引用本文： 金文虎, 常树森, 魏在荣, 李海, 张子阳, 孙广峰, 王波, 唐修俊, 聂开瑜, 祁建平. 以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复手掌部软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1379-1382. doi: 10.7507/1002-1892.20160283 复制
外伤导致的手掌部皮肤软组织缺损临床常见，此类缺损修复需选择耐磨、不臃肿、皮肤滑动性小并且有感觉的皮瓣[1-2]，足底内侧及跗内侧部软组织均能满足以上修复要求[3-4]。因足底内侧或跗内侧动脉皮瓣切取面积有限，目前主要选择其修复手掌或手指小面积缺损[5-6]；对于手掌部缺损面积大或不规则创面，需联合以上两种皮瓣。2013年9月-2015年12月，我们采用以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复9例手掌皮肤软组织缺损，获得较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄21~52岁，中位年龄33岁。左手4例，右手5例。致伤原因：交通事故伤4例，重物压砸伤3例，电击伤2例。受伤至入院时间3 h~2 d，平均9 h。单纯皮肤软组织缺损5例；伴掌侧肌腱外露2例，正中神经缺损1例，肌腱合并神经外露1例。
1.2 手术方法
入院后急诊彻底清创后，5例单纯皮肤软组织缺损者行封闭式负压引流；余4例覆盖生物敷料，其中1例伴正中神经缺损者行游离腓肠神经移植修复。扩创后手掌软组织缺损范围为6 cm×4 cm~11 cm×6 cm。待创面无明显感染征象，有新鲜肉芽生长，患者全身情况好可耐受手术时行皮瓣修复术。本组患者入院至皮瓣修复时间为4~7 d，平均5 d。
①皮瓣设计：本组4例创面靠近手掌桡侧需吻合桡动脉，选择同侧足作为供区；3例创面靠近手掌尺侧需吻合尺动脉，选择对侧足作为供区；2例创面位于手掌中部均吻合桡动脉，选择同侧足为供区。于足底内侧及跗内侧部设计皮瓣，跗内侧动脉穿支点及从足底内侧动脉发出的穿支穿出点均应包含在皮瓣内，标记从跗内侧至内踝大隐静脉走行，皮瓣面积需大于创面15%。
②皮瓣切取及创面修复：患者于全麻下，取仰卧位。首先切开皮瓣足底外侧部，于足底腱膜下肌肉表面切取皮瓣至足底内侧动脉处，结扎并离断足底内侧动脉发出的穿支，皮瓣切取至胫骨前肌腱止点下，寻找跗内侧动脉穿支发出点，从穿支追踪跗内侧动脉主干；然后，切开皮瓣跗内侧皮肤，注意保留皮瓣跗内侧走向大隐静脉的静脉分支，将跗内侧动脉游离至足背动脉发出点，结扎并离断跗内侧动脉以远的足背动静脉，再向肢体近端游离足背动静脉，皮瓣携带的皮神经需从胫神经中仔细分离。皮瓣切取范围7.0 cm×4.5 cm~13.0 cm×7.0 cm；皮瓣血管蒂长6~10 cm，平均7.5 cm。皮瓣切取后与受区血管、神经吻合，动脉选择与桡动脉或尺动脉吻合，静脉根据受区静脉口径情况选择动脉伴行静脉和浅表静脉吻合。7例选择吻合桡动脉的皮瓣，其皮神经与桡神经浅支吻合；2例选择吻合尺动脉的皮瓣，其神经与尺神经腕背支或从尺神经中分离1束神经纤维吻合。足内侧创面采用髂腹股沟全厚皮片移植修复。
1.3 术后处理
术后患肢抬高、局部烤灯保温，同时给予抗炎、抗血管痉挛、抗凝、扩容治疗。术后10 d拆开足部植皮包观察植皮成活情况；术后14 d拆除手部缝线，并在康复治疗师指导下开始功能训练。
2 结果
本组9例皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区1例因发生植皮下血肿部分坏死，经换药2周后愈合；其余植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6~20个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观平整，与周围正常皮肤相似；术后4~7个月皮瓣感觉恢复，平均5个月。末次随访时，皮瓣感觉达S4级4例，S3+级3例，S3级2例；两点辨别觉7~10 mm，平均8.5 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价[7]，手功能获优5例，良3例，可1例。供足功能均正常。
3 典型病例
患者男，45岁。因交通事故伤致右手掌皮肤软组织缺损伴肌腱外露8 h入院。入院后急诊行彻底清创、创面覆盖生物敷料，创面面积为7 cm×4 cm。术后6 d患者全身情况良好，创面无分泌物、无感染后，切取以左足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复创面，皮瓣面积为8.0 cm×4.5 cm。足背动脉和桡动脉掌浅支吻合，皮瓣足背动脉伴行的静脉和受区桡动脉的伴行静脉吻合，皮瓣大隐静脉和受区头静脉吻合；皮瓣皮神经和桡神经浅支吻合。左足皮瓣供区采用髂腹股沟全厚皮移植修复。术后皮瓣及供区植皮顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后12个月随访，右手外观及功能满意，皮瓣感觉恢复达S4级，两点辨别觉7 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价，手功能恢复为优。供足功能均正常。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中皮瓣设计 ⓒ 术中皮瓣切取 ⓓ 皮瓣修复术后即刻 ⓔ 术后12个月手掌外观 ⓕ 术后12个月左足供区外观
Figure1.
A typical case ⓐ Wound before operation ⓑ Flap design ⓒ Harvested flap during operation ⓓ Appearance at immediate after repair ⓔ Palm appearance at 12 months after operation ⓕ Appearance at donor site at 12 months after operation
4 讨论
4.1 跗内侧联合足底内侧皮瓣必要性及可行性
既往文献报道足底部皮瓣最大切取范围可达足跟、足外侧及足掌边缘，但靠近负重区边缘，植皮修复后发生挛缩，可能会导致负重区域受力改变[8-10]。鉴于此，需将皮瓣供区向足内侧部位延伸，以远离足底负重区域。如修复大面积缺损时，即可选择跗内侧联合足底内侧皮瓣。2014年，我们采用带蒂跗内侧联合足底内侧皮瓣成功修复足远端缺损[11]，提示该类皮瓣游离移植可行。足背动脉在伸肌支持带远端向内侧发出1~3支跗内侧动脉，跗内侧动脉较恒定，其穿支发出部位为胫骨前肌腱止点，即肌腱和第1跖骨基底夹角内，近端与内踝前动脉皮支、远端与足心动脉发出的
4.2 跗内侧联合足底内侧皮瓣血管蒂的选择
足部血供主要包括足背动脉、足底内侧动脉及足底外侧动脉，其中起主要作用的是足底外侧动脉[17]。传统足底内侧动脉皮瓣因血管蒂较短，分离至胫后动脉处后需要离断足底外侧动脉，对足部血供破坏较大[18-19]。本组根据所需蒂部血管长短可选择跗内侧动静脉或足背动静脉，如修复所需血管蒂较短时，可从跗内侧动静脉起始处离断，不破坏足背动脉；但跗内侧动脉口径小，有时存在2个以上跗内侧动脉时仅能吻合其中1条，导致手术风险增大，故建议选择直接离断足背动静脉，使手术简单化。根据创面修复需要，可以选择足背动脉近端或远端为血管蒂，静脉吻合浅表大隐静脉，不仅足底破坏小，还能获得相对较长的血管蒂，顺利修复创面，符合皮瓣外科基本原则[20]。
4.3 手术适应证及优缺点
适应证：适用于手掌部不规则或大面积软组织缺损的修复。优点：①皮瓣可切取面积大、质地好，供区部分隐蔽且为非负重区，术后不影响足部外观及负重。对于较小创面，选择联合皮瓣可以更靠近足内侧，远离足底外侧负重区域，减少术后因足底植皮行走摩擦导致的溃疡。②皮瓣血管相对恒定，即使部分变异也不影响皮瓣切取。③皮瓣血管蒂长，跗内侧动脉和足背动脉形成的夹角拉直后可有效增加血管蒂长度。④无需选择足底动脉为血供，仅需切开内踝从胫神经里分离皮瓣皮神经，不需要分离足底部主干血管，有效保护了足底血供。缺点：皮瓣切取需牺牲足背动脉。供区植皮后有瘢痕及色素沉着。
4.4 注意事项
跗内侧动脉数量不恒定，术中注意仔细解剖，如发现2条以上且无法判断穿支来源于哪条跗内侧动脉时，可携带发现的全部跗内侧动脉。若创面修复无需较长血管蒂时，可考虑以足底内侧动脉静脉为血管蒂，但此时需要离断跗内侧动脉穿支，保留足底内侧动脉穿支。
综上述，以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复手掌部皮肤软组织缺损可取得良好疗效，不破坏足底主干血管，对供区损伤小，修复后手外形及功能满意。
外伤导致的手掌部皮肤软组织缺损临床常见，此类缺损修复需选择耐磨、不臃肿、皮肤滑动性小并且有感觉的皮瓣[1-2]，足底内侧及跗内侧部软组织均能满足以上修复要求[3-4]。因足底内侧或跗内侧动脉皮瓣切取面积有限，目前主要选择其修复手掌或手指小面积缺损[5-6]；对于手掌部缺损面积大或不规则创面，需联合以上两种皮瓣。2013年9月-2015年12月，我们采用以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复9例手掌皮肤软组织缺损，获得较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女2例；年龄21~52岁，中位年龄33岁。左手4例，右手5例。致伤原因：交通事故伤4例，重物压砸伤3例，电击伤2例。受伤至入院时间3 h~2 d，平均9 h。单纯皮肤软组织缺损5例；伴掌侧肌腱外露2例，正中神经缺损1例，肌腱合并神经外露1例。
1.2 手术方法
入院后急诊彻底清创后，5例单纯皮肤软组织缺损者行封闭式负压引流；余4例覆盖生物敷料，其中1例伴正中神经缺损者行游离腓肠神经移植修复。扩创后手掌软组织缺损范围为6 cm×4 cm~11 cm×6 cm。待创面无明显感染征象，有新鲜肉芽生长，患者全身情况好可耐受手术时行皮瓣修复术。本组患者入院至皮瓣修复时间为4~7 d，平均5 d。
①皮瓣设计：本组4例创面靠近手掌桡侧需吻合桡动脉，选择同侧足作为供区；3例创面靠近手掌尺侧需吻合尺动脉，选择对侧足作为供区；2例创面位于手掌中部均吻合桡动脉，选择同侧足为供区。于足底内侧及跗内侧部设计皮瓣，跗内侧动脉穿支点及从足底内侧动脉发出的穿支穿出点均应包含在皮瓣内，标记从跗内侧至内踝大隐静脉走行，皮瓣面积需大于创面15%。
②皮瓣切取及创面修复：患者于全麻下，取仰卧位。首先切开皮瓣足底外侧部，于足底腱膜下肌肉表面切取皮瓣至足底内侧动脉处，结扎并离断足底内侧动脉发出的穿支，皮瓣切取至胫骨前肌腱止点下，寻找跗内侧动脉穿支发出点，从穿支追踪跗内侧动脉主干；然后，切开皮瓣跗内侧皮肤，注意保留皮瓣跗内侧走向大隐静脉的静脉分支，将跗内侧动脉游离至足背动脉发出点，结扎并离断跗内侧动脉以远的足背动静脉，再向肢体近端游离足背动静脉，皮瓣携带的皮神经需从胫神经中仔细分离。皮瓣切取范围7.0 cm×4.5 cm~13.0 cm×7.0 cm；皮瓣血管蒂长6~10 cm，平均7.5 cm。皮瓣切取后与受区血管、神经吻合，动脉选择与桡动脉或尺动脉吻合，静脉根据受区静脉口径情况选择动脉伴行静脉和浅表静脉吻合。7例选择吻合桡动脉的皮瓣，其皮神经与桡神经浅支吻合；2例选择吻合尺动脉的皮瓣，其神经与尺神经腕背支或从尺神经中分离1束神经纤维吻合。足内侧创面采用髂腹股沟全厚皮片移植修复。
1.3 术后处理
术后患肢抬高、局部烤灯保温，同时给予抗炎、抗血管痉挛、抗凝、扩容治疗。术后10 d拆开足部植皮包观察植皮成活情况；术后14 d拆除手部缝线，并在康复治疗师指导下开始功能训练。
2 结果
本组9例皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区1例因发生植皮下血肿部分坏死，经换药2周后愈合；其余植皮均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6~20个月，平均10个月。皮瓣质地柔软，外观平整，与周围正常皮肤相似；术后4~7个月皮瓣感觉恢复，平均5个月。末次随访时，皮瓣感觉达S4级4例，S3+级3例，S3级2例；两点辨别觉7~10 mm，平均8.5 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价[7]，手功能获优5例，良3例，可1例。供足功能均正常。
3 典型病例
患者男，45岁。因交通事故伤致右手掌皮肤软组织缺损伴肌腱外露8 h入院。入院后急诊行彻底清创、创面覆盖生物敷料，创面面积为7 cm×4 cm。术后6 d患者全身情况良好，创面无分泌物、无感染后，切取以左足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复创面，皮瓣面积为8.0 cm×4.5 cm。足背动脉和桡动脉掌浅支吻合，皮瓣足背动脉伴行的静脉和受区桡动脉的伴行静脉吻合，皮瓣大隐静脉和受区头静脉吻合；皮瓣皮神经和桡神经浅支吻合。左足皮瓣供区采用髂腹股沟全厚皮移植修复。术后皮瓣及供区植皮顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后12个月随访，右手外观及功能满意，皮瓣感觉恢复达S4级，两点辨别觉7 mm；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价，手功能恢复为优。供足功能均正常。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前创面 ⓑ 术中皮瓣设计 ⓒ 术中皮瓣切取 ⓓ 皮瓣修复术后即刻 ⓔ 术后12个月手掌外观 ⓕ 术后12个月左足供区外观
Figure1.
A typical case ⓐ Wound before operation ⓑ Flap design ⓒ Harvested flap during operation ⓓ Appearance at immediate after repair ⓔ Palm appearance at 12 months after operation ⓕ Appearance at donor site at 12 months after operation
4 讨论
4.1 跗内侧联合足底内侧皮瓣必要性及可行性
既往文献报道足底部皮瓣最大切取范围可达足跟、足外侧及足掌边缘，但靠近负重区边缘，植皮修复后发生挛缩，可能会导致负重区域受力改变[8-10]。鉴于此，需将皮瓣供区向足内侧部位延伸，以远离足底负重区域。如修复大面积缺损时，即可选择跗内侧联合足底内侧皮瓣。2014年，我们采用带蒂跗内侧联合足底内侧皮瓣成功修复足远端缺损[11]，提示该类皮瓣游离移植可行。足背动脉在伸肌支持带远端向内侧发出1~3支跗内侧动脉，跗内侧动脉较恒定，其穿支发出部位为胫骨前肌腱止点，即肌腱和第1跖骨基底夹角内，近端与内踝前动脉皮支、远端与足心动脉发出的
4.2 跗内侧联合足底内侧皮瓣血管蒂的选择
足部血供主要包括足背动脉、足底内侧动脉及足底外侧动脉，其中起主要作用的是足底外侧动脉[17]。传统足底内侧动脉皮瓣因血管蒂较短，分离至胫后动脉处后需要离断足底外侧动脉，对足部血供破坏较大[18-19]。本组根据所需蒂部血管长短可选择跗内侧动静脉或足背动静脉，如修复所需血管蒂较短时，可从跗内侧动静脉起始处离断，不破坏足背动脉；但跗内侧动脉口径小，有时存在2个以上跗内侧动脉时仅能吻合其中1条，导致手术风险增大，故建议选择直接离断足背动静脉，使手术简单化。根据创面修复需要，可以选择足背动脉近端或远端为血管蒂，静脉吻合浅表大隐静脉，不仅足底破坏小，还能获得相对较长的血管蒂，顺利修复创面，符合皮瓣外科基本原则[20]。
4.3 手术适应证及优缺点
适应证：适用于手掌部不规则或大面积软组织缺损的修复。优点：①皮瓣可切取面积大、质地好，供区部分隐蔽且为非负重区，术后不影响足部外观及负重。对于较小创面，选择联合皮瓣可以更靠近足内侧，远离足底外侧负重区域，减少术后因足底植皮行走摩擦导致的溃疡。②皮瓣血管相对恒定，即使部分变异也不影响皮瓣切取。③皮瓣血管蒂长，跗内侧动脉和足背动脉形成的夹角拉直后可有效增加血管蒂长度。④无需选择足底动脉为血供，仅需切开内踝从胫神经里分离皮瓣皮神经，不需要分离足底部主干血管，有效保护了足底血供。缺点：皮瓣切取需牺牲足背动脉。供区植皮后有瘢痕及色素沉着。
4.4 注意事项
跗内侧动脉数量不恒定，术中注意仔细解剖，如发现2条以上且无法判断穿支来源于哪条跗内侧动脉时，可携带发现的全部跗内侧动脉。若创面修复无需较长血管蒂时，可考虑以足底内侧动脉静脉为血管蒂，但此时需要离断跗内侧动脉穿支，保留足底内侧动脉穿支。
综上述，以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复手掌部皮肤软组织缺损可取得良好疗效，不破坏足底主干血管，对供区损伤小，修复后手外形及功能满意。
