引用本文： 钱俊, 芮永军, 施海峰, 吴权, 吴柯. 双叶穿支皮瓣修复指背软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(10): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-1892.20160268 复制
指背软组织缺损（或伴伸肌腱损伤）是手外伤常见损伤。修复方法有多种，如掌背岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指带蒂皮瓣、指根部岛状皮瓣等[1-6]，均可获得较好疗效。随着时代发展，人们对于手指外伤修复有了更高要求，不仅要求手术操作简便、术后恢复良好外形，还要求有良好的感觉和活动度。2015年3月－2016年3月，我们采用双叶穿支皮瓣修复指背皮肤软组织缺损13例，取得满意的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女7例；年龄19～66岁，平均31.7岁。左侧5例，右侧8例。致伤原因：机器冲压伤9例，重物压伤4例。受伤至入院时间40 min～ 36 h，平均7.4 h。指别：示指3指，中指5指，环指5 指。其中单纯指背皮肤软组织缺损3例，指背皮肤坏死创面2例，指背皮肤软组织缺损伴伸肌腱部分缺损及指骨外露1例，指背皮肤软组织缺损伴伸肌腱断裂3例，甲床缺损3例，残端背侧皮肤软组织缺损1例。缺损范围1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手术方法
患者于入院后1 h～4 d，平均3 d进行手术。手术于局麻（4例）或臂丛阻滞麻醉（9例），上止血带（9例）或指根部皮片（4例）下进行，双氧水、生理盐水冲洗创口，仔细彻底清创、止血。
1.2.1 皮瓣设计
根据创面缺损的大小、形态及损伤情况，在缺损创面近侧设计带蒂皮瓣。皮瓣蒂部带入一侧指动脉的穿支血管，作为主要血供来源[7]。皮瓣形状设计为兔耳状一蒂双叶，第1皮瓣位于创面近端指背，轴线基本垂直手指轴线，范围1.6 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.6 cm，稍大于缺损面积；第2皮瓣位于第1皮瓣近端背侧方，轴线平行手指轴线，范围1.8 cm×0.7 cm～3.8 cm×1.2 cm。见图 1。
图1
皮瓣设计示意图 1.2.2 皮瓣切取及修复
根据皮瓣设计先切取第1 皮瓣，切开皮肤至伸肌腱腱膜浅层，结扎指背浅静脉断端，于腱膜浅层游离皮瓣；再切取第2皮瓣，同样于腱膜浅层游离皮瓣，分离蒂部，保护蒂部指动脉穿支血管。旋转双叶皮瓣，第1皮瓣覆盖缺损创面，第2皮瓣覆盖第1皮瓣供区，第2皮瓣供区直接缝合。伴有伸肌腱损伤者给予直接缝合，其中1例伴伸肌腱缺损者取前臂掌长肌腱转移修复，远指间关节克氏针固定。
1.3 术后处理
术后行抗炎、活血、消肿治疗。术后予以石膏托固定，7 d后去除，更换外敷料，手指逐渐行主动功能训练。3例合并伸肌腱损伤者7 d后手指支具固定，2周开始被动训练。行肌腱转移者术后4周拔除克氏针，行主被动功能训练。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，无血管危象发生，创面均Ⅰ期愈合。12例患者获随访，随访时间3～9个月，平均5.5个月。各皮瓣色泽红润、质地良好；第l皮瓣供区无凹陷、破溃，第2皮瓣供区线性瘢痕愈合，整体外观良好。位于关节处或肌腱表面的供瓣区愈合后不影响关节及肢体活动。末次随访时按手指主动活动度（TAM）法评定手功能：优9指、良3指。患者对治疗结果满意，均返回原工作岗位。见图 2。
3 讨论
3.1 皮瓣的选择
手指背侧皮肤软组织缺损临床常见，修复方法较多，包括游离植皮、邻指带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等[1-2]，但存在局限性大、易发生瘢痕挛缩、病程长、感觉差、手术难度及风险较大，且不符合整形外科就近皮瓣修复原则等缺陷。同指皮瓣是修复手指皮肤软组织缺损较合理的治疗方法，包括指动脉岛逆行岛状皮瓣、翻转筋膜瓣结合游离植皮、穿支皮瓣、局部转移皮瓣、掌背岛状皮瓣[4-6]。指动脉逆行岛状皮瓣须切断一侧指动脉，且皮瓣的供区植皮后易造成瘢痕、局部凹陷；翻转筋膜瓣供区影响小，但受区植皮愈合后局部瘢痕较重；穿支皮瓣不损伤指动脉主干，但手术操作要求高，供区需植皮修复，会造成局部瘢痕或凹陷；局部转移皮瓣操作简便，但供区植皮后瘢痕较重；掌背岛状皮瓣修复指背较大面积缺损的效果好，但无法修复中末节指背皮肤缺损；同指接力式皮瓣可同时修复缺损创面及皮瓣供区，但需要切取2个皮瓣，手术操作复杂，手术时间长[8]。
本组我们采用的是缺损近端一蒂双叶皮瓣，第1 皮瓣覆盖缺损创面，第2皮瓣修复第1皮瓣供区，第2皮瓣供区直接缝合，不仅可修复缺损创面，同时皮瓣修复供区创面，避免了因供区植皮造成的不良影响。
3.2 皮瓣的特点
一蒂双叶穿支带蒂皮瓣修复指背缺损的优点：① 皮瓣设计在缺损创面近端指背，皮瓣质地及色泽良好，符合整形外科就近皮瓣修复的原则。② 皮瓣血供充足，既有动脉穿支直接供血，也有蒂部皮肤供血。③ 该皮瓣为双叶皮瓣，第1皮瓣设计在创面近端指背，可修复缺损创面；第2皮瓣设计在第1皮瓣近端背侧方，可修复第1皮瓣供区。第2皮瓣供区可直接缝合，一次性修复创面，无需植皮，减少瘢痕，避免局部凹陷。④ 双叶皮瓣的两轴线夹角 ＜90°，可最大限度设计皮瓣。⑤ 皮瓣切取简便，于伸肌腱腱膜浅层分离，避免伸肌腱损伤，减少对手指活动度的影响。缺点：① 该皮瓣只适合指背侧缺损，指掌侧缺损无法修复。② 因指背皮肤有限且皮肤滑动度小，故第2皮瓣切取宽度有限，对于中末节指背缺损的修复范围有限；在近节由于近指腹处皮肤松弛，第2皮瓣可切取范围可明显扩大，故可修复较大缺损。③ 对于指背皮肤广泛挫伤的缺损，该皮瓣无法修复。
指背软组织缺损（或伴伸肌腱损伤）是手外伤常见损伤。修复方法有多种，如掌背岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣、邻指带蒂皮瓣、指根部岛状皮瓣等[1-6]，均可获得较好疗效。随着时代发展，人们对于手指外伤修复有了更高要求，不仅要求手术操作简便、术后恢复良好外形，还要求有良好的感觉和活动度。2015年3月－2016年3月，我们采用双叶穿支皮瓣修复指背皮肤软组织缺损13例，取得满意的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男6例，女7例；年龄19～66岁，平均31.7岁。左侧5例，右侧8例。致伤原因：机器冲压伤9例，重物压伤4例。受伤至入院时间40 min～ 36 h，平均7.4 h。指别：示指3指，中指5指，环指5 指。其中单纯指背皮肤软组织缺损3例，指背皮肤坏死创面2例，指背皮肤软组织缺损伴伸肌腱部分缺损及指骨外露1例，指背皮肤软组织缺损伴伸肌腱断裂3例，甲床缺损3例，残端背侧皮肤软组织缺损1例。缺损范围1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.2 手术方法
患者于入院后1 h～4 d，平均3 d进行手术。手术于局麻（4例）或臂丛阻滞麻醉（9例），上止血带（9例）或指根部皮片（4例）下进行，双氧水、生理盐水冲洗创口，仔细彻底清创、止血。
1.2.1 皮瓣设计
根据创面缺损的大小、形态及损伤情况，在缺损创面近侧设计带蒂皮瓣。皮瓣蒂部带入一侧指动脉的穿支血管，作为主要血供来源[7]。皮瓣形状设计为兔耳状一蒂双叶，第1皮瓣位于创面近端指背，轴线基本垂直手指轴线，范围1.6 cm×1.5 cm～3.5 cm×2.6 cm，稍大于缺损面积；第2皮瓣位于第1皮瓣近端背侧方，轴线平行手指轴线，范围1.8 cm×0.7 cm～3.8 cm×1.2 cm。见图 1。
图1
皮瓣设计示意图 1.2.2 皮瓣切取及修复
根据皮瓣设计先切取第1 皮瓣，切开皮肤至伸肌腱腱膜浅层，结扎指背浅静脉断端，于腱膜浅层游离皮瓣；再切取第2皮瓣，同样于腱膜浅层游离皮瓣，分离蒂部，保护蒂部指动脉穿支血管。旋转双叶皮瓣，第1皮瓣覆盖缺损创面，第2皮瓣覆盖第1皮瓣供区，第2皮瓣供区直接缝合。伴有伸肌腱损伤者给予直接缝合，其中1例伴伸肌腱缺损者取前臂掌长肌腱转移修复，远指间关节克氏针固定。
1.3 术后处理
术后行抗炎、活血、消肿治疗。术后予以石膏托固定，7 d后去除，更换外敷料，手指逐渐行主动功能训练。3例合并伸肌腱损伤者7 d后手指支具固定，2周开始被动训练。行肌腱转移者术后4周拔除克氏针，行主被动功能训练。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，无血管危象发生，创面均Ⅰ期愈合。12例患者获随访，随访时间3～9个月，平均5.5个月。各皮瓣色泽红润、质地良好；第l皮瓣供区无凹陷、破溃，第2皮瓣供区线性瘢痕愈合，整体外观良好。位于关节处或肌腱表面的供瓣区愈合后不影响关节及肢体活动。末次随访时按手指主动活动度（TAM）法评定手功能：优9指、良3指。患者对治疗结果满意，均返回原工作岗位。见图 2。
3 讨论
3.1 皮瓣的选择
手指背侧皮肤软组织缺损临床常见，修复方法较多，包括游离植皮、邻指带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等[1-2]，但存在局限性大、易发生瘢痕挛缩、病程长、感觉差、手术难度及风险较大，且不符合整形外科就近皮瓣修复原则等缺陷。同指皮瓣是修复手指皮肤软组织缺损较合理的治疗方法，包括指动脉岛逆行岛状皮瓣、翻转筋膜瓣结合游离植皮、穿支皮瓣、局部转移皮瓣、掌背岛状皮瓣[4-6]。指动脉逆行岛状皮瓣须切断一侧指动脉，且皮瓣的供区植皮后易造成瘢痕、局部凹陷；翻转筋膜瓣供区影响小，但受区植皮愈合后局部瘢痕较重；穿支皮瓣不损伤指动脉主干，但手术操作要求高，供区需植皮修复，会造成局部瘢痕或凹陷；局部转移皮瓣操作简便，但供区植皮后瘢痕较重；掌背岛状皮瓣修复指背较大面积缺损的效果好，但无法修复中末节指背皮肤缺损；同指接力式皮瓣可同时修复缺损创面及皮瓣供区，但需要切取2个皮瓣，手术操作复杂，手术时间长[8]。
本组我们采用的是缺损近端一蒂双叶皮瓣，第1 皮瓣覆盖缺损创面，第2皮瓣修复第1皮瓣供区，第2皮瓣供区直接缝合，不仅可修复缺损创面，同时皮瓣修复供区创面，避免了因供区植皮造成的不良影响。
3.2 皮瓣的特点
一蒂双叶穿支带蒂皮瓣修复指背缺损的优点：① 皮瓣设计在缺损创面近端指背，皮瓣质地及色泽良好，符合整形外科就近皮瓣修复的原则。② 皮瓣血供充足，既有动脉穿支直接供血，也有蒂部皮肤供血。③ 该皮瓣为双叶皮瓣，第1皮瓣设计在创面近端指背，可修复缺损创面；第2皮瓣设计在第1皮瓣近端背侧方，可修复第1皮瓣供区。第2皮瓣供区可直接缝合，一次性修复创面，无需植皮，减少瘢痕，避免局部凹陷。④ 双叶皮瓣的两轴线夹角 ＜90°，可最大限度设计皮瓣。⑤ 皮瓣切取简便，于伸肌腱腱膜浅层分离，避免伸肌腱损伤，减少对手指活动度的影响。缺点：① 该皮瓣只适合指背侧缺损，指掌侧缺损无法修复。② 因指背皮肤有限且皮肤滑动度小，故第2皮瓣切取宽度有限，对于中末节指背缺损的修复范围有限；在近节由于近指腹处皮肤松弛，第2皮瓣可切取范围可明显扩大，故可修复较大缺损。③ 对于指背皮肤广泛挫伤的缺损，该皮瓣无法修复。
