引用本文： 汤样华, 曾林如, 徐灿达, 岳振双, 辛大伟, 胡中青. 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的手术治疗. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(1): 31-35. doi: 10.7507/1002-1892.201609025 复制
旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折是踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型中较常见的一类损伤，其损伤特点为受伤时足处于旋前位，距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，踝关节水平以上腓骨短斜形骨折，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上 6～10 cm，伴有下胫腓分离和内踝骨折或三角韧带损伤。对于该类损伤临床治疗往往只重视骨折固定，而忽视了对下胫腓联合损伤的处理，进而影响治疗效果，甚至导致踝关节的慢性不稳和创伤性关节炎。现回顾分析 2011 年 10 月—2015 年 5 月收治的 36 例旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折患者临床资料，探讨旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的手术技巧及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 15 例；年龄 21～72 岁，平均 45.2 岁。致伤原因：扭伤 19 例，交通事故伤 6 例，高处坠落伤 11 例。左踝 13 例，右踝 23 例。骨折根据 Lauge-Hansen 分型[1]均为旋前-外旋型 Ⅲ 度损伤。均为闭合性骨折，无血管、神经损伤。伤后至手术时间 3～10 d，平均 6.5 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 患足抬高位石膏制动，予以甘露醇静脉滴注脱水消肿治疗，并注意观察肢端血液循环及浅感觉情况，预防骨筋膜间室综合征。常规行踝关节 CT 平扫和三维重建，进一步明确判断损伤类型。正确评估软组织情况，待肿胀消退、出现皮肤皱褶征方可行手术治疗。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下患者取仰卧位，上气囊止血带，以骨折为中心于腓骨外侧作纵切口，逐层切开显露骨折断端，直视下复位固定腓骨后，行足外翻应力试验及 Hook 试验检查下胫腓稳定性。然后向前内侧延长腓骨远端切口，探查修复下胫腓前韧带，能直接缝合者予以可吸收缝线严密褥式缝合；若韧带撕裂无法直接缝合，于韧带止点撕脱处拧入直径 1.8 mm 锚钉，然后将锚钉尾部 2 根缝线采用褥式缝合；缝合后再次行足外翻应力试验及 Hook 试验检查确定下胫腓稳定性。合并内踝骨折者（12 例），根据内踝骨折形态及大小选择螺钉或克氏针张力带内固定；合并内侧三角韧带损伤者（7 例），复位固定腓骨骨折和修复下胫腓前韧带后，根据足外翻应力试验检查确定踝关节内侧结构稳定性，若存在明显不稳定和踝关节内侧间隙增宽，则行三角韧带探查修复。术毕放置引流，缝合关闭切口。
1.3 术后处理及随访指标
术后患肢踝关节支具制动，抬高位放置，常规抗感染及消肿治疗。术后 24～48 h 拔除引流，术后第 3 天在支具保护下开始行踝关节不负重功能锻炼。
术后 3、6 周及 3、6、9、12 个月随访 1 次，之后每 6 个月随访 1 次。观察踝关节活动度及稳定性，行 X 线片检查观察骨折愈合情况、下胫腓联合有无分离及内固定物有无松动、断裂。末次随访时根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足功能评分[2]评定踝关节功能，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况。
2 结果
所有患者切口均 Ⅰ 期愈合，无切口感染和皮肤坏死等发生。术后 28 例获随访，随访时间 12～36 个月，平均 17.5 个月。X 线片示踝关节骨折均愈合，愈合时间为 2.6～5 个月，平均 3.2 个月。未发生内固定物断裂及下胫腓联合分离。末次随访时 AOFAS 疼痛评分（36.3±2.9）分，功能评分（44.3±3.2）分，韧带情况评分（9.2±0.5）分，总分（89.8±6.6）分；其中优 11 例，良 15 例，可 2 例。VAS 评分为（1.6±0.5）分。踝关节活动度背伸（13±5）°，跖屈（38±9）°。见图 1。
图1
患者，女，40 岁，扭伤致左踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型Ⅲ度损伤），下胫腓联合分离 a. 术前正侧位X线片； b. 术前矢状位 CT； c. 术前轴位 CT； d. 术中锚钉修复下胫腓前韧带； e. 术后 6 周轴位 CT 示下胫腓联合无分离； f. 术后 12 个月正侧位 X 线片示踝关节骨折愈合良好，未发生内固定物松动、断裂及下胫腓联合分离
Figure1.
A 40-year-old female patient with left pronation-external rotation ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen grade III) with tibiofibular diastasis a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT; c. Preoperative axial CT; d. Repair of anterior lower tibiofibular ligament with anchor nail during operation; e. Axial CT at 6 weeks after operation, showing no disruption of tibiofibular diastasis; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation, showing good healing of fracture with no loosening or breakage of internal fixation and no syndesmotic tibiofibular diastasis
3 讨论
3.1 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的临床特点
踝关节的稳定主要由踝关节内外侧结构及下胫腓联合共同维持。当踝关节受伤时，足处于旋前位，距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上导致腓骨骨折，骨折线在胫腓联合以上，为短斜形，并伴有下胫腓联合分离[4]。研究发现[5]，下胫腓联合分离后，腓骨限制距骨外移的功能丧失，距骨于负重行走时外移将导致胫距关节接触面积减少和关节局部应力增加，如下胫腓联合分离不能恢复其正常解剖结构，则易导致踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎。旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折除存在踝关节外侧结构腓骨骨折外，还合并有下胫腓联合的分离。由于该类损伤骨折类型相对简单，治疗上往往只注重对腓骨骨折的复位固定，易忽视对下胫腓联合损伤的处理，究其原因主要是对旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折认识和评价不足。由于腓骨骨折后多引起腓骨发生旋转和后移，多数情况下常规 X 线片对下胫腓联合分离往往无法作出准确判断，从而导致对该类损伤的诊断及处理存在一定困难。因此，对于该类损伤的诊断，除要重视了解受伤机制如受伤瞬间患足的位置及外力作用方向外，术前 CT 平扫和三维重建也是必需的。研究证实[6-7]，对于下胫腓联合损伤的诊断，踝关节的横断面 CT 检查可较准确地显示胫腓骨之间的位置，从而提供精确的数据测量，有利于明确损伤程度，与 X 线片相比更能提高诊断的真实性、可靠性，是减少和弥补误诊、漏诊的有效方法。总之，术者只有对踝关节的损伤机制和分型有全面认识，才能结合必要的影像学检查作出正确诊断和治疗。
3.2 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折手术治疗中探查修复下胫腓前韧带的可行性及意义
下胫腓联合的稳定主要由下胫腓韧带复合体维持，当踝关节受到外旋暴力时，易造成下胫腓韧带复合体损伤，其中下胫腓前韧带是胫腓韧带复合体中抵抗外旋应力最强和最易受损发生撕裂的韧带[8]。本组 36 例患者术中探查均存在下胫腓前韧带不同程度撕裂，因此也进一步表明旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折均存在下胫腓前韧带撕裂。对于下胫腓前韧带是否需要进行修复，目前仍存在争议。研究认为[9]，下胫腓韧带损伤后直接修复十分困难，且单纯修复缝合下胫腓前韧带往往难以提供较强的固定效果，并认为只有通过下胫腓联合的精准解剖复位以及坚强固定，方可使撕裂的下胫腓前韧带获得良好修复，下胫腓前韧带的探查修复与否对治疗预后无影响。
目前多数学者对下胫腓联合损伤的治疗仍主张选择下胫腓联合螺钉固定[10-12]。尽管下胫腓联合螺钉固定能获得下胫腓联合的良好复位和稳定，但同时对术者操作技巧要求较高，若螺钉选择错误以及螺钉植入位置、方向偏差，则会出现下胫腓联合复位不良和限制影响胫腓关节微动的生理功能，导致下胫腓关节疼痛和僵硬，并存在退钉、断钉风险[13]。鉴于上述原因，有学者尝试采用新型弹性固定方式治疗下胫腓联合损伤，如 Suture-button 技术。研究认为 Suture-button 技术的优势表现为弹性固定，固定的生物力学强度与下胫腓螺钉固定比较无明显差异，在维持下胫腓联合复位的同时允许其正常生理性活动，并可进行早期下地负重活动，内固定物断裂失效的风险大大降低[14-15]。但 Suture-button 技术同时也存在软组织并发症、胫骨侧 button 的下沉以及下胫腓联合复位的丢失等并发症[16]。另一方面，由于操作技术要求及材料费用高等缺点，限制了该方法在临床的广泛推广和使用。
但随着对下胫腓韧带复合体损伤机制的深入理解，研究认为[17]单纯下胫腓前韧带撕裂也会造成胫距关节接触不严密和关节间隙增宽，并导致距骨外旋和活动幅度增加，改变距骨上关节面的应力分布，导致踝穴不稳和创伤性关节炎。因此，是否可通过对断裂的下胫腓前韧带进行直接手术修复和重建，来恢复其下胫腓联合的正常解剖关系，受到部分学者关注。Steinmetz 等[18]报道在进行踝关节周围骨性结构的满意复位及稳定固定后，通过探查修复重建下胫腓前韧带的解剖结构，可允许患者早期功能锻炼及负重。本组我们通过向前内侧延长腓骨远端切口，可方便充分显露撕裂的下胫腓前韧带，能直接缝合者予以可吸收缝线严密褥式缝合，若韧带止点撕裂无法直接缝合，则予以带线锚钉进行韧带止点重建修复。锚钉重建韧带止点操作简便，锚体植入骨组织内具有坚强的抗拔出力，而且不会引起软组织及韧带的刺激和干扰，缝合强度大于普通直接缝合，能有效修复重建韧带与骨连接，具有良好的愈合率。Tang 等[19]通过人体标本生物力学试验研究发现，采用缝合锚技术可良好修复重建下胫腓前韧带，并达到弹性固定目的，认为锚钉修复重建下胫腓前韧带不仅具有固定强度高、稳定性可靠的优势，而且手术操作创伤小、锚钉无需二次取出，避免了二次手术，是下胫腓联合损伤治疗一种优良的微创方法。本组结果发现，下胫腓前韧带修复后，经足外翻应力试验及 Hook 试验检查均显示能有效恢复下胫腓联合的稳定。术后 CT 结果也表明下胫腓联合解剖结构获得了良好恢复，术后近期随访结果也未出现下胫腓联合分离和踝关节不稳等现象。
综上述，我们认为在旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的手术治疗中，下胫腓前韧带的修复是完全可行和十分必要的，不仅对踝关节功能恢复有积极意义，而且也是治疗下胫腓联合损伤的有效手段，近期疗效满意。但本组病例数和随访时间有限，且缺乏病例对照研究，远期疗效及并发症尚需进一步随访研究。
旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折是踝关节骨折 Lauge-Hansen 分型中较常见的一类损伤，其损伤特点为受伤时足处于旋前位，距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，踝关节水平以上腓骨短斜形骨折，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上 6～10 cm，伴有下胫腓分离和内踝骨折或三角韧带损伤。对于该类损伤临床治疗往往只重视骨折固定，而忽视了对下胫腓联合损伤的处理，进而影响治疗效果，甚至导致踝关节的慢性不稳和创伤性关节炎。现回顾分析 2011 年 10 月—2015 年 5 月收治的 36 例旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折患者临床资料，探讨旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的手术技巧及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 15 例；年龄 21～72 岁，平均 45.2 岁。致伤原因：扭伤 19 例，交通事故伤 6 例，高处坠落伤 11 例。左踝 13 例，右踝 23 例。骨折根据 Lauge-Hansen 分型[1]均为旋前-外旋型 Ⅲ 度损伤。均为闭合性骨折，无血管、神经损伤。伤后至手术时间 3～10 d，平均 6.5 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 患足抬高位石膏制动，予以甘露醇静脉滴注脱水消肿治疗，并注意观察肢端血液循环及浅感觉情况，预防骨筋膜间室综合征。常规行踝关节 CT 平扫和三维重建，进一步明确判断损伤类型。正确评估软组织情况，待肿胀消退、出现皮肤皱褶征方可行手术治疗。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下患者取仰卧位，上气囊止血带，以骨折为中心于腓骨外侧作纵切口，逐层切开显露骨折断端，直视下复位固定腓骨后，行足外翻应力试验及 Hook 试验检查下胫腓稳定性。然后向前内侧延长腓骨远端切口，探查修复下胫腓前韧带，能直接缝合者予以可吸收缝线严密褥式缝合；若韧带撕裂无法直接缝合，于韧带止点撕脱处拧入直径 1.8 mm 锚钉，然后将锚钉尾部 2 根缝线采用褥式缝合；缝合后再次行足外翻应力试验及 Hook 试验检查确定下胫腓稳定性。合并内踝骨折者（12 例），根据内踝骨折形态及大小选择螺钉或克氏针张力带内固定；合并内侧三角韧带损伤者（7 例），复位固定腓骨骨折和修复下胫腓前韧带后，根据足外翻应力试验检查确定踝关节内侧结构稳定性，若存在明显不稳定和踝关节内侧间隙增宽，则行三角韧带探查修复。术毕放置引流，缝合关闭切口。
1.3 术后处理及随访指标
术后患肢踝关节支具制动，抬高位放置，常规抗感染及消肿治疗。术后 24～48 h 拔除引流，术后第 3 天在支具保护下开始行踝关节不负重功能锻炼。
术后 3、6 周及 3、6、9、12 个月随访 1 次，之后每 6 个月随访 1 次。观察踝关节活动度及稳定性，行 X 线片检查观察骨折愈合情况、下胫腓联合有无分离及内固定物有无松动、断裂。末次随访时根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足功能评分[2]评定踝关节功能，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况。
2 结果
所有患者切口均 Ⅰ 期愈合，无切口感染和皮肤坏死等发生。术后 28 例获随访，随访时间 12～36 个月，平均 17.5 个月。X 线片示踝关节骨折均愈合，愈合时间为 2.6～5 个月，平均 3.2 个月。未发生内固定物断裂及下胫腓联合分离。末次随访时 AOFAS 疼痛评分（36.3±2.9）分，功能评分（44.3±3.2）分，韧带情况评分（9.2±0.5）分，总分（89.8±6.6）分；其中优 11 例，良 15 例，可 2 例。VAS 评分为（1.6±0.5）分。踝关节活动度背伸（13±5）°，跖屈（38±9）°。见图 1。
图1
患者，女，40 岁，扭伤致左踝关节骨折（Lauge-Hansen 分型为旋前-外旋型Ⅲ度损伤），下胫腓联合分离 a. 术前正侧位X线片； b. 术前矢状位 CT； c. 术前轴位 CT； d. 术中锚钉修复下胫腓前韧带； e. 术后 6 周轴位 CT 示下胫腓联合无分离； f. 术后 12 个月正侧位 X 线片示踝关节骨折愈合良好，未发生内固定物松动、断裂及下胫腓联合分离
Figure1.
A 40-year-old female patient with left pronation-external rotation ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen grade III) with tibiofibular diastasis a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT; c. Preoperative axial CT; d. Repair of anterior lower tibiofibular ligament with anchor nail during operation; e. Axial CT at 6 weeks after operation, showing no disruption of tibiofibular diastasis; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation, showing good healing of fracture with no loosening or breakage of internal fixation and no syndesmotic tibiofibular diastasis
3 讨论
3.1 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的临床特点
踝关节的稳定主要由踝关节内外侧结构及下胫腓联合共同维持。当踝关节受伤时，足处于旋前位，距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上导致腓骨骨折，骨折线在胫腓联合以上，为短斜形，并伴有下胫腓联合分离[4]。研究发现[5]，下胫腓联合分离后，腓骨限制距骨外移的功能丧失，距骨于负重行走时外移将导致胫距关节接触面积减少和关节局部应力增加，如下胫腓联合分离不能恢复其正常解剖结构，则易导致踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎。旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折除存在踝关节外侧结构腓骨骨折外，还合并有下胫腓联合的分离。由于该类损伤骨折类型相对简单，治疗上往往只注重对腓骨骨折的复位固定，易忽视对下胫腓联合损伤的处理，究其原因主要是对旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折认识和评价不足。由于腓骨骨折后多引起腓骨发生旋转和后移，多数情况下常规 X 线片对下胫腓联合分离往往无法作出准确判断，从而导致对该类损伤的诊断及处理存在一定困难。因此，对于该类损伤的诊断，除要重视了解受伤机制如受伤瞬间患足的位置及外力作用方向外，术前 CT 平扫和三维重建也是必需的。研究证实[6-7]，对于下胫腓联合损伤的诊断，踝关节的横断面 CT 检查可较准确地显示胫腓骨之间的位置，从而提供精确的数据测量，有利于明确损伤程度，与 X 线片相比更能提高诊断的真实性、可靠性，是减少和弥补误诊、漏诊的有效方法。总之，术者只有对踝关节的损伤机制和分型有全面认识，才能结合必要的影像学检查作出正确诊断和治疗。
3.2 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折手术治疗中探查修复下胫腓前韧带的可行性及意义
下胫腓联合的稳定主要由下胫腓韧带复合体维持，当踝关节受到外旋暴力时，易造成下胫腓韧带复合体损伤，其中下胫腓前韧带是胫腓韧带复合体中抵抗外旋应力最强和最易受损发生撕裂的韧带[8]。本组 36 例患者术中探查均存在下胫腓前韧带不同程度撕裂，因此也进一步表明旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折均存在下胫腓前韧带撕裂。对于下胫腓前韧带是否需要进行修复，目前仍存在争议。研究认为[9]，下胫腓韧带损伤后直接修复十分困难，且单纯修复缝合下胫腓前韧带往往难以提供较强的固定效果，并认为只有通过下胫腓联合的精准解剖复位以及坚强固定，方可使撕裂的下胫腓前韧带获得良好修复，下胫腓前韧带的探查修复与否对治疗预后无影响。
目前多数学者对下胫腓联合损伤的治疗仍主张选择下胫腓联合螺钉固定[10-12]。尽管下胫腓联合螺钉固定能获得下胫腓联合的良好复位和稳定，但同时对术者操作技巧要求较高，若螺钉选择错误以及螺钉植入位置、方向偏差，则会出现下胫腓联合复位不良和限制影响胫腓关节微动的生理功能，导致下胫腓关节疼痛和僵硬，并存在退钉、断钉风险[13]。鉴于上述原因，有学者尝试采用新型弹性固定方式治疗下胫腓联合损伤，如 Suture-button 技术。研究认为 Suture-button 技术的优势表现为弹性固定，固定的生物力学强度与下胫腓螺钉固定比较无明显差异，在维持下胫腓联合复位的同时允许其正常生理性活动，并可进行早期下地负重活动，内固定物断裂失效的风险大大降低[14-15]。但 Suture-button 技术同时也存在软组织并发症、胫骨侧 button 的下沉以及下胫腓联合复位的丢失等并发症[16]。另一方面，由于操作技术要求及材料费用高等缺点，限制了该方法在临床的广泛推广和使用。
但随着对下胫腓韧带复合体损伤机制的深入理解，研究认为[17]单纯下胫腓前韧带撕裂也会造成胫距关节接触不严密和关节间隙增宽，并导致距骨外旋和活动幅度增加，改变距骨上关节面的应力分布，导致踝穴不稳和创伤性关节炎。因此，是否可通过对断裂的下胫腓前韧带进行直接手术修复和重建，来恢复其下胫腓联合的正常解剖关系，受到部分学者关注。Steinmetz 等[18]报道在进行踝关节周围骨性结构的满意复位及稳定固定后，通过探查修复重建下胫腓前韧带的解剖结构，可允许患者早期功能锻炼及负重。本组我们通过向前内侧延长腓骨远端切口，可方便充分显露撕裂的下胫腓前韧带，能直接缝合者予以可吸收缝线严密褥式缝合，若韧带止点撕裂无法直接缝合，则予以带线锚钉进行韧带止点重建修复。锚钉重建韧带止点操作简便，锚体植入骨组织内具有坚强的抗拔出力，而且不会引起软组织及韧带的刺激和干扰，缝合强度大于普通直接缝合，能有效修复重建韧带与骨连接，具有良好的愈合率。Tang 等[19]通过人体标本生物力学试验研究发现，采用缝合锚技术可良好修复重建下胫腓前韧带，并达到弹性固定目的，认为锚钉修复重建下胫腓前韧带不仅具有固定强度高、稳定性可靠的优势，而且手术操作创伤小、锚钉无需二次取出，避免了二次手术，是下胫腓联合损伤治疗一种优良的微创方法。本组结果发现，下胫腓前韧带修复后，经足外翻应力试验及 Hook 试验检查均显示能有效恢复下胫腓联合的稳定。术后 CT 结果也表明下胫腓联合解剖结构获得了良好恢复，术后近期随访结果也未出现下胫腓联合分离和踝关节不稳等现象。
综上述，我们认为在旋前-外旋型 Ⅲ 度踝关节骨折的手术治疗中，下胫腓前韧带的修复是完全可行和十分必要的，不仅对踝关节功能恢复有积极意义，而且也是治疗下胫腓联合损伤的有效手段，近期疗效满意。但本组病例数和随访时间有限，且缺乏病例对照研究，远期疗效及并发症尚需进一步随访研究。
