引用本文： 崔浩杰, 肖海涛, 何奎乐, 彭永利, 边朝辉, 王洪业. 腓肠肌内侧头肌皮瓣V-Y推进修复胫前中下段软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1122-1126. doi: 10.7507/1002-1892.20160228 复制
随着工农业及交通运输业的迅速发展，下肢胫、腓骨外伤患者呈逐渐增加趋势。胫骨前方皮下软组织少，局部血运差，损伤后容易造成皮肤坏死、缺损，形成慢性创面，迁延不愈，最终导致慢性骨髓炎、骨及钢板外露、骨不连等，临床治疗困难[1]。此外，小腿外伤合并胫、腓骨骨折患者常伴有主干血管损伤，不能选择常规皮瓣修复创面，也增加了治疗难度。2008年3月－2014年3月，任丘市人民医院收治8例胫前中下段皮肤软组织缺损患者，应用腓肠肌内侧头肌皮瓣V-Y推进修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女2例；年龄28～47岁，平均36.2岁。致伤原因：交通事故伤6例，重物砸伤2例。左侧5例，右侧3例。单纯胫前中下段皮肤软组织缺损3例，伤后至皮瓣修复时间分别为5 h、6 d、14 d。胫前中下段皮肤软组织缺损合并骨折5例，其中Pilon骨折1例，胫骨中下段骨折4例；伤后6 h～15 d行切开复位钢板内固定术3例、外固定架固定2例。内固定术后1例发生创面红肿、创口裂开，给予扩创、拆除钢板，更换外固定架固定，6个月后骨折愈合，拆除外固定架，术后11个月出现胫骨慢性骨髓炎；其余4例于固定术后1～2周发生皮肤坏死、创口感染，导致胫骨外露2例、钢板外露2例，入院时骨折未愈合。5例合并骨折者伤后至本次皮瓣修复时间为1～12个月，平均3.4个月。
入院检查：1例慢性骨髓炎患者胫前皮肤红肿、发热，可见多个窦道，挤压可见黄色分泌物；2例患者创周红肿，可见脓性分泌物及少量坏死组织；其余5例患者创面皮肤坏死，无明显红肿等感染征象。本组皮肤软组织缺损范围为5.2 cm×2.5 cm～13.0 cm×5.5 cm。细菌培养显示，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例，其余患者细菌培养为阴性。
1.2 术前处理
入院后6例污染严重伴组织坏死创面行彻底清创，生理盐水、3%H2O2、0.5%稀聚维酮碘溶液反复冲洗创面，彻底清除失活坏死组织；其中1例胫骨中下段粉碎性骨折者发生骨坏死，摘除死骨，尽可能保留血管、神经、肌腱。扩创后予持续封闭式负压引流敷料覆盖创面，间断缝合固定，半透膜封闭创面，引流负压维持40 kPa。根据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素。7～10 d后去除VSD，观察创面肉芽组织新鲜、生长活跃、易出血后行腓肠肌内侧头肌皮瓣V-Y推进修复创面。1例创面污染轻，急诊扩创后行皮瓣修复术。1例慢性骨髓炎患者入院后应用广谱抗生素治疗5 d后，根据细菌培养及药敏试验结果调整为敏感抗生素继续治疗3 d后，行皮瓣修复术。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣设计
经下肢彩超或多普勒超声检查明确双下肢血管或分支通畅情况，于患侧小腿后内侧上方，根据受区缺损形状及大小设计腓肠肌内侧头肌皮瓣。肌皮瓣上方达腘窝横纹，下方达内踝上2 cm，外侧达小腿后正中线外2～3 cm，前方为创面内侧缘。
1.3.2 操作过程
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，首先按设计线切开肌皮瓣两侧缘皮肤，将深筋膜与肌皮瓣边缘间断缝合，以免皮肤与深筋膜分离；显露腓肠肌内侧头，于腓肠肌内、外侧头之间纵行切开，向远、近端钝性分离腓肠肌内侧头，注意保护腓肠内侧神经及小隐静脉。在腓肠肌内侧头肌肉与跟腱交界处切断跟腱，由远及近将腓肠肌内侧头完全游离。以腓肠肌内侧头近端为蒂携带V形皮瓣向创面推进，本组5例创面面积较大（6.2 cm×4.0 cm～13.0 cm×5.5 cm），术中将腓肠肌内侧头起点切断，以增加皮瓣推进距离。本组腓肠肌内侧头肌皮瓣切取范围为15 cm×6 cm～26 cm×15 cm。将腓肠肌填塞创腔或骨缺损处，皮瓣修复皮肤缺损，间断缝合。供区直接拉拢缝合3例，游离植皮修复5例。
1.4 术后处理
术后抬高患肢，膝关节保持屈曲30°，石膏托外固定2周。常规给予抗感染、改善微循环等治疗。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分皮肤出现水疱，给予穿刺疱液，保留疱皮，并多次换药处理后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。1例皮瓣修复术前摘除死骨后遗留骨缺损者，于皮瓣修复术后6个月转外院采用Ilizarov外固定架进行骨运输术。其余7例患者获随访，随访时间6～18个月，平均9个月。皮瓣外观、质地良好，均恢复感觉；术后6个月两点辨别觉为12～18 mm，平均16 mm。患侧足跖屈力量较健侧弱，但行走及步态正常。X线片复查示合并骨折者骨折均顺利愈合。
3 典型病例
患者 男，42岁。因交通事故伤致胫骨中下段骨折于外院行钢板内固定，术后2周创面红肿、创口裂开，二次手术拆除钢板，更换为外固定架固定，经换药及抗生素抗感染治疗后创面愈合。术后6个月骨折愈合，拆除外固定架，11个月后小腿胫前中下段皮肤出现红肿、窦道，反复流脓，于外院治疗1月余无好转，转入我院。入院检查：胫前皮肤红肿，可见多个窦道，探查可见窦道盲端通往胫骨。实验室检查白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白均明显增高，分泌物培养显示为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染。每日给予换药，抗生素治疗。入院后第9天手术。彻底清创，切除瘢痕组织及窦道，显露胫骨病灶，用咬骨钳去除胫骨死骨，刮除骨髓腔内炎性肉芽组织，显露有血运的新鲜骨。扩创后软组织缺损面积为13.0 cm×5.5 cm。于小腿内侧设计并切取大小为24 cm×15 cm的腓肠肌内侧头肌皮瓣，切断内侧头起点后V-Y推进修复胫前创面，术中保证腓肠肌填充骨腔。供区游离植皮修复。术后皮瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访，皮瓣外观无臃肿，颜色、质地与周围正常皮肤一致，皮瓣两点辨别觉为16 mm。患侧足跖屈力量较健侧弱，但行走及步态正常。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前 ⓑ 术中彻底扩创后创面 ⓒ 术中肌皮瓣切取 ⓓ 创面修复术后即刻 ⓔ 术后3个月
Figure1.
A typical case ⓐ Before operation ⓑ Wound after debridement during operation ⓒ The medial gastrocnemius muscle flap harvesting during operation ⓓ Appearance at immediate after operation ⓔ Appearance at 3 months after operation
4 讨论
4.1 腓肠肌内侧头肌皮瓣切取范围及推进距离
1978年Feldman提出传统腓肠肌内侧头肌皮瓣的切取范围：上界达腘窝皱襞，下界至内踝上5 cm，后界至小腿后正中线，前外界为胫骨内侧缘[2]。1985年王成琪等将切取范围扩展至远端达内踝上1.5 cm[3]。我们对此肌皮瓣进行了两点改进，以满足胫骨中下段皮肤软组织缺损修复的需要：①肌皮瓣后界切口超过小腿后正中线2 cm，肌皮瓣加宽后，长度可适当延长；②下界可达内踝上2 cm。
一般认为肌皮瓣的推进距离为4 cm。通过切断腓肠肌内侧头起点可将推进距离下移2～3 cm，膝关节屈曲30～60°可相对延长推进距离2～3 cm，肌皮瓣保持适当张力缝合可延长1～2 cm (以不影响血循环为准)。因此，对于缺损横径在6 cm内的胫前创面均可采用腓肠肌内侧头肌皮瓣推进来修复[4]。
4.2 腓肠肌内侧头肌皮瓣扩大切除血运基础
膝关节动脉网包括旋股外侧动脉降支、股动脉的膝降动脉、腘动脉的五大关节分支（膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉）、股深动脉的第3穿支动脉和胫前返动脉[5]。隐动脉起自于膝降动脉，分布于小腿中上段，与胫后动脉近侧穿支、腓肠肌内侧头的肌皮穿支和膝下内侧动脉的筋膜穿支吻合，营养膝下前内侧面14 cm×6 cm范围皮肤[6]。膝下内侧动脉始于腘动脉，与胫后动脉肌间隙穿支吻合，并发出上行支与隐动脉吻合，共同分布于小腿内侧上部的皮肤及骨膜，营养上至胫骨内侧髁，下达胫骨结节下15 cm，前达胫骨前嵴，后达后正中线的区域[6]。腘动脉于腘窝下方发出腘窝内侧皮动脉、腘窝中间皮动脉、腘窝外侧皮动脉。其供血范围上界可达股骨内外髁连线，下界为内外踝上5 cm，外侧为股骨外髁至外踝的连线，内侧为股骨内髁至内踝的连线，其面积达30 cm×15 cm[7-9]。
小腿肌间隔穿支发自于胫后动脉、胫前动脉和腓动脉、分支相互交错，腓肠浅动脉及腓肠肌肌皮穿支也加入其中。胫后动脉发出4～5支内侧肌间隔穿支，内踝上9～12 cm、17～19 cm以及22～24 cm范围为常见穿支穿出部位[10]。
胫后动脉在小腿内侧中下部发出2～7支皮动脉，发出部位以小腿中1/3上部最多，在内踝上5 cm处胫后动脉恒定发出1支肌间隙穿支，位于比目鱼肌与趾长伸肌之间，是内踝上皮瓣穿支血管，经小腿上、中、下区各选择1只肌皮间隙皮动脉灌注墨汁，其染色范围上达腘窝下缘至髌骨上缘，下至踝关节前达胫骨外侧缘，后至小腿后正中线[11-13]。
由此可见，扩大切取范围的腓肠肌内侧头肌皮瓣是由隐动脉、膝下内侧动脉、腘窝皮动脉、胫后动脉和腓肠动脉肌皮穿支，肌间隔（隙）穿支多个动脉供血，这种多源性的血供为扩大切取腓肠肌内侧头肌皮瓣奠定了良好血运基础。
4.3 腓肠肌内侧头肌皮瓣优缺点
优点：①腓肠肌内侧头肌皮瓣具有独立血供，其供养血管来自腓肠肌的肌皮穿支，不牺牲下肢主干血管，对于下肢主干血管损伤的病例尤为适用[5]；②与其他穿支皮瓣或局部皮瓣相比，腓肠肌血运丰富，抗感染能力强[14]，内侧头肌腹肥大，较外侧头向下延伸更低，对于骨质缺损并伴有深部空腔的创面，或伴有骨髓炎的创面，可将腓肠肌填塞于空腔处，有利于局部炎症吸收、组织修复；③腓肠肌内侧头肌皮瓣比腓肠肌外侧头肌皮瓣更邻近胫骨中下段骨外露区域，更适于修复胫前中下段皮肤软组织缺损；④无需吻合血管、神经，手术操作简便，创面愈合快，可获得较好外观；⑤保留了肌皮瓣的神经支配[15-16]，成活后的肌皮瓣皮肤柔软、耐磨，具有感觉功能。
缺点：①由于受制于腓肠肌的长度，该肌皮瓣推进距离有限，皮肤缺损横径 > 6 cm时需慎重选择。②供区需牺牲腓肠肌内侧头，腓肠肌的主要功能是使足部跖屈，在站立时固定踝关节，防止身体前倾。Kramers等[17]的研究表明，腓肠肌或比目鱼肌皮瓣切取后，患者快速行走和上坡时表现为患足无力、易疲劳，但无明显功能障碍，步态正常。Knopp等[18]研究发现，在腓肠肌内侧头切取后，足跖屈时肌肉力量减少21%±16%。曾彪等[19]研究表明，腓肠肌内侧头切取后，失去的功能可由另一头和比目鱼肌共同代偿，不会影响患者步态及正常活动，但仍可能影响小腿三头肌力量，造成足跖屈力量下降。
4.4 手术适应证及注意事项
因腓肠肌发达，提供的组织量大，且具有良好血运，抗感染能力强，故慢性骨髓炎是腓肠肌内侧头肌皮瓣修复的绝对适应证。小腿胫前中下段皮肤软组织缺损，尤其是小腿主干血管或胫、腓动脉穿支血管损伤的病例，为该术式相对适应证。
注意事项：①设计肌皮瓣时远端宽度应略大于创面，便于无张力缝合。②肌皮瓣推进时如张力过大，可屈曲膝关节，切断腓肠肌内侧头起点以增加向远端推进范围。③腓肠内侧皮神经和小隐静脉位置表浅，肌皮瓣切取时需要先显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经，并加以保护。④解剖需在腓肠肌深层进行，将肌皮瓣边缘与深筋膜及附着的肌瓣边缘间断缝合，以免皮肤与深筋膜及肌瓣分离，破坏肌皮穿支影响皮瓣血运。⑤供区如不能直接闭合，可游离植皮修复。
综上述，腓肠肌内侧头肌皮瓣解剖位置恒定，手术操作简便，不牺牲下肢主要血管，抗感染能力强，术后成活率高，修复胫前中下段软组织缺损能获得较好疗效。
随着工农业及交通运输业的迅速发展，下肢胫、腓骨外伤患者呈逐渐增加趋势。胫骨前方皮下软组织少，局部血运差，损伤后容易造成皮肤坏死、缺损，形成慢性创面，迁延不愈，最终导致慢性骨髓炎、骨及钢板外露、骨不连等，临床治疗困难[1]。此外，小腿外伤合并胫、腓骨骨折患者常伴有主干血管损伤，不能选择常规皮瓣修复创面，也增加了治疗难度。2008年3月－2014年3月，任丘市人民医院收治8例胫前中下段皮肤软组织缺损患者，应用腓肠肌内侧头肌皮瓣V-Y推进修复，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女2例；年龄28～47岁，平均36.2岁。致伤原因：交通事故伤6例，重物砸伤2例。左侧5例，右侧3例。单纯胫前中下段皮肤软组织缺损3例，伤后至皮瓣修复时间分别为5 h、6 d、14 d。胫前中下段皮肤软组织缺损合并骨折5例，其中Pilon骨折1例，胫骨中下段骨折4例；伤后6 h～15 d行切开复位钢板内固定术3例、外固定架固定2例。内固定术后1例发生创面红肿、创口裂开，给予扩创、拆除钢板，更换外固定架固定，6个月后骨折愈合，拆除外固定架，术后11个月出现胫骨慢性骨髓炎；其余4例于固定术后1～2周发生皮肤坏死、创口感染，导致胫骨外露2例、钢板外露2例，入院时骨折未愈合。5例合并骨折者伤后至本次皮瓣修复时间为1～12个月，平均3.4个月。
入院检查：1例慢性骨髓炎患者胫前皮肤红肿、发热，可见多个窦道，挤压可见黄色分泌物；2例患者创周红肿，可见脓性分泌物及少量坏死组织；其余5例患者创面皮肤坏死，无明显红肿等感染征象。本组皮肤软组织缺损范围为5.2 cm×2.5 cm～13.0 cm×5.5 cm。细菌培养显示，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例，其余患者细菌培养为阴性。
1.2 术前处理
入院后6例污染严重伴组织坏死创面行彻底清创，生理盐水、3%H2O2、0.5%稀聚维酮碘溶液反复冲洗创面，彻底清除失活坏死组织；其中1例胫骨中下段粉碎性骨折者发生骨坏死，摘除死骨，尽可能保留血管、神经、肌腱。扩创后予持续封闭式负压引流敷料覆盖创面，间断缝合固定，半透膜封闭创面，引流负压维持40 kPa。根据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素。7～10 d后去除VSD，观察创面肉芽组织新鲜、生长活跃、易出血后行腓肠肌内侧头肌皮瓣V-Y推进修复创面。1例创面污染轻，急诊扩创后行皮瓣修复术。1例慢性骨髓炎患者入院后应用广谱抗生素治疗5 d后，根据细菌培养及药敏试验结果调整为敏感抗生素继续治疗3 d后，行皮瓣修复术。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣设计
经下肢彩超或多普勒超声检查明确双下肢血管或分支通畅情况，于患侧小腿后内侧上方，根据受区缺损形状及大小设计腓肠肌内侧头肌皮瓣。肌皮瓣上方达腘窝横纹，下方达内踝上2 cm，外侧达小腿后正中线外2～3 cm，前方为创面内侧缘。
1.3.2 操作过程
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，首先按设计线切开肌皮瓣两侧缘皮肤，将深筋膜与肌皮瓣边缘间断缝合，以免皮肤与深筋膜分离；显露腓肠肌内侧头，于腓肠肌内、外侧头之间纵行切开，向远、近端钝性分离腓肠肌内侧头，注意保护腓肠内侧神经及小隐静脉。在腓肠肌内侧头肌肉与跟腱交界处切断跟腱，由远及近将腓肠肌内侧头完全游离。以腓肠肌内侧头近端为蒂携带V形皮瓣向创面推进，本组5例创面面积较大（6.2 cm×4.0 cm～13.0 cm×5.5 cm），术中将腓肠肌内侧头起点切断，以增加皮瓣推进距离。本组腓肠肌内侧头肌皮瓣切取范围为15 cm×6 cm～26 cm×15 cm。将腓肠肌填塞创腔或骨缺损处，皮瓣修复皮肤缺损，间断缝合。供区直接拉拢缝合3例，游离植皮修复5例。
1.4 术后处理
术后抬高患肢，膝关节保持屈曲30°，石膏托外固定2周。常规给予抗感染、改善微循环等治疗。
2 结果
术后1例皮瓣远端部分皮肤出现水疱，给予穿刺疱液，保留疱皮，并多次换药处理后愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。1例皮瓣修复术前摘除死骨后遗留骨缺损者，于皮瓣修复术后6个月转外院采用Ilizarov外固定架进行骨运输术。其余7例患者获随访，随访时间6～18个月，平均9个月。皮瓣外观、质地良好，均恢复感觉；术后6个月两点辨别觉为12～18 mm，平均16 mm。患侧足跖屈力量较健侧弱，但行走及步态正常。X线片复查示合并骨折者骨折均顺利愈合。
3 典型病例
患者 男，42岁。因交通事故伤致胫骨中下段骨折于外院行钢板内固定，术后2周创面红肿、创口裂开，二次手术拆除钢板，更换为外固定架固定，经换药及抗生素抗感染治疗后创面愈合。术后6个月骨折愈合，拆除外固定架，11个月后小腿胫前中下段皮肤出现红肿、窦道，反复流脓，于外院治疗1月余无好转，转入我院。入院检查：胫前皮肤红肿，可见多个窦道，探查可见窦道盲端通往胫骨。实验室检查白细胞、红细胞沉降率及C反应蛋白均明显增高，分泌物培养显示为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染。每日给予换药，抗生素治疗。入院后第9天手术。彻底清创，切除瘢痕组织及窦道，显露胫骨病灶，用咬骨钳去除胫骨死骨，刮除骨髓腔内炎性肉芽组织，显露有血运的新鲜骨。扩创后软组织缺损面积为13.0 cm×5.5 cm。于小腿内侧设计并切取大小为24 cm×15 cm的腓肠肌内侧头肌皮瓣，切断内侧头起点后V-Y推进修复胫前创面，术中保证腓肠肌填充骨腔。供区游离植皮修复。术后皮瓣及植皮均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月随访，皮瓣外观无臃肿，颜色、质地与周围正常皮肤一致，皮瓣两点辨别觉为16 mm。患侧足跖屈力量较健侧弱，但行走及步态正常。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前 ⓑ 术中彻底扩创后创面 ⓒ 术中肌皮瓣切取 ⓓ 创面修复术后即刻 ⓔ 术后3个月
Figure1.
A typical case ⓐ Before operation ⓑ Wound after debridement during operation ⓒ The medial gastrocnemius muscle flap harvesting during operation ⓓ Appearance at immediate after operation ⓔ Appearance at 3 months after operation
4 讨论
4.1 腓肠肌内侧头肌皮瓣切取范围及推进距离
1978年Feldman提出传统腓肠肌内侧头肌皮瓣的切取范围：上界达腘窝皱襞，下界至内踝上5 cm，后界至小腿后正中线，前外界为胫骨内侧缘[2]。1985年王成琪等将切取范围扩展至远端达内踝上1.5 cm[3]。我们对此肌皮瓣进行了两点改进，以满足胫骨中下段皮肤软组织缺损修复的需要：①肌皮瓣后界切口超过小腿后正中线2 cm，肌皮瓣加宽后，长度可适当延长；②下界可达内踝上2 cm。
一般认为肌皮瓣的推进距离为4 cm。通过切断腓肠肌内侧头起点可将推进距离下移2～3 cm，膝关节屈曲30～60°可相对延长推进距离2～3 cm，肌皮瓣保持适当张力缝合可延长1～2 cm (以不影响血循环为准)。因此，对于缺损横径在6 cm内的胫前创面均可采用腓肠肌内侧头肌皮瓣推进来修复[4]。
4.2 腓肠肌内侧头肌皮瓣扩大切除血运基础
膝关节动脉网包括旋股外侧动脉降支、股动脉的膝降动脉、腘动脉的五大关节分支（膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉）、股深动脉的第3穿支动脉和胫前返动脉[5]。隐动脉起自于膝降动脉，分布于小腿中上段，与胫后动脉近侧穿支、腓肠肌内侧头的肌皮穿支和膝下内侧动脉的筋膜穿支吻合，营养膝下前内侧面14 cm×6 cm范围皮肤[6]。膝下内侧动脉始于腘动脉，与胫后动脉肌间隙穿支吻合，并发出上行支与隐动脉吻合，共同分布于小腿内侧上部的皮肤及骨膜，营养上至胫骨内侧髁，下达胫骨结节下15 cm，前达胫骨前嵴，后达后正中线的区域[6]。腘动脉于腘窝下方发出腘窝内侧皮动脉、腘窝中间皮动脉、腘窝外侧皮动脉。其供血范围上界可达股骨内外髁连线，下界为内外踝上5 cm，外侧为股骨外髁至外踝的连线，内侧为股骨内髁至内踝的连线，其面积达30 cm×15 cm[7-9]。
小腿肌间隔穿支发自于胫后动脉、胫前动脉和腓动脉、分支相互交错，腓肠浅动脉及腓肠肌肌皮穿支也加入其中。胫后动脉发出4～5支内侧肌间隔穿支，内踝上9～12 cm、17～19 cm以及22～24 cm范围为常见穿支穿出部位[10]。
胫后动脉在小腿内侧中下部发出2～7支皮动脉，发出部位以小腿中1/3上部最多，在内踝上5 cm处胫后动脉恒定发出1支肌间隙穿支，位于比目鱼肌与趾长伸肌之间，是内踝上皮瓣穿支血管，经小腿上、中、下区各选择1只肌皮间隙皮动脉灌注墨汁，其染色范围上达腘窝下缘至髌骨上缘，下至踝关节前达胫骨外侧缘，后至小腿后正中线[11-13]。
由此可见，扩大切取范围的腓肠肌内侧头肌皮瓣是由隐动脉、膝下内侧动脉、腘窝皮动脉、胫后动脉和腓肠动脉肌皮穿支，肌间隔（隙）穿支多个动脉供血，这种多源性的血供为扩大切取腓肠肌内侧头肌皮瓣奠定了良好血运基础。
4.3 腓肠肌内侧头肌皮瓣优缺点
优点：①腓肠肌内侧头肌皮瓣具有独立血供，其供养血管来自腓肠肌的肌皮穿支，不牺牲下肢主干血管，对于下肢主干血管损伤的病例尤为适用[5]；②与其他穿支皮瓣或局部皮瓣相比，腓肠肌血运丰富，抗感染能力强[14]，内侧头肌腹肥大，较外侧头向下延伸更低，对于骨质缺损并伴有深部空腔的创面，或伴有骨髓炎的创面，可将腓肠肌填塞于空腔处，有利于局部炎症吸收、组织修复；③腓肠肌内侧头肌皮瓣比腓肠肌外侧头肌皮瓣更邻近胫骨中下段骨外露区域，更适于修复胫前中下段皮肤软组织缺损；④无需吻合血管、神经，手术操作简便，创面愈合快，可获得较好外观；⑤保留了肌皮瓣的神经支配[15-16]，成活后的肌皮瓣皮肤柔软、耐磨，具有感觉功能。
缺点：①由于受制于腓肠肌的长度，该肌皮瓣推进距离有限，皮肤缺损横径 > 6 cm时需慎重选择。②供区需牺牲腓肠肌内侧头，腓肠肌的主要功能是使足部跖屈，在站立时固定踝关节，防止身体前倾。Kramers等[17]的研究表明，腓肠肌或比目鱼肌皮瓣切取后，患者快速行走和上坡时表现为患足无力、易疲劳，但无明显功能障碍，步态正常。Knopp等[18]研究发现，在腓肠肌内侧头切取后，足跖屈时肌肉力量减少21%±16%。曾彪等[19]研究表明，腓肠肌内侧头切取后，失去的功能可由另一头和比目鱼肌共同代偿，不会影响患者步态及正常活动，但仍可能影响小腿三头肌力量，造成足跖屈力量下降。
4.4 手术适应证及注意事项
因腓肠肌发达，提供的组织量大，且具有良好血运，抗感染能力强，故慢性骨髓炎是腓肠肌内侧头肌皮瓣修复的绝对适应证。小腿胫前中下段皮肤软组织缺损，尤其是小腿主干血管或胫、腓动脉穿支血管损伤的病例，为该术式相对适应证。
注意事项：①设计肌皮瓣时远端宽度应略大于创面，便于无张力缝合。②肌皮瓣推进时如张力过大，可屈曲膝关节，切断腓肠肌内侧头起点以增加向远端推进范围。③腓肠内侧皮神经和小隐静脉位置表浅，肌皮瓣切取时需要先显露小隐静脉和腓肠内侧皮神经，并加以保护。④解剖需在腓肠肌深层进行，将肌皮瓣边缘与深筋膜及附着的肌瓣边缘间断缝合，以免皮肤与深筋膜及肌瓣分离，破坏肌皮穿支影响皮瓣血运。⑤供区如不能直接闭合，可游离植皮修复。
综上述，腓肠肌内侧头肌皮瓣解剖位置恒定，手术操作简便，不牺牲下肢主要血管，抗感染能力强，术后成活率高，修复胫前中下段软组织缺损能获得较好疗效。