引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 章一新, 彭小伟, 周波, 吕春柳, 杨丽嫦, 彭文. 带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣在放疗和全喉切除术后咽瘘修复的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(10): 1249-1252. doi: 10.7507/1002-1892.20160255 复制
全喉切除术结合放疗后并发咽瘘的发生率约为8.2%，严重的口咽瘘可致患者死亡，处理棘手，对肿瘤整形外科医生是一大挑战[1-3]。保守治疗全喉切除术后并发咽瘘创面通常无效；修复重建手术方法已有不少报道，其中局部区域皮瓣效果欠佳，而且由于患者普遍接受过放疗，受区常合并颈部纤维化严重、局部皮肤软组织僵硬等问题，游离皮瓣也不适用[4]。2012年2月－2015年1月，我们采用带蒂折叠胸肩峰动脉穿支皮瓣治疗放疗和全喉切除术后并发咽瘘患者8例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄46～72岁，平均51.8岁。病程8～62个月，平均27.5个月。均接受全喉切除术和放疗，并发咽瘘且持续进展，保守治疗无效。患者均颈部僵硬，运动受限，其中2例患者出现明显气管造口狭窄。
1.2 手术方法
皮瓣设计：患者取仰卧位，作肩峰至剑突连线，再沿锁骨中点向肩峰剑突连线画一条垂直线，以两线相交点为圆心画一半径2 cm圆形区域。术前常规超声多普勒探测该区域有恒定穿支发出点，以此为皮瓣中心点设计皮瓣，按照需修复的咽食管缺损及颈部缺损大小和形状，以剑突连线为轴线设计皮瓣（图 1 a）。
图1
带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣手术示意图 ⓐ 皮瓣设计 ⓑ 皮瓣移位
Figure1.
Schematic drawings of pedicled TAAP flap elevation ⓐ Flap design ⓑ Flap transferring
皮瓣切取及移位：彻底切除瘘管和瘢痕组织后，咽食管口有30%～60%的缺损，咽瘘缺损范围为4.0cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm，颈部皮肤缺损范围为4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm；所有缺损从舌根扩展至气管造口上方的胸骨切迹。按咽瘘和颈部皮肤缺损大小设计皮瓣，先沿皮瓣内侧设计线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露胸大肌，进一步分离即可显露自胸大肌锁骨部和胸肋部之间间隙发出的胸肩峰动脉穿支血管，确定穿支血管位置后转而切开皮瓣外侧缘，于胸大肌表面完全游离皮瓣，向两侧牵开锁骨部和胸肋部肌肉，进一步沿穿支逆行肌内分离血管蒂至胸肩峰动脉发出平面，获取足够长的血管蒂。本组胸肩峰动脉穿支皮瓣血管蒂长度为（8.3±0.5）mm，其旋转点至受区中心距离为（94.5±1.9） mm。皮瓣大小为7.0cm×4.0cm× 0.3cm～9.5 cm×6.0cm×0.5cm。将皮瓣依次通过胸大肌锁骨部深面、锁骨深面和胸锁乳突肌深面移位至受区（图 1 b），隧道需要分离得尽量宽敞，以使皮瓣及血管蒂能够顺利通过；此区域血管分支较多，需要仔细一一结扎并彻底止血，避免局部血肿形成，导致手术失败。皮瓣移位后要确保放置血管蒂在无张力扭转及无卡压状态下，分别依据咽食管口缺损和颈部皮肤缺损情况，确定修复各自缺损的皮瓣区域并标记分界线；分界线区域去上皮，以靠近血管蒂部的皮瓣部分修复咽食管缺损，血管蒂部以远的皮瓣部分修复颈部缺损，将靠近血管蒂部的皮瓣部分卷曲塑形成一管状并用3-0可吸收缝线单层间断缝合。血管穿支置于穿支皮瓣的前表面，以避免血管蒂压迫或扭曲，血管蒂部以远的皮瓣部分与颈部缺损创缘间断缝合固定。胸部皮瓣供区创面直接拉拢闭合。
1.3 术后处理
术后第1天通过胃管开始管饲，采用肠内营养；术后28～42 d，平均32 d完成改良吞钡试验后，经口进食、进水。
2 结果
8例皮瓣术后全部成活，切口均Ⅰ期愈合。本组住院时间7～14 d，平均9.6 d。改良吞钡试验未发现瘘或狭窄。患者均获随访，随访时间8～42个月，平均28.5个月。所有患者颈部外形良好，未见咽瘘复发或咽食管狭窄。胸部供区仅遗留线性瘢痕，胸大肌功能未见明显影响。所有患者均恢复了正常饮 食。
3 典型病例
患者 男，56岁。6个月前接受下咽癌根治性切除，继发缺损采用颈阔肌皮瓣修复，术后接受放疗，出现2.5 cm×2.0 cm大小瘘管，迁延不愈，保守治疗效果不佳。彻底清创后根据继发缺损区域面积和形状，设计切取左侧胸肩峰动脉穿支皮瓣，穿支点依照术前超声多普勒探测结果确定，皮瓣面积为10.0cm×5.0 cm。切取带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣移位修复下咽缺损和颈前区皮肤软组织缺损，皮瓣供区通过局部V-Y皮瓣移位直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；吞钡试验未发现瘘及狭窄。术后喉镜检查愈合良好，未见狭窄发生。随访12个月，供区胸大肌外形、功能无明显损伤，下咽吞咽功能恢复良好。见图 2。
图2
典型病例 ⓐ 术前外观 ⓑ 术中皮瓣设计及切取 ⓒ 术后即刻外观 ⓓ 术后6个月喉镜检查 ⓔ 术后12个月外观 ⓕ 术后12个月胸大肌功能无明显影响 ⓖ 术后12个月吞钡试验
Figure2.
A typical case ⓐ Preoperative view ⓑ Intraoperative flap design and elevation ⓒ Appearance at immediate after operation ⓓ Endoscopic view of the TAAP flap at 6 months after operation ⓔ Appearance at 12 months after operation ⓕ Pectoralis major muscle function at 12 months after operation ⓖ The barium test result at 12 months after operation
4 讨论
肿瘤外科通常采用全喉切除术结合放疗作为喉癌和下咽癌复发的挽救性治疗措施，治疗后咽瘘的发生率较高[5]。有作者根据患者肿瘤的位置和肿瘤最初分期进行统计，发现放疗后局部和区域咽瘘发生率可超过30%[6-7]。McCombe等[7]报道，当放疗方案包含在综合治疗中时，咽瘘发生率从4%上升到39%。一旦咽瘘进展，颈部的唾液污染和放疗的影响相结合，将导致持续的炎症和颈部皮肤及血管处于低氧状态，增加患者颈部皮肤缺损程度及发生颈动脉破裂的风险。
对于咽瘘的保守治疗方法包括瘘口清创、胶原蛋白填充、赝复体修复等，而这些措施多用于较小口咽瘘的治疗[8-10]。对于中型（5～20 mm）到大型（＞20mm）口咽瘘的处理，手术治疗是唯一方法。在头颈部重建手术中，这类病例修复非常困难，接受过放疗和全喉切除术后再行组织重建的患者死亡率高，也有较高的咽瘘发病率。此外，绝大多数患者均合并有严重的颈部僵硬情况，不仅需要咽食道重建，还需要同时修复颈部皮肤软组织缺损。目前用于修复口咽瘘的皮瓣包括颏下瓣、胸大肌皮瓣等带蒂皮瓣以及前臂桡侧皮瓣和空肠瓣等游离皮瓣[11-18]，但这些方法都不适用于修复复杂咽瘘。而临床证实对于瘘口的修复应同时对口咽部黏膜和颈部皮肤缺损均行皮瓣修复[11]。然而，由于重建手术的复杂性和受区可用血管蒂有限，很难切取第2个游离皮瓣，故常用到带蒂胸大肌皮瓣[17-18]，但胸大肌皮瓣最大的缺点是组织量太厚，对供区外观功能影响大，尤其是女性患者不能接受，而且易阻塞气管造口[19-21]。
胸肩峰动脉穿支皮瓣颜色和质地与头颈部皮肤相近且位置毗邻，血管体区大，皮瓣切取容易，而且可保留胸大肌功能，越来越受到重视，已得到了广泛应用[22-24]。我们结合临床应用发现，胸肩峰动脉穿支皮瓣修复放疗和全喉切除术后咽瘘缺损具有以下优点[22-24]：① 皮瓣颜色质地与头颈部相近，柔软容易塑形；② 胸前区真皮下血管网吻合丰富，穿支血管体区大，制备的皮瓣塑形重建咽食管缺损后可获得足够直径的管腔，完全能够满足复杂大面积缺损重建的需要；③ 穿支血管解剖位置恒定且较粗大，皮瓣血运可靠，抗感染力强；④ 皮瓣制备成管状不易卡压血管蒂，皮瓣质地薄，采用折叠方法可同时较好地修复颈部缺损；⑤ 手术操作简便，无需吻合血管，适用于高龄、体质差、不宜接受腹腔组织瓣修复咽瘘的患者；⑥ 适用于经过多次手术放疗、术区组织质地差的患者；⑦ 胸部皮肤弹性较好，切取6 cm左右宽度的胸肩峰动脉穿支皮瓣可修复达1/2周径以上的咽食管管壁缺损，同时可直接闭合供区创面。
本组患者均为男性，女性患者很难接受胸部额外瘢痕，特别是在皮下脂肪较厚的女性患者中容易造成更明显的并发症，如乳头不对称、胸部外形塌陷畸形等，因此该方法对于女性患者不宜推荐。
我们目前处理放疗和全喉切除术后复杂咽瘘患者的经验是：咽瘘发生在全喉切除术后8～30 d；由于长期瘘管会导致严重的瘢痕和持续狭窄，早期修复比晚期修复更容易，故推荐早期手术干预；为避免剥离颈动脉，应在不暴露大血管的情况下直接切除瘘管和瘢痕组织，同时利用带蒂折叠胸肩峰动脉穿支皮瓣重建咽和颈部或气管缺损。
全喉切除术结合放疗后并发咽瘘的发生率约为8.2%，严重的口咽瘘可致患者死亡，处理棘手，对肿瘤整形外科医生是一大挑战[1-3]。保守治疗全喉切除术后并发咽瘘创面通常无效；修复重建手术方法已有不少报道，其中局部区域皮瓣效果欠佳，而且由于患者普遍接受过放疗，受区常合并颈部纤维化严重、局部皮肤软组织僵硬等问题，游离皮瓣也不适用[4]。2012年2月－2015年1月，我们采用带蒂折叠胸肩峰动脉穿支皮瓣治疗放疗和全喉切除术后并发咽瘘患者8例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄46～72岁，平均51.8岁。病程8～62个月，平均27.5个月。均接受全喉切除术和放疗，并发咽瘘且持续进展，保守治疗无效。患者均颈部僵硬，运动受限，其中2例患者出现明显气管造口狭窄。
1.2 手术方法
皮瓣设计：患者取仰卧位，作肩峰至剑突连线，再沿锁骨中点向肩峰剑突连线画一条垂直线，以两线相交点为圆心画一半径2 cm圆形区域。术前常规超声多普勒探测该区域有恒定穿支发出点，以此为皮瓣中心点设计皮瓣，按照需修复的咽食管缺损及颈部缺损大小和形状，以剑突连线为轴线设计皮瓣（图 1 a）。
图1
带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣手术示意图 ⓐ 皮瓣设计 ⓑ 皮瓣移位
Figure1.
Schematic drawings of pedicled TAAP flap elevation ⓐ Flap design ⓑ Flap transferring
皮瓣切取及移位：彻底切除瘘管和瘢痕组织后，咽食管口有30%～60%的缺损，咽瘘缺损范围为4.0cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm，颈部皮肤缺损范围为4.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.0 cm；所有缺损从舌根扩展至气管造口上方的胸骨切迹。按咽瘘和颈部皮肤缺损大小设计皮瓣，先沿皮瓣内侧设计线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露胸大肌，进一步分离即可显露自胸大肌锁骨部和胸肋部之间间隙发出的胸肩峰动脉穿支血管，确定穿支血管位置后转而切开皮瓣外侧缘，于胸大肌表面完全游离皮瓣，向两侧牵开锁骨部和胸肋部肌肉，进一步沿穿支逆行肌内分离血管蒂至胸肩峰动脉发出平面，获取足够长的血管蒂。本组胸肩峰动脉穿支皮瓣血管蒂长度为（8.3±0.5）mm，其旋转点至受区中心距离为（94.5±1.9） mm。皮瓣大小为7.0cm×4.0cm× 0.3cm～9.5 cm×6.0cm×0.5cm。将皮瓣依次通过胸大肌锁骨部深面、锁骨深面和胸锁乳突肌深面移位至受区（图 1 b），隧道需要分离得尽量宽敞，以使皮瓣及血管蒂能够顺利通过；此区域血管分支较多，需要仔细一一结扎并彻底止血，避免局部血肿形成，导致手术失败。皮瓣移位后要确保放置血管蒂在无张力扭转及无卡压状态下，分别依据咽食管口缺损和颈部皮肤缺损情况，确定修复各自缺损的皮瓣区域并标记分界线；分界线区域去上皮，以靠近血管蒂部的皮瓣部分修复咽食管缺损，血管蒂部以远的皮瓣部分修复颈部缺损，将靠近血管蒂部的皮瓣部分卷曲塑形成一管状并用3-0可吸收缝线单层间断缝合。血管穿支置于穿支皮瓣的前表面，以避免血管蒂压迫或扭曲，血管蒂部以远的皮瓣部分与颈部缺损创缘间断缝合固定。胸部皮瓣供区创面直接拉拢闭合。
1.3 术后处理
术后第1天通过胃管开始管饲，采用肠内营养；术后28～42 d，平均32 d完成改良吞钡试验后，经口进食、进水。
2 结果
8例皮瓣术后全部成活，切口均Ⅰ期愈合。本组住院时间7～14 d，平均9.6 d。改良吞钡试验未发现瘘或狭窄。患者均获随访，随访时间8～42个月，平均28.5个月。所有患者颈部外形良好，未见咽瘘复发或咽食管狭窄。胸部供区仅遗留线性瘢痕，胸大肌功能未见明显影响。所有患者均恢复了正常饮 食。
3 典型病例
患者 男，56岁。6个月前接受下咽癌根治性切除，继发缺损采用颈阔肌皮瓣修复，术后接受放疗，出现2.5 cm×2.0 cm大小瘘管，迁延不愈，保守治疗效果不佳。彻底清创后根据继发缺损区域面积和形状，设计切取左侧胸肩峰动脉穿支皮瓣，穿支点依照术前超声多普勒探测结果确定，皮瓣面积为10.0cm×5.0 cm。切取带蒂胸肩峰动脉穿支皮瓣移位修复下咽缺损和颈前区皮肤软组织缺损，皮瓣供区通过局部V-Y皮瓣移位直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合；吞钡试验未发现瘘及狭窄。术后喉镜检查愈合良好，未见狭窄发生。随访12个月，供区胸大肌外形、功能无明显损伤，下咽吞咽功能恢复良好。见图 2。
图2
典型病例 ⓐ 术前外观 ⓑ 术中皮瓣设计及切取 ⓒ 术后即刻外观 ⓓ 术后6个月喉镜检查 ⓔ 术后12个月外观 ⓕ 术后12个月胸大肌功能无明显影响 ⓖ 术后12个月吞钡试验
Figure2.
A typical case ⓐ Preoperative view ⓑ Intraoperative flap design and elevation ⓒ Appearance at immediate after operation ⓓ Endoscopic view of the TAAP flap at 6 months after operation ⓔ Appearance at 12 months after operation ⓕ Pectoralis major muscle function at 12 months after operation ⓖ The barium test result at 12 months after operation
4 讨论
肿瘤外科通常采用全喉切除术结合放疗作为喉癌和下咽癌复发的挽救性治疗措施，治疗后咽瘘的发生率较高[5]。有作者根据患者肿瘤的位置和肿瘤最初分期进行统计，发现放疗后局部和区域咽瘘发生率可超过30%[6-7]。McCombe等[7]报道，当放疗方案包含在综合治疗中时，咽瘘发生率从4%上升到39%。一旦咽瘘进展，颈部的唾液污染和放疗的影响相结合，将导致持续的炎症和颈部皮肤及血管处于低氧状态，增加患者颈部皮肤缺损程度及发生颈动脉破裂的风险。
对于咽瘘的保守治疗方法包括瘘口清创、胶原蛋白填充、赝复体修复等，而这些措施多用于较小口咽瘘的治疗[8-10]。对于中型（5～20 mm）到大型（＞20mm）口咽瘘的处理，手术治疗是唯一方法。在头颈部重建手术中，这类病例修复非常困难，接受过放疗和全喉切除术后再行组织重建的患者死亡率高，也有较高的咽瘘发病率。此外，绝大多数患者均合并有严重的颈部僵硬情况，不仅需要咽食道重建，还需要同时修复颈部皮肤软组织缺损。目前用于修复口咽瘘的皮瓣包括颏下瓣、胸大肌皮瓣等带蒂皮瓣以及前臂桡侧皮瓣和空肠瓣等游离皮瓣[11-18]，但这些方法都不适用于修复复杂咽瘘。而临床证实对于瘘口的修复应同时对口咽部黏膜和颈部皮肤缺损均行皮瓣修复[11]。然而，由于重建手术的复杂性和受区可用血管蒂有限，很难切取第2个游离皮瓣，故常用到带蒂胸大肌皮瓣[17-18]，但胸大肌皮瓣最大的缺点是组织量太厚，对供区外观功能影响大，尤其是女性患者不能接受，而且易阻塞气管造口[19-21]。
胸肩峰动脉穿支皮瓣颜色和质地与头颈部皮肤相近且位置毗邻，血管体区大，皮瓣切取容易，而且可保留胸大肌功能，越来越受到重视，已得到了广泛应用[22-24]。我们结合临床应用发现，胸肩峰动脉穿支皮瓣修复放疗和全喉切除术后咽瘘缺损具有以下优点[22-24]：① 皮瓣颜色质地与头颈部相近，柔软容易塑形；② 胸前区真皮下血管网吻合丰富，穿支血管体区大，制备的皮瓣塑形重建咽食管缺损后可获得足够直径的管腔，完全能够满足复杂大面积缺损重建的需要；③ 穿支血管解剖位置恒定且较粗大，皮瓣血运可靠，抗感染力强；④ 皮瓣制备成管状不易卡压血管蒂，皮瓣质地薄，采用折叠方法可同时较好地修复颈部缺损；⑤ 手术操作简便，无需吻合血管，适用于高龄、体质差、不宜接受腹腔组织瓣修复咽瘘的患者；⑥ 适用于经过多次手术放疗、术区组织质地差的患者；⑦ 胸部皮肤弹性较好，切取6 cm左右宽度的胸肩峰动脉穿支皮瓣可修复达1/2周径以上的咽食管管壁缺损，同时可直接闭合供区创面。
本组患者均为男性，女性患者很难接受胸部额外瘢痕，特别是在皮下脂肪较厚的女性患者中容易造成更明显的并发症，如乳头不对称、胸部外形塌陷畸形等，因此该方法对于女性患者不宜推荐。
我们目前处理放疗和全喉切除术后复杂咽瘘患者的经验是：咽瘘发生在全喉切除术后8～30 d；由于长期瘘管会导致严重的瘢痕和持续狭窄，早期修复比晚期修复更容易，故推荐早期手术干预；为避免剥离颈动脉，应在不暴露大血管的情况下直接切除瘘管和瘢痕组织，同时利用带蒂折叠胸肩峰动脉穿支皮瓣重建咽和颈部或气管缺损。
