引用本文： 黄一东, 曾莉, 黄桂珍, 康磊, 黄鲁刚. 带蒂岛状包皮内板阴茎成形术治疗先天性重型蹼状阴茎. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1387-1390. doi: 10.7507/1002-1892.20160285 复制
先天性蹼状阴茎表现为阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合，畸变发生在阴茎阴囊交界处，阴茎海绵体、尿道、阴囊发育正常[1]。根据El-Koutby & El Gohary分类法，先天性蹼状阴茎可分为单纯型蹼状阴茎（1~3级）和复合型蹼状阴茎（1~3型）[2]。通常临床将单纯性蹼状阴茎3级及复合型蹼状阴茎定义为重型蹼状阴茎，此类患者需手术矫治。蹼状阴茎常用矫治术式包括腹侧蹼状皮肤横切纵缝、Z字成型等[3]，以上术式矫治重型蹼状阴茎效果欠佳，存在术后阴茎长度恢复不理想、包皮长期水肿、手术切口集中在阴茎腹侧容易继发阴茎下曲，以及术后外观不理想等问题。2011年5月-2015年5月，我院收治23例重型蹼状阴茎患儿，采用带蒂岛状包皮内板阴茎成形术矫治，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄2岁8个月~8岁3个月，平均4岁8个月。入院检查：阴茎腹侧皮肤较缺乏，阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合。阴茎海绵体、尿道发育正常。根据El-Koutby & El Gohary分类法[2]，单纯型蹼状阴茎3级14例；复合型蹼状阴茎9例，其中1型2例、2型2例、3型5例。阴茎长度2.1~5.4 cm，平均3.4 cm；阴茎阴囊角130~160°，平均144°。龟头均不能外露。患儿无其他泌尿系统疾病，无阴茎手术史；无肥胖儿。
1.2 手术方法
采用基础麻醉联合骶管阻滞麻醉，患儿取仰卧位，臀部适当垫高；在阴茎腹侧纵行切开包皮口，钝性分离包皮内板与龟头粘连，龟头顶部缝牵引线；冠状沟下0.6 cm处作内板环状切口，于Buck筋膜浅层脱套至阴茎根部；分别将阴茎海绵体腹侧根部5点和7点处白膜与阴囊肉膜缝合固定，恢复阴茎阴囊角，蹼状皮肤仅用于成形阴囊，不用于成形阴茎；阴茎伸直，阴茎阴囊角恢复后，测量阴茎腹侧皮肤缺损区域；在包皮内外板交界处横断包皮，根据缺损区域大小适当修剪，制备与阴茎腹侧缺损区域大小一致的带蒂岛状包皮内板瓣（本组皮瓣切取范围2.0 cm×1.8 cm~3.4 cm×2.2 cm），在阴茎浅深筋膜间分离，由阴茎浅动脉分支供血，形成筋膜血管蒂，注意保护皮瓣血供；在皮瓣血管蒂中央作纽扣状孔，阴茎穿过该孔，将皮瓣转至阴茎腹侧；适当修剪阴茎皮肤，6-0微乔线间断缝合切口，成形阴茎。放置硅胶气囊尿管，多孔油纱-纱布-弹力绷带环形包扎固定。
1.3 术后处理
术后2~3 d更换敷料，3~4 d拔除尿管、拆除敷料后开始2.5%温盐水局部浸泡，每天2次，共4周。
2 结果
本组手术均顺利完成。手术时间30~50 min，平均37 min。术后即刻测量阴茎长度3.6~6.4 cm，平均4.7 cm；阴茎阴囊角90~110°，平均97°。阴茎、阴囊皮肤分界清晰，阴茎腹侧无蹼状皮肤、阴囊皮肤遗留。患儿切口均Ⅰ期愈合。术后早期皮瓣水肿，经温盐水坐浴后缓解，无皮瓣感染坏死发生。患儿均获随访，随访时间12~41个月，平均25个月。无继发性阴茎下曲，阴茎头感觉无异常、阴茎阴囊角正常，排尿正常。见图 1。
图1
患儿，男，3岁11个月，单纯型蹼状阴茎3级 ⓐ 术前阴茎侧面观及阴茎阴囊皮肤交界线 ⓑ 术前阴茎腹侧观及阴茎腹侧纵行切口 ⓒ 术中阴茎脱套后交界线退至正常位置 ⓓ 术中将阴茎海绵体腹侧与阴囊肉膜固定 ⓔ 术中选取包皮内板并分离 ⓕ 将带蒂岛状包皮内板瓣转移至阴茎腹侧 ⓖ 利用阴茎皮肤、带蒂岛状包皮内板瓣成形阴茎 ⓗ 阴茎成形术后即刻外观 ⓘ 术后6个月阴茎外观
Figure1.
A 3 years and 11 months old boy with webbed penis (Grade 3) ⓐ Lateral view of the penis and penoscrotal boundary before operation ⓑ Ventral view and the longitudinal incision before operation ⓒ Normal position of the penoscrotal boundary after stripping ⓓ Corpus cavernosum fixed with sarcolemma ⓔ Separation of inner preputial lamina ⓕ Transposition of flap to the ventral side ⓖ Preputial pedicled flap phalloplasty ⓗ Penis appearance at immediate after operation ⓘ Penis appearance at 6 months after operation
3 讨论
蹼状阴茎分先天性和继发性。继发性多由医源性因素引起，例如包皮环切或其他阴茎手术切除过多阴茎腹侧皮肤。先天性蹼状阴茎病因尚未明确，Bergeson等[4]认为其为胚胎形成过程中，包皮发育受到干扰，阴茎腹侧皮肤发育不良、覆盖不全，阴囊组织上移融合覆盖导致。既往蹼状阴茎命名和分类标准较混乱，有学者将其称为阴茎阴囊融合、阴茎阴囊翼状胬肉，将其归类于埋藏阴茎、隐匿阴茎[3-6]。2010年，El-Koutby等[2]在分析了224例先天性蹼状阴茎患儿资料基础上，提出了新的蹼状阴茎分类方法，并指导治疗方法的选择。其中，先天性蹼状阴茎分为单纯型及复合型两类。单纯型蹼状阴茎根据蹼状皮肤延伸范围又分为1~3级，1级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧近端1/3处；2级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧中份1/3处；3级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧远端1/3处。复合型蹼状阴茎根据合并症不同亦分为3型，1型：合并阴茎阴囊转位；2型：合并阴茎下曲；3型：宽阔的蹼状皮肤。其中，单纯型蹼状阴茎3级以及复合型蹼状阴茎属于重型蹼状阴茎。
先天性蹼状阴茎在儿童期多无症状，但存在阴茎外观差、龟头不能显露、阴茎显露不良等问题[7-9]。患儿成年后可能存在阴茎勃起障碍，性交不适，难以放置避孕套，造成心理压力和生理上的困扰[10]。但患儿成年后包皮如能完全上翻，可部分缓解蹼状阴茎症状，如不影响勃起功能也可长期观察随访。但重型蹼状阴茎严重影响阴茎外观及功能，均需要手术矫治。
手术矫治先天性蹼状阴茎应达到以下目标：①显露龟头和冠状沟；②阴茎与阴茎皮肤长度匹配；③阴茎伸直；④恢复正常阴茎阴囊角。为达到以上目标，需要采用重建成形技术分离阴茎阴囊皮肤蹼状融合，分离阴茎海绵体和阴囊广泛的粘连，使用包皮或阴囊皮肤重建阴茎[5, 11]。临床常用术式包括包皮环切+蹼状皮肤横切纵缝、蹼状皮肤“Z”字型皮瓣成形术、baya皮瓣方法延长阴茎腹侧皮肤[12-15]。但重型蹼状阴茎不仅有阴茎阴囊皮肤融合，深面还存在筋膜增厚、异常附着，仅处理蹼状皮肤不能达到理想矫治效果。例如，包皮环切+蹼状皮肤横切纵缝术仅能延长阴茎腹侧皮肤，切口集中于阴茎腹侧正中，极易出现瘢痕挛缩继发阴茎下曲；阴茎成形后部分蹼状皮肤残留于阴茎，影响外观；阴茎阴囊角成形后，皮肤横向张力高，导致包皮长期水肿；另外，因需联合包皮环切术处理包茎，导致手术切口多、手术时间长，浪费阴茎皮肤。而带蒂岛状包皮内板阴茎成形术可避免以上问题。
目前，带蒂岛状包皮内板阴茎成形术已广泛应用于各种阴茎畸形的矫治[16-17]，经临床应用我们总结该术式优势及要点主要包括以下方面：①选择阴茎腹侧作纵切口切开包皮口，显露龟头，保证了阴茎背侧包皮和筋膜完整性，便于整块切取带蒂岛状皮瓣。②阴茎腹侧沿尿道海绵体脱套至阴茎根部，充分松解海绵体与阴囊之间附着的筋膜，使阴茎充分显露。③阴茎海绵体根部腹侧5点和7点处白膜与阴囊肉膜缝合固定，恢复阴茎阴囊角，避免复发，改善外观。④背侧包皮按照阴茎腹侧皮肤缺损大小切取带蒂岛状皮瓣，在阴茎皮肤浅深筋膜之间分离，皮瓣由阴茎浅动脉分支供血，血运丰富，切口愈合快。⑤可利用皮瓣面积较大，可满足腹侧皮肤缺损较多的重型蹼状阴茎修复要求。⑥在皮瓣血管蒂中央作纽扣状孔，阴茎穿过该孔，将皮瓣转至阴茎腹侧，阴茎阴囊交界处皮肤无张力，切口规整，避免了横向张力过高导致阴茎包皮水肿不退，其他术式阴茎腹侧纵切口瘢痕挛缩导致继发性阴茎下曲的可能。⑦充分利用阴茎皮肤，阴茎体由包皮内外板皮肤成形，避免了组织浪费。⑧蹼状皮肤归于阴囊，颜色、质地一致，解剖学上更合理。
综上述，带蒂岛状包皮内板阴茎成形术治疗先天性重型蹼状阴茎，手术时间短，疗效确切，但远期疗效还需要进一步随访观察。
先天性蹼状阴茎表现为阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合，畸变发生在阴茎阴囊交界处，阴茎海绵体、尿道、阴囊发育正常[1]。根据El-Koutby & El Gohary分类法，先天性蹼状阴茎可分为单纯型蹼状阴茎（1~3级）和复合型蹼状阴茎（1~3型）[2]。通常临床将单纯性蹼状阴茎3级及复合型蹼状阴茎定义为重型蹼状阴茎，此类患者需手术矫治。蹼状阴茎常用矫治术式包括腹侧蹼状皮肤横切纵缝、Z字成型等[3]，以上术式矫治重型蹼状阴茎效果欠佳，存在术后阴茎长度恢复不理想、包皮长期水肿、手术切口集中在阴茎腹侧容易继发阴茎下曲，以及术后外观不理想等问题。2011年5月-2015年5月，我院收治23例重型蹼状阴茎患儿，采用带蒂岛状包皮内板阴茎成形术矫治，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄2岁8个月~8岁3个月，平均4岁8个月。入院检查：阴茎腹侧皮肤较缺乏，阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合。阴茎海绵体、尿道发育正常。根据El-Koutby & El Gohary分类法[2]，单纯型蹼状阴茎3级14例；复合型蹼状阴茎9例，其中1型2例、2型2例、3型5例。阴茎长度2.1~5.4 cm，平均3.4 cm；阴茎阴囊角130~160°，平均144°。龟头均不能外露。患儿无其他泌尿系统疾病，无阴茎手术史；无肥胖儿。
1.2 手术方法
采用基础麻醉联合骶管阻滞麻醉，患儿取仰卧位，臀部适当垫高；在阴茎腹侧纵行切开包皮口，钝性分离包皮内板与龟头粘连，龟头顶部缝牵引线；冠状沟下0.6 cm处作内板环状切口，于Buck筋膜浅层脱套至阴茎根部；分别将阴茎海绵体腹侧根部5点和7点处白膜与阴囊肉膜缝合固定，恢复阴茎阴囊角，蹼状皮肤仅用于成形阴囊，不用于成形阴茎；阴茎伸直，阴茎阴囊角恢复后，测量阴茎腹侧皮肤缺损区域；在包皮内外板交界处横断包皮，根据缺损区域大小适当修剪，制备与阴茎腹侧缺损区域大小一致的带蒂岛状包皮内板瓣（本组皮瓣切取范围2.0 cm×1.8 cm~3.4 cm×2.2 cm），在阴茎浅深筋膜间分离，由阴茎浅动脉分支供血，形成筋膜血管蒂，注意保护皮瓣血供；在皮瓣血管蒂中央作纽扣状孔，阴茎穿过该孔，将皮瓣转至阴茎腹侧；适当修剪阴茎皮肤，6-0微乔线间断缝合切口，成形阴茎。放置硅胶气囊尿管，多孔油纱-纱布-弹力绷带环形包扎固定。
1.3 术后处理
术后2~3 d更换敷料，3~4 d拔除尿管、拆除敷料后开始2.5%温盐水局部浸泡，每天2次，共4周。
2 结果
本组手术均顺利完成。手术时间30~50 min，平均37 min。术后即刻测量阴茎长度3.6~6.4 cm，平均4.7 cm；阴茎阴囊角90~110°，平均97°。阴茎、阴囊皮肤分界清晰，阴茎腹侧无蹼状皮肤、阴囊皮肤遗留。患儿切口均Ⅰ期愈合。术后早期皮瓣水肿，经温盐水坐浴后缓解，无皮瓣感染坏死发生。患儿均获随访，随访时间12~41个月，平均25个月。无继发性阴茎下曲，阴茎头感觉无异常、阴茎阴囊角正常，排尿正常。见图 1。
图1
患儿，男，3岁11个月，单纯型蹼状阴茎3级 ⓐ 术前阴茎侧面观及阴茎阴囊皮肤交界线 ⓑ 术前阴茎腹侧观及阴茎腹侧纵行切口 ⓒ 术中阴茎脱套后交界线退至正常位置 ⓓ 术中将阴茎海绵体腹侧与阴囊肉膜固定 ⓔ 术中选取包皮内板并分离 ⓕ 将带蒂岛状包皮内板瓣转移至阴茎腹侧 ⓖ 利用阴茎皮肤、带蒂岛状包皮内板瓣成形阴茎 ⓗ 阴茎成形术后即刻外观 ⓘ 术后6个月阴茎外观
Figure1.
A 3 years and 11 months old boy with webbed penis (Grade 3) ⓐ Lateral view of the penis and penoscrotal boundary before operation ⓑ Ventral view and the longitudinal incision before operation ⓒ Normal position of the penoscrotal boundary after stripping ⓓ Corpus cavernosum fixed with sarcolemma ⓔ Separation of inner preputial lamina ⓕ Transposition of flap to the ventral side ⓖ Preputial pedicled flap phalloplasty ⓗ Penis appearance at immediate after operation ⓘ Penis appearance at 6 months after operation
3 讨论
蹼状阴茎分先天性和继发性。继发性多由医源性因素引起，例如包皮环切或其他阴茎手术切除过多阴茎腹侧皮肤。先天性蹼状阴茎病因尚未明确，Bergeson等[4]认为其为胚胎形成过程中，包皮发育受到干扰，阴茎腹侧皮肤发育不良、覆盖不全，阴囊组织上移融合覆盖导致。既往蹼状阴茎命名和分类标准较混乱，有学者将其称为阴茎阴囊融合、阴茎阴囊翼状胬肉，将其归类于埋藏阴茎、隐匿阴茎[3-6]。2010年，El-Koutby等[2]在分析了224例先天性蹼状阴茎患儿资料基础上，提出了新的蹼状阴茎分类方法，并指导治疗方法的选择。其中，先天性蹼状阴茎分为单纯型及复合型两类。单纯型蹼状阴茎根据蹼状皮肤延伸范围又分为1~3级，1级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧近端1/3处；2级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧中份1/3处；3级：蹼状皮肤延伸至阴茎腹侧远端1/3处。复合型蹼状阴茎根据合并症不同亦分为3型，1型：合并阴茎阴囊转位；2型：合并阴茎下曲；3型：宽阔的蹼状皮肤。其中，单纯型蹼状阴茎3级以及复合型蹼状阴茎属于重型蹼状阴茎。
先天性蹼状阴茎在儿童期多无症状，但存在阴茎外观差、龟头不能显露、阴茎显露不良等问题[7-9]。患儿成年后可能存在阴茎勃起障碍，性交不适，难以放置避孕套，造成心理压力和生理上的困扰[10]。但患儿成年后包皮如能完全上翻，可部分缓解蹼状阴茎症状，如不影响勃起功能也可长期观察随访。但重型蹼状阴茎严重影响阴茎外观及功能，均需要手术矫治。
手术矫治先天性蹼状阴茎应达到以下目标：①显露龟头和冠状沟；②阴茎与阴茎皮肤长度匹配；③阴茎伸直；④恢复正常阴茎阴囊角。为达到以上目标，需要采用重建成形技术分离阴茎阴囊皮肤蹼状融合，分离阴茎海绵体和阴囊广泛的粘连，使用包皮或阴囊皮肤重建阴茎[5, 11]。临床常用术式包括包皮环切+蹼状皮肤横切纵缝、蹼状皮肤“Z”字型皮瓣成形术、baya皮瓣方法延长阴茎腹侧皮肤[12-15]。但重型蹼状阴茎不仅有阴茎阴囊皮肤融合，深面还存在筋膜增厚、异常附着，仅处理蹼状皮肤不能达到理想矫治效果。例如，包皮环切+蹼状皮肤横切纵缝术仅能延长阴茎腹侧皮肤，切口集中于阴茎腹侧正中，极易出现瘢痕挛缩继发阴茎下曲；阴茎成形后部分蹼状皮肤残留于阴茎，影响外观；阴茎阴囊角成形后，皮肤横向张力高，导致包皮长期水肿；另外，因需联合包皮环切术处理包茎，导致手术切口多、手术时间长，浪费阴茎皮肤。而带蒂岛状包皮内板阴茎成形术可避免以上问题。
目前，带蒂岛状包皮内板阴茎成形术已广泛应用于各种阴茎畸形的矫治[16-17]，经临床应用我们总结该术式优势及要点主要包括以下方面：①选择阴茎腹侧作纵切口切开包皮口，显露龟头，保证了阴茎背侧包皮和筋膜完整性，便于整块切取带蒂岛状皮瓣。②阴茎腹侧沿尿道海绵体脱套至阴茎根部，充分松解海绵体与阴囊之间附着的筋膜，使阴茎充分显露。③阴茎海绵体根部腹侧5点和7点处白膜与阴囊肉膜缝合固定，恢复阴茎阴囊角，避免复发，改善外观。④背侧包皮按照阴茎腹侧皮肤缺损大小切取带蒂岛状皮瓣，在阴茎皮肤浅深筋膜之间分离，皮瓣由阴茎浅动脉分支供血，血运丰富，切口愈合快。⑤可利用皮瓣面积较大，可满足腹侧皮肤缺损较多的重型蹼状阴茎修复要求。⑥在皮瓣血管蒂中央作纽扣状孔，阴茎穿过该孔，将皮瓣转至阴茎腹侧，阴茎阴囊交界处皮肤无张力，切口规整，避免了横向张力过高导致阴茎包皮水肿不退，其他术式阴茎腹侧纵切口瘢痕挛缩导致继发性阴茎下曲的可能。⑦充分利用阴茎皮肤，阴茎体由包皮内外板皮肤成形，避免了组织浪费。⑧蹼状皮肤归于阴囊，颜色、质地一致，解剖学上更合理。
综上述，带蒂岛状包皮内板阴茎成形术治疗先天性重型蹼状阴茎，手术时间短，疗效确切，但远期疗效还需要进一步随访观察。
