引用本文： 曾俊, 林旭, 钟泽莅, 谭伦. 个体化经皮空心螺钉内固定治疗Herbert Ⅰ b型腕舟骨骨折的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(10): 1189-1194. doi: 10.7507/1002-1892.20160244 复制
腕舟骨骨折是临床常见的腕骨骨折类型，占腕骨骨折的51%～90%，常为腰部骨折[1]。HerbertⅠb型骨折为舟骨腰部无明显移位骨折，骨折移位＜1 mm、成角＜15°。目前对此类骨折的治疗仍有争议，石膏外固定方法易导致关节僵硬、肌肉萎缩、握持力下降、骨质疏松等并发症，而且固定时间长，会影响患者生活质量。切开内固定需广泛剥离软组织，切开关节囊，局部血供破坏大，易引起骨折延迟愈合或不愈合。经皮闭合内固定具有微创优势，但存在穿针偏差；为解决该问题，我们采用个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定。为探讨该术式的可行性及价值，我们将其与石膏外固定、切开复位内固定进行了对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 新鲜腕舟骨腰部骨折，均于伤后2 周内接受治疗；② 骨折分型为HerbertⅠb型；③ 骨折无分离移位，无侧方移位。排除标准：① 存在腕部外伤史者；② 腕部骨关节炎患者；③ 合并腕部其他部位骨折者。
2010年1月－2015年6月，共56例新鲜腕舟骨腰部骨折患者符合选择标准纳入研究。根据治疗方法不同，将患者分为3组，其中16例采用管型石膏外固定（外固定组），20例行切开复位空心螺钉内固定（切开复位组），20例采用个体化设计结合3D导板引导经皮空心螺钉内固定（微创组）。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均对治疗方案知情同意并签署知情同意书。
1.2 一般资料
外固定组：男12例，女4例；年龄17～61岁，平均40.6岁。左侧7例，右侧9例。致伤原因：高处坠落伤2例，摔伤4例，运动伤6例，交通事故伤4例。受伤至入院时间1 h～7 d，平均1.5 d。简单骨折11例，粉碎性骨折5例。
切开复位组：男17例，女3例；年龄20～60岁，平均43.4岁。左侧9例，右侧11例。致伤原因：高处坠落伤3例，摔伤4例，运动伤9例，交通事故伤4 例。受伤至入院时间2 h～6 d，平均2.0 d。简单骨折15例，粉碎性骨折5例。
微创组：男15例，女5例；年龄17～58岁，平均38.4岁。左侧10例，右侧10例。高处坠落伤3例，摔伤5例，运动伤10例，交通事故伤2例。受伤至入院时间1 h～3 d，平均1.0 d。简单骨折16例，粉碎性骨折4例。
3组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至入院时间及骨折类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 外固定组
腕关节桡偏掌屈位自肘下至掌指关节石膏管型固定3个月[2]，3个月后骨折愈合，拆除石膏进行功能锻炼。
1.3.2 切开复位组
臂丛神经阻滞麻醉下，上臂根部上气压止血带后手术。取Russe掌侧入路，注意保护桡动脉、桡神经浅支；背伸和尺偏腕关节，沿舟骨长轴方向切开关节囊，保留桡、舟头之间的韧带，暴露舟骨结节、舟骨与大多角骨关节面，暴露骨折区，自舟骨结节顺舟骨长轴钻入1枚导针，X线透视证实骨折复位及导针位置良好后，Herbert螺钉顺导针钻入固定。术后不行外固定，麻醉消退后即可开始手指及腕关节功能锻炼。
1.3.3 微创组
① 术前个体化参数制定及导板设计：螺旋CT扫描腕关节，扫描范围为第3掌骨远端至下尺桡关节以上5 cm；扫描时用腕部改良支具（图 1）将腕关节固定于旋后背伸30°、尺偏15°位（图 2）。将CT扫描获得的原始数据导入Mimics10.01软件，构建腕关节3D模型。重建病变部位骨及软组织3D解剖模型。自掌侧舟骨结节远极至背侧近极，标记舟骨中心最长径的轴线，并测量该轴线在舟骨内的长度，代表螺钉长度。测量记录舟骨中心最长轴线（代表穿刺针路线）与第1掌骨长轴线、第3掌骨长轴线、前臂掌侧平面、侧位像进钉点与桡骨远端背侧Lister结节在3D空间中的夹角关系，定位3D参考平面（图 3），作为术中经皮穿刺导针的参考依据，并以此3D关系制作带有导向孔的个体化定位3D导板，与舟骨进针通道进行拟合（图 4）。
② 内固定方法：臂丛神经阻滞麻醉下，前臂旋后并以可透X线支具将腕关节固定于背伸30°、尺偏15°位（佩戴与术前CT扫描时同一支具、同一位置），在支具边缘固定导板，在导板引导下经皮自舟骨结节钻入0.8 mm导针。C臂X线机透视导针方向，若有偏差，则以此导针方向为参考，重新钻入导针调整至合适方向，测量螺钉长度，拧入Herbert螺钉，透视内固定位置满意后拔除导针，切口缝合1针，见图 5。术后处理同切开复位组。
图1
腕部改良支具 1.4 疗效观测指标
治疗后前6个月内每月及以后每3个月复查1 次。记录骨折愈合时间、骨折不愈合率、患者恢复工作时间、腕关节活动度以及腕关节Mayo功能评分[3]。骨折骨性愈合标准[4]：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；去除外固定后上肢能向前平举1kg至少1 min，观察2周骨折处不变形；X线片示骨折线接近消失或已消失。骨折不愈合标准：骨折超过愈合时间3倍以上，X线片示骨折端相互分离、骨痂稀少、骨折端硬化或骨折端吸收、圆滑、髓腔封闭。恢复工作时间：治疗后至能独立完成日常生活（非重体力活动）的时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
切开复位组及微创组患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。3组患者均获随访，随访时间10～24个月，平均16.6个月。X线片复查示，外固定组13例（81%）达骨性愈合，愈合时间（13.62±0.71）周；3例（19%） 骨折不愈合。切开复位组18例（90%）达骨性愈合，愈合时间（11.02±0.91）周；1例延迟愈合，1例不愈合。微创组20例（100%）均达骨性愈合，愈合时间（6.81±0.51）周。微创组骨折愈合时间较其他两组显著缩短，骨折不愈合率显著低于其他两组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组以上两指标优于外固定组，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。外固定组1例骨折不愈合患者进行桡动脉茎突返支骨瓣联合Herbert螺钉固定，3个月后骨愈合。
微创组患者恢复工作时间为（7.62±0.46）周，较外固定组（16.81±0.63）周及切开复位组（10.82±0.82）周显著缩短，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组明显短于外固定组，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。
末次随访时，微创组腕关节活动度为（104.40±3.46）°，显著高于外固定组（94.20±2.42）°及切开复位组（96.40±2.66）°，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组及外固定组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。腕关节Mayo功能评分，外固定组获优6例、良5例、中2例、差3例，优良率为69%；切开复位组获优9例、良7例、中2例、差2例，优良率为80%；微创组获优16例、良3例、中1例，优良率为95%。3组优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 6。
图6
微创组患者，男，39岁，摔伤致右腕舟骨骨折(HerbertⅠb型） ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术后即刻正侧位X线片 ⓒ 术后4个月CT重建 ⓓ 术后4个月腕关节功能相
Figure6.
A 39-year-old male patient with right scaphoid fracture (Herbert Ib) caused by fall in minimal invasion group ⓐPreoperative anteroposterior X-ray film ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓒ CT-film at 4 months after operation ⓓ Functional phase of wrist at 4 months after operation
3 讨论
3.1 个体化微创手术必要性及优缺点
腕舟骨骨折的治疗旨在避免各种并发症的前提下，最短时间内达到骨折愈合，尽早恢复腕关节功能，恢复患者生活和工作。对于无移位骨折，临床以前臂管型石膏外固定治疗为主，一般需固定8～12周。本研究外固定组16例患者末次随访时Mayo功能评分优良率为69%，有3例骨折不愈合。分析原因为前臂旋转时会导致舟骨骨折移位，石膏外固定早期难以提供牢固固定，骨折端缺少有效加压固定作用，骨折端受到剪切力移位或微动，发生骨不连几率较高。因此，目前有学者建议即使无移位腕舟骨骨折也应选择内固定治疗[5-6]。
传统切开内固定术中需广泛剥离软组织，切开关节囊，局部血供破坏大，易引起骨折延迟愈合或不愈合[7]。本研究中切开复位组患者末次随访时Mayo功能评分优良率为80%，1例骨折不愈合，1例骨折延迟愈合，考虑与血供破坏大、舟骨表面大部分为关节软骨血供差特点有关。为此，有学者于1970年首次提出经皮螺钉内固定治疗无移位舟骨骨折，目前这一术式已广泛用于腕舟骨骨折治疗中[8]。经皮内固定主要存在以下问题：进钉点选择（定点）、导针方向（定位）、螺钉长度（定深）。舟骨为不规则骨，体积小，三维空间关系复杂，容错率低。既往凭医师经验经皮空心螺钉内固定，术中穿针存在一定盲目性，可能需要反复多次穿针、透视。为此有学者提出计算机辅助设计下经皮内固定[9-10]，但存在术前设计方案难以准确落实到术中的问题。
个体化、精确化、微创化治疗是骨科发展的一个重要方向，3D打印技术是实现个体化、精确化、微创化的有效手段，临床上最早用于颅颌面外科，并获得成功[11]。本研究经个体化设计结合3D导板引导下微创经皮空心螺钉内固定治疗新鲜无移位腕舟骨腰部骨折（HerbertⅠb型骨折），通过与石膏外固定组、切开复位组相比，我们认为该技术具有以下优点：① 明显缩短手术时间。因舟骨特殊解剖形态和毗邻关系，术中透视需结合多个不同体位，术中佩戴支具后腕部体位恒定于背伸30°、尺偏15°位，术中穿刺导针后每次透视摆体位时间更短、更精确。② 具有可重复性。术中调整导针时可获取相同体位的不同影像学资料，具有良好可重复性和术中影像对比性，从而减少了手术时间和术中透视次数。③ 具有微创化、个体化、精确化特点，术中定位较精确，减少穿导针与放射线透视次数。但该技术也存在一些不足有待改进：① 手术医师需熟悉相关软件的使用，参与术前的设计、模拟；② 制作导板需要一定时间，并增加了相应的制作费用；③ 个体化导板仍存在一定误差，如软组织肿胀、支具和导板固定时的误差、数据转化的误差。但通过临床应用，我们认为导板引导下手术误差能控制在临床接受范围内。
3.2 个体化微创手术操作要点
① 术前CT扫描时应根据患者腕部形态选择佩带合适型号支具，并在体表支具边缘进行标记，以保证术中消毒铺巾佩带支具后腕部体位与术前设计时一致。② CT扫描后数据导入软件，根据舟骨解剖学形态进行个体化手术规划、设计、模拟，确定最佳进钉通道[12]，最终设计出带有导向孔的个体化定位导板，与最佳进钉通道进行拟合，建立反向模板后将数据输入3D打印机进行3D打印导板。术中导板固定于支具边缘，与术前CT扫描后设计时同一位置，术中在导板引导下经皮植钉。③ 经皮固定腕舟骨骨折有掌侧、背侧入路[13]及经大多角骨[14]入路，我们选择掌侧入路，因舟骨结节位于皮下，易触摸与定位，更易确定进针点。经皮掌侧入路主要困难为大多角骨结节对导针的阻挡[15]和导针对桡侧屈腕肌腱、桡动脉浅支的损伤[16]，不同体位可使腕骨产生相对复杂的三维运动变化。研究表明，背伸时舟骨相对于头状骨的运动主要为掌屈伴少许旋后尺偏运动，腕关节尺偏舟骨相对于头状骨的运动主要为掌屈伴少许旋后[17]。背伸尺偏利于经掌侧舟骨结节穿刺进针，因此采用背伸30°、尺偏15°位经掌侧穿刺进针[18-19]有利于从舟骨结节进针时避开大多角骨对导针的阻挡。本研究采用腕部改良支具将腕关节固定于背伸30°、尺偏15°位，经掌侧入路。④ 一般选择伤后5～7 d、软组织肿胀明显消退后进行手术，以减少软组织肿胀带来的误差，提高植钉准确性。
综上述，与石膏外固定及切开复位内固定相比，个体化设计结合3D导板引导下微创经皮空心螺钉内固定治疗HerbertⅠb型腕舟骨骨折，具有微创化、精确化手术优势，简化了手术操作，缩短手术时间，根据患者不同情况制定个体化手术方案，损伤小，骨折固定可靠，骨折愈合率高，并发症少。但本研究仅为初步报告，样本量小，该结论有待进一步临床研 究。此外，通过研究腕骨三维运动形态学，研制符合舟骨解剖形状的内固定材料也是下一步研究方 向。
腕舟骨骨折是临床常见的腕骨骨折类型，占腕骨骨折的51%～90%，常为腰部骨折[1]。HerbertⅠb型骨折为舟骨腰部无明显移位骨折，骨折移位＜1 mm、成角＜15°。目前对此类骨折的治疗仍有争议，石膏外固定方法易导致关节僵硬、肌肉萎缩、握持力下降、骨质疏松等并发症，而且固定时间长，会影响患者生活质量。切开内固定需广泛剥离软组织，切开关节囊，局部血供破坏大，易引起骨折延迟愈合或不愈合。经皮闭合内固定具有微创优势，但存在穿针偏差；为解决该问题，我们采用个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定。为探讨该术式的可行性及价值，我们将其与石膏外固定、切开复位内固定进行了对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 新鲜腕舟骨腰部骨折，均于伤后2 周内接受治疗；② 骨折分型为HerbertⅠb型；③ 骨折无分离移位，无侧方移位。排除标准：① 存在腕部外伤史者；② 腕部骨关节炎患者；③ 合并腕部其他部位骨折者。
2010年1月－2015年6月，共56例新鲜腕舟骨腰部骨折患者符合选择标准纳入研究。根据治疗方法不同，将患者分为3组，其中16例采用管型石膏外固定（外固定组），20例行切开复位空心螺钉内固定（切开复位组），20例采用个体化设计结合3D导板引导经皮空心螺钉内固定（微创组）。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均对治疗方案知情同意并签署知情同意书。
1.2 一般资料
外固定组：男12例，女4例；年龄17～61岁，平均40.6岁。左侧7例，右侧9例。致伤原因：高处坠落伤2例，摔伤4例，运动伤6例，交通事故伤4例。受伤至入院时间1 h～7 d，平均1.5 d。简单骨折11例，粉碎性骨折5例。
切开复位组：男17例，女3例；年龄20～60岁，平均43.4岁。左侧9例，右侧11例。致伤原因：高处坠落伤3例，摔伤4例，运动伤9例，交通事故伤4 例。受伤至入院时间2 h～6 d，平均2.0 d。简单骨折15例，粉碎性骨折5例。
微创组：男15例，女5例；年龄17～58岁，平均38.4岁。左侧10例，右侧10例。高处坠落伤3例，摔伤5例，运动伤10例，交通事故伤2例。受伤至入院时间1 h～3 d，平均1.0 d。简单骨折16例，粉碎性骨折4例。
3组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至入院时间及骨折类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 外固定组
腕关节桡偏掌屈位自肘下至掌指关节石膏管型固定3个月[2]，3个月后骨折愈合，拆除石膏进行功能锻炼。
1.3.2 切开复位组
臂丛神经阻滞麻醉下，上臂根部上气压止血带后手术。取Russe掌侧入路，注意保护桡动脉、桡神经浅支；背伸和尺偏腕关节，沿舟骨长轴方向切开关节囊，保留桡、舟头之间的韧带，暴露舟骨结节、舟骨与大多角骨关节面，暴露骨折区，自舟骨结节顺舟骨长轴钻入1枚导针，X线透视证实骨折复位及导针位置良好后，Herbert螺钉顺导针钻入固定。术后不行外固定，麻醉消退后即可开始手指及腕关节功能锻炼。
1.3.3 微创组
① 术前个体化参数制定及导板设计：螺旋CT扫描腕关节，扫描范围为第3掌骨远端至下尺桡关节以上5 cm；扫描时用腕部改良支具（图 1）将腕关节固定于旋后背伸30°、尺偏15°位（图 2）。将CT扫描获得的原始数据导入Mimics10.01软件，构建腕关节3D模型。重建病变部位骨及软组织3D解剖模型。自掌侧舟骨结节远极至背侧近极，标记舟骨中心最长径的轴线，并测量该轴线在舟骨内的长度，代表螺钉长度。测量记录舟骨中心最长轴线（代表穿刺针路线）与第1掌骨长轴线、第3掌骨长轴线、前臂掌侧平面、侧位像进钉点与桡骨远端背侧Lister结节在3D空间中的夹角关系，定位3D参考平面（图 3），作为术中经皮穿刺导针的参考依据，并以此3D关系制作带有导向孔的个体化定位3D导板，与舟骨进针通道进行拟合（图 4）。
② 内固定方法：臂丛神经阻滞麻醉下，前臂旋后并以可透X线支具将腕关节固定于背伸30°、尺偏15°位（佩戴与术前CT扫描时同一支具、同一位置），在支具边缘固定导板，在导板引导下经皮自舟骨结节钻入0.8 mm导针。C臂X线机透视导针方向，若有偏差，则以此导针方向为参考，重新钻入导针调整至合适方向，测量螺钉长度，拧入Herbert螺钉，透视内固定位置满意后拔除导针，切口缝合1针，见图 5。术后处理同切开复位组。
图1
腕部改良支具 1.4 疗效观测指标
治疗后前6个月内每月及以后每3个月复查1 次。记录骨折愈合时间、骨折不愈合率、患者恢复工作时间、腕关节活动度以及腕关节Mayo功能评分[3]。骨折骨性愈合标准[4]：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；去除外固定后上肢能向前平举1kg至少1 min，观察2周骨折处不变形；X线片示骨折线接近消失或已消失。骨折不愈合标准：骨折超过愈合时间3倍以上，X线片示骨折端相互分离、骨痂稀少、骨折端硬化或骨折端吸收、圆滑、髓腔封闭。恢复工作时间：治疗后至能独立完成日常生活（非重体力活动）的时间。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
切开复位组及微创组患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。3组患者均获随访，随访时间10～24个月，平均16.6个月。X线片复查示，外固定组13例（81%）达骨性愈合，愈合时间（13.62±0.71）周；3例（19%） 骨折不愈合。切开复位组18例（90%）达骨性愈合，愈合时间（11.02±0.91）周；1例延迟愈合，1例不愈合。微创组20例（100%）均达骨性愈合，愈合时间（6.81±0.51）周。微创组骨折愈合时间较其他两组显著缩短，骨折不愈合率显著低于其他两组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组以上两指标优于外固定组，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。外固定组1例骨折不愈合患者进行桡动脉茎突返支骨瓣联合Herbert螺钉固定，3个月后骨愈合。
微创组患者恢复工作时间为（7.62±0.46）周，较外固定组（16.81±0.63）周及切开复位组（10.82±0.82）周显著缩短，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组明显短于外固定组，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。
末次随访时，微创组腕关节活动度为（104.40±3.46）°，显著高于外固定组（94.20±2.42）°及切开复位组（96.40±2.66）°，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；切开复位组及外固定组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。腕关节Mayo功能评分，外固定组获优6例、良5例、中2例、差3例，优良率为69%；切开复位组获优9例、良7例、中2例、差2例，优良率为80%；微创组获优16例、良3例、中1例，优良率为95%。3组优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 6。
图6
微创组患者，男，39岁，摔伤致右腕舟骨骨折(HerbertⅠb型） ⓐ 术前正位X线片 ⓑ 术后即刻正侧位X线片 ⓒ 术后4个月CT重建 ⓓ 术后4个月腕关节功能相
Figure6.
A 39-year-old male patient with right scaphoid fracture (Herbert Ib) caused by fall in minimal invasion group ⓐPreoperative anteroposterior X-ray film ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓒ CT-film at 4 months after operation ⓓ Functional phase of wrist at 4 months after operation
3 讨论
3.1 个体化微创手术必要性及优缺点
腕舟骨骨折的治疗旨在避免各种并发症的前提下，最短时间内达到骨折愈合，尽早恢复腕关节功能，恢复患者生活和工作。对于无移位骨折，临床以前臂管型石膏外固定治疗为主，一般需固定8～12周。本研究外固定组16例患者末次随访时Mayo功能评分优良率为69%，有3例骨折不愈合。分析原因为前臂旋转时会导致舟骨骨折移位，石膏外固定早期难以提供牢固固定，骨折端缺少有效加压固定作用，骨折端受到剪切力移位或微动，发生骨不连几率较高。因此，目前有学者建议即使无移位腕舟骨骨折也应选择内固定治疗[5-6]。
传统切开内固定术中需广泛剥离软组织，切开关节囊，局部血供破坏大，易引起骨折延迟愈合或不愈合[7]。本研究中切开复位组患者末次随访时Mayo功能评分优良率为80%，1例骨折不愈合，1例骨折延迟愈合，考虑与血供破坏大、舟骨表面大部分为关节软骨血供差特点有关。为此，有学者于1970年首次提出经皮螺钉内固定治疗无移位舟骨骨折，目前这一术式已广泛用于腕舟骨骨折治疗中[8]。经皮内固定主要存在以下问题：进钉点选择（定点）、导针方向（定位）、螺钉长度（定深）。舟骨为不规则骨，体积小，三维空间关系复杂，容错率低。既往凭医师经验经皮空心螺钉内固定，术中穿针存在一定盲目性，可能需要反复多次穿针、透视。为此有学者提出计算机辅助设计下经皮内固定[9-10]，但存在术前设计方案难以准确落实到术中的问题。
个体化、精确化、微创化治疗是骨科发展的一个重要方向，3D打印技术是实现个体化、精确化、微创化的有效手段，临床上最早用于颅颌面外科，并获得成功[11]。本研究经个体化设计结合3D导板引导下微创经皮空心螺钉内固定治疗新鲜无移位腕舟骨腰部骨折（HerbertⅠb型骨折），通过与石膏外固定组、切开复位组相比，我们认为该技术具有以下优点：① 明显缩短手术时间。因舟骨特殊解剖形态和毗邻关系，术中透视需结合多个不同体位，术中佩戴支具后腕部体位恒定于背伸30°、尺偏15°位，术中穿刺导针后每次透视摆体位时间更短、更精确。② 具有可重复性。术中调整导针时可获取相同体位的不同影像学资料，具有良好可重复性和术中影像对比性，从而减少了手术时间和术中透视次数。③ 具有微创化、个体化、精确化特点，术中定位较精确，减少穿导针与放射线透视次数。但该技术也存在一些不足有待改进：① 手术医师需熟悉相关软件的使用，参与术前的设计、模拟；② 制作导板需要一定时间，并增加了相应的制作费用；③ 个体化导板仍存在一定误差，如软组织肿胀、支具和导板固定时的误差、数据转化的误差。但通过临床应用，我们认为导板引导下手术误差能控制在临床接受范围内。
3.2 个体化微创手术操作要点
① 术前CT扫描时应根据患者腕部形态选择佩带合适型号支具，并在体表支具边缘进行标记，以保证术中消毒铺巾佩带支具后腕部体位与术前设计时一致。② CT扫描后数据导入软件，根据舟骨解剖学形态进行个体化手术规划、设计、模拟，确定最佳进钉通道[12]，最终设计出带有导向孔的个体化定位导板，与最佳进钉通道进行拟合，建立反向模板后将数据输入3D打印机进行3D打印导板。术中导板固定于支具边缘，与术前CT扫描后设计时同一位置，术中在导板引导下经皮植钉。③ 经皮固定腕舟骨骨折有掌侧、背侧入路[13]及经大多角骨[14]入路，我们选择掌侧入路，因舟骨结节位于皮下，易触摸与定位，更易确定进针点。经皮掌侧入路主要困难为大多角骨结节对导针的阻挡[15]和导针对桡侧屈腕肌腱、桡动脉浅支的损伤[16]，不同体位可使腕骨产生相对复杂的三维运动变化。研究表明，背伸时舟骨相对于头状骨的运动主要为掌屈伴少许旋后尺偏运动，腕关节尺偏舟骨相对于头状骨的运动主要为掌屈伴少许旋后[17]。背伸尺偏利于经掌侧舟骨结节穿刺进针，因此采用背伸30°、尺偏15°位经掌侧穿刺进针[18-19]有利于从舟骨结节进针时避开大多角骨对导针的阻挡。本研究采用腕部改良支具将腕关节固定于背伸30°、尺偏15°位，经掌侧入路。④ 一般选择伤后5～7 d、软组织肿胀明显消退后进行手术，以减少软组织肿胀带来的误差，提高植钉准确性。
综上述，与石膏外固定及切开复位内固定相比，个体化设计结合3D导板引导下微创经皮空心螺钉内固定治疗HerbertⅠb型腕舟骨骨折，具有微创化、精确化手术优势，简化了手术操作，缩短手术时间，根据患者不同情况制定个体化手术方案，损伤小，骨折固定可靠，骨折愈合率高，并发症少。但本研究仅为初步报告，样本量小，该结论有待进一步临床研 究。此外，通过研究腕骨三维运动形态学，研制符合舟骨解剖形状的内固定材料也是下一步研究方 向。
