引用本文： 夏江, 马涛, 徐磊, 胡斌, 秦宏玖. 尺骨远端钩形锁定钢板治疗尺骨远端不稳定骨折. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1181-1183. doi: 10.7507/1002-1892.20160241 复制
尺骨远端不稳定骨折是一种少见的腕关节损伤类型，单独尺骨远端骨折少见，常伴发于桡骨远端骨折[1-2]。既往观点认为，如桡骨远端骨折复位理想，尺骨远端骨折不固定也能获得较理想疗效[3-4]。但越来越多研究表明，对于尺骨远端不稳定骨折，尤其累及下尺桡关节损伤时，若未解剖复位，可能会造成下尺桡关节不稳定，甚至导致慢性疼痛和骨关节炎[5-6]。由于尺骨远端骨折块较小，传统加压钢板固定操作相对困难，2013年1月-2014年7月我们采用尺骨远端钩形锁定钢板（locking compression plate-distal ulna hook plate，LCP-DUHP；Synthes公司，瑞士）治疗13例尺骨远端不稳定骨折，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女5例；年龄21～72岁，平均45岁。左侧10例，右侧3例。单纯尺骨远端骨折7例，均为直接暴力致伤，其中开放性损伤3例（GastiloⅡ型1例、Ⅲ型2例）；桡骨远端合并尺骨远端骨折6例，均为摔伤。尺骨远端骨折均累及下尺桡关节水平，根据改良Q分型标准[6]：Q2型7例，Q3型3例，Q4型2例，Q5型1例。受伤至内固定手术时间为3～14 d，平均7.69 d。
1.2 手术方法
入院后3例开放性损伤患者均急诊行清创术，缝合修复损伤血管、神经、肌腱，克氏针临时固定骨折，10～14 d后确定创面无感染征象再行内固定手术。
臂丛神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，患肢外展于手术桌上。合并桡骨远端骨折者，先经掌侧入路复位固定桡骨骨折。固定尺骨远端骨折时，肘关节屈曲90°，经尺骨远端背侧入路，暴露尺骨远端骨折，直视下复位，克氏针临时固定。根据骨折线方向选择钢板放置位置，4例骨折线主要位于冠状面，将钢板置于尺骨尺背侧（注意勿置于尺侧伸腕肌腱下方）；9例骨折线主要位于矢状面和横断面，将钢板置于尺骨尺侧。术中无需刻意暴露尺骨茎突，将钢板远端钩插入尺骨远端固定，加压后再以螺钉固定钢板近端；观察骨折复位理想后，再依次植入锁定螺钉。本组2例骨折端粉碎，术中尽可能恢复尺骨远端外形；1例骨折复位后存在骨缺损，取同种异体骨（天津中津生物发展有限公司）植骨修复。术后逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后第1天嘱患者开始手指屈伸活动锻炼；短臂石膏托固定腕关节于中立位2周，2周后拆除石膏，指导患者进行腕关节屈伸锻炼；4～6周后开始进行前臂旋前旋后锻炼，10～12周复查腕关节X线片提示骨折愈合后开始抗阻训练。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染等并发症发生。12例患者获随访，随访时间12～24个月，平均19.7个月。X线片检查示，1例开放性尺桡骨远端粉碎性骨折未达解剖复位标准，桡骨短缩约0.5 cm；其余患者骨折均达解剖复位。所有骨折均愈合，愈合时间为10～20周，平均12.6周。未出现肌腱断裂、骨折不愈合或畸形愈合、慢性下尺桡关节不稳定等并发症发生。末次随访时，腕关节掌屈活动度40～95°，平均71.25°；背伸20～90°，平均66.67°；下尺桡关节旋前50～95°，平均78.75°；下尺桡关节旋后15～90°，平均67.08°。臂-肩-手功能障碍评分（DASH）为0～36分，平均10.33分。见图 1。术后3例患者存在不同程度下尺桡关节旋后受限（15、35、55°），考虑与尺骨钩钢板放置位置偏背侧有关，术后1～2年取出内固定物，经加强功能锻炼后，旋后功能稍改善，但未恢复至健侧水平。
图1
患者，男，50岁，左尺骨远端骨折（Q4型）
ⓐ、ⓑ术前正侧位X线片 ⓒ、ⓓ术后2周正侧位X线片 ⓔ～ⓕ术后14个月腕关节旋前、旋后、掌屈、背伸功能
3 讨论
对于尺骨远端不稳定骨折固定较困难，因为骨折块往往很小，若选择传统内固定方式，远端螺钉植入困难，甚至导致手术失败。因此，有学者选择克氏针张力带固定治疗尺骨远端不稳定骨折[2]，但该方法仅适用于简单骨折，对于粉碎性骨折或骨质疏松者，克氏针张力带往往无法提供稳定固定。LCP-DUHP是根据尺骨远端解剖形态设计，使用时无需塑形，其远端2枚钩形设计可以嵌入尺骨茎突，从而达到固定骨折远端目的，钢板远端锁定螺钉可以为尺骨远端骨折块提供额外稳定性。对于尺骨远端短斜形骨折，LCP-DUHP不仅可以为远端骨块提供足够固定强度，钢板本身还可以作为防滑钢板阻挡骨折移位。对于粉碎性骨折，手术操作相对困难，但是仍可以通过锁定钢板的桥式固定原理达到稳定固定。Lee等[6]报道了25例采用LCP-DUHP治疗尺骨远端不稳定骨折，均取得了满意疗效。本组患者经LCP-DUHP治疗后腕关节功能DASH评分平均为10.33分。
本组术后3例出现不同程度旋后受限，分析原因与LCP-DUHP放置位置不当有关。Hazel等[7]经解剖研究认为，尺骨远端钢板放置位置应避开下尺桡关节的旋转弧以及尺侧伸腕肌腱的走行区；安全位置位于右腕12点至2点范围、左腕10点至12点范围。如钢板放置偏背侧，会激惹尺侧伸腕肌腱，同时也会造成下尺桡关节旋转受限，主要是旋后受限。另外需要指出的是，若将LCP-DUHP置于尺骨远端背侧，其远端钩只能钉入三角纤维软骨复合体内，可能造成额外损伤，进而影响患者腕关节功能。
综上述，LCP-DUHP治疗尺骨远端不稳定骨折可获得可靠固定，术后关节功能恢复良好，但放置钢板时需注意尽可能将其放置在安全区域内，避免出现相关并发症。
尺骨远端不稳定骨折是一种少见的腕关节损伤类型，单独尺骨远端骨折少见，常伴发于桡骨远端骨折[1-2]。既往观点认为，如桡骨远端骨折复位理想，尺骨远端骨折不固定也能获得较理想疗效[3-4]。但越来越多研究表明，对于尺骨远端不稳定骨折，尤其累及下尺桡关节损伤时，若未解剖复位，可能会造成下尺桡关节不稳定，甚至导致慢性疼痛和骨关节炎[5-6]。由于尺骨远端骨折块较小，传统加压钢板固定操作相对困难，2013年1月-2014年7月我们采用尺骨远端钩形锁定钢板（locking compression plate-distal ulna hook plate，LCP-DUHP；Synthes公司，瑞士）治疗13例尺骨远端不稳定骨折，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女5例；年龄21～72岁，平均45岁。左侧10例，右侧3例。单纯尺骨远端骨折7例，均为直接暴力致伤，其中开放性损伤3例（GastiloⅡ型1例、Ⅲ型2例）；桡骨远端合并尺骨远端骨折6例，均为摔伤。尺骨远端骨折均累及下尺桡关节水平，根据改良Q分型标准[6]：Q2型7例，Q3型3例，Q4型2例，Q5型1例。受伤至内固定手术时间为3～14 d，平均7.69 d。
1.2 手术方法
入院后3例开放性损伤患者均急诊行清创术，缝合修复损伤血管、神经、肌腱，克氏针临时固定骨折，10～14 d后确定创面无感染征象再行内固定手术。
臂丛神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，患肢外展于手术桌上。合并桡骨远端骨折者，先经掌侧入路复位固定桡骨骨折。固定尺骨远端骨折时，肘关节屈曲90°，经尺骨远端背侧入路，暴露尺骨远端骨折，直视下复位，克氏针临时固定。根据骨折线方向选择钢板放置位置，4例骨折线主要位于冠状面，将钢板置于尺骨尺背侧（注意勿置于尺侧伸腕肌腱下方）；9例骨折线主要位于矢状面和横断面，将钢板置于尺骨尺侧。术中无需刻意暴露尺骨茎突，将钢板远端钩插入尺骨远端固定，加压后再以螺钉固定钢板近端；观察骨折复位理想后，再依次植入锁定螺钉。本组2例骨折端粉碎，术中尽可能恢复尺骨远端外形；1例骨折复位后存在骨缺损，取同种异体骨（天津中津生物发展有限公司）植骨修复。术后逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后第1天嘱患者开始手指屈伸活动锻炼；短臂石膏托固定腕关节于中立位2周，2周后拆除石膏，指导患者进行腕关节屈伸锻炼；4～6周后开始进行前臂旋前旋后锻炼，10～12周复查腕关节X线片提示骨折愈合后开始抗阻训练。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染等并发症发生。12例患者获随访，随访时间12～24个月，平均19.7个月。X线片检查示，1例开放性尺桡骨远端粉碎性骨折未达解剖复位标准，桡骨短缩约0.5 cm；其余患者骨折均达解剖复位。所有骨折均愈合，愈合时间为10～20周，平均12.6周。未出现肌腱断裂、骨折不愈合或畸形愈合、慢性下尺桡关节不稳定等并发症发生。末次随访时，腕关节掌屈活动度40～95°，平均71.25°；背伸20～90°，平均66.67°；下尺桡关节旋前50～95°，平均78.75°；下尺桡关节旋后15～90°，平均67.08°。臂-肩-手功能障碍评分（DASH）为0～36分，平均10.33分。见图 1。术后3例患者存在不同程度下尺桡关节旋后受限（15、35、55°），考虑与尺骨钩钢板放置位置偏背侧有关，术后1～2年取出内固定物，经加强功能锻炼后，旋后功能稍改善，但未恢复至健侧水平。
图1
患者，男，50岁，左尺骨远端骨折（Q4型）
ⓐ、ⓑ术前正侧位X线片 ⓒ、ⓓ术后2周正侧位X线片 ⓔ～ⓕ术后14个月腕关节旋前、旋后、掌屈、背伸功能
3 讨论
对于尺骨远端不稳定骨折固定较困难，因为骨折块往往很小，若选择传统内固定方式，远端螺钉植入困难，甚至导致手术失败。因此，有学者选择克氏针张力带固定治疗尺骨远端不稳定骨折[2]，但该方法仅适用于简单骨折，对于粉碎性骨折或骨质疏松者，克氏针张力带往往无法提供稳定固定。LCP-DUHP是根据尺骨远端解剖形态设计，使用时无需塑形，其远端2枚钩形设计可以嵌入尺骨茎突，从而达到固定骨折远端目的，钢板远端锁定螺钉可以为尺骨远端骨折块提供额外稳定性。对于尺骨远端短斜形骨折，LCP-DUHP不仅可以为远端骨块提供足够固定强度，钢板本身还可以作为防滑钢板阻挡骨折移位。对于粉碎性骨折，手术操作相对困难，但是仍可以通过锁定钢板的桥式固定原理达到稳定固定。Lee等[6]报道了25例采用LCP-DUHP治疗尺骨远端不稳定骨折，均取得了满意疗效。本组患者经LCP-DUHP治疗后腕关节功能DASH评分平均为10.33分。
本组术后3例出现不同程度旋后受限，分析原因与LCP-DUHP放置位置不当有关。Hazel等[7]经解剖研究认为，尺骨远端钢板放置位置应避开下尺桡关节的旋转弧以及尺侧伸腕肌腱的走行区；安全位置位于右腕12点至2点范围、左腕10点至12点范围。如钢板放置偏背侧，会激惹尺侧伸腕肌腱，同时也会造成下尺桡关节旋转受限，主要是旋后受限。另外需要指出的是，若将LCP-DUHP置于尺骨远端背侧，其远端钩只能钉入三角纤维软骨复合体内，可能造成额外损伤，进而影响患者腕关节功能。
综上述，LCP-DUHP治疗尺骨远端不稳定骨折可获得可靠固定，术后关节功能恢复良好，但放置钢板时需注意尽可能将其放置在安全区域内，避免出现相关并发症。