引用本文： 刘龙灿, 刘元波, 臧梦青, 朱珊, 陈博, 李杉珊. 以股直肌支穿支为蒂的逆行股前内侧皮瓣临床应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(12): 1502-1506. doi: 10.7507/1002-1892.20160311 复制
目前，下肢皮肤软组织缺损修复方法很多，包括各种局部带蒂皮瓣、肌瓣和游离皮瓣等，各有其优缺点和适应证。2008年7月-2015年12月，我们应用以股直肌支穿支为蒂的逆行股前内侧皮瓣（distally based anteromedial thigh flap，dAMT）修复下肢皮肤软组织缺损6例，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例。年龄4~55岁，平均34岁。腘窝脂肪肉瘤1例，瘤体大小15 cm×7 cm；膝关节前内侧恶性纤维组织细胞瘤1例，瘤体大小12.0 cm×6.5 cm；烧伤后踝关节周围瘢痕挛缩1例，烧伤后膝关节周围瘢痕挛缩3例。病程3~28个月，平均13个月。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
患者取仰卧位，连接髂前上棘和髌骨外上缘，画一直线（AP线），大致相当于大腿外侧肌间隔，标记该线中点；本组AP线长26~44 cm，平均39.3 cm。抬高患肢可清晰见到股直肌内侧缘轮廓，予以标记；应用超声多普勒对股前外侧区和股直肌内侧缘附近的穿支血管进行探测并标记，并与术前CT血管造影检查结果进行对照。一般选择股直肌纵向中线作为股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）和股前内侧皮瓣（anteromedial thigh flap，AMT）的共同切口，便于血管保护和探查。见图 1。
图1
术前体表标记和皮瓣设计 图 2 dAMT皮瓣手术示意图DB：旋股外侧动脉降支RFB：股直肌支 图 3 典型病例ⓐ术前皮瓣设计ⓑ术中见来自股直肌支的2支穿支血管，1支为肌间隔穿支（黄色箭头），1支为肌皮穿支（黑色箭头），以肌间隔穿支为蒂掀起皮瓣ⓒ术中牵拉股直肌和股外侧肌，可见股直肌支来自旋股外侧动脉降支ⓓ术中皮瓣完全掀起，降支近端已结扎ⓔ术后2周皮瓣成活，膝关节伸屈功能改善
Figure1.
Preoperative flap design and skin markers Fig. 2 Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dAMT flap DB: Descending branch of the lateral circumflex femoral artery RFB: Rectus femoris branch Fig. 3 A typical case ⓐPreoperative flap design ⓑIntraoperative view, showing two perforators derived from the rectus femoris branch, including one septocutaneous perforator (yellow arrow) and one musculocutaneous perforator (black arrow); the flap was based on septocutaneous perforator ⓒIntraoperative view, showing that the rectus femoris branch originated from the descending branch of the lateral circumflex femoral artery ⓓIntraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the descending branch ⓔThe flap survived completely and the range of flexion and extension of the left knee was improved at 2 weeks after operation
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
本组2例瘢痕患者在修复术前进行供区扩张；其余患者均为一期切取皮瓣完成修复。全麻下，患者取仰卧位。首先明确患者是否可以选择dAMT皮瓣进行修复。沿股直肌纵向中线切开，达大腿深筋膜下，先向外侧剥离，找到外侧肌间隔，自皮瓣远端打开外侧肌间隔，由远端向近端进行剥离，逐步显露降支，注意保护有可能在外侧肌间隔内走行的肌间隔穿支血管，观察旋股外侧动脉降支主要分支情况，包括分布到股前外侧区的穿支、股直肌支。此时，由外侧向内侧进行剥离，观察有无自股直肌内侧缘附近浅出的穿支血管。如果存在穿支血管，则可以通过逆向剥离，明确是否来自股直肌支。如果穿支血管来自股直肌支，具有肉眼可见的血管搏动和良好的伴行静脉，且股直肌支来自旋股外侧动脉降支，则可以选择dAMT皮瓣。
然后，切除关节周围病变组织，本组缺损范围为13 cm×7 cm~24 cm×12 cm。根据缺损大小和形状设计皮瓣。沿设计线切开dAMT皮瓣，以穿支血管为蒂，掀起皮瓣，在降支发出股直肌支的近端切断降支（图 2），向远端解剖剥离降支远端血管，直至降支进入股外侧肌。为避免过度剥离造成血管痉挛和损害，不选择在股外侧肌内对降支进一步剥离，因此降支进肌点即为皮瓣旋转点。通过明道（3例）或皮下隧道（3例）将皮瓣移位至受区，观察皮瓣血运可靠、血管蒂无受压、打折、扭曲后，关闭切口。本组皮瓣切取范围为15 cm×8 cm~24 cm×12 cm；血管蒂长度为10~25 cm，平均19.8 cm；皮瓣旋转点至髌骨外上缘距离8~13 cm，平均11.3 cm；股直肌支穿支包括肌皮穿支3支、肌间隔穿支3支。供区切口直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后常规抗凝治疗3~5 d；术后5 d内定时观察皮瓣颜色和指压反应，监测皮瓣血运；术后14 d拆除切口缝线，鼓励患者下地活动。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活，受区创面及供区切口均Ⅰ期愈合；无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间5~36个月，平均17.8个月。皮瓣颜色、质地和厚度与受区皮肤相似。随访期间肿瘤患者无复发，关节周围瘢痕挛缩患者关节伸屈功能及外观明显改善。
3 典型病例
患儿男，7岁。因左膝关节前下方黑痣切除、局部皮瓣移位修复术后皮瓣部分坏死瘢痕形成2年入院。入院检查：左膝关节外侧、前下方增生性瘢痕，膝关节活动轻度受限。手术分两期完成，为便于皮瓣切取后供区关闭，一期手术在大腿内侧埋置200 mL扩张器1枚，10周后扩张完毕；二期手术切除膝关节前下方瘢痕，松解挛缩，缺损面积18 cm×6 cm，切取以股直肌支穿支为蒂的dAMT皮瓣，通过皮下隧道移位修复缺损，皮瓣面积17 cm×9 cm，血管蒂长度15 cm，AP线长31 cm，皮瓣旋转点至髌骨外上缘距离8.5 cm。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，受区创面及供区切口Ⅰ期愈合。随访6个月，皮瓣颜色、质地、色泽与膝关节周围皮肤相似，膝关节外观和伸屈功能明显改善。见图 3。
4 讨论
自1984年宋业光等[1]首次同时提出ALT皮瓣和AMT皮瓣以来，ALT皮瓣已成为修复重建外科常用皮瓣之一，而有关AMT皮瓣的应用报道较少。临床对AMT皮瓣的解剖学基础和相关术语一直存在争议。传统观点认为，AMT皮瓣血管蒂是来自旋股外侧动脉无名降支的肌间隔穿支血管，回流静脉为伴行静脉，神经支配为股神经前皮支[1]。但通过文献复习发现，AMT皮瓣血管蒂几乎可以来自股动脉的所有属支。Koshima等[2]报道了来自股动脉并为缝匠肌和股薄肌提供血液供应的肌肉分支。Cömert等[3]将位于缝匠肌前外侧缘和股薄肌后缘之间的区域称为大腿前内侧区，通过解剖研究发现穿支血管的源血管为股动脉，口径最大的穿支血管位于内收肌和缝匠肌之间的肌间隔。从皮瓣解剖学位置上看，以股动脉穿支为蒂的皮瓣与Baek[4]报道的大腿内侧皮瓣更相近，有别于最初宋业光等[1]报道的AMT皮瓣。
股浅动脉被认为是AMT皮瓣穿支血管的又一个源血管，Yu[5]通过对100个AMT皮瓣临床观测，共发现了96支穿支血管，其中37支来自股浅动脉，作者认为来自股浅动脉的穿支血管较细小，血管蒂短，临床意义有限。有关以股浅动脉穿支为蒂的AMT皮瓣报道较少。
旋股外侧动脉通常发自股深动脉[6-7]，发出后仅走行较短距离即发出升支、横支和降支。降支首先在股直肌和股中间肌之间走行，继而在股外侧肌内侧缘走行，最后进入股外侧肌；降支远端与来自膝关节动脉网，尤其是膝上外侧动脉的血管形成血管吻合，为切取传统逆行ALT皮瓣（distally based ALT，dALT）奠定了解剖学基础[8]。降支在走行途中还发出分支营养大腿前方的肌肉和皮肤，其中，营养股直肌的肌肉分支被命名为股直肌支。Xu等[6]首次报道降支可以分成内侧支和外侧支，并认为外侧支为营养皮肤的穿支血管，而内侧支通常被命名为降支，向远端走行，参与构成膝关节动脉网。旋股外侧动脉是报道最多的AMT皮瓣穿支血管的源血管，AMT皮瓣的穿支血管可以来自旋股外侧动脉主干、降支、降支内侧支以及股直肌支；而股直肌支又可以来自旋股外侧动脉和降支[9-14]。
以上研究结果提示，AMT皮瓣实际是一个以不同源血管发出的穿支血管为蒂、在大腿前内侧区切取的皮瓣大家族，这种现状造成命名法的混乱和交流不便。我们认为以股直肌内缘为皮瓣轴线、以来自旋股外侧动脉穿支为蒂、并在大腿中间3/5段切取的皮瓣可能是真正的AMT皮瓣。虽然，股浅动脉也发出穿支分布到这一区域[9, 14]，但血管蒂较短。而以来自旋股外侧动脉穿支为蒂，则血管蒂较长，更适合作为游离皮瓣进行移植[11-12]。有关AMT皮瓣的临床报道中，其皮瓣的穿支血管多来自旋股外侧动脉，这些皮瓣作为一块独立的游离皮瓣修复面颈部缺损[14]、作为嵌合和联合ALT/AMT皮瓣的构成成分[12, 15]，尤其在ALT皮瓣穿支血管缺如、口径细小或手术损伤情况下，是一个理想的备用皮瓣[14, 16]。
目前关于AMT皮瓣穿支来源和有关术语仍存在分歧，但是结合相关研究结果分析，降支内侧支[12, 14]、Cigna等[17]提出的斜支或者Yu [5]提出的股直肌支可能是AMT皮瓣的真正血管蒂。按照Cormack等[18]的描述，降支主要为股前侧肌肉提供血液供应，临床应用中我们也发现降支恒定发出营养股外侧肌、股直肌和股中间肌的粗大肌支血管，既往报道的降支外侧支有可能是股外侧肌肌支，而内侧支则有可能是降支主干。Cigna等[17]将分布到AMT皮瓣的分支称为斜支；由于目前来自降支的斜支作为ALT皮瓣血管蒂已有报道，并被认为是ALT皮瓣研究的最新进展[19]，因此将AMT皮瓣血管蒂定义为斜支有可能进一步增加现有的混乱状态。Yu等[5, 13]通过临床观测，发现AMT皮瓣的血管蒂可以来自旋股外侧动脉降支发出的股直肌支或股浅动脉，从血管蒂长度、穿支血管口径和皮瓣位置分析，作者认为以降支股直肌支来源的穿支为蒂形成的皮瓣才是真正意义上AMT皮瓣，并认为股直肌支可能就是既往报道的旋股外侧动脉的无名降支[1]。目前罕见以股直肌支穿支为蒂的dAMT皮瓣的报道。
关于dAMT皮瓣的适应证，首先在掀起一个dALT皮瓣时，如果发现营养ALT区的穿支血管缺如、口径过细或者穿支血管不慎损伤，则dAMT皮瓣可以作为一个可靠的备用皮瓣。Rozen等[20]报道相邻血管体区之间存在“穿支血管优势现象”，对于大腿来说，如果ALT皮瓣穿支血管粗大，则AMT皮瓣穿支血管口径可能相对较细小，反之亦然。Yu等[5, 13]也阐述了ALT和AMT皮瓣穿支口径之间存在的互反关系。这些报道进一步论证了dAMT皮瓣可以作为dALT皮瓣的一个可靠备用皮瓣。其次，如果ALT区域因烧伤、创伤等原因造成毁坏，则可以考虑选择dAMT皮瓣。
相对于dALT皮瓣，dAMT皮瓣的主要优点包括供区更隐蔽，与来自降支的ALT皮瓣穿支血管相比，股直肌支在降支的发出点更靠近近端，因此皮瓣血管蒂更长；学者们发现股直肌支发出的穿支多为肌间隔穿支，即使是肌皮穿支血管，也仅穿过很少的肌肉组织，穿支血管的解剖和显露较容易[12, 13, 21]。dAMT皮瓣的主要缺点是穿支血管解剖学存在较大变异，如前所述，AMT区域的穿支血管可以来自众多不同的源血管，虽然股直肌支恒定存在，但是股直肌支皮肤分支却存在缺如情况[5, 9, 21]，Yu等[21]报道只有51%的大腿存在来自旋股外侧动脉降支股直肌支的穿支血管；因此，一旦皮肤穿支缺如，就不能掀起dAMT皮瓣。为了手术安全，我们建议在术前应用超声多普勒和CT血管造影技术对AMT区域的血管进行探查。此外，文献也报道在实施传统dALT皮瓣时，皮瓣易出现静脉回流障碍，并建议将皮瓣内的静脉血管与受区的静脉血管进行吻合，即通过静脉超回流来解决这一问题[22-24]。本组6例dAMT皮瓣术后没有出现静脉回流方面的问题，可能与穿支口径较为粗大，尤其是由于皮瓣血管蒂较长，无需在股外侧肌内对降支远端进行进一步剥离有关。
综上述，如果股直肌支来自旋股外侧动脉降支，且发出支配股前内侧区的皮肤穿支，即可以选择dAMT皮瓣；dAMT皮瓣也可以作为dALT皮瓣的一个备用皮瓣。
目前，下肢皮肤软组织缺损修复方法很多，包括各种局部带蒂皮瓣、肌瓣和游离皮瓣等，各有其优缺点和适应证。2008年7月-2015年12月，我们应用以股直肌支穿支为蒂的逆行股前内侧皮瓣（distally based anteromedial thigh flap，dAMT）修复下肢皮肤软组织缺损6例，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女2例。年龄4~55岁，平均34岁。腘窝脂肪肉瘤1例，瘤体大小15 cm×7 cm；膝关节前内侧恶性纤维组织细胞瘤1例，瘤体大小12.0 cm×6.5 cm；烧伤后踝关节周围瘢痕挛缩1例，烧伤后膝关节周围瘢痕挛缩3例。病程3~28个月，平均13个月。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
患者取仰卧位，连接髂前上棘和髌骨外上缘，画一直线（AP线），大致相当于大腿外侧肌间隔，标记该线中点；本组AP线长26~44 cm，平均39.3 cm。抬高患肢可清晰见到股直肌内侧缘轮廓，予以标记；应用超声多普勒对股前外侧区和股直肌内侧缘附近的穿支血管进行探测并标记，并与术前CT血管造影检查结果进行对照。一般选择股直肌纵向中线作为股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）和股前内侧皮瓣（anteromedial thigh flap，AMT）的共同切口，便于血管保护和探查。见图 1。
图1
术前体表标记和皮瓣设计 图 2 dAMT皮瓣手术示意图DB：旋股外侧动脉降支RFB：股直肌支 图 3 典型病例ⓐ术前皮瓣设计ⓑ术中见来自股直肌支的2支穿支血管，1支为肌间隔穿支（黄色箭头），1支为肌皮穿支（黑色箭头），以肌间隔穿支为蒂掀起皮瓣ⓒ术中牵拉股直肌和股外侧肌，可见股直肌支来自旋股外侧动脉降支ⓓ术中皮瓣完全掀起，降支近端已结扎ⓔ术后2周皮瓣成活，膝关节伸屈功能改善
Figure1.
Preoperative flap design and skin markers Fig. 2 Diagrammatic sketch of the anatomical basis of the dAMT flap DB: Descending branch of the lateral circumflex femoral artery RFB: Rectus femoris branch Fig. 3 A typical case ⓐPreoperative flap design ⓑIntraoperative view, showing two perforators derived from the rectus femoris branch, including one septocutaneous perforator (yellow arrow) and one musculocutaneous perforator (black arrow); the flap was based on septocutaneous perforator ⓒIntraoperative view, showing that the rectus femoris branch originated from the descending branch of the lateral circumflex femoral artery ⓓIntraoperative view, showing the flap was completely raised after ligation of the proximal portion of the descending branch ⓔThe flap survived completely and the range of flexion and extension of the left knee was improved at 2 weeks after operation
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
本组2例瘢痕患者在修复术前进行供区扩张；其余患者均为一期切取皮瓣完成修复。全麻下，患者取仰卧位。首先明确患者是否可以选择dAMT皮瓣进行修复。沿股直肌纵向中线切开，达大腿深筋膜下，先向外侧剥离，找到外侧肌间隔，自皮瓣远端打开外侧肌间隔，由远端向近端进行剥离，逐步显露降支，注意保护有可能在外侧肌间隔内走行的肌间隔穿支血管，观察旋股外侧动脉降支主要分支情况，包括分布到股前外侧区的穿支、股直肌支。此时，由外侧向内侧进行剥离，观察有无自股直肌内侧缘附近浅出的穿支血管。如果存在穿支血管，则可以通过逆向剥离，明确是否来自股直肌支。如果穿支血管来自股直肌支，具有肉眼可见的血管搏动和良好的伴行静脉，且股直肌支来自旋股外侧动脉降支，则可以选择dAMT皮瓣。
然后，切除关节周围病变组织，本组缺损范围为13 cm×7 cm~24 cm×12 cm。根据缺损大小和形状设计皮瓣。沿设计线切开dAMT皮瓣，以穿支血管为蒂，掀起皮瓣，在降支发出股直肌支的近端切断降支（图 2），向远端解剖剥离降支远端血管，直至降支进入股外侧肌。为避免过度剥离造成血管痉挛和损害，不选择在股外侧肌内对降支进一步剥离，因此降支进肌点即为皮瓣旋转点。通过明道（3例）或皮下隧道（3例）将皮瓣移位至受区，观察皮瓣血运可靠、血管蒂无受压、打折、扭曲后，关闭切口。本组皮瓣切取范围为15 cm×8 cm~24 cm×12 cm；血管蒂长度为10~25 cm，平均19.8 cm；皮瓣旋转点至髌骨外上缘距离8~13 cm，平均11.3 cm；股直肌支穿支包括肌皮穿支3支、肌间隔穿支3支。供区切口直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后常规抗凝治疗3~5 d；术后5 d内定时观察皮瓣颜色和指压反应，监测皮瓣血运；术后14 d拆除切口缝线，鼓励患者下地活动。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活，受区创面及供区切口均Ⅰ期愈合；无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间5~36个月，平均17.8个月。皮瓣颜色、质地和厚度与受区皮肤相似。随访期间肿瘤患者无复发，关节周围瘢痕挛缩患者关节伸屈功能及外观明显改善。
3 典型病例
患儿男，7岁。因左膝关节前下方黑痣切除、局部皮瓣移位修复术后皮瓣部分坏死瘢痕形成2年入院。入院检查：左膝关节外侧、前下方增生性瘢痕，膝关节活动轻度受限。手术分两期完成，为便于皮瓣切取后供区关闭，一期手术在大腿内侧埋置200 mL扩张器1枚，10周后扩张完毕；二期手术切除膝关节前下方瘢痕，松解挛缩，缺损面积18 cm×6 cm，切取以股直肌支穿支为蒂的dAMT皮瓣，通过皮下隧道移位修复缺损，皮瓣面积17 cm×9 cm，血管蒂长度15 cm，AP线长31 cm，皮瓣旋转点至髌骨外上缘距离8.5 cm。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣顺利成活，受区创面及供区切口Ⅰ期愈合。随访6个月，皮瓣颜色、质地、色泽与膝关节周围皮肤相似，膝关节外观和伸屈功能明显改善。见图 3。
4 讨论
自1984年宋业光等[1]首次同时提出ALT皮瓣和AMT皮瓣以来，ALT皮瓣已成为修复重建外科常用皮瓣之一，而有关AMT皮瓣的应用报道较少。临床对AMT皮瓣的解剖学基础和相关术语一直存在争议。传统观点认为，AMT皮瓣血管蒂是来自旋股外侧动脉无名降支的肌间隔穿支血管，回流静脉为伴行静脉，神经支配为股神经前皮支[1]。但通过文献复习发现，AMT皮瓣血管蒂几乎可以来自股动脉的所有属支。Koshima等[2]报道了来自股动脉并为缝匠肌和股薄肌提供血液供应的肌肉分支。Cömert等[3]将位于缝匠肌前外侧缘和股薄肌后缘之间的区域称为大腿前内侧区，通过解剖研究发现穿支血管的源血管为股动脉，口径最大的穿支血管位于内收肌和缝匠肌之间的肌间隔。从皮瓣解剖学位置上看，以股动脉穿支为蒂的皮瓣与Baek[4]报道的大腿内侧皮瓣更相近，有别于最初宋业光等[1]报道的AMT皮瓣。
股浅动脉被认为是AMT皮瓣穿支血管的又一个源血管，Yu[5]通过对100个AMT皮瓣临床观测，共发现了96支穿支血管，其中37支来自股浅动脉，作者认为来自股浅动脉的穿支血管较细小，血管蒂短，临床意义有限。有关以股浅动脉穿支为蒂的AMT皮瓣报道较少。
旋股外侧动脉通常发自股深动脉[6-7]，发出后仅走行较短距离即发出升支、横支和降支。降支首先在股直肌和股中间肌之间走行，继而在股外侧肌内侧缘走行，最后进入股外侧肌；降支远端与来自膝关节动脉网，尤其是膝上外侧动脉的血管形成血管吻合，为切取传统逆行ALT皮瓣（distally based ALT，dALT）奠定了解剖学基础[8]。降支在走行途中还发出分支营养大腿前方的肌肉和皮肤，其中，营养股直肌的肌肉分支被命名为股直肌支。Xu等[6]首次报道降支可以分成内侧支和外侧支，并认为外侧支为营养皮肤的穿支血管，而内侧支通常被命名为降支，向远端走行，参与构成膝关节动脉网。旋股外侧动脉是报道最多的AMT皮瓣穿支血管的源血管，AMT皮瓣的穿支血管可以来自旋股外侧动脉主干、降支、降支内侧支以及股直肌支；而股直肌支又可以来自旋股外侧动脉和降支[9-14]。
以上研究结果提示，AMT皮瓣实际是一个以不同源血管发出的穿支血管为蒂、在大腿前内侧区切取的皮瓣大家族，这种现状造成命名法的混乱和交流不便。我们认为以股直肌内缘为皮瓣轴线、以来自旋股外侧动脉穿支为蒂、并在大腿中间3/5段切取的皮瓣可能是真正的AMT皮瓣。虽然，股浅动脉也发出穿支分布到这一区域[9, 14]，但血管蒂较短。而以来自旋股外侧动脉穿支为蒂，则血管蒂较长，更适合作为游离皮瓣进行移植[11-12]。有关AMT皮瓣的临床报道中，其皮瓣的穿支血管多来自旋股外侧动脉，这些皮瓣作为一块独立的游离皮瓣修复面颈部缺损[14]、作为嵌合和联合ALT/AMT皮瓣的构成成分[12, 15]，尤其在ALT皮瓣穿支血管缺如、口径细小或手术损伤情况下，是一个理想的备用皮瓣[14, 16]。
目前关于AMT皮瓣穿支来源和有关术语仍存在分歧，但是结合相关研究结果分析，降支内侧支[12, 14]、Cigna等[17]提出的斜支或者Yu [5]提出的股直肌支可能是AMT皮瓣的真正血管蒂。按照Cormack等[18]的描述，降支主要为股前侧肌肉提供血液供应，临床应用中我们也发现降支恒定发出营养股外侧肌、股直肌和股中间肌的粗大肌支血管，既往报道的降支外侧支有可能是股外侧肌肌支，而内侧支则有可能是降支主干。Cigna等[17]将分布到AMT皮瓣的分支称为斜支；由于目前来自降支的斜支作为ALT皮瓣血管蒂已有报道，并被认为是ALT皮瓣研究的最新进展[19]，因此将AMT皮瓣血管蒂定义为斜支有可能进一步增加现有的混乱状态。Yu等[5, 13]通过临床观测，发现AMT皮瓣的血管蒂可以来自旋股外侧动脉降支发出的股直肌支或股浅动脉，从血管蒂长度、穿支血管口径和皮瓣位置分析，作者认为以降支股直肌支来源的穿支为蒂形成的皮瓣才是真正意义上AMT皮瓣，并认为股直肌支可能就是既往报道的旋股外侧动脉的无名降支[1]。目前罕见以股直肌支穿支为蒂的dAMT皮瓣的报道。
关于dAMT皮瓣的适应证，首先在掀起一个dALT皮瓣时，如果发现营养ALT区的穿支血管缺如、口径过细或者穿支血管不慎损伤，则dAMT皮瓣可以作为一个可靠的备用皮瓣。Rozen等[20]报道相邻血管体区之间存在“穿支血管优势现象”，对于大腿来说，如果ALT皮瓣穿支血管粗大，则AMT皮瓣穿支血管口径可能相对较细小，反之亦然。Yu等[5, 13]也阐述了ALT和AMT皮瓣穿支口径之间存在的互反关系。这些报道进一步论证了dAMT皮瓣可以作为dALT皮瓣的一个可靠备用皮瓣。其次，如果ALT区域因烧伤、创伤等原因造成毁坏，则可以考虑选择dAMT皮瓣。
相对于dALT皮瓣，dAMT皮瓣的主要优点包括供区更隐蔽，与来自降支的ALT皮瓣穿支血管相比，股直肌支在降支的发出点更靠近近端，因此皮瓣血管蒂更长；学者们发现股直肌支发出的穿支多为肌间隔穿支，即使是肌皮穿支血管，也仅穿过很少的肌肉组织，穿支血管的解剖和显露较容易[12, 13, 21]。dAMT皮瓣的主要缺点是穿支血管解剖学存在较大变异，如前所述，AMT区域的穿支血管可以来自众多不同的源血管，虽然股直肌支恒定存在，但是股直肌支皮肤分支却存在缺如情况[5, 9, 21]，Yu等[21]报道只有51%的大腿存在来自旋股外侧动脉降支股直肌支的穿支血管；因此，一旦皮肤穿支缺如，就不能掀起dAMT皮瓣。为了手术安全，我们建议在术前应用超声多普勒和CT血管造影技术对AMT区域的血管进行探查。此外，文献也报道在实施传统dALT皮瓣时，皮瓣易出现静脉回流障碍，并建议将皮瓣内的静脉血管与受区的静脉血管进行吻合，即通过静脉超回流来解决这一问题[22-24]。本组6例dAMT皮瓣术后没有出现静脉回流方面的问题，可能与穿支口径较为粗大，尤其是由于皮瓣血管蒂较长，无需在股外侧肌内对降支远端进行进一步剥离有关。
综上述，如果股直肌支来自旋股外侧动脉降支，且发出支配股前内侧区的皮肤穿支，即可以选择dAMT皮瓣；dAMT皮瓣也可以作为dALT皮瓣的一个备用皮瓣。
