较粗，线结长达6～8 mm，可将其包埋于腓骨后缘。④胫骨内侧干骺端皮质薄，尤其是伴骨质疏松患者，负重后内固定物有可能压迫、突破菲薄的骨皮质，内陷于干骺端，继而发生内固定物松动，存在术后下胫腓联合再分离的风险。本组无严重骨质疏松患者，因此骨质疏松患者远期是否发生内固定物内陷并失效仍需观察。⑤有文献报道，下胫腓联合分离采用下胫腓螺钉固定后6周开始负重，出现再下胫腓分离，但功能评分与下胫腓未分离患者比较无明显差异，提示下胫腓分离不是导致踝关节功能不良的唯一原因[20]。本组下胫腓联合分离患者均合并踝部骨折，故6周时仅允许部分负重。如有单纯下胫腓分离的患者，根据肌腱组织断裂愈合时间，理论上采用TightRope固定3周后可部分负重，6周完全负重，将明显减少卧床时间，改善患者生活质量。
综上述，采用TightRope治疗下胫腓联合分离近期疗效优良，其远期疗效有待随访观察。另外有两点需要进一步研究：第一，对于外翻应力造成的Weber A型腓骨骨折，常位于踝关节水平以上8～10 cm，解剖复位固定腓骨后，术中X线透视示下胫腓间隙可基本恢复，但应力位透视显示胫腓稳定性不足，是否有必要行下胫腓加压固定，仍需中远期随访验证。第二，下胫腓联合韧带分为前、中、后3束，因暴力方向不同，下胫腓联合韧带断裂时腓骨下段相对于胫骨下段的移动方向和位置亦不同。Tig htRope常规植入方向为向前成角30°，但前束断裂时腓骨下段向后移动较多，此时理论上应增大植入角度，但本组均选择常规角度植入，增加植入角度是否有临床意义有待观察总结。
下胫腓联合分离是临床常见踝关节损伤，踝关节骨折中约13%伴下胫腓联合韧带损伤，在需手术治疗的踝关节骨折中该比例高达20%[1-3]。下胫腓联合为微动关节，临床常用下胫腓螺钉固定治疗下胫腓联合分离，但其为坚强固定，会影响术后关节活动，进而影响踝关节功能的恢复。近年弹性固定、动态固定逐渐被临床接受，国外已将TightRope、Endbotton等弹性固定方法用于微动关节的治疗中，并取得了良好效果[4-6]。2013年6月－2015年6月，我们应用TightRope（Arthrex公司，美国）治疗下胫腓联合分离23例，近期疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：①有踝部外伤史；②符合下胫腓联合分离诊断标准：踝关节正位X线片测量，下胫腓联合间隙 > 3.9 mm或内侧间隙 > 4.3 mm；或者踝关节应力位X线片测量，下胫腓联合间隙较健侧增宽2 mm以上[7-8]。排除标准：①踝部软组织条件不允许手术；②存在术区周围炎症或感染；③基础疾病不耐受手术；④胫骨干骺端存在骨缺损[9]。
本组男15例，女8例；年龄16～63岁，平均32.3岁。致伤原因：运动伤13例，交通事故伤6例，高处摔伤4例。伤后至手术时间6 h～12 d，平均3.8 d。左侧13例，右侧10例。患者术前均摄踝关节X线片，内、外踝骨折23例，后踝骨折14例。根据Weber分型标准：A型5例，B型11例，C型7例；根据Lauge-Hansen分型标准：旋后外旋型13例，其中Ⅲ度5例、Ⅳ度8例；旋前外展型7例，其中Ⅱ度3例、Ⅲ度4例；旋前外旋型3例，其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位。首先对踝关节骨折进行相应处理，分别作内、外侧切口；其中外侧切口为以外踝尖为起点，向近端作长8～10 cm切口；内侧切口为以内踝尖为中心，作长约3 cm弧形切口。外踝骨折均采用钢板固定；内踝骨折采用钢板固定2例、空心钉固定21例；6例后踝骨折造成踝关节失稳，骨折复位后采用加垫片的空心钉固定，8例后踝骨折对踝关节稳定无明显影响，术中未作处理，术后石膏托外固定踝关节于背伸位。通过大号骨盆点式复位钳钳夹内、外踝，复位下胫腓分离。明确复位良好后，在距下胫腓联合上缘1～2 cm、腓骨外侧皮质中央处，用3.5 mm钻头垂直于小腿纵轴并于横截面向前成角30°钻孔，穿透4层皮质。用导针从骨隧道中穿过，将引导扣（椭圆形扣板）从隧道内拉出至胫骨内侧，中止扣（圆形扣板）留于腓骨外侧，调整引导扣上纤维线使TightRope两扣紧密贴附于骨面并处于平整位置，收紧纤维线打结4～5个，线尾端留0.5～1.0 cm埋于腓骨后侧以减少皮肤刺激，抽出内侧缝线，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后即可开始主动趾背伸及踝关节被动屈伸活动，24～36 h疼痛缓解后行踝关节主动背伸锻炼。术后6周开始部分负重，3个月后可完全负重。8例行石膏托外固定者，待6周后拆除外固定开始功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
记录本组手术时间、术中出血量、住院时间以及手术相关并发症发生情况。摄踝关节X线片观察骨折愈合情况。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价踝关节功能，总分为100分，其中90～100分为优、75～89分为良、50～74分为一般， < 50分为差。
2 结果
本组手术时间48～93 min，平均68.1 min；术中出血量20～150 mL，平均70.3 mL；住院时间5～13 d，平均7 d。术后6例出现切口炎性反应，其中踝关节内侧切口2例、外侧切口4例，予石膏托固定并加强换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间8～30个月，平均16.4个月。X线片复查示，无下胫腓联合复位失效、无再骨折发生；踝关节骨折均愈合，愈合时间6～12周，平均9.4周。术后10～18个月，平均13.3个月二次手术同时取出钢板及TightRope。末次随访时，踝关节功能AOFAS评分获优19例、良4例，优良率100%。见图 1。
图1
患者，女，53岁，右踝关节下胫腓联合分离（Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，Weber B型） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后3个月正侧位X线片 ⓓ 术后3个月CT ⓔ 术后1年正侧位X线片
Figure1.
A 53-year-old female patient with right syndesmotic tibiofibular diastasis (Lauge-Hansen classification: supination-external rotation type and degree IV; Weber type B) ⓐ Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ⓑ Preoperative CT ⓒ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ⓓ CT at 3 months after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation
3 讨论
下胫腓联合为微动关节，当踝关节背伸时，腓骨远端向后侧移动并向外侧旋转，跖屈时恢复原位，外旋时腓骨远端向内后侧移动[10-11]。既往下胫腓联合分离复位后主要采用下胫腓螺钉固定，术后患者常诉行走时感足部僵硬不适，待取出螺钉或螺钉断裂后感觉明显好转。与螺钉固定相比，TightRope微动固定更符合踝关节生物力学特性。有学者[12]报道相对于下胫腓螺钉固定，TightRope固定后足踝关节功能恢复更好。关节失稳会导致慢性疼痛及创伤性关节炎。研究表明，踝关节损伤后距骨每外移1 mm，胫距关节接触面减少42%[13]；同样，下胫腓联合间隙每增加1 mm，胫距关节面压强增大43%[14]。Klitzman等[15]研究表明，对于下胫腓联合损伤, 使用TightRope固定后其生物力学强度与采用1枚直径3.5 mm下胫腓螺钉三层皮质固定无显著差异。Schepers[16]回顾了多篇临床报道及生物力学研究，分析结果表明TightRope与下胫腓螺钉固定在恢复下胫腓稳定性方面无明显差异。本组术后患者踝关节功能恢复满意，AOFAS评分优良率达100%，且无复位失效发生。
下胫腓螺钉固定后会限制下胫腓联合微动活动，如未在下地负重前取出螺钉，患者会感觉足部明显不适。同时，因下胫腓联合处反复微动的剪切力，易导致下胫腓螺钉断裂，增加螺钉取出难度及手术创伤。因此，为避免以上问题发生，临床多在下胫腓螺钉固定术后3个月、患者踝关节负重前，行第2次手术取出下胫腓螺钉，待1年后骨折愈合再行第3次手术取出钢板。但TightRope为微动固定，术后不影响下胫腓联合微动活动，因此无需在患者负重前取出，可待骨折愈合后与钢板一并手术取出。据报道，仅10%左右患者需单独手术取出TightRope，且主要与围手术期局部软组织激惹有关[16-17]。本组23例均在术后取出踝部钢板时同时取出TightRope，有效避免了1次手术。我们认为如单纯下胫腓分离行TightRope内固定，原则上无需再次手术取出内固定物，但有待相关病例应用总结。
通过本组应用，我们认为采用TightRope治疗下胫腓联合分离需注意以下事项：①TightRope设计上无加压复位功能，术中需使用髌骨或骨盆复位钳加压复位下胫腓分离，证实复位后再行TightRope固定。根据以下标准判断复位情况：下胫腓重叠宽度约8 mm（约为外踝宽度1/3）、内侧间隙 < 4 mm、胫骨关节面中点与距骨关节面中点偏移 < 2 mm或应力位下胫腓联合间隙较健侧增宽2 mm以内[3, 7, 10]。②因无标准压力指标，TightRope在复位加压、打结操作时可能加压不足，为此有学者[18]研发了结合螺栓加压复位功能的bolt-TightRope System，近期效果优良，但在加压复位过程中螺栓对胫骨干骺端内侧较薄皮质骨压力较大，存在内固定物内陷的风险，此外内侧螺栓切迹较高（约2.5 mm），可能引起皮肤刺激，目前尚无远期疗效报道，有待进一步随访观察。③TightRope的钛质扣板切迹低，厚度为1.2 mm，但仍有部分患者发生内固定处软组织激惹表现，这也是TightRope的主要并发症[19]。本组4例出现踝关节外侧切口炎性反应，考虑为TightRope刺激周围软组织导致。因此，在操作中应尽量避免将TightRope外侧扣板置于腓骨远端钢板上，如因腓骨细窄难以同时安装腓骨钢板及扣板，可将纤维线绑于腓骨钢板上作为扣板。同时因纤维线较粗，线结长达6～8 mm，可将其包埋于腓骨后缘。④胫骨内侧干骺端皮质薄，尤其是伴骨质疏松患者，负重后内固定物有可能压迫、突破菲薄的骨皮质，内陷于干骺端，继而发生内固定物松动，存在术后下胫腓联合再分离的风险。本组无严重骨质疏松患者，因此骨质疏松患者远期是否发生内固定物内陷并失效仍需观察。⑤有文献报道，下胫腓联合分离采用下胫腓螺钉固定后6周开始负重，出现再下胫腓分离，但功能评分与下胫腓未分离患者比较无明显差异，提示下胫腓分离不是导致踝关节功能不良的唯一原因[20]。本组下胫腓联合分离患者均合并踝部骨折，故6周时仅允许部分负重。如有单纯下胫腓分离的患者，根据肌腱组织断裂愈合时间，理论上采用TightRope固定3周后可部分负重，6周完全负重，将明显减少卧床时间，改善患者生活质量。
综上述，采用TightRope治疗下胫腓联合分离近期疗效优良，其远期疗效有待随访观察。另外有两点需要进一步研究：第一，对于外翻应力造成的Weber A型腓骨骨折，常位于踝关节水平以上8～10 cm，解剖复位固定腓骨后，术中X线透视示下胫腓间隙可基本恢复，但应力位透视显示胫腓稳定性不足，是否有必要行下胫腓加压固定，仍需中远期随访验证。第二，下胫腓联合韧带分为前、中、后3束，因暴力方向不同，下胫腓联合韧带断裂时腓骨下段相对于胫骨下段的移动方向和位置亦不同。Tig htRope常规植入方向为向前成角30°，但前束断裂时腓骨下段向后移动较多，此时理论上应增大植入角度，但本组均选择常规角度植入，增加植入角度是否有临床意义有待观察总结。
