引用本文： 郝亮, 简蔚泓, 杨锋, 刘春龙, 唐强. 腓骨近端截骨联合膝关节镜清理术治疗伴内翻畸形的膝关节骨关节炎. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1366-1369. doi: 10.7507/1002-1892.20160279 复制
膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者以中老年人为主，尤其是50岁以上女性[1-2]。OA的主要病理变化是关节软骨损伤、滑膜炎性反应、代谢异常，目前相关发病机制尚不明确，且病因复杂[3-4]。临床表现为关节肿胀、疼痛、积液、畸形，并伴有软骨损伤、半月板损伤、膝关节力线不良等，严重影响患者生活[5]。张英泽等[6]应用单纯腓骨截骨术治疗伴内翻畸形的膝关节OA获得满意疗效，但单纯截骨术仅通过改善下肢力线缓解膝关节症状，未对关节内可能存在的软骨、半月板损伤及滑膜炎症进行处理。但单纯关节镜下膝关节清理只能处理关节内软骨、半月板损伤及滑膜炎症，不能纠正下肢力线问题。2013年12月-2015年6月，我们采用腓骨近端截骨联合膝关节镜清理术治疗29例伴内翻畸形的膝关节OA患者。现对其疗效进行评价，并与同期采用单纯膝关节镜清理术治疗的32例患者进行比较，探讨联合治疗的价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①膝关节炎性症状以内侧间室为重，股骨胫骨角 < 190°；②X线片检查见内侧间室狭窄，膝关节内翻畸形；③患者能配合完成治疗方案。排除标准：①膝关节外翻畸形或以髌股关节炎症状为主；②患者患有其他影响下肢功能及评分的疾病；③X线片检查膝关节间隙消失。
2013年12月-2015年6月，共61例患者符合选择标准纳入研究。其中32例采用单纯关节镜下膝关节清理术治疗（A组），29例采用腓骨近端截骨联合膝关节镜清理术治疗（B组）。
1.2 一般资料
A组：男10例，女22例；年龄58~65岁，平均61.5岁。左膝18例，右膝14例。病程6~65个月，平均32.6个月。OA根据Kellgren-Lawrecne分期标准：Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。
B组：男9例，女20例；年龄57~64岁，平均60.7岁。左膝14例，右膝15例。病程7~64个月，平均33.2个月。OA根据Kellgren-Lawrecne分期标准：Ⅱ期15例，Ⅲ期14例。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、OA分期、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）及膝关节学会评分系统（KSS）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
两组患者手术前后VAS评分比较（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
表2
两组患者手术前后KSS评分比较（x±s）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。A组：于全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取平卧。采取膝关节前内、前外侧入路，首先行关节镜下探查，见患膝关节存在内侧半月板损伤；股骨内髁和胫骨平台内侧软骨面损伤，软骨下骨外露；关节滑膜充血水肿增生；患膝关节可见游离体及骨赘。关节镜下对关节内破损半月板行成形术、对破损软骨面予以等离子去神经化；清除增生滑膜、骨赘及游离体。
B组：同A组方法行关节镜下膝关节清理术后，取腓骨后外侧入路，切口长3~5 cm，偏腓骨后方，位于腓骨小头下方6~10 cm处；经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，钝性分离并显露腓骨，截除约2 cm长腓骨段和骨膜，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合[7]。
两组术后均常规予以镇痛及消肿等对症支持治疗。
1.4 疗效评价指标
观察两组术中及术后并发症发生情况。术前及术后1周、3个月、12个月采用VAS评分评价患膝疼痛缓解程度，KSS评分评价患肢功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访12个月。两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、血管神经损伤等并发症发生。B组1例出现腓浅神经损伤，予以神经营养治疗6周后恢复。A组并发症发生率为0，B组为3.4%（1/29），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.723，P=0.432）。术后两组患者关节疼痛均显著缓解，术后1周、3个月、12个月VAS评分均明显低于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3、12个月VAS评分较术后1周明显降低（P < 0.05）, 术后3、12个月间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术后1周VAS评分显著低于B组，但术后3、12个月评分却显著高于B组，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。术后两组患者膝关节功能均显著恢复，术后1周、3个月、12个月KSS评分均明显优于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后KSS评分逐渐改善，各时间点间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组术后1周KSS评分与B组比较差异无统计学意义（t=0.489，P=0.626）；但术后3、12个月评分显著低于B组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。X线片复查示术后12个月膝关节力线恢复良好。见图 1。
图1
A组患者，女，58岁，右侧膝关节OA（Ⅲ期）X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后12个月
Figure1.
X-ray films of a 58-year -old female patient with OA (grade III)of right knee in group A ⓐ Before operation ⓑ At 1 week after operation ⓒ At 12 months after operation
3 讨论
膝关节OA手术治疗主要包括膝关节置换和保膝关节处理两大类。其中，膝关节置换是治疗严重OA的有效方法，但膝关节假体使用寿命有限，不宜作为中青年患者的首选方法[8-10]。保膝关节处理方法中主要有关节镜下清理术和截骨术两种，关节镜下清理术能有效处理关节内半月板损伤、破损的软骨面、增生滑膜、关节内游离体[11]。但其侧重于处理关节内病变，往往忽视了下肢力线不良的处理。截骨术包括胫骨高位截骨和腓骨高位截骨[12-13]，胫骨高位截骨术被认为是治疗膝关节内侧间室OA的有效方法，通过改变膝关节负重力线，使内侧减少负重，在缓解临床症状的同时，也为内侧软骨面的修复创造了条件[14]。但该方法只能解决力线不良问题，对关节内软骨损伤、半月板损伤以及滑膜炎等病变未进行处理[15-17]。因此，我们从关节内、外两方面同时处理治疗伴内翻畸形的膝关节OA患者。
本研究结果显示，关节镜下膝关节清理或联合腓骨近端截骨术均能起到缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能的作用，并且随着时间延长，疼痛缓解程度和功能改善程度都有进一步改善。但比较两组患者资料发现，术后1周A组VAS评分优于B组，可能与腓骨近端截骨损伤骨性和周围软组织导致疼痛有关；但术后3、12个月，后者VAS评分优于前者，可能与腓骨截骨后下肢力线不断改善有关。在膝关节功能恢复方面，术后1周两组KSS评分差异无统计学意义，但术后3、12个月时，B组KSS评分均优于A组，分析可能与腓骨截骨后，内侧胫股关节压力逐渐减小，外侧胫股关节压力逐渐增加，下肢力线不断改善有关。
综上述，腓骨高位截骨联合关节镜下膝关节清理术治疗伴有内翻的膝关节OA符合膝关节生物学和机械力学理论，与胫骨高位截骨、内侧单髁置换、膝关节置换等[18]方法相比，具有损伤小、手术操作简便等优势。但其作用机制还需进一步研究，远期效果也有待随访观察。
膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者以中老年人为主，尤其是50岁以上女性[1-2]。OA的主要病理变化是关节软骨损伤、滑膜炎性反应、代谢异常，目前相关发病机制尚不明确，且病因复杂[3-4]。临床表现为关节肿胀、疼痛、积液、畸形，并伴有软骨损伤、半月板损伤、膝关节力线不良等，严重影响患者生活[5]。张英泽等[6]应用单纯腓骨截骨术治疗伴内翻畸形的膝关节OA获得满意疗效，但单纯截骨术仅通过改善下肢力线缓解膝关节症状，未对关节内可能存在的软骨、半月板损伤及滑膜炎症进行处理。但单纯关节镜下膝关节清理只能处理关节内软骨、半月板损伤及滑膜炎症，不能纠正下肢力线问题。2013年12月-2015年6月，我们采用腓骨近端截骨联合膝关节镜清理术治疗29例伴内翻畸形的膝关节OA患者。现对其疗效进行评价，并与同期采用单纯膝关节镜清理术治疗的32例患者进行比较，探讨联合治疗的价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①膝关节炎性症状以内侧间室为重，股骨胫骨角 < 190°；②X线片检查见内侧间室狭窄，膝关节内翻畸形；③患者能配合完成治疗方案。排除标准：①膝关节外翻畸形或以髌股关节炎症状为主；②患者患有其他影响下肢功能及评分的疾病；③X线片检查膝关节间隙消失。
2013年12月-2015年6月，共61例患者符合选择标准纳入研究。其中32例采用单纯关节镜下膝关节清理术治疗（A组），29例采用腓骨近端截骨联合膝关节镜清理术治疗（B组）。
1.2 一般资料
A组：男10例，女22例；年龄58~65岁，平均61.5岁。左膝18例，右膝14例。病程6~65个月，平均32.6个月。OA根据Kellgren-Lawrecne分期标准：Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。
B组：男9例，女20例；年龄57~64岁，平均60.7岁。左膝14例，右膝15例。病程7~64个月，平均33.2个月。OA根据Kellgren-Lawrecne分期标准：Ⅱ期15例，Ⅲ期14例。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、OA分期、术前疼痛视觉模拟评分（VAS）及膝关节学会评分系统（KSS）比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
两组患者手术前后VAS评分比较（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
表2
两组患者手术前后KSS评分比较（x±s）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。A组：于全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取平卧。采取膝关节前内、前外侧入路，首先行关节镜下探查，见患膝关节存在内侧半月板损伤；股骨内髁和胫骨平台内侧软骨面损伤，软骨下骨外露；关节滑膜充血水肿增生；患膝关节可见游离体及骨赘。关节镜下对关节内破损半月板行成形术、对破损软骨面予以等离子去神经化；清除增生滑膜、骨赘及游离体。
B组：同A组方法行关节镜下膝关节清理术后，取腓骨后外侧入路，切口长3~5 cm，偏腓骨后方，位于腓骨小头下方6~10 cm处；经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，钝性分离并显露腓骨，截除约2 cm长腓骨段和骨膜，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合[7]。
两组术后均常规予以镇痛及消肿等对症支持治疗。
1.4 疗效评价指标
观察两组术中及术后并发症发生情况。术前及术后1周、3个月、12个月采用VAS评分评价患膝疼痛缓解程度，KSS评分评价患肢功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访12个月。两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、血管神经损伤等并发症发生。B组1例出现腓浅神经损伤，予以神经营养治疗6周后恢复。A组并发症发生率为0，B组为3.4%（1/29），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.723，P=0.432）。术后两组患者关节疼痛均显著缓解，术后1周、3个月、12个月VAS评分均明显低于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3、12个月VAS评分较术后1周明显降低（P < 0.05）, 术后3、12个月间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术后1周VAS评分显著低于B组，但术后3、12个月评分却显著高于B组，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。术后两组患者膝关节功能均显著恢复，术后1周、3个月、12个月KSS评分均明显优于术前，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后KSS评分逐渐改善，各时间点间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。A组术后1周KSS评分与B组比较差异无统计学意义（t=0.489，P=0.626）；但术后3、12个月评分显著低于B组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。X线片复查示术后12个月膝关节力线恢复良好。见图 1。
图1
A组患者，女，58岁，右侧膝关节OA（Ⅲ期）X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后12个月
Figure1.
X-ray films of a 58-year -old female patient with OA (grade III)of right knee in group A ⓐ Before operation ⓑ At 1 week after operation ⓒ At 12 months after operation
3 讨论
膝关节OA手术治疗主要包括膝关节置换和保膝关节处理两大类。其中，膝关节置换是治疗严重OA的有效方法，但膝关节假体使用寿命有限，不宜作为中青年患者的首选方法[8-10]。保膝关节处理方法中主要有关节镜下清理术和截骨术两种，关节镜下清理术能有效处理关节内半月板损伤、破损的软骨面、增生滑膜、关节内游离体[11]。但其侧重于处理关节内病变，往往忽视了下肢力线不良的处理。截骨术包括胫骨高位截骨和腓骨高位截骨[12-13]，胫骨高位截骨术被认为是治疗膝关节内侧间室OA的有效方法，通过改变膝关节负重力线，使内侧减少负重，在缓解临床症状的同时，也为内侧软骨面的修复创造了条件[14]。但该方法只能解决力线不良问题，对关节内软骨损伤、半月板损伤以及滑膜炎等病变未进行处理[15-17]。因此，我们从关节内、外两方面同时处理治疗伴内翻畸形的膝关节OA患者。
本研究结果显示，关节镜下膝关节清理或联合腓骨近端截骨术均能起到缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能的作用，并且随着时间延长，疼痛缓解程度和功能改善程度都有进一步改善。但比较两组患者资料发现，术后1周A组VAS评分优于B组，可能与腓骨近端截骨损伤骨性和周围软组织导致疼痛有关；但术后3、12个月，后者VAS评分优于前者，可能与腓骨截骨后下肢力线不断改善有关。在膝关节功能恢复方面，术后1周两组KSS评分差异无统计学意义，但术后3、12个月时，B组KSS评分均优于A组，分析可能与腓骨截骨后，内侧胫股关节压力逐渐减小，外侧胫股关节压力逐渐增加，下肢力线不断改善有关。
综上述，腓骨高位截骨联合关节镜下膝关节清理术治疗伴有内翻的膝关节OA符合膝关节生物学和机械力学理论，与胫骨高位截骨、内侧单髁置换、膝关节置换等[18]方法相比，具有损伤小、手术操作简便等优势。但其作用机制还需进一步研究，远期效果也有待随访观察。
