引用本文： 方钊, 田融, 孙天威, 贾宇涛, 徐天同, 申庆丰, 夏刚, 刘洋, 李会明. 颈后路椎板减压联合椎间孔切开术治疗混合型颈椎病的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 980-984. doi: 10.7507/1002-1892.20160199 复制
对于长节段脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病，治疗目标包括脊髓和神经根减压、维持颈椎稳定性及颈椎立线[1]，目前尚无最佳手术方案。颈前路术式曾是临床治疗颈椎病的主要术式，但经5年以上随访发现，25.6%患者出现邻近节段退变以及相应临床症状，其中9.4%患者需二次手术[2-3]。一项对2 682例患者的荟萃分析显示，单节段前路钢板固定后椎间融合率为97.1%，双节段为94.6%，三节段为82.5%[4]，表明随着固定节段的增加，椎间融合率明显降低。对于脊髓前方压迫较重患者，有学者提出可选择后路单开门术式，但脊髓前方压迫不能彻底解除，同样经为期5年的随访发现，患者日本骨科协会（JOA）评分改善率较低，说明前方残余压迫会影响神经功能的恢复；对于伴双侧神经根症状者，后路单开门术式不能达到双侧椎间孔扩大切开彻底减压目的[5]。基于以上问题，我们提出了颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术，术中通过扩大性切除椎板及上、下关节突内侧，充分缓解脊髓和双侧神经根性受压，采用预弯钛棒纠正颈椎曲度，同时降低脊髓及神经根牵张力；2010年1月－2012年1月临床应用该术式治疗58例混合型颈椎病患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①退变所致的脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病；②椎管狭窄程度 > 40%；③存在神经根管受压症状；④采用颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术；⑤获随访2年以上。排除标准：①伴骨质疏松；②术前颈神经根瘫；③后纵韧带骨化。2010年1月－2012年1月，共58例患者符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男31例，女27例；年龄41～72岁，平均52.7岁。病程3～15年，平均5.4年。患者临床表现以行走不稳、四肢麻木无力、二便障碍的脊髓症状，和颈肩痛、上肢放射痛的神经根性症状为主。入院检查见损害平面以下的感觉减退、肌力下降和肌张力增高，Hoffman征、踝阵挛、髌阵挛呈阳性。术前JOA评分为（7.8±1.3）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.8±1.7）分。摄颈椎正、侧位X线片及CT，示椎间盘突出伴黄韧带肥厚37例，椎体后缘骨赘形成11例，颈椎不稳合并椎间盘突出10例。病变节段：C3～7 26例，C3～6 7例，C4～7 11例，C5～7 3例，C4、5 1例，C5、6 8例，C6、7 2例。颈椎曲度为（— 5.5±12.5）°；其中 < —15°11例，—15～0°32例， > 0° 15例。11例椎体后缘骨赘形成者骨赘椎管占有率为51.7%±18.1%。
1.3 手术方法
根据术前影像学检查结果以及神经根性症状主体征确定椎间孔切开节段。全麻后，于颈椎牵引下患者取俯卧位，作颈后路正中切口，显露颈椎减压节段棘突及双侧椎板，参照Magerl术（修订版）[6]进行手术操作。具体步骤：于颈椎关节突中心偏内下象限，斜向上30～45°、向外15～20°为进钉通道，取12～16 mm螺钉分别在预定节段两侧关节突拧牢固定，C臂X线机透视确认螺钉位置良好。磨钻及Kerrison咬骨钳切除预定节段椎板，完成椎板减压。然后选择狭窄椎间孔，用磨钻先潜行磨除上位椎体的部分下关节突，暴露下位椎体的上关节突后再用磨钻磨除部分上关节突，上、下关节突内侧缘切除范围不超过50%，从而将椎间孔后壁去除，解除对神经根的压迫。减压成功后可见脊髓背侧无压迫、搏动满意，椎间孔内通过圆形神经剥离子轻拨神经根，神经根可移动并无明显张力。选择合适长度的钛棒，按生理曲度预弯后植入，螺帽固定。在关节突间放置修剪的骨柴（减压时咬除的棘突松质骨及同种异体骨）。在硬脊膜外放置人工脊髓膜，防止硬脊膜粘连。冲洗切口，放置胶管引流，逐层缝合切口。本组固定节段：C3～7 29例，C4～7 19例，C3～6 10例；共切开椎间孔135个，平均每例2.33个。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规给予营养神经、脱水、抗炎治疗，24～72 h后拔出引流管。术后佩戴颈托8周；第2天开始行股四头肌等长收缩训练，5 d后可下床行走。
记录手术时间、术中出血量以及手术相关并发症发生情况。采用JOA评分评价脊髓功能，并按照公式计算JOA改善率，公式为：（术后评分－术前评分) /(17－术前评分）×100%。采用VAS评分评价神经根性疼痛程度。术后摄颈椎正、侧位X线片及CT，观察内固定物位置；于侧位X线片采用PACS医院影像系统以Cobb法测量颈椎曲度，对11例术前骨赘形成者测量骨赘及椎管横径，并计算骨赘椎管占有率，公式为：骨赘横径/椎管横径×100%，以判断骨赘大小。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后JOA评分、VAS评分及骨赘椎管占有率比较采用配对t检验；手术前后颈椎曲度比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间167～260 min，平均204 min；术中出血量为210～378 mL，平均273 mL。术中固定钉棒时均无椎动脉、神经根损伤发生。术后1例发生皮下血肿，经清创缝合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。8例术后开始下地活动时出现围绕颈肩部的轴性疼痛，经局部理疗等对症处理后，6个月内症状消失。术后均无颈神经根麻痹症状发生。患者均获随访，随访时间2.1～4.3年，平均3.4年。术后2年，JOA评分为（14.1±1.7）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=—27.672，P=0.000）；JOA评分改善率为68.5%±21.9%。VAS评分为（2.1±1.1）分，较术前显著降低，比较差异有统计学意义（t=15.168，P=0.000）。影像学复查示，1例邻近节段发生退变，但未出现临床症状；随访期间无螺钉松动、无假关节形成。术后5 d及2年颈椎曲度分别为（13.6±5.1）、（13.2±4.8）°，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后5 d与2年间比较差异亦有统计学意义（P < 0.05）。其中11例术前椎体后缘骨赘形成者术后2年骨赘椎管占有率为36.5%±10.4%，随访期间骨赘残余压迫逐渐吸收，比较差异具有统计学意义（t=6.921，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，女，48岁，混合型颈椎病（C5、6后缘骨赘形成伴双侧椎间孔狭窄） ⓐ 术前颈椎侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后3个月颈椎侧位X线片 ⓓ 术后3个月CT ⓔ 术后2年颈椎侧位X线片 ⓕ 术后2年CT
Figure1.
A 48-year-old female patient with cervical radiculo-myelopathy (vertebral osteophyte formation at C5, 6) ⓐ Lateral X-ray film before operation ⓑ CT before operation ⓒ Lateral X-ray film at 3 months after operation ⓓ CT at 3 months after operation ⓔ Lateral X-ray film at 2 years after operation ⓕ CT at 2 years after operation
3 讨论
对椎体后缘骨赘增生或椎间盘突出合并黄韧带肥厚的严重颈椎管狭窄患者，前路手术术野狭小，松解神经根时容易继发医源性损伤；后路单开门椎板成形术由于开门角度限制，脊髓松解范围有限，无法恢复颈椎曲度，甚至加重后凸畸形，增加脊髓牵张力。Chen等[7]研究发现，颈椎病伴颈椎管狭窄严重（椎管占有率 > 50%）时，后路椎板成形术疗效较差，尽管术后MRI显示脊髓减压效果满意，但仍无法阻止病程的进展[8]。为此我们提出了颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术，通过回顾58例采用该术式治疗的患者临床资料，分析其治疗脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病的临床效果。
3.1 扩大性切开关节突减压神经根
颈后路减压术后发生神经根麻痹的原因包括医源性损伤、磨钻热损伤[9]、脊髓后移对神经根的激惹[10]、神经根的缺血再灌注损伤[11]、椎间孔狭窄[12]等，其中因椎间孔狭窄导致卡压的神经根受脊髓后移牵拉是最常见原因。椎间孔入口处最易狭窄，神经根压迫常发生于此[13]，这一特点为后路椎间孔切开扩大提供手术依据。有学者于20世纪90年代开展了颈后路椎板减压结合显微镜下预防性椎间孔切开术，结果显示该术式不仅解除了脊髓及神经根性压迫症状，也可有效预防颈神经根瘫的发生，他们推荐其作为治疗脊髓合并神经根受压的颈椎病首选方案[14-15]。临床对照研究显示，颈神经根麻痹患者的椎间孔直径均小于无颈神经根麻痹患者[16-17]。Katsumi等[18]进行了一项前瞻性对照研究，结果显示椎间孔切开组患者术后C5神经根瘫发生率为1.4%，显著低于未切开组患者的6.4%，表明对于术前存在神经根管狭窄患者，预防性切开椎间孔可以有效避免C5神经根瘫。Komagata等[19]提出术中采用卡尔松咬骨钳减压椎间孔神经根入口处，可以将术后颈神经根瘫的发生率降至0.6%。
本组术中我们选择于狭窄椎间孔的神经根入口处，用磨钻先潜行磨除上位椎体的部分下关节突，暴露下位椎体的上关节突后，再磨除部分上关节突，从而将椎间孔后壁去除，解除对神经根的压迫。以椎间孔内通过圆形神经剥离子轻拨神经根，见其可移动并无明显张力，提示神经根松解成功。术后患者神经根性疼痛明显缓解，VAS评分较术前显著降低，无颈神经根瘫出现。
3.2 纠正颈椎曲度
通过对脊髓的微血管研究，发现颈椎后凸畸形可使供应脊髓的小血管变平，此外由于受齿状韧带和颈脊神经根的牵拉，颈椎后凸畸形的脊髓纵向张力增高，随畸形进展会进一步造成神经元直接损伤，影响患者术后功能恢复[20]。颈椎后凸患者由于松解的脊髓难以形成有效的“弓弦”，造成减压受限，影响症状的缓解，故后凸超过10～15°视为后路椎板成形术的相对禁忌证[3, 21]。重建颈椎曲度是治疗伴后凸畸形的多节段颈椎病重要目标。良好的颈椎屈度重建可以加强脊髓减压效果，牢固的颈椎稳定不仅进一步降低脊髓及神经根张力，也可以预防颈椎不稳和退变的发生[22]。Duan等[23]认为侧块固定可以为全椎板切除患者提供即刻颈椎稳定性，促进神经功能早期恢复。Pateder等[24]采用侧块螺钉内固定技术治疗创伤性颈椎病，颈椎曲度恢复满意。生物力学试验表明，侧块螺钉内固定技术可以提供多平面的坚强内固定，其中前曲稳定性增加92%，后伸增加60%，旋转稳定性也明显改善[25]。本组患者术后颈椎曲度较术前显著改善，表明预弯的内固定系统能较好的纠正及维持颈椎曲度，随访期间无明显丢失。
3.3 内固定后术后椎体残余骨赘压迫
Hirai等[5]对椎板成形术患者进行了为期5年随访，结果显示16例术后有残余压迫，其中6例由于颈后路残留压迫、7例继发于颈椎曲度丧失进一步压迫、3例颈椎滑脱导致压迫，随访2年时，具有残余压迫的患者JOA改善率显著低于无压迫患者（31例），说明术后残余压迫会影响神经功能的恢复。Se ichi等[26]认为对于后纵韧带骨化患者不宜选择后路椎板成形术，该术式由于保留了局部颈椎运动，增加了潜在不稳定风险，骨化的后纵韧带会形成残余压迫。由于局部节段运动，残余骨性压迫物逐渐增大，导致脊髓前角损害。而侧块螺钉内固定术通过恢复颈椎生理曲度，可更有效缓解残余压迫，颈椎的局部制动不仅能预防颈椎曲度的丢失，也可促进致压物吸收，进一步缓解脊髓受损症状[27-28]。本组11例患者椎体后缘有骨赘形成，术后2年骨赘椎管占有率较术前显著降低（P < 0.05），随访2年后观察到骨赘残余压迫逐渐吸收。
3.4 术后并发症
颈椎后路术后轴性症状的发生率很高，具体原因尚不清楚。Takeuchi等[29]以及Mori等[30]认为轴性症状与颈椎后凸畸形有关，此外剥离附着于棘突和椎板上的伸肌及切除黄韧带，尤其是剥离附着于C2棘突的半棘肌，会导致颈椎屈曲应力增大，这可能是造成颈椎后路术后轴性症状的原因之一。Fujibayashi等[31]通过检测椎板成形术前后的颈肌肌力，发现充分的脊髓和神经减压有助于减轻轴性疼痛。本组8例术后出现围绕颈肩部的轴性疼痛，经局部理疗等对症处理后，6个月内症状消失。另外，本组术后1例发生皮下血肿，为患者翻身时引流管折叠受压所致，局麻下再次手术清创缝合后愈合。术后2年，1例邻近节段发生退变但无症状表现，有待进一步随访观察。
对于长节段脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病，治疗目标包括脊髓和神经根减压、维持颈椎稳定性及颈椎立线[1]，目前尚无最佳手术方案。颈前路术式曾是临床治疗颈椎病的主要术式，但经5年以上随访发现，25.6%患者出现邻近节段退变以及相应临床症状，其中9.4%患者需二次手术[2-3]。一项对2 682例患者的荟萃分析显示，单节段前路钢板固定后椎间融合率为97.1%，双节段为94.6%，三节段为82.5%[4]，表明随着固定节段的增加，椎间融合率明显降低。对于脊髓前方压迫较重患者，有学者提出可选择后路单开门术式，但脊髓前方压迫不能彻底解除，同样经为期5年的随访发现，患者日本骨科协会（JOA）评分改善率较低，说明前方残余压迫会影响神经功能的恢复；对于伴双侧神经根症状者，后路单开门术式不能达到双侧椎间孔扩大切开彻底减压目的[5]。基于以上问题，我们提出了颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术，术中通过扩大性切除椎板及上、下关节突内侧，充分缓解脊髓和双侧神经根性受压，采用预弯钛棒纠正颈椎曲度，同时降低脊髓及神经根牵张力；2010年1月－2012年1月临床应用该术式治疗58例混合型颈椎病患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①退变所致的脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病；②椎管狭窄程度 > 40%；③存在神经根管受压症状；④采用颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术；⑤获随访2年以上。排除标准：①伴骨质疏松；②术前颈神经根瘫；③后纵韧带骨化。2010年1月－2012年1月，共58例患者符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男31例，女27例；年龄41～72岁，平均52.7岁。病程3～15年，平均5.4年。患者临床表现以行走不稳、四肢麻木无力、二便障碍的脊髓症状，和颈肩痛、上肢放射痛的神经根性症状为主。入院检查见损害平面以下的感觉减退、肌力下降和肌张力增高，Hoffman征、踝阵挛、髌阵挛呈阳性。术前JOA评分为（7.8±1.3）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.8±1.7）分。摄颈椎正、侧位X线片及CT，示椎间盘突出伴黄韧带肥厚37例，椎体后缘骨赘形成11例，颈椎不稳合并椎间盘突出10例。病变节段：C3～7 26例，C3～6 7例，C4～7 11例，C5～7 3例，C4、5 1例，C5、6 8例，C6、7 2例。颈椎曲度为（— 5.5±12.5）°；其中 < —15°11例，—15～0°32例， > 0° 15例。11例椎体后缘骨赘形成者骨赘椎管占有率为51.7%±18.1%。
1.3 手术方法
根据术前影像学检查结果以及神经根性症状主体征确定椎间孔切开节段。全麻后，于颈椎牵引下患者取俯卧位，作颈后路正中切口，显露颈椎减压节段棘突及双侧椎板，参照Magerl术（修订版）[6]进行手术操作。具体步骤：于颈椎关节突中心偏内下象限，斜向上30～45°、向外15～20°为进钉通道，取12～16 mm螺钉分别在预定节段两侧关节突拧牢固定，C臂X线机透视确认螺钉位置良好。磨钻及Kerrison咬骨钳切除预定节段椎板，完成椎板减压。然后选择狭窄椎间孔，用磨钻先潜行磨除上位椎体的部分下关节突，暴露下位椎体的上关节突后再用磨钻磨除部分上关节突，上、下关节突内侧缘切除范围不超过50%，从而将椎间孔后壁去除，解除对神经根的压迫。减压成功后可见脊髓背侧无压迫、搏动满意，椎间孔内通过圆形神经剥离子轻拨神经根，神经根可移动并无明显张力。选择合适长度的钛棒，按生理曲度预弯后植入，螺帽固定。在关节突间放置修剪的骨柴（减压时咬除的棘突松质骨及同种异体骨）。在硬脊膜外放置人工脊髓膜，防止硬脊膜粘连。冲洗切口，放置胶管引流，逐层缝合切口。本组固定节段：C3～7 29例，C4～7 19例，C3～6 10例；共切开椎间孔135个，平均每例2.33个。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规给予营养神经、脱水、抗炎治疗，24～72 h后拔出引流管。术后佩戴颈托8周；第2天开始行股四头肌等长收缩训练，5 d后可下床行走。
记录手术时间、术中出血量以及手术相关并发症发生情况。采用JOA评分评价脊髓功能，并按照公式计算JOA改善率，公式为：（术后评分－术前评分) /(17－术前评分）×100%。采用VAS评分评价神经根性疼痛程度。术后摄颈椎正、侧位X线片及CT，观察内固定物位置；于侧位X线片采用PACS医院影像系统以Cobb法测量颈椎曲度，对11例术前骨赘形成者测量骨赘及椎管横径，并计算骨赘椎管占有率，公式为：骨赘横径/椎管横径×100%，以判断骨赘大小。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后JOA评分、VAS评分及骨赘椎管占有率比较采用配对t检验；手术前后颈椎曲度比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间167～260 min，平均204 min；术中出血量为210～378 mL，平均273 mL。术中固定钉棒时均无椎动脉、神经根损伤发生。术后1例发生皮下血肿，经清创缝合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。8例术后开始下地活动时出现围绕颈肩部的轴性疼痛，经局部理疗等对症处理后，6个月内症状消失。术后均无颈神经根麻痹症状发生。患者均获随访，随访时间2.1～4.3年，平均3.4年。术后2年，JOA评分为（14.1±1.7）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=—27.672，P=0.000）；JOA评分改善率为68.5%±21.9%。VAS评分为（2.1±1.1）分，较术前显著降低，比较差异有统计学意义（t=15.168，P=0.000）。影像学复查示，1例邻近节段发生退变，但未出现临床症状；随访期间无螺钉松动、无假关节形成。术后5 d及2年颈椎曲度分别为（13.6±5.1）、（13.2±4.8）°，与术前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后5 d与2年间比较差异亦有统计学意义（P < 0.05）。其中11例术前椎体后缘骨赘形成者术后2年骨赘椎管占有率为36.5%±10.4%，随访期间骨赘残余压迫逐渐吸收，比较差异具有统计学意义（t=6.921，P=0.000）。见图 1。
图1
患者，女，48岁，混合型颈椎病（C5、6后缘骨赘形成伴双侧椎间孔狭窄） ⓐ 术前颈椎侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后3个月颈椎侧位X线片 ⓓ 术后3个月CT ⓔ 术后2年颈椎侧位X线片 ⓕ 术后2年CT
Figure1.
A 48-year-old female patient with cervical radiculo-myelopathy (vertebral osteophyte formation at C5, 6) ⓐ Lateral X-ray film before operation ⓑ CT before operation ⓒ Lateral X-ray film at 3 months after operation ⓓ CT at 3 months after operation ⓔ Lateral X-ray film at 2 years after operation ⓕ CT at 2 years after operation
3 讨论
对椎体后缘骨赘增生或椎间盘突出合并黄韧带肥厚的严重颈椎管狭窄患者，前路手术术野狭小，松解神经根时容易继发医源性损伤；后路单开门椎板成形术由于开门角度限制，脊髓松解范围有限，无法恢复颈椎曲度，甚至加重后凸畸形，增加脊髓牵张力。Chen等[7]研究发现，颈椎病伴颈椎管狭窄严重（椎管占有率 > 50%）时，后路椎板成形术疗效较差，尽管术后MRI显示脊髓减压效果满意，但仍无法阻止病程的进展[8]。为此我们提出了颈后路椎板切除减压侧块螺钉内固定联合椎间孔切开术，通过回顾58例采用该术式治疗的患者临床资料，分析其治疗脊髓合并神经根受压的混合型颈椎病的临床效果。
3.1 扩大性切开关节突减压神经根
颈后路减压术后发生神经根麻痹的原因包括医源性损伤、磨钻热损伤[9]、脊髓后移对神经根的激惹[10]、神经根的缺血再灌注损伤[11]、椎间孔狭窄[12]等，其中因椎间孔狭窄导致卡压的神经根受脊髓后移牵拉是最常见原因。椎间孔入口处最易狭窄，神经根压迫常发生于此[13]，这一特点为后路椎间孔切开扩大提供手术依据。有学者于20世纪90年代开展了颈后路椎板减压结合显微镜下预防性椎间孔切开术，结果显示该术式不仅解除了脊髓及神经根性压迫症状，也可有效预防颈神经根瘫的发生，他们推荐其作为治疗脊髓合并神经根受压的颈椎病首选方案[14-15]。临床对照研究显示，颈神经根麻痹患者的椎间孔直径均小于无颈神经根麻痹患者[16-17]。Katsumi等[18]进行了一项前瞻性对照研究，结果显示椎间孔切开组患者术后C5神经根瘫发生率为1.4%，显著低于未切开组患者的6.4%，表明对于术前存在神经根管狭窄患者，预防性切开椎间孔可以有效避免C5神经根瘫。Komagata等[19]提出术中采用卡尔松咬骨钳减压椎间孔神经根入口处，可以将术后颈神经根瘫的发生率降至0.6%。
本组术中我们选择于狭窄椎间孔的神经根入口处，用磨钻先潜行磨除上位椎体的部分下关节突，暴露下位椎体的上关节突后，再磨除部分上关节突，从而将椎间孔后壁去除，解除对神经根的压迫。以椎间孔内通过圆形神经剥离子轻拨神经根，见其可移动并无明显张力，提示神经根松解成功。术后患者神经根性疼痛明显缓解，VAS评分较术前显著降低，无颈神经根瘫出现。
3.2 纠正颈椎曲度
通过对脊髓的微血管研究，发现颈椎后凸畸形可使供应脊髓的小血管变平，此外由于受齿状韧带和颈脊神经根的牵拉，颈椎后凸畸形的脊髓纵向张力增高，随畸形进展会进一步造成神经元直接损伤，影响患者术后功能恢复[20]。颈椎后凸患者由于松解的脊髓难以形成有效的“弓弦”，造成减压受限，影响症状的缓解，故后凸超过10～15°视为后路椎板成形术的相对禁忌证[3, 21]。重建颈椎曲度是治疗伴后凸畸形的多节段颈椎病重要目标。良好的颈椎屈度重建可以加强脊髓减压效果，牢固的颈椎稳定不仅进一步降低脊髓及神经根张力，也可以预防颈椎不稳和退变的发生[22]。Duan等[23]认为侧块固定可以为全椎板切除患者提供即刻颈椎稳定性，促进神经功能早期恢复。Pateder等[24]采用侧块螺钉内固定技术治疗创伤性颈椎病，颈椎曲度恢复满意。生物力学试验表明，侧块螺钉内固定技术可以提供多平面的坚强内固定，其中前曲稳定性增加92%，后伸增加60%，旋转稳定性也明显改善[25]。本组患者术后颈椎曲度较术前显著改善，表明预弯的内固定系统能较好的纠正及维持颈椎曲度，随访期间无明显丢失。
3.3 内固定后术后椎体残余骨赘压迫
Hirai等[5]对椎板成形术患者进行了为期5年随访，结果显示16例术后有残余压迫，其中6例由于颈后路残留压迫、7例继发于颈椎曲度丧失进一步压迫、3例颈椎滑脱导致压迫，随访2年时，具有残余压迫的患者JOA改善率显著低于无压迫患者（31例），说明术后残余压迫会影响神经功能的恢复。Se ichi等[26]认为对于后纵韧带骨化患者不宜选择后路椎板成形术，该术式由于保留了局部颈椎运动，增加了潜在不稳定风险，骨化的后纵韧带会形成残余压迫。由于局部节段运动，残余骨性压迫物逐渐增大，导致脊髓前角损害。而侧块螺钉内固定术通过恢复颈椎生理曲度，可更有效缓解残余压迫，颈椎的局部制动不仅能预防颈椎曲度的丢失，也可促进致压物吸收，进一步缓解脊髓受损症状[27-28]。本组11例患者椎体后缘有骨赘形成，术后2年骨赘椎管占有率较术前显著降低（P < 0.05），随访2年后观察到骨赘残余压迫逐渐吸收。
3.4 术后并发症
颈椎后路术后轴性症状的发生率很高，具体原因尚不清楚。Takeuchi等[29]以及Mori等[30]认为轴性症状与颈椎后凸畸形有关，此外剥离附着于棘突和椎板上的伸肌及切除黄韧带，尤其是剥离附着于C2棘突的半棘肌，会导致颈椎屈曲应力增大，这可能是造成颈椎后路术后轴性症状的原因之一。Fujibayashi等[31]通过检测椎板成形术前后的颈肌肌力，发现充分的脊髓和神经减压有助于减轻轴性疼痛。本组8例术后出现围绕颈肩部的轴性疼痛，经局部理疗等对症处理后，6个月内症状消失。另外，本组术后1例发生皮下血肿，为患者翻身时引流管折叠受压所致，局麻下再次手术清创缝合后愈合。术后2年，1例邻近节段发生退变但无症状表现，有待进一步随访观察。
