引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 彭小伟, 周波, 吕春柳, 杨丽嫦, 彭文. 股前内侧接力穿支皮瓣修复游离股前外侧穿支皮瓣供区的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(1): 52-56. doi: 10.7507/1002-1892.201609085 复制
股前外侧皮瓣是目前修复重建外科的万能皮瓣[1-3]，但切取皮瓣面积较大时，供区往往难以直接闭合。传统方法一般采用断层皮片移植修复，增加了额外手术供区，且修复远期效果欠佳[4-5]。股前内侧穿支皮瓣与股前外侧皮瓣位置相邻，皮肤颜色质地接近，血管解剖结构恒定，采用接力皮瓣技术切取股前内侧穿支皮瓣修复股前外侧皮瓣供区，可取得较好临床效果[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 12 月，我们应用游离股前外侧穿支皮瓣对 23 例口腔癌患者颈联合根治术后同期行口腔缺损修复，供区采用股前内侧接力穿支皮瓣移位修复，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 2 例；年龄 29～74 岁，平均 52.6 岁。均患口腔肿瘤，其中舌鳞状细胞癌 16 例，口颊癌 7 例。肿瘤 TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4N1M0 5 例，T3N1M0 7 例，T3N2M0 5 例，T3N0M0 3 例。病程 6～18 个月，平均 8.8 个月。
1.2 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，垫肩并固定头部。手术分两组进行，肿瘤切除组行颈淋巴清扫和原发病灶根治性切除，同时进行受区血管的解剖显露分离准备；皮瓣组负责游离皮瓣的制备和移位及血管吻合，并完成股前内侧接力穿支皮瓣切取和供区创面闭合。肿瘤切除组完成肿瘤切除后，皮瓣组根据口腔肿瘤根治性切除后遗留创面，设计切取股前外侧穿支皮瓣范围为 11.5 cm×7.0 cm～15.0 cm×8.0 cm。
接力皮瓣设计：股前内侧接力穿支皮瓣设计于大腿前内侧，术前常规超声多普勒探测该区域穿支发出点位置，以此为皮瓣中心点，以股直肌、缝匠肌、股内侧肌构成三角间隙为基准设计皮瓣。
接力皮瓣切取及移位：沿股前外侧穿支皮瓣供区创缘向内侧掀起皮瓣，显露股前内侧穿支血管后适当调整接力皮瓣位置及方向（图 1），进而沿穿支外侧缘纵行切开阔筋膜，分离股直肌、缝匠肌、股内侧肌三角间隙，进一步显露穿支血管的深部走行情况；向内侧牵开股内侧肌，结扎沿途肌支，逆行分离穿支血管蒂并分离至其发出平面确定其来源，转而切开皮瓣内侧缘皮肤皮下组织，完全掀起皮瓣，确定皮瓣血运可靠后，将皮瓣移位修复股前外侧穿支皮瓣供区缺损。切取股前内侧接力穿支皮瓣范围为 9.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。具体切取接力皮瓣形式根据穿支位置及所需修复供区缺损大小形状而定，接力皮瓣根据股前内侧血管实际位置及走行方向，相应设计成纵行、斜行或横行，接力皮瓣的旋转弧度在 90～180°。所有股前内侧接力穿支皮瓣无需吻合血管及神经，供区直接无张力闭合，留置负压引流管 1 根。
本组股前内侧接力穿支皮瓣的穿支血管蒂主要有 4 个来源，其中 8 例以旋股外侧动脉主干为蒂，蒂长（8.0±0.4）cm；7 例以旋股外侧动脉降支为蒂，蒂长（7.8±0.7）cm；5 例以股深动脉为蒂，蒂长（8.4±0.4）cm；3 例以股动脉为蒂，蒂长为（8.2±0.7）cm。受区血管蒂为甲状腺上动脉和颈内静脉。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，头部轻微倾向血管吻合侧，膝关节垫枕。积极全身支持治疗，常规给予低分子右旋糖苷抗凝，并行抗痉挛抗休克治疗；术后 3 d 内每小时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等监测皮瓣血运，术后 4～7 d 每 3 小时观察皮瓣血运；及时更换敷料及引流管。
2 结果
所有患者均确认有恒定的股前内侧穿支存在，未发现穿支缺如（图 2）。术后所有皮瓣均顺利成活，供受区创面均 Ⅰ 期愈合。未发生血管危象、伤口裂开和明显肿胀等情况。23 例均获随访，随访时间 6～20 个月，平均 9.4 个月。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，大腿功能未见明显影响，颜色及外观轮廓自然。
3 典型病例
患者 男，44 岁。诊断为右口颊癌，分期 T4NlM0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术，口颊缺损大小为 12.5 cm×7.0 cm。术中设计切取右侧股前外侧嵌合穿支肌皮瓣，皮瓣面积为 14.0 cm×7.5 cm。皮瓣血管蒂与右侧甲状腺上动脉吻合，伴行静脉与颈内静脉端侧吻合。皮瓣供区阔筋膜完整保留并直接闭合，皮缘少许游离后张力较大，采用股前内侧接力穿支皮瓣移位修复，皮瓣面积为 11.0 cm×6.0 cm。术后皮瓣成活良好，所有供受区创面均 Ⅰ 期愈合。术后随访 12 个月，受区皮瓣成活良好，肿瘤未见复发，大腿供区未见明显并发症，仅遗留线性瘢痕，无感觉减退，无肌疝发生，外形功能满意。见图 3。
图1
股前外侧穿支皮瓣供区内侧显露股前内侧穿支血管
Figure1.
Exposure of AMT perforator vessels in the medial side of ALT donor site
图2
股前内侧接力穿支皮瓣的穿支血管蒂来源常见类型 a. 以旋股外侧动脉主干为蒂； b. 以旋股外侧动脉降支为蒂； c. 以股深动脉为蒂； d. 以股动脉为蒂
Figure2.
The commom types of AMT perforator vessels a. Originated from main trunk of lateral femoral circumflex artery; b. Originated from descending branch of lateral femoral circumflex artery; c. Originated from profunda femoral artery; d. Originated from femoral artery
图3
典型病例 a. 完成颈部淋巴结清扫和口颊癌根治性切除，受区血管准备完毕； b. 设计右侧股前外侧穿支皮瓣； c. 游离股前外侧穿支嵌合肌皮瓣； d. 肌瓣填塞腔隙，皮瓣修复口颊缺损并吻合血管； e. 皮瓣供区保留阔筋膜完整性，切取股前内侧接力穿支皮瓣； f. 术后即刻； g. 术后 12 个月口颊修复良好； h. 术后 12 个月大腿外观功能良好
Figure3.
A typical case a. After neck lymph clearance and tumor radical ablation, the recipient vessels were available; b. Design of the right ALT flap; c. Elevation of free chimeric ALT myocutaneous flap; d. The muscular segment for filling the cavity, repair of the mouth defect with the skin paddle, and the vessels anastomosis; e. Retention of intact fascia lata at the donor site, harvesting of the delaying AMT flap; f. Appearance at immediate after operation; g. Satisfactory repair result of mouth defect at 12 months after operation; h. Good appearance and function at 12 months after operation
4 讨论
口腔癌术后造成的继发缺损对患者的语言、吞咽等功能及心理均会造成极大影响，采用显微肿瘤整形外科技术一期重建缺损既能够确保对原发病灶的彻底切除，又能够极大改善患者术后生存质量，符合现代肿瘤整形外科学的发展方向[8]。游离皮瓣移植是目前口腔颌面-头颈部肿瘤术后缺损重建的最有效手段，应用越来越广泛。目前应用最多的是股前外侧皮瓣，该皮瓣具有可切取组织量丰富、切取和修复方式灵活多变、供区并发症小等优点，成为多数头颈修复重建外科医师的手术方式首选[9]。当切取的中小面积股前外侧皮瓣宽度为 4～7 cm时，供区大都可轻松直接闭合；但当切取皮瓣宽度超过 8～9 cm 同时宽度大于腿围的 16%时，强行闭合供区会导致张力过大，传统方法往往采用游离皮片移植修复，但外观功能恢复往往不满意[10-12]。最近有报道采用游离髂腹股沟皮瓣移植修复股前外侧皮瓣供区缺损[13]，但麻醉和手术时间明显延长，增加了手术风险和创伤。
股前区皮肤受多重血供来源，既可由股前外侧系统供应，也可由股前内侧系统供应，两者之间存在丰富的血管吻合[4,14]。对于早期发现的股前外侧区无合适穿支的患者，我们尝试探查并切取股前内侧游离皮瓣进行补救，取得了良好效果，进一步发现即使在股前外侧区域存在合适穿支的情况下，股前内侧区域也恒定存在可供切取游离皮瓣的穿支血管[6]。根据学者们对皮肤血管体区的系列研究[14-16]，每个人平均口径≥0.5 mm 的皮肤穿支血管达 374 支。股前外侧区域和股前内侧区域分别独立存在较大穿支血管的解剖特点与此前结论一致。我们在临床手术操作中发现，股前内侧区的皮瓣血供可能来源于旋股外侧动脉主干，旋股外侧动脉降支的内侧支、股深动脉和股动脉，而无论来源如何，穿支均恒定存在，与文献报道[7]一致，这也成为了我们设计切取股前内侧接力穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区缺损的解剖基础依据[6-7]。根据自由式皮瓣[17]理论，股前内侧皮瓣的血管蒂究竟是哪个血管已不重要，只要能够找到合适的穿支血管，采取逆向解剖穿支技术，追踪到足够皮瓣灵活转移的血管蒂长度和口径，就能制备股前内侧接力皮穿支瓣用于局部移位。
我们认为，股前内侧接力穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区具有以下优点：① 皮瓣颜色质地优良，厚度合适，与股前外侧区域皮肤组织质地极为接近；② 穿支血管体区大，皮瓣设计形状方向灵活，既可以以螺旋桨穿支皮瓣形式切取，也可制备成传统岛状皮瓣旋转修复缺损，还可采用 V-Y 推进皮瓣形式修复股前外侧皮瓣供区，完全能够满足重建需要；③ 皮瓣穿支血管往往走行于股直肌和股内侧肌之间的间隙中，穿支穿肌不多，皮瓣切取分离相对简单；④ 改进皮瓣设计可最大程度减少猫耳的发生，同时避免无效皮瓣的产生和切除，减小供区损伤；⑤ 穿支血管在深筋膜表面可以清楚显露，不必携带深筋膜，进一步减小供区损伤；⑥ 股前内侧穿支皮瓣解剖恒定，可常规稳定切取，当股前外侧区域穿支血管情况不佳时可作为挽救手段。缺点：① 血管穿支位置不固定，皮瓣设计需灵活应变；② 增加手术时间和损伤；③ 术后护理和监测工作量增加。注意事项：① 术前推荐常规采用彩超或超声多普勒仔细探测股前区所有穿支血管情况，以便于手术设计，可最大程度避免误伤穿支血管；② 术中需要根据穿支血管实际位置灵活设计股前外侧皮瓣和股前内侧接力皮瓣，保留尽可能多的穿支血管以获得最佳的皮瓣设计并保证手术安全；③ 当仅需要质地较薄的单纯穿支皮瓣而不需要携带肌肉时，可优先考虑切取股前内侧皮瓣；④ 转移股前内侧接力皮瓣修复缺损时，要特别注意合理调整张力，避免张力过大影响皮瓣血运，导致手术失败。
综上述，股前内侧接力穿支皮瓣解剖恒定，以螺旋桨形式切取移位操作简便，皮瓣色泽质地与股前外侧区域接近，合理灵活设计切取可避免额外植皮，最大程度减小供区损伤，是修复较大面积股前外侧皮瓣供区的较好方法。本组所有股前内侧区域均找到合适的穿支血管，但带蒂局部皮瓣修复缺损能力有限，需要做进一步研究以确定股前内侧接力穿支皮瓣最大范围的血管体区，这需要进行解剖学、影像学等多方面的进一步研究。
股前外侧皮瓣是目前修复重建外科的万能皮瓣[1-3]，但切取皮瓣面积较大时，供区往往难以直接闭合。传统方法一般采用断层皮片移植修复，增加了额外手术供区，且修复远期效果欠佳[4-5]。股前内侧穿支皮瓣与股前外侧皮瓣位置相邻，皮肤颜色质地接近，血管解剖结构恒定，采用接力皮瓣技术切取股前内侧穿支皮瓣修复股前外侧皮瓣供区，可取得较好临床效果[6-7]。2012 年 2 月—2015 年 12 月，我们应用游离股前外侧穿支皮瓣对 23 例口腔癌患者颈联合根治术后同期行口腔缺损修复，供区采用股前内侧接力穿支皮瓣移位修复，取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 2 例；年龄 29～74 岁，平均 52.6 岁。均患口腔肿瘤，其中舌鳞状细胞癌 16 例，口颊癌 7 例。肿瘤 TNM 分期：T4N0M0 3 例，T4N1M0 5 例，T3N1M0 7 例，T3N2M0 5 例，T3N0M0 3 例。病程 6～18 个月，平均 8.8 个月。
1.2 手术方法
患者于全麻下取仰卧位，垫肩并固定头部。手术分两组进行，肿瘤切除组行颈淋巴清扫和原发病灶根治性切除，同时进行受区血管的解剖显露分离准备；皮瓣组负责游离皮瓣的制备和移位及血管吻合，并完成股前内侧接力穿支皮瓣切取和供区创面闭合。肿瘤切除组完成肿瘤切除后，皮瓣组根据口腔肿瘤根治性切除后遗留创面，设计切取股前外侧穿支皮瓣范围为 11.5 cm×7.0 cm～15.0 cm×8.0 cm。
接力皮瓣设计：股前内侧接力穿支皮瓣设计于大腿前内侧，术前常规超声多普勒探测该区域穿支发出点位置，以此为皮瓣中心点，以股直肌、缝匠肌、股内侧肌构成三角间隙为基准设计皮瓣。
接力皮瓣切取及移位：沿股前外侧穿支皮瓣供区创缘向内侧掀起皮瓣，显露股前内侧穿支血管后适当调整接力皮瓣位置及方向（图 1），进而沿穿支外侧缘纵行切开阔筋膜，分离股直肌、缝匠肌、股内侧肌三角间隙，进一步显露穿支血管的深部走行情况；向内侧牵开股内侧肌，结扎沿途肌支，逆行分离穿支血管蒂并分离至其发出平面确定其来源，转而切开皮瓣内侧缘皮肤皮下组织，完全掀起皮瓣，确定皮瓣血运可靠后，将皮瓣移位修复股前外侧穿支皮瓣供区缺损。切取股前内侧接力穿支皮瓣范围为 9.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。具体切取接力皮瓣形式根据穿支位置及所需修复供区缺损大小形状而定，接力皮瓣根据股前内侧血管实际位置及走行方向，相应设计成纵行、斜行或横行，接力皮瓣的旋转弧度在 90～180°。所有股前内侧接力穿支皮瓣无需吻合血管及神经，供区直接无张力闭合，留置负压引流管 1 根。
本组股前内侧接力穿支皮瓣的穿支血管蒂主要有 4 个来源，其中 8 例以旋股外侧动脉主干为蒂，蒂长（8.0±0.4）cm；7 例以旋股外侧动脉降支为蒂，蒂长（7.8±0.7）cm；5 例以股深动脉为蒂，蒂长（8.4±0.4）cm；3 例以股动脉为蒂，蒂长为（8.2±0.7）cm。受区血管蒂为甲状腺上动脉和颈内静脉。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，头部轻微倾向血管吻合侧，膝关节垫枕。积极全身支持治疗，常规给予低分子右旋糖苷抗凝，并行抗痉挛抗休克治疗；术后 3 d 内每小时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等监测皮瓣血运，术后 4～7 d 每 3 小时观察皮瓣血运；及时更换敷料及引流管。
2 结果
所有患者均确认有恒定的股前内侧穿支存在，未发现穿支缺如（图 2）。术后所有皮瓣均顺利成活，供受区创面均 Ⅰ 期愈合。未发生血管危象、伤口裂开和明显肿胀等情况。23 例均获随访，随访时间 6～20 个月，平均 9.4 个月。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，大腿功能未见明显影响，颜色及外观轮廓自然。
3 典型病例
患者 男，44 岁。诊断为右口颊癌，分期 T4NlM0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术，口颊缺损大小为 12.5 cm×7.0 cm。术中设计切取右侧股前外侧嵌合穿支肌皮瓣，皮瓣面积为 14.0 cm×7.5 cm。皮瓣血管蒂与右侧甲状腺上动脉吻合，伴行静脉与颈内静脉端侧吻合。皮瓣供区阔筋膜完整保留并直接闭合，皮缘少许游离后张力较大，采用股前内侧接力穿支皮瓣移位修复，皮瓣面积为 11.0 cm×6.0 cm。术后皮瓣成活良好，所有供受区创面均 Ⅰ 期愈合。术后随访 12 个月，受区皮瓣成活良好，肿瘤未见复发，大腿供区未见明显并发症，仅遗留线性瘢痕，无感觉减退，无肌疝发生，外形功能满意。见图 3。
图1
股前外侧穿支皮瓣供区内侧显露股前内侧穿支血管
Figure1.
Exposure of AMT perforator vessels in the medial side of ALT donor site
图2
股前内侧接力穿支皮瓣的穿支血管蒂来源常见类型 a. 以旋股外侧动脉主干为蒂； b. 以旋股外侧动脉降支为蒂； c. 以股深动脉为蒂； d. 以股动脉为蒂
Figure2.
The commom types of AMT perforator vessels a. Originated from main trunk of lateral femoral circumflex artery; b. Originated from descending branch of lateral femoral circumflex artery; c. Originated from profunda femoral artery; d. Originated from femoral artery
图3
典型病例 a. 完成颈部淋巴结清扫和口颊癌根治性切除，受区血管准备完毕； b. 设计右侧股前外侧穿支皮瓣； c. 游离股前外侧穿支嵌合肌皮瓣； d. 肌瓣填塞腔隙，皮瓣修复口颊缺损并吻合血管； e. 皮瓣供区保留阔筋膜完整性，切取股前内侧接力穿支皮瓣； f. 术后即刻； g. 术后 12 个月口颊修复良好； h. 术后 12 个月大腿外观功能良好
Figure3.
A typical case a. After neck lymph clearance and tumor radical ablation, the recipient vessels were available; b. Design of the right ALT flap; c. Elevation of free chimeric ALT myocutaneous flap; d. The muscular segment for filling the cavity, repair of the mouth defect with the skin paddle, and the vessels anastomosis; e. Retention of intact fascia lata at the donor site, harvesting of the delaying AMT flap; f. Appearance at immediate after operation; g. Satisfactory repair result of mouth defect at 12 months after operation; h. Good appearance and function at 12 months after operation
4 讨论
口腔癌术后造成的继发缺损对患者的语言、吞咽等功能及心理均会造成极大影响，采用显微肿瘤整形外科技术一期重建缺损既能够确保对原发病灶的彻底切除，又能够极大改善患者术后生存质量，符合现代肿瘤整形外科学的发展方向[8]。游离皮瓣移植是目前口腔颌面-头颈部肿瘤术后缺损重建的最有效手段，应用越来越广泛。目前应用最多的是股前外侧皮瓣，该皮瓣具有可切取组织量丰富、切取和修复方式灵活多变、供区并发症小等优点，成为多数头颈修复重建外科医师的手术方式首选[9]。当切取的中小面积股前外侧皮瓣宽度为 4～7 cm时，供区大都可轻松直接闭合；但当切取皮瓣宽度超过 8～9 cm 同时宽度大于腿围的 16%时，强行闭合供区会导致张力过大，传统方法往往采用游离皮片移植修复，但外观功能恢复往往不满意[10-12]。最近有报道采用游离髂腹股沟皮瓣移植修复股前外侧皮瓣供区缺损[13]，但麻醉和手术时间明显延长，增加了手术风险和创伤。
股前区皮肤受多重血供来源，既可由股前外侧系统供应，也可由股前内侧系统供应，两者之间存在丰富的血管吻合[4,14]。对于早期发现的股前外侧区无合适穿支的患者，我们尝试探查并切取股前内侧游离皮瓣进行补救，取得了良好效果，进一步发现即使在股前外侧区域存在合适穿支的情况下，股前内侧区域也恒定存在可供切取游离皮瓣的穿支血管[6]。根据学者们对皮肤血管体区的系列研究[14-16]，每个人平均口径≥0.5 mm 的皮肤穿支血管达 374 支。股前外侧区域和股前内侧区域分别独立存在较大穿支血管的解剖特点与此前结论一致。我们在临床手术操作中发现，股前内侧区的皮瓣血供可能来源于旋股外侧动脉主干，旋股外侧动脉降支的内侧支、股深动脉和股动脉，而无论来源如何，穿支均恒定存在，与文献报道[7]一致，这也成为了我们设计切取股前内侧接力穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区缺损的解剖基础依据[6-7]。根据自由式皮瓣[17]理论，股前内侧皮瓣的血管蒂究竟是哪个血管已不重要，只要能够找到合适的穿支血管，采取逆向解剖穿支技术，追踪到足够皮瓣灵活转移的血管蒂长度和口径，就能制备股前内侧接力皮穿支瓣用于局部移位。
我们认为，股前内侧接力穿支皮瓣修复股前外侧穿支皮瓣供区具有以下优点：① 皮瓣颜色质地优良，厚度合适，与股前外侧区域皮肤组织质地极为接近；② 穿支血管体区大，皮瓣设计形状方向灵活，既可以以螺旋桨穿支皮瓣形式切取，也可制备成传统岛状皮瓣旋转修复缺损，还可采用 V-Y 推进皮瓣形式修复股前外侧皮瓣供区，完全能够满足重建需要；③ 皮瓣穿支血管往往走行于股直肌和股内侧肌之间的间隙中，穿支穿肌不多，皮瓣切取分离相对简单；④ 改进皮瓣设计可最大程度减少猫耳的发生，同时避免无效皮瓣的产生和切除，减小供区损伤；⑤ 穿支血管在深筋膜表面可以清楚显露，不必携带深筋膜，进一步减小供区损伤；⑥ 股前内侧穿支皮瓣解剖恒定，可常规稳定切取，当股前外侧区域穿支血管情况不佳时可作为挽救手段。缺点：① 血管穿支位置不固定，皮瓣设计需灵活应变；② 增加手术时间和损伤；③ 术后护理和监测工作量增加。注意事项：① 术前推荐常规采用彩超或超声多普勒仔细探测股前区所有穿支血管情况，以便于手术设计，可最大程度避免误伤穿支血管；② 术中需要根据穿支血管实际位置灵活设计股前外侧皮瓣和股前内侧接力皮瓣，保留尽可能多的穿支血管以获得最佳的皮瓣设计并保证手术安全；③ 当仅需要质地较薄的单纯穿支皮瓣而不需要携带肌肉时，可优先考虑切取股前内侧皮瓣；④ 转移股前内侧接力皮瓣修复缺损时，要特别注意合理调整张力，避免张力过大影响皮瓣血运，导致手术失败。
综上述，股前内侧接力穿支皮瓣解剖恒定，以螺旋桨形式切取移位操作简便，皮瓣色泽质地与股前外侧区域接近，合理灵活设计切取可避免额外植皮，最大程度减小供区损伤，是修复较大面积股前外侧皮瓣供区的较好方法。本组所有股前内侧区域均找到合适的穿支血管，但带蒂局部皮瓣修复缺损能力有限，需要做进一步研究以确定股前内侧接力穿支皮瓣最大范围的血管体区，这需要进行解剖学、影像学等多方面的进一步研究。
