引用本文： 孔祥朋, 王岩, 柴伟, 倪明, 李想. 人工全髋关节置换术中应用组织胶水与传统缝合法的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(12): 1467-1471. doi: 10.7507/1002-1892.20160304 复制
近年，随着人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在临床的广泛应用，相关手术并发症也逐渐出现，据统计切口相关并发症发生率达0.2%~1.1%[1-2]，主要包括红肿、渗出、裂开、皮下血肿、浅表感染、引流口持续渗出[3-4]。目前，组织胶水已成功应用于四肢面部切割伤、儿外科、脊柱外科中，可实现既安全又美观的切口愈合[5-8]，但在关节外科的应用较少[9-11]。有学者认为人工关节置换术切口长、局部张力大，组织胶水可能无法提供足够拉力，一旦发生切口裂开、不愈合甚至感染，可能导致二次手术，增加医疗费用[12-14]。我们对80例（100髋）患者初次THA时采用可吸收缝合线皮内缝合加组织胶水闭合切口，通过与79例（100髋）采用传统皮钉闭合切口患者比较，探讨组织胶水用于THA中的可行性以及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①初次行THA；②年龄18~80岁。排除标准：①术区有严重皮肤病史、手术史、外伤史、感染史以及陈旧性瘢痕、窦道等；②髋关节翻修患者；③术前术区皮肤红肿、皮温高，怀疑感染患者；④对组织胶水（n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐黏合剂）或皮肤吻合器过敏者。
2015年1月-10月，共159例患者符合选择标准纳入研究。其中80例（100髋）术中采用可吸收缝合线及组织胶水闭合切口（试验组）；79例（100髋）采用传统皮钉闭合切口（对照组）。本研究通过中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
试验组：男39例，女41例；年龄20~77岁，平均43岁。股骨头缺血性坏死52例（68髋），均为FicatⅣ期；髋关节发育不良18例（18髋），其中CroweⅡ型5例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型6例；强直性脊柱炎3例（6髋）；类风湿性关节炎6例（7髋）；创伤性关节炎1例（1髋）。60例行单侧THA，左髋29例、右髋31例；20例行双侧THA，其中同期置换16例、分期置换4例。体质量指数为（23.3±3.6）kg/m2。
对照组：男40例，女39例；年龄18~77岁，平均44岁。股骨头缺血性坏死50例（67髋），均为FicatⅣ期；髋关节发育不良20例（21髋），其中CroweⅡ型6例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型7例；强直性脊柱炎7例（8髋）；类风湿性关节炎2例（4髋）。58例行单侧THA，左髋29例、右髋29例；21例行双侧THA，其中同期置换14例、分期置换7例。体质量指数为（24.8±4.0）kg/m2。
两组患者性别、年龄、体质量指数、病因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。采用PINNACLE髋臼杯和CORAIL/S-ROM股骨柄（DePuy公司，美国）；作切口前30 min及切口缝合前分别静脉滴注氨甲环酸1 g。所有患者全麻下取后外侧入路，充分显露后分别处理髋臼及股骨侧；安装试模复位，测试关节稳定后安装假体；脉冲冲洗，重建外旋肌群，彻底电凝止血，氨甲环酸多次浸泡手术视野，于深筋膜及皮下分别用倒刺线（Angiotech公司，美国）及4-0抗菌薇乔线（DePuy公司，美国）严密缝合，以关闭死腔、减少张力，切口两端对合整齐。
试验组：可吸收缝线缝合皮内后，无菌纱布擦干切口周围皮肤，再用组织胶水（B-braun公司，德国）均匀涂抹于切口表面，宽约5 mm，60 s后即可覆盖无菌敷料（图 1）。术后切口无需消毒换药，3 d后即可揭开敷料，暴露切口。对照组：关闭深筋膜前放置引流管，皮下缝合、酒精纱布擦拭完毕后直接皮钉钉皮，覆盖无菌敷料。切口每隔1 d消毒换药，术后1 d拔出引流管，术后15 d采用特定拆钉器拆除皮钉。
图1
组织胶水操作示意图 图 2 试验组患者，男，44岁，左侧THA后切口观察ⓐ术后即刻ⓑ术后第1天ⓒ术后第15天 图 3 对照组患者，男，32岁，右髋THA后切口观察ⓐ术后即刻ⓑ术后第1天ⓒ术后第15天
Figure1.
Diagram of histoacryl topical skin adhesive Fig. 2 The incision observation of a 44-year-old male patient after left THA in test group ⓐAt immediate after operation ⓑAt 1 day after operation ⓒAt 15 days after operation Fig. 3 The incision observation of a 32-year-old male patient after right THA in control group ⓐAt immediate after operation ⓑAt 1 day after operation ⓒAt 15 days after operation
1.4 疗效评价指标
记录两组手术时间、患者住院时间，以及切口相关并发症发生情况。术后15 d时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价切口疼痛程度。切口愈合评分：总分为6分，出现以下情况时，每项减1分；包括切口错位、切口对合不齐、对合边距超过2 mm、切口边缘内翻、过分扭曲、整体美观度。切口愈合分级，具体标准：甲级，切口愈合良好，无红肿不良反应；乙级，切口愈合处有炎症表现，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级，切口化脓，需切开引流等处理。患者自评切口满意度：非常不满意1分，不满意2分，一般或不能肯定3分，满意4分，非常满意5分。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间3~6个月，平均4.7个月（图 2、3）。试验组手术时间为（104.9±4.7）min，与对照组（107.7±5.1）min相比，差异无统计学意义（Z=-0.527，P=0.598）。但试验组住院时间（8.0±3.3）d较对照组（8.6±4.3）d缩短，比较差异有统计学意义（Z=-2.004，P=0.045）。术后15 d试验组VAS评分为（5.22±2.82）分，对照组为（5.18±2.60）分，比较差异无统计学意义（Z=-0.125，P=0.901）；但试验组切口愈合评分为（3.96±2.25）分，显著高于对照组的（3.17±2.11）分，比较差异有统计学意义（Z=-2.943，P=0.003）。
试验组：1例（1髋）术后20 d发生切口渗出，分析原因为皮下缝合线结导致皮肤切口点状破溃，予消毒处理，3 d后切口渗出消失；1例（1髋）术后45 d切口中段裂开，长约3 cm，局部消毒换药缝合后60 d愈合。对照组：2例（2髋）术后切口周围红肿，15 d拆钉后红肿逐渐消失，考虑为皮钉反应；2例（2髋）术后切口持续渗出（1髋为血性液体，1髋为黄色液体），延长抗生素使用时间及加压包扎，20 d后渗出均消失；4例（4髋）术后3 d引流口加压包扎后仍有渗液，予以引流口缝扎，引流口停止渗出；1例（1髋）误缝引流管，二次手术取出。
术后15 d，试验组切口甲级愈合98髋、乙级愈合2髋，对照组分别为92髋、8髋，比较差异有统计学意义（χ2=3.789，P=0.048）。试验组切口满意度评分为（3.45±1.9）分，显著高于对照组的（3.03±2.3）分，比较差异有统计学意义（Z=-2.626，P=0.009）。
3 讨论
目前THA术中常规使用皮肤吻合器关闭切口，虽然操作简便，但是存在以下缺点：钉合后切口部位皮肤凸起可能影响愈合，需要包扎敷料并定期换药，切口愈合前不能接触水，必须二次就医用专用工具拆除皮钉，钉脚也会形成“蜈蚣脚”瘢痕；护理价格相对较高。对于THA术后是否放置引流管一直存在争议，有研究认为放置引流管会增加术后输血率，且引流管放置与否与皮下血肿、下肢深静脉血栓形成的发生以及切口感染率无相关性[15-16]。放置引流管后需常规加压包扎，但由于引流口位置加压往往较困难，故存在术后引流口持续渗出的风险，本研究对照组也出现术后持续渗出患者，另外有1例术后引流管无法拔出，经2次手术发现引流管被倒刺缝线穿过，造成医源性并发症。但尚未发现引流口持续渗出与感染发生率有相关关系，可能与本试验样本量小、随访时间短及关节感染发生率较低有关。为避免切口感染发生，关闭切口前需充分止血，准确把握氨甲环酸使用时机，即作切口前30 min及切口缝合前静脉滴注，术中应多次局部浸泡[17-18]。
本研究采用的组织胶水材质为n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐黏合剂，作为单体可与OH-反应成聚合物，且可有效阻挡与切口感染有关的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，对革兰阳性微生物的生长和繁殖有一定抑制作用[9]。经过本研究两组比较，我们认为组织胶水用于THA的优点可分为医护人员及患者两方面。其中，对于医护人员而言：术中可快速封闭切口，且安全有效；避免针扎风险、操作安全；术后护理简便。尽管试验组需美容缝合线皮内缝合，但手术时间与对照组相比并未延长，这可能与不放置引流管、切口包扎简便相关，也从根本上避免了误缝引流管等医源性并发症的发生。对于患者而言：切口愈合后不遗留针脚瘢痕，外观较好，患者满意度高；切口允许早期触水，提高患者生活质量；术后无需消毒换药及拆钉[19-20]。但有文献报道，n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐类可引起过敏性皮炎[21-22]，但本研究试验组随访期间未发生此类现象，可能与人种差异以及不同厂家产品有关，需要进一步观察研究。
使用组织胶水时应注意以下事项：①术中涂抹时注意勿渗入切口内，影响切口愈合。②组织胶水不可反复涂抹，只需1层即可达到抗张力目的，太厚可能造成硬结，影响切口愈合及美观。③注意规范、正确皮内缝合，皮内可吸收缝合线在吸收过程中可能造成局部线头露出或液化反应。试验组1例（1髋）术后20 d发生切口渗出，分析原因为皮下缝合线结导致皮肤切口点状破溃，予消毒处理，3 d后切口渗出消失。④关闭切口前必须充分电凝止血，应用组织胶水前必须擦干皮肤，否则胶水与血液混合会影响切口愈合。术后也应注意切口避免浸泡、摩擦、抓挠、暴晒。⑤每支组织胶水限1个切口使用，避免交叉感染。另外，任何感染、炎症、弥漫性出血切口不宜选择组织胶水。
动物实验证明[23]，采用2-辛基氰基丙烯酸盐类闭合切口在组织学及生物力学方面均优于传统缝合法。本研究进行了临床观察，结果显示初次THA术中采用组织胶水关闭切口可以抵抗切口张力，并获得较好疗效。
近年，随着人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在临床的广泛应用，相关手术并发症也逐渐出现，据统计切口相关并发症发生率达0.2%~1.1%[1-2]，主要包括红肿、渗出、裂开、皮下血肿、浅表感染、引流口持续渗出[3-4]。目前，组织胶水已成功应用于四肢面部切割伤、儿外科、脊柱外科中，可实现既安全又美观的切口愈合[5-8]，但在关节外科的应用较少[9-11]。有学者认为人工关节置换术切口长、局部张力大，组织胶水可能无法提供足够拉力，一旦发生切口裂开、不愈合甚至感染，可能导致二次手术，增加医疗费用[12-14]。我们对80例（100髋）患者初次THA时采用可吸收缝合线皮内缝合加组织胶水闭合切口，通过与79例（100髋）采用传统皮钉闭合切口患者比较，探讨组织胶水用于THA中的可行性以及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①初次行THA；②年龄18~80岁。排除标准：①术区有严重皮肤病史、手术史、外伤史、感染史以及陈旧性瘢痕、窦道等；②髋关节翻修患者；③术前术区皮肤红肿、皮温高，怀疑感染患者；④对组织胶水（n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐黏合剂）或皮肤吻合器过敏者。
2015年1月-10月，共159例患者符合选择标准纳入研究。其中80例（100髋）术中采用可吸收缝合线及组织胶水闭合切口（试验组）；79例（100髋）采用传统皮钉闭合切口（对照组）。本研究通过中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
试验组：男39例，女41例；年龄20~77岁，平均43岁。股骨头缺血性坏死52例（68髋），均为FicatⅣ期；髋关节发育不良18例（18髋），其中CroweⅡ型5例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型6例；强直性脊柱炎3例（6髋）；类风湿性关节炎6例（7髋）；创伤性关节炎1例（1髋）。60例行单侧THA，左髋29例、右髋31例；20例行双侧THA，其中同期置换16例、分期置换4例。体质量指数为（23.3±3.6）kg/m2。
对照组：男40例，女39例；年龄18~77岁，平均44岁。股骨头缺血性坏死50例（67髋），均为FicatⅣ期；髋关节发育不良20例（21髋），其中CroweⅡ型6例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型7例；强直性脊柱炎7例（8髋）；类风湿性关节炎2例（4髋）。58例行单侧THA，左髋29例、右髋29例；21例行双侧THA，其中同期置换14例、分期置换7例。体质量指数为（24.8±4.0）kg/m2。
两组患者性别、年龄、体质量指数、病因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。采用PINNACLE髋臼杯和CORAIL/S-ROM股骨柄（DePuy公司，美国）；作切口前30 min及切口缝合前分别静脉滴注氨甲环酸1 g。所有患者全麻下取后外侧入路，充分显露后分别处理髋臼及股骨侧；安装试模复位，测试关节稳定后安装假体；脉冲冲洗，重建外旋肌群，彻底电凝止血，氨甲环酸多次浸泡手术视野，于深筋膜及皮下分别用倒刺线（Angiotech公司，美国）及4-0抗菌薇乔线（DePuy公司，美国）严密缝合，以关闭死腔、减少张力，切口两端对合整齐。
试验组：可吸收缝线缝合皮内后，无菌纱布擦干切口周围皮肤，再用组织胶水（B-braun公司，德国）均匀涂抹于切口表面，宽约5 mm，60 s后即可覆盖无菌敷料（图 1）。术后切口无需消毒换药，3 d后即可揭开敷料，暴露切口。对照组：关闭深筋膜前放置引流管，皮下缝合、酒精纱布擦拭完毕后直接皮钉钉皮，覆盖无菌敷料。切口每隔1 d消毒换药，术后1 d拔出引流管，术后15 d采用特定拆钉器拆除皮钉。
图1
组织胶水操作示意图 图 2 试验组患者，男，44岁，左侧THA后切口观察ⓐ术后即刻ⓑ术后第1天ⓒ术后第15天 图 3 对照组患者，男，32岁，右髋THA后切口观察ⓐ术后即刻ⓑ术后第1天ⓒ术后第15天
Figure1.
Diagram of histoacryl topical skin adhesive Fig. 2 The incision observation of a 44-year-old male patient after left THA in test group ⓐAt immediate after operation ⓑAt 1 day after operation ⓒAt 15 days after operation Fig. 3 The incision observation of a 32-year-old male patient after right THA in control group ⓐAt immediate after operation ⓑAt 1 day after operation ⓒAt 15 days after operation
1.4 疗效评价指标
记录两组手术时间、患者住院时间，以及切口相关并发症发生情况。术后15 d时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价切口疼痛程度。切口愈合评分：总分为6分，出现以下情况时，每项减1分；包括切口错位、切口对合不齐、对合边距超过2 mm、切口边缘内翻、过分扭曲、整体美观度。切口愈合分级，具体标准：甲级，切口愈合良好，无红肿不良反应；乙级，切口愈合处有炎症表现，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级，切口化脓，需切开引流等处理。患者自评切口满意度：非常不满意1分，不满意2分，一般或不能肯定3分，满意4分，非常满意5分。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间3~6个月，平均4.7个月（图 2、3）。试验组手术时间为（104.9±4.7）min，与对照组（107.7±5.1）min相比，差异无统计学意义（Z=-0.527，P=0.598）。但试验组住院时间（8.0±3.3）d较对照组（8.6±4.3）d缩短，比较差异有统计学意义（Z=-2.004，P=0.045）。术后15 d试验组VAS评分为（5.22±2.82）分，对照组为（5.18±2.60）分，比较差异无统计学意义（Z=-0.125，P=0.901）；但试验组切口愈合评分为（3.96±2.25）分，显著高于对照组的（3.17±2.11）分，比较差异有统计学意义（Z=-2.943，P=0.003）。
试验组：1例（1髋）术后20 d发生切口渗出，分析原因为皮下缝合线结导致皮肤切口点状破溃，予消毒处理，3 d后切口渗出消失；1例（1髋）术后45 d切口中段裂开，长约3 cm，局部消毒换药缝合后60 d愈合。对照组：2例（2髋）术后切口周围红肿，15 d拆钉后红肿逐渐消失，考虑为皮钉反应；2例（2髋）术后切口持续渗出（1髋为血性液体，1髋为黄色液体），延长抗生素使用时间及加压包扎，20 d后渗出均消失；4例（4髋）术后3 d引流口加压包扎后仍有渗液，予以引流口缝扎，引流口停止渗出；1例（1髋）误缝引流管，二次手术取出。
术后15 d，试验组切口甲级愈合98髋、乙级愈合2髋，对照组分别为92髋、8髋，比较差异有统计学意义（χ2=3.789，P=0.048）。试验组切口满意度评分为（3.45±1.9）分，显著高于对照组的（3.03±2.3）分，比较差异有统计学意义（Z=-2.626，P=0.009）。
3 讨论
目前THA术中常规使用皮肤吻合器关闭切口，虽然操作简便，但是存在以下缺点：钉合后切口部位皮肤凸起可能影响愈合，需要包扎敷料并定期换药，切口愈合前不能接触水，必须二次就医用专用工具拆除皮钉，钉脚也会形成“蜈蚣脚”瘢痕；护理价格相对较高。对于THA术后是否放置引流管一直存在争议，有研究认为放置引流管会增加术后输血率，且引流管放置与否与皮下血肿、下肢深静脉血栓形成的发生以及切口感染率无相关性[15-16]。放置引流管后需常规加压包扎，但由于引流口位置加压往往较困难，故存在术后引流口持续渗出的风险，本研究对照组也出现术后持续渗出患者，另外有1例术后引流管无法拔出，经2次手术发现引流管被倒刺缝线穿过，造成医源性并发症。但尚未发现引流口持续渗出与感染发生率有相关关系，可能与本试验样本量小、随访时间短及关节感染发生率较低有关。为避免切口感染发生，关闭切口前需充分止血，准确把握氨甲环酸使用时机，即作切口前30 min及切口缝合前静脉滴注，术中应多次局部浸泡[17-18]。
本研究采用的组织胶水材质为n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐黏合剂，作为单体可与OH-反应成聚合物，且可有效阻挡与切口感染有关的金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，对革兰阳性微生物的生长和繁殖有一定抑制作用[9]。经过本研究两组比较，我们认为组织胶水用于THA的优点可分为医护人员及患者两方面。其中，对于医护人员而言：术中可快速封闭切口，且安全有效；避免针扎风险、操作安全；术后护理简便。尽管试验组需美容缝合线皮内缝合，但手术时间与对照组相比并未延长，这可能与不放置引流管、切口包扎简便相关，也从根本上避免了误缝引流管等医源性并发症的发生。对于患者而言：切口愈合后不遗留针脚瘢痕，外观较好，患者满意度高；切口允许早期触水，提高患者生活质量；术后无需消毒换药及拆钉[19-20]。但有文献报道，n-丁基-2-2氰基丙烯酸盐类可引起过敏性皮炎[21-22]，但本研究试验组随访期间未发生此类现象，可能与人种差异以及不同厂家产品有关，需要进一步观察研究。
使用组织胶水时应注意以下事项：①术中涂抹时注意勿渗入切口内，影响切口愈合。②组织胶水不可反复涂抹，只需1层即可达到抗张力目的，太厚可能造成硬结，影响切口愈合及美观。③注意规范、正确皮内缝合，皮内可吸收缝合线在吸收过程中可能造成局部线头露出或液化反应。试验组1例（1髋）术后20 d发生切口渗出，分析原因为皮下缝合线结导致皮肤切口点状破溃，予消毒处理，3 d后切口渗出消失。④关闭切口前必须充分电凝止血，应用组织胶水前必须擦干皮肤，否则胶水与血液混合会影响切口愈合。术后也应注意切口避免浸泡、摩擦、抓挠、暴晒。⑤每支组织胶水限1个切口使用，避免交叉感染。另外，任何感染、炎症、弥漫性出血切口不宜选择组织胶水。
动物实验证明[23]，采用2-辛基氰基丙烯酸盐类闭合切口在组织学及生物力学方面均优于传统缝合法。本研究进行了临床观察，结果显示初次THA术中采用组织胶水关闭切口可以抵抗切口张力，并获得较好疗效。
