引用本文： 商振国, 李永民. 退变性脊柱侧凸手术融合节段选择的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(8): 1044-1048. doi: 10.7507/1002-1892.20160209 复制
退变性脊柱侧凸是由脊柱退行性变引起，多发于腰椎，常伴椎体倾斜、旋转、侧方移位以及骨盆倾斜等[1]，冠状面Cobb角 > 10°为诊断标准[2]。临床发病率为8.3%～68.0%，常见于50岁以上人群，以女性为主[3-5]。退变性脊柱侧凸主要临床症状为腰腿痛、间歇性跛行和神经根性痛，保守治疗效果不佳，往往需要手术干预。正确选择融合节段是脊柱侧凸手术成功的关键，但目前对于融合节段选择存在较大争议。现对退变性脊柱侧凸手术治疗的相关研究作一综述。
1 退变性脊柱侧凸临床特征
退变性脊柱侧凸常发生于椎间盘为退变源的基础上，可伴发椎管狭窄，顶椎多出现在L2、3椎体或L2、 3、L3、4椎间隙，且多见顶椎旋转畸形和L4、L5椎体倾斜[6-7]，侧方滑移和椎体旋转是脊柱侧凸特征性表现。文献报道[8]，退变性脊柱侧凸Cobb角平均为28°，侧凸弯曲进展较快，以每年3°的速度进展，常常需要手术干预。
腰痛是最常见的首发症状和主要症状，通常出现在凸侧，60%～80%患者可出现大范围下腰痛[9]；疼痛程度与脊柱弯曲度无直接关系，旋转半脱位和矢状面失衡可能加剧疼痛程度[10-11]。神经受压或椎管狭窄患者会出现神经根性症状或间歇性跛行。据统计，L4或L5神经根受压发生率达90%以上[12]。间歇性跛行或放射痛常见于凹侧肢体，与小关节肥大和外侧半脱位密切相关[13]。与一般退变性疾病不同，脊柱侧凸多继发于相关节段退变、椎体失稳、椎体侧移位以及椎体三维旋转等[14]。Toyone等[15]认为，导致腰腿痛的主要原因是侧方滑移椎体的上、下关节突压迫或牵拉神经根和硬膜囊造成。脊柱侧凸进展的危险因素包括[2, 16]：Cobb角 > 30°、椎间盘单侧变窄超过20%、椎体侧方移位 > 6 mm、侧凸顶椎位于L2、3或L3、4椎间隙、椎体旋转超过Ⅱ度以及L5椎体高于髂嵴连线等。基于退变性脊柱侧凸的特点，手术除了要解除压迫、防止侧凸进展，还要考虑腰椎乃至整个脊柱冠状面、矢状面的平衡问题[17]，因此融合节段往往比较长。
2 退变性脊柱侧凸分型标准及术式选择
脊柱侧凸研究学会分型系统综合考虑了脊柱整体和局部矢状面与冠状面的平衡、稳定以及成人退变性因素，将退行性脊柱侧凸分为7个亚型、3个修正型，是较完善的分型系统，可信度较高。但其不足之处为分型较繁琐，缺少对临床症状的反映，对手术指导意义有限[18]。
Ploumis等[19]将退变性脊柱侧凸分为3型，并根据分型提出了术式的选择标准。Ⅰ型：无椎体旋转和滑脱、动力位X线片显示移位 < 2 mm，行单纯减压术；动力位X线片显示移位 > 2 mm时，行短节段减压固定融合术。Ⅱ型：椎体旋转和侧方滑脱 < 5 mm且动力位X线片显示移位 < 2 mm，行单纯减压术；动力位X线片显示移位 > 2 mm或椎体旋转和侧方滑脱 > 6 mm时，行短节段减压固定融合术。Ⅲ型：冠状面和矢状面失平衡时，行长节段减压固定融合术。该分型标准临床实用性相对较强，但缺乏可信度评估。Simmons等[20]根据椎体旋转畸形和腰椎生理前凸减小程度，将退变性脊柱侧凸分成两种类型，根据分型结果可选择长节段或短节段固定融合。但由于该分型较简略，临床上应用较少。
目前，国内多采用北京大学第一医院提出的分型标准[21]。Ⅰ型：几乎无椎体旋转；Ⅱ型：椎体旋转、移位明显；Ⅲ型：椎体重度旋转和移位，且伴躯干失平衡。以上3种类型根据疼痛程度又分为3个亚型，A型：仅有腰痛；B型：伴有代偿侧凸的神经根性痛；C型：伴有主侧凸的神经根性痛。根据分型结果，ⅠA型选择以后外侧椎间融合为主；ⅠB、ⅠC型以单纯减压为主；Ⅱ型以减压联合后外侧融合为主；Ⅲ型以前路椎间融合加后路矫形及后外侧融合为主。该分型标准简便实用，对术式选择具有较强的指导意义，但缺乏不同分型间临界值的描述，如Cobb角，不便于临床研究间的比较。
在C7铅垂线（C7 plumb line，C7PL）偏离骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即认为冠状面失平衡[18]的标准基础上，邱勇等[22]将退变性脊柱侧凸分为3型：A型，C7PL偏离CSVL < 3 cm；B型，C7PL偏向腰椎主弯凹侧 > 3 cm；C型，C7PL偏向腰椎主弯凸侧 > 3 cm。其中，A、B型以后路截骨矫形为主；C型以后路矫形联合主弯远端截骨为主。通过该分型标准可以预测脊柱平衡恢复程度，但未考虑患者临床症状和身体耐受性是其最大不足之处。
2010年，Silva和Lenke综合患者临床症状、脊柱整体与局部平衡等因素提出另一分型标准[23]。Ⅰ型：仅有下肢放射痛，没有或轻微背部疼痛，冠状面Cobb角 < 30°，椎体向前滑移 < 2 mm且骨赘形成，无后凸畸形及侧方移位，脊柱在矢状面、冠状面保持平衡，行单纯减压术。Ⅱ型：下肢放射痛，伴或不伴背部疼痛，冠状面Cobb角 < 30°，椎体向前滑移 > 2 mm，且减压区没有前骨赘，无腰椎后凸畸形及侧方移位，脊柱在矢状面、冠状面相对平衡，行病变节段潜行减压联合减压区内固定融合术。Ⅲ型：腰痛、下肢放射痛与脊柱畸形有关，冠状面Cobb角 > 30°，侧方移位 > 2 mm，手术区无前骨赘，无腰椎后凸畸形，脊柱冠状面、矢状面相对平衡，手术除必要减压外，固定融合至少包含整个腰段。Ⅳ型：同Ⅲ型，但存在腰椎后凸畸形，行前后路联合固定融合，放置融合器。Ⅴ型：脊柱在矢状面和或冠状面失平衡但尚未融合，固定融合需延长至胸椎，可联合截骨术。Ⅵ型：脊柱在矢状面及冠状面失平衡且已融合僵硬，实施截骨术。该分型标准在一定程度上克服了既往各分型标准的局限性，临床上应用较广泛，但不足之处为未考虑患者年龄及术后并发症等因素。
3 融合椎的选择
3.1 近端融合椎
对于退变性脊柱侧凸患者，手术治疗在冠状面以固定融合缓解症状、改善生活质量为重，其次是畸形的矫正；在矢状面，固定融合需改善腰椎前凸和恢复正常胸腰椎后凸。对于近端融合椎的选择，应达到在冠状面、矢状面及中立位均处于水平稳定，且避开胸腰段交界区，也不能终止于后壁不完整的椎体、旋转半脱位和侧凸顶椎部位，同时邻近节段应无明显退变[20, 24]。另外，存在胸腰段后凸畸形时，融合应跨越后凸畸形节段[25-26]。从生物力学上讲，胸廓有效增加了胸椎整体的稳定性，对于退变性脊柱侧凸，如果将近端融合椎选择在T10以上，可以保留脊柱稳定性，减少近端邻近节段疾病的发生[27]；但也会导致手术风险增加，术后脊柱活动受限及假关节发生率增高等[28]。鉴于此，有学者指出近端融合水平应在中立椎和稳定椎开始[24]。需要注意的是，脊柱侧凸上端椎多位于胸腰交界区，由于解剖学和生物力学特性，此区域局部应力较为集中，如将融合椎定在L1或L2，将导致内固定失败、椎体骨折、邻近节段退变或交界性后凸等发生率明显增加[29]。2015年，Zhu等[30]通过对95例患者术后长达7.8年的随访，发现近端融合椎选择至T9以上，术后邻近节段退变性疾病发生率最低，但患者脊柱活动明显受限；融合至侧弯上端椎，邻近节段退变性疾病发生率较高；融合至T11或T12可获得良好效果。因此他们认为当L1或L2为中立椎时，近端融合椎可选择T11或T12。综合文献报道[30-31]，近端融合椎的选择标准为：①融合椎上终板与邻近椎间盘应保持水平，以减少剪切应力；②无旋转或几乎无旋转，且后柱完整；③邻近未融合节段椎间盘及小关节无明显退变；④相邻节段应在冠状面及矢状面均保持稳定。
3.2 远端融合椎
目前，对于远端融合椎选择至L5或延伸到骶骨存在较大争议。远端融合止于L5有诸多优点，如保留了腰骶活动度，降低了手术风险及假关节发生率，但也存在术后早期容易发生L5椎体内固定失败，常导致矢状面不平衡[32]；并且L5、S1椎间盘远期加速退变发生率为61%，进而导致矢状面不稳，增加翻修手术的可能性。远端融合至L5的适应证[28, 33-34]包括：①无L5、S1椎间盘明显退变，伴L5、S1节段滑脱或不稳，腰骶段畸形等情况时，应尽量融合至L5。②L5、S1椎间盘轻度退变，但该节段仍稳定，且双侧髂骨对L5、S1的活动能起到保护作用；③虽L5、S1存在严重退变合并椎间盘钙化，但该节段无不稳迹象。
虽然融合至骶骨能减少因L5、S1节段退变带来的诸多问题[35]，但其并发症发生率较高。假关节是融合至骶骨最常见并发症，发生率达42%，而融合至L5时仅为4%[32]。融合至骶骨加之较大的腰椎前凸度常影响脊柱矢状面失平衡，进而导致交界性后凸发生率显著增高[36]。远端融合至S1的适应证[37]包括：①L5在侧凸范围内且L5、S1椎管需减压时；②L5、S1节段椎体滑脱或椎间盘退变；③L5、S1节段不稳或有椎板切除手术史；④L5椎体倾斜大于15°。为了防止假关节的发生，推荐椎间融合及附加髂骨螺钉固定。应注意重建脊柱矢状面及冠状面平衡是首要原则，尤其矢状面平衡最重要，其次是重建腰椎生理前凸，最后是矫正腰椎侧凸畸形[38]，切勿过度强调畸形的矫正。融合遵循原则[39]：①融合节段需跨过曲线的顶点；②严重的横向半脱位、需要减压的脊柱节段需纳入融合节段中；③融合滑脱和后滑移的椎体；④无法排除相邻椎间盘不是疼痛源时、椎体不稳时均应一并融合；⑤后凸畸形包含在融合范围。
4 融合节段选择
在选择行长节段或短节段融合时，应在冠状面和矢状面上对脊柱稳定性进行评估。原则上，固定融合不能止于旋转半脱位的椎体，同时必须避开胸椎生理曲度的顶点[40]。伴有椎体旋转的脊柱侧凸行长节段固定融合，对于重建脊柱矢状面、冠状面平衡具有重要意义[41]。刘胄等[42]认为长节段融合能更好地矫正脊柱侧凸畸形，重建冠状面平衡，改善侧凸顶椎旋转半脱位。然而随着融合节段的扩大，相关并发症也随之增多，可能需要二次手术[43-44]。理论上，短节段融合能更多地保留患者的脊柱活动度，临床上已有较多短节段融合手术成功报道，但长期随访发现短节段融合不能阻止脊柱侧凸进一步加重，且近端交界性后凸发生率较高[45]。
目前，尚无理想参数用于指导临床选择单纯减压、短节段固定融合、长节段固定融合等治疗方案。而用于评价退行性脊柱侧凸的各种参数（如Cobb角、C7PL偏离CSVL的距离、胸椎后凸角、骨盆矢状面参数、骨盆倾斜角及腰椎前凸角等）均存在局限性。Jiang等[46]通过回顾性研究142例腰椎侧凸患者资料，提出了W/AL值，认为该参数可以用于指导融合节段的选择。W表示侧凸宽度，是腰椎侧凸段（不包括骨赘）的总宽度；AL表示侧凸实际长度。具体测算方法：在冠状面X线片，首先连接T12上终板中点和L5下终板中点，中点间的距离定义为测量长度（ML），然后平移这条线至侧凸两侧边缘，两条线之间的线性位移距离即为W。侧凸实际长度的计算需要引进三角函数，在矢状面X线片，首先绘制经过T12上终板中点和L5下终板中点的直线，该直线与通过T12上终板中点的垂直线形成的夹角定义为上侧角，然后将测量长度（ML）除以上侧角的余弦值即为AL。与其他参数不同，W/AL值横向能反映脊柱侧凸曲度、椎体侧方滑移、半脱位等，并利用侧凸宽度表明对侧畸形的严重程度；纵向能系统地评价脊柱侧凸、腰椎前凸、椎间隙塌陷或倾斜等的严重程度。此外，它还可以量化脊柱侧凸的严重程度，从而有助于定量比较。Jiang等通过研究提出，当W/AL值 < 0.36时，采用短节段固定融合效果较好；W/AL值 > 0.36时，采用长节段固定融合效果较好。
综上述，目前临床术前需要综合每例患者的具体病变特点以及全身状况，以确定减压范围。考虑到退行性脊柱侧凸以老年患者为主，患者体质一般较差，加之手术风险较大及术中、术后并发症较多，因此应尽量缩短融合节段，但融合节段不足所造成的邻近节段疾病（如椎体滑脱、后凸畸形等）同样需要慎重考虑。W/AL值可以用于指导融合节段的选择，但该参数相关研究较少，且用于临床指导治疗的时间较短，因此其价值有待进一步论证。
退变性脊柱侧凸是由脊柱退行性变引起，多发于腰椎，常伴椎体倾斜、旋转、侧方移位以及骨盆倾斜等[1]，冠状面Cobb角 > 10°为诊断标准[2]。临床发病率为8.3%～68.0%，常见于50岁以上人群，以女性为主[3-5]。退变性脊柱侧凸主要临床症状为腰腿痛、间歇性跛行和神经根性痛，保守治疗效果不佳，往往需要手术干预。正确选择融合节段是脊柱侧凸手术成功的关键，但目前对于融合节段选择存在较大争议。现对退变性脊柱侧凸手术治疗的相关研究作一综述。
1 退变性脊柱侧凸临床特征
退变性脊柱侧凸常发生于椎间盘为退变源的基础上，可伴发椎管狭窄，顶椎多出现在L2、3椎体或L2、 3、L3、4椎间隙，且多见顶椎旋转畸形和L4、L5椎体倾斜[6-7]，侧方滑移和椎体旋转是脊柱侧凸特征性表现。文献报道[8]，退变性脊柱侧凸Cobb角平均为28°，侧凸弯曲进展较快，以每年3°的速度进展，常常需要手术干预。
腰痛是最常见的首发症状和主要症状，通常出现在凸侧，60%～80%患者可出现大范围下腰痛[9]；疼痛程度与脊柱弯曲度无直接关系，旋转半脱位和矢状面失衡可能加剧疼痛程度[10-11]。神经受压或椎管狭窄患者会出现神经根性症状或间歇性跛行。据统计，L4或L5神经根受压发生率达90%以上[12]。间歇性跛行或放射痛常见于凹侧肢体，与小关节肥大和外侧半脱位密切相关[13]。与一般退变性疾病不同，脊柱侧凸多继发于相关节段退变、椎体失稳、椎体侧移位以及椎体三维旋转等[14]。Toyone等[15]认为，导致腰腿痛的主要原因是侧方滑移椎体的上、下关节突压迫或牵拉神经根和硬膜囊造成。脊柱侧凸进展的危险因素包括[2, 16]：Cobb角 > 30°、椎间盘单侧变窄超过20%、椎体侧方移位 > 6 mm、侧凸顶椎位于L2、3或L3、4椎间隙、椎体旋转超过Ⅱ度以及L5椎体高于髂嵴连线等。基于退变性脊柱侧凸的特点，手术除了要解除压迫、防止侧凸进展，还要考虑腰椎乃至整个脊柱冠状面、矢状面的平衡问题[17]，因此融合节段往往比较长。
2 退变性脊柱侧凸分型标准及术式选择
脊柱侧凸研究学会分型系统综合考虑了脊柱整体和局部矢状面与冠状面的平衡、稳定以及成人退变性因素，将退行性脊柱侧凸分为7个亚型、3个修正型，是较完善的分型系统，可信度较高。但其不足之处为分型较繁琐，缺少对临床症状的反映，对手术指导意义有限[18]。
Ploumis等[19]将退变性脊柱侧凸分为3型，并根据分型提出了术式的选择标准。Ⅰ型：无椎体旋转和滑脱、动力位X线片显示移位 < 2 mm，行单纯减压术；动力位X线片显示移位 > 2 mm时，行短节段减压固定融合术。Ⅱ型：椎体旋转和侧方滑脱 < 5 mm且动力位X线片显示移位 < 2 mm，行单纯减压术；动力位X线片显示移位 > 2 mm或椎体旋转和侧方滑脱 > 6 mm时，行短节段减压固定融合术。Ⅲ型：冠状面和矢状面失平衡时，行长节段减压固定融合术。该分型标准临床实用性相对较强，但缺乏可信度评估。Simmons等[20]根据椎体旋转畸形和腰椎生理前凸减小程度，将退变性脊柱侧凸分成两种类型，根据分型结果可选择长节段或短节段固定融合。但由于该分型较简略，临床上应用较少。
目前，国内多采用北京大学第一医院提出的分型标准[21]。Ⅰ型：几乎无椎体旋转；Ⅱ型：椎体旋转、移位明显；Ⅲ型：椎体重度旋转和移位，且伴躯干失平衡。以上3种类型根据疼痛程度又分为3个亚型，A型：仅有腰痛；B型：伴有代偿侧凸的神经根性痛；C型：伴有主侧凸的神经根性痛。根据分型结果，ⅠA型选择以后外侧椎间融合为主；ⅠB、ⅠC型以单纯减压为主；Ⅱ型以减压联合后外侧融合为主；Ⅲ型以前路椎间融合加后路矫形及后外侧融合为主。该分型标准简便实用，对术式选择具有较强的指导意义，但缺乏不同分型间临界值的描述，如Cobb角，不便于临床研究间的比较。
在C7铅垂线（C7 plumb line，C7PL）偏离骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即认为冠状面失平衡[18]的标准基础上，邱勇等[22]将退变性脊柱侧凸分为3型：A型，C7PL偏离CSVL < 3 cm；B型，C7PL偏向腰椎主弯凹侧 > 3 cm；C型，C7PL偏向腰椎主弯凸侧 > 3 cm。其中，A、B型以后路截骨矫形为主；C型以后路矫形联合主弯远端截骨为主。通过该分型标准可以预测脊柱平衡恢复程度，但未考虑患者临床症状和身体耐受性是其最大不足之处。
2010年，Silva和Lenke综合患者临床症状、脊柱整体与局部平衡等因素提出另一分型标准[23]。Ⅰ型：仅有下肢放射痛，没有或轻微背部疼痛，冠状面Cobb角 < 30°，椎体向前滑移 < 2 mm且骨赘形成，无后凸畸形及侧方移位，脊柱在矢状面、冠状面保持平衡，行单纯减压术。Ⅱ型：下肢放射痛，伴或不伴背部疼痛，冠状面Cobb角 < 30°，椎体向前滑移 > 2 mm，且减压区没有前骨赘，无腰椎后凸畸形及侧方移位，脊柱在矢状面、冠状面相对平衡，行病变节段潜行减压联合减压区内固定融合术。Ⅲ型：腰痛、下肢放射痛与脊柱畸形有关，冠状面Cobb角 > 30°，侧方移位 > 2 mm，手术区无前骨赘，无腰椎后凸畸形，脊柱冠状面、矢状面相对平衡，手术除必要减压外，固定融合至少包含整个腰段。Ⅳ型：同Ⅲ型，但存在腰椎后凸畸形，行前后路联合固定融合，放置融合器。Ⅴ型：脊柱在矢状面和或冠状面失平衡但尚未融合，固定融合需延长至胸椎，可联合截骨术。Ⅵ型：脊柱在矢状面及冠状面失平衡且已融合僵硬，实施截骨术。该分型标准在一定程度上克服了既往各分型标准的局限性，临床上应用较广泛，但不足之处为未考虑患者年龄及术后并发症等因素。
3 融合椎的选择
3.1 近端融合椎
对于退变性脊柱侧凸患者，手术治疗在冠状面以固定融合缓解症状、改善生活质量为重，其次是畸形的矫正；在矢状面，固定融合需改善腰椎前凸和恢复正常胸腰椎后凸。对于近端融合椎的选择，应达到在冠状面、矢状面及中立位均处于水平稳定，且避开胸腰段交界区，也不能终止于后壁不完整的椎体、旋转半脱位和侧凸顶椎部位，同时邻近节段应无明显退变[20, 24]。另外，存在胸腰段后凸畸形时，融合应跨越后凸畸形节段[25-26]。从生物力学上讲，胸廓有效增加了胸椎整体的稳定性，对于退变性脊柱侧凸，如果将近端融合椎选择在T10以上，可以保留脊柱稳定性，减少近端邻近节段疾病的发生[27]；但也会导致手术风险增加，术后脊柱活动受限及假关节发生率增高等[28]。鉴于此，有学者指出近端融合水平应在中立椎和稳定椎开始[24]。需要注意的是，脊柱侧凸上端椎多位于胸腰交界区，由于解剖学和生物力学特性，此区域局部应力较为集中，如将融合椎定在L1或L2，将导致内固定失败、椎体骨折、邻近节段退变或交界性后凸等发生率明显增加[29]。2015年，Zhu等[30]通过对95例患者术后长达7.8年的随访，发现近端融合椎选择至T9以上，术后邻近节段退变性疾病发生率最低，但患者脊柱活动明显受限；融合至侧弯上端椎，邻近节段退变性疾病发生率较高；融合至T11或T12可获得良好效果。因此他们认为当L1或L2为中立椎时，近端融合椎可选择T11或T12。综合文献报道[30-31]，近端融合椎的选择标准为：①融合椎上终板与邻近椎间盘应保持水平，以减少剪切应力；②无旋转或几乎无旋转，且后柱完整；③邻近未融合节段椎间盘及小关节无明显退变；④相邻节段应在冠状面及矢状面均保持稳定。
3.2 远端融合椎
目前，对于远端融合椎选择至L5或延伸到骶骨存在较大争议。远端融合止于L5有诸多优点，如保留了腰骶活动度，降低了手术风险及假关节发生率，但也存在术后早期容易发生L5椎体内固定失败，常导致矢状面不平衡[32]；并且L5、S1椎间盘远期加速退变发生率为61%，进而导致矢状面不稳，增加翻修手术的可能性。远端融合至L5的适应证[28, 33-34]包括：①无L5、S1椎间盘明显退变，伴L5、S1节段滑脱或不稳，腰骶段畸形等情况时，应尽量融合至L5。②L5、S1椎间盘轻度退变，但该节段仍稳定，且双侧髂骨对L5、S1的活动能起到保护作用；③虽L5、S1存在严重退变合并椎间盘钙化，但该节段无不稳迹象。
虽然融合至骶骨能减少因L5、S1节段退变带来的诸多问题[35]，但其并发症发生率较高。假关节是融合至骶骨最常见并发症，发生率达42%，而融合至L5时仅为4%[32]。融合至骶骨加之较大的腰椎前凸度常影响脊柱矢状面失平衡，进而导致交界性后凸发生率显著增高[36]。远端融合至S1的适应证[37]包括：①L5在侧凸范围内且L5、S1椎管需减压时；②L5、S1节段椎体滑脱或椎间盘退变；③L5、S1节段不稳或有椎板切除手术史；④L5椎体倾斜大于15°。为了防止假关节的发生，推荐椎间融合及附加髂骨螺钉固定。应注意重建脊柱矢状面及冠状面平衡是首要原则，尤其矢状面平衡最重要，其次是重建腰椎生理前凸，最后是矫正腰椎侧凸畸形[38]，切勿过度强调畸形的矫正。融合遵循原则[39]：①融合节段需跨过曲线的顶点；②严重的横向半脱位、需要减压的脊柱节段需纳入融合节段中；③融合滑脱和后滑移的椎体；④无法排除相邻椎间盘不是疼痛源时、椎体不稳时均应一并融合；⑤后凸畸形包含在融合范围。
4 融合节段选择
在选择行长节段或短节段融合时，应在冠状面和矢状面上对脊柱稳定性进行评估。原则上，固定融合不能止于旋转半脱位的椎体，同时必须避开胸椎生理曲度的顶点[40]。伴有椎体旋转的脊柱侧凸行长节段固定融合，对于重建脊柱矢状面、冠状面平衡具有重要意义[41]。刘胄等[42]认为长节段融合能更好地矫正脊柱侧凸畸形，重建冠状面平衡，改善侧凸顶椎旋转半脱位。然而随着融合节段的扩大，相关并发症也随之增多，可能需要二次手术[43-44]。理论上，短节段融合能更多地保留患者的脊柱活动度，临床上已有较多短节段融合手术成功报道，但长期随访发现短节段融合不能阻止脊柱侧凸进一步加重，且近端交界性后凸发生率较高[45]。
目前，尚无理想参数用于指导临床选择单纯减压、短节段固定融合、长节段固定融合等治疗方案。而用于评价退行性脊柱侧凸的各种参数（如Cobb角、C7PL偏离CSVL的距离、胸椎后凸角、骨盆矢状面参数、骨盆倾斜角及腰椎前凸角等）均存在局限性。Jiang等[46]通过回顾性研究142例腰椎侧凸患者资料，提出了W/AL值，认为该参数可以用于指导融合节段的选择。W表示侧凸宽度，是腰椎侧凸段（不包括骨赘）的总宽度；AL表示侧凸实际长度。具体测算方法：在冠状面X线片，首先连接T12上终板中点和L5下终板中点，中点间的距离定义为测量长度（ML），然后平移这条线至侧凸两侧边缘，两条线之间的线性位移距离即为W。侧凸实际长度的计算需要引进三角函数，在矢状面X线片，首先绘制经过T12上终板中点和L5下终板中点的直线，该直线与通过T12上终板中点的垂直线形成的夹角定义为上侧角，然后将测量长度（ML）除以上侧角的余弦值即为AL。与其他参数不同，W/AL值横向能反映脊柱侧凸曲度、椎体侧方滑移、半脱位等，并利用侧凸宽度表明对侧畸形的严重程度；纵向能系统地评价脊柱侧凸、腰椎前凸、椎间隙塌陷或倾斜等的严重程度。此外，它还可以量化脊柱侧凸的严重程度，从而有助于定量比较。Jiang等通过研究提出，当W/AL值 < 0.36时，采用短节段固定融合效果较好；W/AL值 > 0.36时，采用长节段固定融合效果较好。
综上述，目前临床术前需要综合每例患者的具体病变特点以及全身状况，以确定减压范围。考虑到退行性脊柱侧凸以老年患者为主，患者体质一般较差，加之手术风险较大及术中、术后并发症较多，因此应尽量缩短融合节段，但融合节段不足所造成的邻近节段疾病（如椎体滑脱、后凸畸形等）同样需要慎重考虑。W/AL值可以用于指导融合节段的选择，但该参数相关研究较少，且用于临床指导治疗的时间较短，因此其价值有待进一步论证。