引用本文： 王晨, 李廷, 罗鹏飞, 刘莹莹, 伍国胜, 程大胜, 贲道锋, 夏照帆. 液体伤口敷料在治疗慢性溃疡创面中的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(12): 1507-1511. doi: 10.7507/1002-1892.20160312 复制
随着经济社会的发展，人均寿命逐渐提升，慢性疾病发病率呈明显上升态势[1]。慢性疾病常导致机体代谢水平下降，当机体受到损伤时，创面存在迁延不愈，甚至引起继发感染等风险[2]。这种位于机体浅表、愈合进程较慢的组织损伤即为慢性溃疡创面，根据病因可分为压迫性、糖尿病相关性、血管性以及创伤性创面等[3]。此类疾病致伤因素多元、机制复杂、病情易反复，严重影响患者生存质量。目前治疗方案主要包括保守换药和清创植皮手术等[4]。保守换药简便快捷，但治疗周期长，效果较差。清创植皮联合封闭式负压引流治疗效果良好，必要时联用真皮支架可明显促进创面愈合[5]。但我国人口基数大、溃疡发病率高和资源分布不均，患者手术比例并不高，换药治疗仍为主要方案。因此，选择良好的处理措施尤为重要。近年，我们采用液体伤口敷料治疗慢性溃疡创面，获得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
参照文献[6-8]确定患者选择标准。纳入标准：①年龄18~65岁；②由各种急慢性疾病导致的四肢（不含关节等功能部位）、躯干或臀部溃疡创面，且伤后2周以上未愈合；③溃疡创面面积 < 20 cm2。
排除标准：①合并严重心、肝、肺、肾功能障碍及其他器官重大疾病患者；②恶性肿瘤患者；③孕妇及哺乳期妇女；④代谢病患者；⑤糖尿病血糖控制不佳（血糖≥10 mmol/L）且合并严重血管病变者；⑥近期接受过放射、化疗、激素等治疗者；⑦创面较浅、仅损伤表皮浅层者，以及深达骨质、肌腱等深层组织者。
2014年1月-2015年10月，共84例慢性溃疡创面患者符合选择标准，随机分为两组。44例采用液体伤口敷料换药（治疗组），40例采用常规换药方案（对照组）。本研究通过第二军医大学长海医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
治疗组：男25例，女19例；年龄27~64岁，平均45.2岁。诱因：烧伤溃疡10例，手术残余创面5例，外伤7例，糖尿病破溃9例，下肢静脉曲张破溃6例，褥疮3例，带状疱疹2例，足癣2例。创面面积5.2~18.4 cm2，平均9.8 cm2。创面部位：上肢8例，下肢25例，躯干8例，臀部3例。病程15~30 d，平均21.5 d。
对照组：男24例，女16例；年龄25~65岁，平均46.6岁。诱因：烧伤溃疡9例，手术残余创面4例，外伤6例，糖尿病破溃8例，下肢静脉曲张破溃5例，褥疮5例，丹毒1例，足癣2例。创面面积4.8~17.4 cm2，平均10.0 cm2。创面部位：上肢6例，下肢18例，躯干11例，臀部5例。病程16~29 d，平均21.4 d。
两组患者性别、年龄、诱因、创面部位、创面面积以及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
两组创面首先以生理盐水、洗必泰、聚维酮碘、双氧水反复冲洗，创面初步清洁后，以棉球轻蘸创面以去除表面脓液、分泌物等。然后，对照组以聚维酮碘消毒2次，将洗必泰油纱（商品名：倍替格；施乐辉有限公司，英国）覆盖创面，凹陷处以棉球轻压、填平，使基底与油纱充分接触，外层以纱布包扎固定。治疗组将纱布于液体伤口敷料（商品名：普朗特；广州市斯瑞杰药业有限公司）中浸湿后敷于创面，15 min后去除纱布；用洗必泰油纱覆盖创面，方法同对照组。两组治疗过程中前3天每天换药，第4天开始视创面渗出情况决定是否换药。
1.4 疗效评价指标
1.4.1 治疗有效率
记录两组换药次数。若出现以下任意1种情况即视为治疗无效，转为手术治疗。①创面红肿热痛、感染加重、面积扩大、内环境指标异常，例如白细胞计数、血小板压积、C反应蛋白、红细胞沉降率显著升高等；②连续5次换药未见好转迹象（由临床医生根据创基及创缘情况确定），并且伴有内环境指标异常；③换药3周后创面愈合率 < 30%。记录两组治疗无效患者例数，按照以下公式计算治疗有效率，有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。
1.4.2 创面愈合情况
创面完全上皮化定义为创面愈合[9]，记录创面愈合时间，由2名医师共同判定。治疗前及治疗后第5、10、20天采用ekare 3D wound assessment系统[10]测量溃疡创面面积，按照以下公式计算创面愈合率，创面愈合率=（治疗前创面面积-观察时间点创面面积）/治疗前创面面积×100%。
1.4.3 细菌培养及不良反应发生情况
于治疗后第1、5、10天取创面分泌物进行细菌培养，按照公式计算细菌培养阳性率，阳性率=细菌培养阳性例数/总例数×100%。治疗期间密切观察患者情况变化，两组分别在第1、5、10天行血常规及肝、肾功能检查，观察治疗组有无由液体敷料造成的疼痛、发热、过敏等不良反应，以停用后症状消失、血液检查指标恢复作为判定因液体敷料造成的不良反应标准。
1.4.4 创面愈合后瘢痕情况
于溃疡创面愈合后6个月随访，参照温哥华瘢痕评定量表[11]，评价创面愈合后瘢痕情况。由2名医师评分，取均值。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
治疗组治疗有效率达100%。对照组6例患者治疗无效，转为手术治疗，治疗有效率为85%；其中3例出现创面红肿、疼痛、渗液加重、血检验指标显著升高；1例连续5次换药创面未见明显好转，合并中性粒细胞百分比、白细胞计数升高；2例换药3周后创面愈合率 < 30%。治疗组治疗有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P=0.009）。治疗组44例、对照组34例纳入最终研究比较，均获随访达6个月。
治疗期间，治疗组换药（11.36±3.40）次，显著少于对照组的（16.94±4.51）次，比较差异有统计学意义（t=-6.231，P=0.000）。治疗组第5、10、20天创面愈合率均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。治疗组创面愈合时间为（23.45±5.04）d，较对照组（30.74±4.49）d显著缩短，比较差异有统计学意义（t=-6.627，P=0.000）。治疗后第1天，治疗组细菌培养阳性率与对照组相似，比较差异无统计学意义（χ2=0.066，P=0.797）；第5、10天显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（χ2=12.313，P=0.000；P=0.005）。见表 2。对照组除1例治疗无效者外，另有3例出现创面红肿、疼痛、渗液加重、血检验指标异常（中性粒细胞百分比、白细胞计数及C反应蛋白等显著升高）；其余患者均未见严重不良反应及血常规、肝肾功能等指标波动。溃疡创面愈合后6个月，治疗组瘢痕增生程度较对照组轻；参照温哥华瘢痕评定量表[11]评分，治疗组为（8.59±1.32）分，显著低于对照组的（9.85±1.65）分，比较差异有统计学意义（t=-3.752，P=0.000）。见图 1、2。
表1
两组治疗第5、10、20天创面愈合率比较
Table1.
Comparison of wound healing rates between 2 groups at 5, 10, and 20 days
表2
两组治疗第1、5、10天细菌培养阳性率比较
Table2.
Comparison of positive rates of bacteria culture between 2 groups at 1, 5, and 10 days
图1
治疗组患者，男，52岁，臀部慢性溃疡创面ⓐ治疗前ⓑ治疗后第15天ⓒ治疗后第1个月ⓓ治疗后第6个月 图 2 对照组患者，女，45岁，右足部慢性溃疡创面ⓐ治疗前ⓑ治疗后第15天ⓒ治疗后第1个月ⓓ治疗后第6个月
Figure1.
A 52-year-old male patient with hip chronic ulcer wound in the treatment g roup ⓐ B efore treatment ⓑ At 15 days after treatment ⓒ At 1 month after treatment ⓓ At 6 months after treatment Fig.2 A 45-year-old female patient with right foot chronic ulcer wound in the control group ⓐ Before treatment ⓑ At 15 days after treatment ⓒ At 1 month after treatment ⓓ At 6 months after treatment
3 讨论
皮肤作为人体最大的器官，其屏障作用可使体内各组织器官免受各种致病因素侵袭[12]。皮肤缺损后创面易被细菌污染，特别当机体合并慢性病、免疫力低下时，细菌污染加重常导致慢性溃疡创面的产生[13]。常规消毒换药不能破坏细菌生物膜，因此细菌生物膜的存在可能是换药治疗治愈率低的原因。近年来，液体伤口敷料逐渐在临床应用，其作用机制即为破坏细菌生物膜，在烧伤、创伤创面的应用中其效果逐渐被认可，但在慢性溃疡创面中的效果罕见报道。本研究通过选取中小创面患者作为研究对象，旨在探究液体伤口敷料在慢性溃疡创面治疗中的效果，为此类疾病的诊治提供一定参考。
细菌生物膜指细菌、微生物在创面细胞外基质形成的、能使细菌免受机体免疫排斥作用的特殊屏障[14]，因它不能通过常规检测培养方法观察到，直至James等利用电子显微镜进行创面活体检查发现在50例慢性伤口有30例存在细菌生物膜后[15]，细菌生物膜才得到认可。随着科研工作深入，该理论逐渐获得学术界支持。同时诞生了诸多针对细菌生物膜的抗菌理论，最具代表性的是Wolcott提出的创面细菌生物膜管理理论[16]，即通过干预生物膜形成过程和破坏清除已形成的生物膜，使细菌、微生物失去保护的屏障，达到杀菌、抗感染、促愈合的目的。
液体伤口敷料由抗菌剂聚乙双胍和表面活性剂十一碳酰胺基丙基甜菜碱组成，能显著破坏细菌保护屏障，并清除屏障下的细菌微生物[17]。液体伤口敷料中的聚乙双胍，其化学结构类似于抗菌肽，通过破坏细菌细胞壁中的脂多糖发挥抗菌作用[18]；液体伤口敷料中的表面活性剂可以辅助降低创面渗液的表面张力，促进脓液、渗液的引流而减少创面细菌的浓度和数量。抗菌剂和表面活性剂协同作用，达到清除、抗菌的作用，利于创面修复。
经比较两组患者疗效，我们总结液体伤口敷料具有以下优点：①应用简便，创面湿敷即可；②对创面刺激性小，换药时患者无明显不适感；③能穿透细菌生物膜，显著提高细菌清除率，减少创面细菌数量；④促进创面愈合，减少换药次数，减轻患者痛苦；⑤在一定程度上能减轻创面瘢痕增生。但该敷料也存在不足之处：①价格较普通消毒剂高；②外敷需维持15 min，相对常规换药时间有所延长；③不能完全替代手术治疗，特别是在大面积溃疡创面中，清创植皮术仍为最佳治疗方式。
综上述，在慢性溃疡创面治疗中应用液体伤口敷料，能显著促进创面愈合，减少创面感染风险，有效缩短创面愈合时间，减少换药次数，减轻患者痛苦，并在一定程度上提升患者生存质量、改善患者预后。同时，液体伤口敷料不同于常规消毒清洁剂，其特点即在于通过破坏细菌生物膜达到抗菌促愈合作用，对于细菌感染严重创面，建议联合应用清创植皮术、负压引流技术等。但本研究尚无此类患者，其治疗效果有待临床应用明确。另外，液体伤口敷料具体作用机制仍需后续分子生物学和生物化学等的研究阐明。
随着经济社会的发展，人均寿命逐渐提升，慢性疾病发病率呈明显上升态势[1]。慢性疾病常导致机体代谢水平下降，当机体受到损伤时，创面存在迁延不愈，甚至引起继发感染等风险[2]。这种位于机体浅表、愈合进程较慢的组织损伤即为慢性溃疡创面，根据病因可分为压迫性、糖尿病相关性、血管性以及创伤性创面等[3]。此类疾病致伤因素多元、机制复杂、病情易反复，严重影响患者生存质量。目前治疗方案主要包括保守换药和清创植皮手术等[4]。保守换药简便快捷，但治疗周期长，效果较差。清创植皮联合封闭式负压引流治疗效果良好，必要时联用真皮支架可明显促进创面愈合[5]。但我国人口基数大、溃疡发病率高和资源分布不均，患者手术比例并不高，换药治疗仍为主要方案。因此，选择良好的处理措施尤为重要。近年，我们采用液体伤口敷料治疗慢性溃疡创面，获得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
参照文献[6-8]确定患者选择标准。纳入标准：①年龄18~65岁；②由各种急慢性疾病导致的四肢（不含关节等功能部位）、躯干或臀部溃疡创面，且伤后2周以上未愈合；③溃疡创面面积 < 20 cm2。
排除标准：①合并严重心、肝、肺、肾功能障碍及其他器官重大疾病患者；②恶性肿瘤患者；③孕妇及哺乳期妇女；④代谢病患者；⑤糖尿病血糖控制不佳（血糖≥10 mmol/L）且合并严重血管病变者；⑥近期接受过放射、化疗、激素等治疗者；⑦创面较浅、仅损伤表皮浅层者，以及深达骨质、肌腱等深层组织者。
2014年1月-2015年10月，共84例慢性溃疡创面患者符合选择标准，随机分为两组。44例采用液体伤口敷料换药（治疗组），40例采用常规换药方案（对照组）。本研究通过第二军医大学长海医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
治疗组：男25例，女19例；年龄27~64岁，平均45.2岁。诱因：烧伤溃疡10例，手术残余创面5例，外伤7例，糖尿病破溃9例，下肢静脉曲张破溃6例，褥疮3例，带状疱疹2例，足癣2例。创面面积5.2~18.4 cm2，平均9.8 cm2。创面部位：上肢8例，下肢25例，躯干8例，臀部3例。病程15~30 d，平均21.5 d。
对照组：男24例，女16例；年龄25~65岁，平均46.6岁。诱因：烧伤溃疡9例，手术残余创面4例，外伤6例，糖尿病破溃8例，下肢静脉曲张破溃5例，褥疮5例，丹毒1例，足癣2例。创面面积4.8~17.4 cm2，平均10.0 cm2。创面部位：上肢6例，下肢18例，躯干11例，臀部5例。病程16~29 d，平均21.4 d。
两组患者性别、年龄、诱因、创面部位、创面面积以及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
两组创面首先以生理盐水、洗必泰、聚维酮碘、双氧水反复冲洗，创面初步清洁后，以棉球轻蘸创面以去除表面脓液、分泌物等。然后，对照组以聚维酮碘消毒2次，将洗必泰油纱（商品名：倍替格；施乐辉有限公司，英国）覆盖创面，凹陷处以棉球轻压、填平，使基底与油纱充分接触，外层以纱布包扎固定。治疗组将纱布于液体伤口敷料（商品名：普朗特；广州市斯瑞杰药业有限公司）中浸湿后敷于创面，15 min后去除纱布；用洗必泰油纱覆盖创面，方法同对照组。两组治疗过程中前3天每天换药，第4天开始视创面渗出情况决定是否换药。
1.4 疗效评价指标
1.4.1 治疗有效率
记录两组换药次数。若出现以下任意1种情况即视为治疗无效，转为手术治疗。①创面红肿热痛、感染加重、面积扩大、内环境指标异常，例如白细胞计数、血小板压积、C反应蛋白、红细胞沉降率显著升高等；②连续5次换药未见好转迹象（由临床医生根据创基及创缘情况确定），并且伴有内环境指标异常；③换药3周后创面愈合率 < 30%。记录两组治疗无效患者例数，按照以下公式计算治疗有效率，有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。
1.4.2 创面愈合情况
创面完全上皮化定义为创面愈合[9]，记录创面愈合时间，由2名医师共同判定。治疗前及治疗后第5、10、20天采用ekare 3D wound assessment系统[10]测量溃疡创面面积，按照以下公式计算创面愈合率，创面愈合率=（治疗前创面面积-观察时间点创面面积）/治疗前创面面积×100%。
1.4.3 细菌培养及不良反应发生情况
于治疗后第1、5、10天取创面分泌物进行细菌培养，按照公式计算细菌培养阳性率，阳性率=细菌培养阳性例数/总例数×100%。治疗期间密切观察患者情况变化，两组分别在第1、5、10天行血常规及肝、肾功能检查，观察治疗组有无由液体敷料造成的疼痛、发热、过敏等不良反应，以停用后症状消失、血液检查指标恢复作为判定因液体敷料造成的不良反应标准。
1.4.4 创面愈合后瘢痕情况
于溃疡创面愈合后6个月随访，参照温哥华瘢痕评定量表[11]，评价创面愈合后瘢痕情况。由2名医师评分，取均值。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
治疗组治疗有效率达100%。对照组6例患者治疗无效，转为手术治疗，治疗有效率为85%；其中3例出现创面红肿、疼痛、渗液加重、血检验指标显著升高；1例连续5次换药创面未见明显好转，合并中性粒细胞百分比、白细胞计数升高；2例换药3周后创面愈合率 < 30%。治疗组治疗有效率显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P=0.009）。治疗组44例、对照组34例纳入最终研究比较，均获随访达6个月。
治疗期间，治疗组换药（11.36±3.40）次，显著少于对照组的（16.94±4.51）次，比较差异有统计学意义（t=-6.231，P=0.000）。治疗组第5、10、20天创面愈合率均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。治疗组创面愈合时间为（23.45±5.04）d，较对照组（30.74±4.49）d显著缩短，比较差异有统计学意义（t=-6.627，P=0.000）。治疗后第1天，治疗组细菌培养阳性率与对照组相似，比较差异无统计学意义（χ2=0.066，P=0.797）；第5、10天显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（χ2=12.313，P=0.000；P=0.005）。见表 2。对照组除1例治疗无效者外，另有3例出现创面红肿、疼痛、渗液加重、血检验指标异常（中性粒细胞百分比、白细胞计数及C反应蛋白等显著升高）；其余患者均未见严重不良反应及血常规、肝肾功能等指标波动。溃疡创面愈合后6个月，治疗组瘢痕增生程度较对照组轻；参照温哥华瘢痕评定量表[11]评分，治疗组为（8.59±1.32）分，显著低于对照组的（9.85±1.65）分，比较差异有统计学意义（t=-3.752，P=0.000）。见图 1、2。
表1
两组治疗第5、10、20天创面愈合率比较
Table1.
Comparison of wound healing rates between 2 groups at 5, 10, and 20 days
表2
两组治疗第1、5、10天细菌培养阳性率比较
Table2.
Comparison of positive rates of bacteria culture between 2 groups at 1, 5, and 10 days
图1
治疗组患者，男，52岁，臀部慢性溃疡创面ⓐ治疗前ⓑ治疗后第15天ⓒ治疗后第1个月ⓓ治疗后第6个月 图 2 对照组患者，女，45岁，右足部慢性溃疡创面ⓐ治疗前ⓑ治疗后第15天ⓒ治疗后第1个月ⓓ治疗后第6个月
Figure1.
A 52-year-old male patient with hip chronic ulcer wound in the treatment g roup ⓐ B efore treatment ⓑ At 15 days after treatment ⓒ At 1 month after treatment ⓓ At 6 months after treatment Fig.2 A 45-year-old female patient with right foot chronic ulcer wound in the control group ⓐ Before treatment ⓑ At 15 days after treatment ⓒ At 1 month after treatment ⓓ At 6 months after treatment
3 讨论
皮肤作为人体最大的器官，其屏障作用可使体内各组织器官免受各种致病因素侵袭[12]。皮肤缺损后创面易被细菌污染，特别当机体合并慢性病、免疫力低下时，细菌污染加重常导致慢性溃疡创面的产生[13]。常规消毒换药不能破坏细菌生物膜，因此细菌生物膜的存在可能是换药治疗治愈率低的原因。近年来，液体伤口敷料逐渐在临床应用，其作用机制即为破坏细菌生物膜，在烧伤、创伤创面的应用中其效果逐渐被认可，但在慢性溃疡创面中的效果罕见报道。本研究通过选取中小创面患者作为研究对象，旨在探究液体伤口敷料在慢性溃疡创面治疗中的效果，为此类疾病的诊治提供一定参考。
细菌生物膜指细菌、微生物在创面细胞外基质形成的、能使细菌免受机体免疫排斥作用的特殊屏障[14]，因它不能通过常规检测培养方法观察到，直至James等利用电子显微镜进行创面活体检查发现在50例慢性伤口有30例存在细菌生物膜后[15]，细菌生物膜才得到认可。随着科研工作深入，该理论逐渐获得学术界支持。同时诞生了诸多针对细菌生物膜的抗菌理论，最具代表性的是Wolcott提出的创面细菌生物膜管理理论[16]，即通过干预生物膜形成过程和破坏清除已形成的生物膜，使细菌、微生物失去保护的屏障，达到杀菌、抗感染、促愈合的目的。
液体伤口敷料由抗菌剂聚乙双胍和表面活性剂十一碳酰胺基丙基甜菜碱组成，能显著破坏细菌保护屏障，并清除屏障下的细菌微生物[17]。液体伤口敷料中的聚乙双胍，其化学结构类似于抗菌肽，通过破坏细菌细胞壁中的脂多糖发挥抗菌作用[18]；液体伤口敷料中的表面活性剂可以辅助降低创面渗液的表面张力，促进脓液、渗液的引流而减少创面细菌的浓度和数量。抗菌剂和表面活性剂协同作用，达到清除、抗菌的作用，利于创面修复。
经比较两组患者疗效，我们总结液体伤口敷料具有以下优点：①应用简便，创面湿敷即可；②对创面刺激性小，换药时患者无明显不适感；③能穿透细菌生物膜，显著提高细菌清除率，减少创面细菌数量；④促进创面愈合，减少换药次数，减轻患者痛苦；⑤在一定程度上能减轻创面瘢痕增生。但该敷料也存在不足之处：①价格较普通消毒剂高；②外敷需维持15 min，相对常规换药时间有所延长；③不能完全替代手术治疗，特别是在大面积溃疡创面中，清创植皮术仍为最佳治疗方式。
综上述，在慢性溃疡创面治疗中应用液体伤口敷料，能显著促进创面愈合，减少创面感染风险，有效缩短创面愈合时间，减少换药次数，减轻患者痛苦，并在一定程度上提升患者生存质量、改善患者预后。同时，液体伤口敷料不同于常规消毒清洁剂，其特点即在于通过破坏细菌生物膜达到抗菌促愈合作用，对于细菌感染严重创面，建议联合应用清创植皮术、负压引流技术等。但本研究尚无此类患者，其治疗效果有待临床应用明确。另外，液体伤口敷料具体作用机制仍需后续分子生物学和生物化学等的研究阐明。
