引用本文： 颜廷题, 田少奇, 王远贺, 杨旭, 李彤, 刘江俊, 潘丕春, 王荣, 王丹丹, 孙康. SuperPATH 与 Hardinge 入路全髋关节置换术早期临床疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(1): 17-24. doi: 10.7507/1002-1892.201609110 复制
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病的有效手段，其既可解除或缓解患者疼痛，也可通过重建髋关节功能使患者恢复正常行走和生活能力，已在临床得到广泛应用[1]。目前临床应用较多的 THA 手术入路为后侧及外侧传统入路，但传统手术入路存在创伤大、失血多、术后疼痛时间长、康复慢等缺点。近年来微创理念与快速康复概念的提出，促使国内外学者均在不断尝试将传统切口小型化，并探索新的微创入路[2-3]。
SuperPATH 入路由美国 James Chow 教授首创并报道[4]，该入路 THA 经臀小肌和梨状肌间隙进行操作，无需切断髋部短外旋肌群，几乎完整保存了髋关节周围所有肌肉及关节囊，具有微创化的优点，有利于患者快速康复[5]。目前已有关于 SuperPATH 入路 THA 群组病例临床疗效的相关报道[5-8]，但国内尚无 SuperPATH 入路与传统外侧 Hardinge 入路 THA 比较研究的报道。本研究对此进行了临床随机对照研究，以期为临床选择 THA 手术入路提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 无严重畸形的首次 THA 患者；② 术侧髋关节无手术史；③ 非炎症性髋关节疾病，包括股骨头缺血性坏死、新鲜股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、CroweⅠ型或Ⅱ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；④ 骨骼发育成熟；⑤ 体质量指数（body mass index，BMI）<40 kg/m2。排除标准：① 术侧髋关节短期内发生过感染；② 明确的远处感染病灶；③ 神经性关节病；④ 患有可影响关节功能恢复的严重内科疾病或会对步态或负重造成不良影响的神经或骨骼肌肉疾病。
2015 年 5 月—2016 年 3 月 154 例（173 髋）符合选择标准纳入研究，随机分为两组：其中 64 例（70 髋）采用 SuperPATH 入路行 THA（A 组），90 例（103 髋）采用 Hardinge 入路行 THA（B 组）。本研究获青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书及参与此项临床研究的协议书。
1.2 一般资料
A 组：男 29 例，女 35 例；年龄 59～75 岁，平均 66 岁。左髋 27 例，右髋 31 例，双髋 6 例。BMI 17.3～31.1 kg/m2，平均 24.5 kg/m2。股骨头缺血性坏死 39 例（43 髋），DDH 14 例（16 髋，CroweⅠ型 7 髋、Ⅱ型 9 髋），股骨颈骨折 11 例（11 髋，病程 1～6 d，平均 3.1 d）。
B 组：男 42 例，女 48 例。年龄 56～82 岁，平均 65 岁。左髋 36 例，右髋 41 例，双髋 13 例。BMI 18.0～32.3 kg/m2，平均 23.6 kg/m2。股骨头缺血性坏死 55 例（62 髋），DDH 14 例（18 髋，CroweⅠ型 8 髋、Ⅱ型 10 髋），股骨颈骨折 23 例（23 髋，病程 1～7 d，平均 2.8 d）。
两组患者性别、年龄、BMI、疾病类型、术前 Harris 髋关节评分（Harris hip score，HHS）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
1.3 手术方法
所有手术均由同一高年资医师主刀完成。术前常规摄骨盆及髋关节标准 X 线片，采用模板测量预测假体尺寸、臼杯位置、旋转中心高度、偏心距，通过测量大粗隆顶端至假体肩部的距离预测假体植入深度及股骨截骨线高度（图 1）。所有患者均于连续硬膜外麻醉下取侧卧位，常规消毒铺单。A 组采用上海微创骨科医疗科技有限公司（MicroPort）SuperPATH 生物型组配式假体：LINEAGE® 髋臼，PROFEMUR® 组配颈，PROFEMUR® RENAISSANCE® 股骨柄（PR 柄）或 PROFEMUR® Z 柄（PZ 柄），经 SuperPATH 入路植入假体；B 组使用美国 Stryker 公司 Accolade Ⅱ假体，经 Hardinge 入路完成手术。A 组采用 Della Torre 等[6]报道的方法进行手术，B 组按 Hardinge[9]报道的方法进行手术。
图1
测量大粗隆顶端至假体肩部的距离预测假体植入深度 箭头示股骨颈截骨线
Figure1.
The distance from the tip of the great trochanter to the shoulder of the femoral component as a reference to plan intraoperative placement Arrow indicated the position of femoral neck osteotomy
图2
A 组患者，女，55 岁，双侧股骨头缺血性坏死 a. 术前 X 线片； b. 手术入路； c. 术后 1 个月 X 线片； d. 术后 1 年 X 线片
Figure2.
A 55-year-old female patient with bilateral avascular necrosis of the femoral head in group A a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
图3
B 组患者，女，77 岁，左侧股骨颈骨折 a. 术前 X 线片； b. 手术入路； c. 术后 3 个月 X 线片； d. 术后 1 年 X 线片
Figure3.
A 77-year-old female patient with left femoral neck fracture in group B a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
1.4 术后处理
所有患者均于术后常规预防性应用抗生素 24 h，常规抗凝防栓，放置引流，并于 24 h 内拔除。B 组患者术后需穿“防旋鞋”，侧卧位时双腿间夹枕头。术后下肢自主运动恢复后即进行踝泵训练；术后 6 h 鼓励患者下床扶双拐部分负重行走，术后 2～3 周拄单拐行走，术后 1 个月完全负重行走。
1.5 疗效评价指标
观察两组患者的切口长度、手术时间、住院时间、术中失血量、术后下地时间、术后引流量、输血率及并发症。
术后 1、3 d 及 1、3、6、12、24 周随访，记录患者 HHS、VAS 评分。术后 24 周摄骨盆及髋关节标准 X 线片，进行以下观测：① 测量外展角、偏心距。② 根据 Pradhan[10]报道的方法测量前倾角：测量骨盆正位片上髋臼杯钢丝环最大直径和在直径的上 1/5 处垂直划横线与弧相交的两点间距离，利用三角函数计算前倾角。③ 按照 Tiberi 等[11]报道的方法比较双下肢长度差异，冠状面图像上测量两侧泪滴连线至小粗隆最突出部位的垂直距离来比较双下肢长度差异，如果难以确定泪滴间连线，则以坐骨结节间连线作为骨盆参照，根据已知股骨头大小纠正放大率。④ 按照 Lewinnek 等[12]的报道，将（15±10）°与（40±10）°定义为髋臼假体前倾角和外展角的“安全区”，计算两组前倾角及外展角位于“安全区”以内的比例。⑤ 按照 Lewinnek 等[12]的报道，将假体偏心距位于健侧偏心距 ±4 mm 以内定义为恢复正常偏心距，计算两组偏心距及恢复率。
在 SuperPATH 群组的分层分析中，除比较前 30 髋与后 70 髋的手术时间、切口长度、术中出血量、输血率、术后 1 d VAS 评分及术中及术后并发症外，计算每连续 5 例的平均手术时间，绘制手术时间-例数曲线作为学习曲线[8]。
1.6 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A 组手术切口长度、术后下地时间及住院时间均低于 B 组，手术时间、术中失血量、输血率均高于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后引流量比较差异无统计学意义（t=1.901，P=0.071）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 6～15 个月，平均 9 个月。术后两组 VAS 评分均呈下降趋势，A 组术后 1 d、3 d 及 1 周 VAS 评分显著低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 3、6 周两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。术后两组 HHS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后随时间延长 HHS 评分均呈增加趋势，A 组术后 1 d、3 d、1 周及 3 周 HHS 评分显著高于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12、24 周两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 24 周两组外展角及外展角位于“安全区”的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A 组前倾角及前倾角位于“安全区”的比例、偏心距及恢复率、双下肢长度差异与 B 组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表1
两组患者手术前后各时间点 HHS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of HHS scores between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
两组患者围手术期相关参数比较
Table2.
Comparison of related parameters between 2 groups at perioperative period
表3
两组患者术后各时间点 VAS 评分比较（
）
Table3.
Comparison of VAS scores between 2 groups at postoperation（
）
表4
影像学相关指标的比较
Table4.
Comparison of imaging parameters between 2 groups
在 SuperPATH 群组的分层分析中，术者在应用该技术完成 30 髋手术后，每连续 5 髋的平均手术时间降至 60 min 以下，至完成 100 髋，手术时间均在 43～60 min 范围，已进入平台期。前 30 髋手术时间、切口长度、术中出血量、输血率及术后 1 d VAS 评分均高于后 70 髋，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 5。前 30 髋发生术中大粗隆骨折1 例，术中改为后外侧入路，将大粗隆给予钢丝环扎固定；术后发生髋关节脱位 2 例，其中 1 例予以手法复位，1 例予以切开复位并更换带有 15° 后倾的股骨颈；3 例患者至末次随访时功能均恢复良好，未再脱位。后 70 髋均未发生术中及术后相关并发症。两组均无神经血管损伤，假体松动、感染，深静脉血栓形成等并发症发生。见图 2、3。
表5
SuperPATH 群组前 30 髋与后 70 髋相关参数比较
Table5.
Comparison of the related parameters between the former 30 hips and the latter 70 hips in the SuperPATH cohort
3 讨论
3.1 微创 THA 的入路分类与优缺点
微创 THA 的入路根据是否切断肌肉可分为小切口入路和不切断肌肉的入路[11]。小切口入路是指将传统前侧、前外侧、外侧、后侧、后外侧等入路的切口小型化，并适当减少肌肉分离，深层操作和传统入路基本相同；不切断肌肉的入路是指通过1 个或 2 个更小的切口进行肌肉间分离，经肌间隙进入髋关节，关节囊同时得以保留，目前应用较多的主要有慕尼黑骨科医院前外侧肌间隙入路（orthopaedische Chirurgie Muenchen，OCM）、直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）及由其延伸而来的比基尼入路[13]、经上方关节囊入路（superior capsulotomy，SUPERCAP）[14]等。这些入路均在一定程度上减少了手术创伤和术中失血，但也存在各自的缺点：OCM 入路易损伤肌肉，且面临着髋臼假体的安放和股骨暴露两大难题[15]；DAA 入路在分离阔筋膜张肌与缝匠肌时容易损伤股外侧皮神经[16]，且学习曲线较长[17]，需要再次手术的切口并发症发生率明显高于传统入路[18]；SUPERCAP 入路术中处理髋臼时需要导航辅助[14]，同属于微创入路的经皮辅助 THA（percutaneously-assisted total hip，PATH）入路则需要切断梨状肌[19]。
3.2 SuperPATH 的优势
SuperPATH 将 SUPERCAP 及 PATH 入路技术进行了有机结合[5-6,14,19]，一定程度上弥补了上述入路的缺点。该入路在臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙进行操作，经关节囊上方进入髋关节，并借鉴了 PATH 入路的通道技术来处理髋臼，术中无需导航辅助，是微创 THA 的革命性技术。其主要包括以下几项技术优势：① 切口小，创伤少，早期疼痛轻。该入路经臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙完成手术，不切断任何肌肉和肌腱，而且保留了前后关节囊的完整性，最大程度上减少了髋周软组织的损伤，从而减少了术后疼痛。本研究中 A 组术后 3 周内 VAS 评分均明显低于 B 组。A 组切口长度仅（5.8±0.6）cm，相对于传统入路切口明显缩小，且切口位于大粗隆上方，可被内衣遮挡，满足了患者的美观要求。② 有利于快速康复。该入路最大程度保护了髋关节周围“软组织封套”的完整性[5-6]，从而保证了即刻关节稳定性和本体感觉，为术后快速康复提供了良好的组织基础。A 组术后 1、3 d，1、3、6 周的 HHS 评分均高于 B 组。因术中未损伤外展及外旋肌群，所以术后无需穿防旋鞋及侧卧夹枕头等特殊功能限制，本研究中 A 组患者术后最快仅 6 h 便可下地行走，下地时间（10.1±2.9）h，住院时间（3.6±0.7）d，均短于 B 组。目前普遍认为，早期下地可明显减少深静脉血栓形成及坠积性肺炎的风险[20]。我们在随访中发现，A组患者初次下地的启动过程明显优于 B 组，B 组患者往往需 15～20 min 甚至更长时间，在家属协助下不断尝试和感知髋关节活动才能下地行走，而 A 组患者从启动到真正下地所需时间大多不超过 10 min，且多无需家属协助。③ 安全性高。SuperPATH 入路无神经血管界面，从而减少了血管损伤和神经麻痹的发生。该入路和传统后侧入路的解剖标志一致，保留了标准后侧入路的所有优点，当术中因患者肥胖或股骨近端骨折等原因导致手术困难时，可随时延长切口，转换为标准后侧入路。该术式在整个手术过程中，患肢多数位于类似睡眠体位的 home 体位[6]，而无需像传统 THA 中将髋关节脱位后极度内收、外旋和过伸，极大减少了下肢血管扭曲，从而避免了深静脉血栓形成的一大诱因[20]。同时股骨扩髓时可以股骨颈为支撑，减少了股骨近端骨折的可能性[21]；不脱位的另一优势是可以参考股骨颈的解剖前倾角进行股骨扩髓，为假体创造良好的角度匹配。④ 显露充分。该术式全程在直视下手术，确保了操作精准度，尤其是 Zelpi 和 Romanelli 两把牵开器的使用，良好地暴露了术野[5-6]。⑤ 假体选择多样性。该术式目前配有生物型、骨水泥型、组配式及一体柄可供选择。组配式股骨颈可独立调节颈长、内外翻（8、15°）及前后倾（8、15°），且均有短、长两种型号，可根据术中试模情况及时调整，使 SuperPATH 入路初学者可以更好地把握假体匹配，减少脱位等并发症。
3.3 SuperPATH 的学习曲线和存在的问题
学习任何一种新手术都必须经历一定的学习曲线，多数医师往往需经过 30 例以上经验积累才能熟练掌握，此后仍需要经常行同类手术熟练其操作技巧[22]。SuperPATH 技术亦符合这一规律，该组的手术时间、术中出血量及输血率均高于 Hardinge 组，术中出血量及输血率的增加考虑主要为手术时间延长所致。在 SuperPATH 群组的分层分析中，后 70 髋的手术时间、切口长度、术中出血量及术后 24 h VAS 评分均较前 30 髋明显缩减，后 70 髋手术时间的差异也明显缩小，已进入平台期，且术中大粗隆骨折及术后脱位均发生在前 30 髋，故可认为本研究中术者的 SuperPATH 学习曲线为 30 髋，相对于 DAA 等入路需要 50 例以上学习曲线[19]，该入路仍表现出了明显优势。临床医师应在熟练掌握髋关节解剖和常规入路 THA 技巧、并对微创概念有深刻理解的基础上开展 SuperPATH 技术，以尽量缩短学习曲线，减少曲线内并发症。我们在临床实践中发现，SuperPATH 技术也存在一些不足：① 股骨颈保留过长。该术式在股骨扩髓完成后，将髓腔挫保留在髓腔内进行截骨，截骨时需以髓腔挫内上缘为参考，易导致截骨量不足，股骨颈保留过长，增加了术后骨性撞击的可能。SuperPATH PR 柄所用的髓腔挫和持柄器均为直柄式，扩髓时为防止假体外翻，需向大粗隆处施加较大压力，增大了近端骨折风险。上述两个因素使股骨扩髓和假体植入难度增大，髓腔挫及假体难以植入预定深度，易导致患肢长度增加。本研究中 A 组的下肢长度差异高于 B 组（P<0.01），A 组术侧下肢偏长。我们认为，未来应在不影响旋转稳定性的前提下，将 PR 柄假体及髓腔挫进行“削肩”处理，以期在扩髓时避开大粗隆来解决这一矛盾。另外可将持柄器在保留前方刻度优势的前提下改为带有弧度的设计，避开切口皮肤遮挡，增大操作灵活性。② 髋臼前倾偏大，股骨偏心距偏小。本研究中术者 SuperPATH 学习曲线内 1 例患者于术后 3 个月发生脱位，经测量其髋臼前倾角为 35°，予以切开复位并更换带有 15° 后倾的股骨颈，至末次随访时功能恢复良好，未再脱位。Lewinnek 等[12]将（15±10）°与（40±10）°定义为髋臼假体前倾角和外展角的“安全区”，目前为多数学者所接受[8,23]。本研究中两组患者外展角及其位于“安全区”范围的比例比较差异无统计学意义，但 A 组前倾角大于 B 组，位于“安全区”范围的比例低于 B 组（P<0.05）。Rasuli 等[8]对比了同一术者完成的 50 例 SuperPATH 入路和 49 例 PATH 入路的 THA，得出了相同结论，他们认为 SuperPATH 入路在减少软组织损伤、降低脱位率的同时增大了髋臼前倾角，若安放假体时以髋臼横韧带为参考，可提高假体位置准确性。假体偏心距位于健侧偏心距 ±4 mm 以内，可认为是恢复了正常偏心距。通过测量比较，A 组偏心距及恢复率均小于 B 组。偏心距偏小会导致髋关节周围肌肉张力减小，进而影响关节稳定性，这一问题在肌力减弱的患者中将会更为突出。
SuperPATH 作为目前较新的微创 THA 技术，在减少创伤、快速康复、降低住院费用等方面均表现出了巨大优势[4-6,8,21]，但其亦具有一定适用范围，临床应用时须严格把握其适应证。单纯的手术入路并不能代表快速康复，因为快速康复是术前宣教、术中微创、止血（如氨甲环酸的应用）、疼痛管理、抗凝防栓、预防感染、术后康复等多种措施综合作用的结果，微创入路仅是其中一个方面。无论微创入路还是传统入路，都应以坚强固定、良好匹配、坚固耐磨和灵活运动等“金标准”来评价 THA 的手术质量，缺失其中任何一项，都会影响患者术后生存质量或假体使用寿命。
3.4 研究局限性
本研究为单中心研究，不具有普遍性，且为早期随访结果，尚需进行多中心、大样本量的中、远期随访研究。另外，A 组使用的是组配式股骨柄，B 组是一体柄，这是否会对研究结果造成一定影响，目前尚不能确定。
综上述，SuperPATH 入路相对于 Hardinge 入路创伤小、术后早期疼痛轻、功能恢复较快、早期临床疗效满意，符合现代快速康复外科的要求。但其手术时间长，术中失血量大，且存在一定学习曲线，不适合 THA 初学者。其中、远期疗效尚需进一步随访研究。
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病的有效手段，其既可解除或缓解患者疼痛，也可通过重建髋关节功能使患者恢复正常行走和生活能力，已在临床得到广泛应用[1]。目前临床应用较多的 THA 手术入路为后侧及外侧传统入路，但传统手术入路存在创伤大、失血多、术后疼痛时间长、康复慢等缺点。近年来微创理念与快速康复概念的提出，促使国内外学者均在不断尝试将传统切口小型化，并探索新的微创入路[2-3]。
SuperPATH 入路由美国 James Chow 教授首创并报道[4]，该入路 THA 经臀小肌和梨状肌间隙进行操作，无需切断髋部短外旋肌群，几乎完整保存了髋关节周围所有肌肉及关节囊，具有微创化的优点，有利于患者快速康复[5]。目前已有关于 SuperPATH 入路 THA 群组病例临床疗效的相关报道[5-8]，但国内尚无 SuperPATH 入路与传统外侧 Hardinge 入路 THA 比较研究的报道。本研究对此进行了临床随机对照研究，以期为临床选择 THA 手术入路提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 无严重畸形的首次 THA 患者；② 术侧髋关节无手术史；③ 非炎症性髋关节疾病，包括股骨头缺血性坏死、新鲜股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、CroweⅠ型或Ⅱ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；④ 骨骼发育成熟；⑤ 体质量指数（body mass index，BMI）<40 kg/m2。排除标准：① 术侧髋关节短期内发生过感染；② 明确的远处感染病灶；③ 神经性关节病；④ 患有可影响关节功能恢复的严重内科疾病或会对步态或负重造成不良影响的神经或骨骼肌肉疾病。
2015 年 5 月—2016 年 3 月 154 例（173 髋）符合选择标准纳入研究，随机分为两组：其中 64 例（70 髋）采用 SuperPATH 入路行 THA（A 组），90 例（103 髋）采用 Hardinge 入路行 THA（B 组）。本研究获青岛大学附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书及参与此项临床研究的协议书。
1.2 一般资料
A 组：男 29 例，女 35 例；年龄 59～75 岁，平均 66 岁。左髋 27 例，右髋 31 例，双髋 6 例。BMI 17.3～31.1 kg/m2，平均 24.5 kg/m2。股骨头缺血性坏死 39 例（43 髋），DDH 14 例（16 髋，CroweⅠ型 7 髋、Ⅱ型 9 髋），股骨颈骨折 11 例（11 髋，病程 1～6 d，平均 3.1 d）。
B 组：男 42 例，女 48 例。年龄 56～82 岁，平均 65 岁。左髋 36 例，右髋 41 例，双髋 13 例。BMI 18.0～32.3 kg/m2，平均 23.6 kg/m2。股骨头缺血性坏死 55 例（62 髋），DDH 14 例（18 髋，CroweⅠ型 8 髋、Ⅱ型 10 髋），股骨颈骨折 23 例（23 髋，病程 1～7 d，平均 2.8 d）。
两组患者性别、年龄、BMI、疾病类型、术前 Harris 髋关节评分（Harris hip score，HHS）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
1.3 手术方法
所有手术均由同一高年资医师主刀完成。术前常规摄骨盆及髋关节标准 X 线片，采用模板测量预测假体尺寸、臼杯位置、旋转中心高度、偏心距，通过测量大粗隆顶端至假体肩部的距离预测假体植入深度及股骨截骨线高度（图 1）。所有患者均于连续硬膜外麻醉下取侧卧位，常规消毒铺单。A 组采用上海微创骨科医疗科技有限公司（MicroPort）SuperPATH 生物型组配式假体：LINEAGE® 髋臼，PROFEMUR® 组配颈，PROFEMUR® RENAISSANCE® 股骨柄（PR 柄）或 PROFEMUR® Z 柄（PZ 柄），经 SuperPATH 入路植入假体；B 组使用美国 Stryker 公司 Accolade Ⅱ假体，经 Hardinge 入路完成手术。A 组采用 Della Torre 等[6]报道的方法进行手术，B 组按 Hardinge[9]报道的方法进行手术。
图1
测量大粗隆顶端至假体肩部的距离预测假体植入深度 箭头示股骨颈截骨线
Figure1.
The distance from the tip of the great trochanter to the shoulder of the femoral component as a reference to plan intraoperative placement Arrow indicated the position of femoral neck osteotomy
图2
A 组患者，女，55 岁，双侧股骨头缺血性坏死 a. 术前 X 线片； b. 手术入路； c. 术后 1 个月 X 线片； d. 术后 1 年 X 线片
Figure2.
A 55-year-old female patient with bilateral avascular necrosis of the femoral head in group A a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
图3
B 组患者，女，77 岁，左侧股骨颈骨折 a. 术前 X 线片； b. 手术入路； c. 术后 3 个月 X 线片； d. 术后 1 年 X 线片
Figure3.
A 77-year-old female patient with left femoral neck fracture in group B a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
1.4 术后处理
所有患者均于术后常规预防性应用抗生素 24 h，常规抗凝防栓，放置引流，并于 24 h 内拔除。B 组患者术后需穿“防旋鞋”，侧卧位时双腿间夹枕头。术后下肢自主运动恢复后即进行踝泵训练；术后 6 h 鼓励患者下床扶双拐部分负重行走，术后 2～3 周拄单拐行走，术后 1 个月完全负重行走。
1.5 疗效评价指标
观察两组患者的切口长度、手术时间、住院时间、术中失血量、术后下地时间、术后引流量、输血率及并发症。
术后 1、3 d 及 1、3、6、12、24 周随访，记录患者 HHS、VAS 评分。术后 24 周摄骨盆及髋关节标准 X 线片，进行以下观测：① 测量外展角、偏心距。② 根据 Pradhan[10]报道的方法测量前倾角：测量骨盆正位片上髋臼杯钢丝环最大直径和在直径的上 1/5 处垂直划横线与弧相交的两点间距离，利用三角函数计算前倾角。③ 按照 Tiberi 等[11]报道的方法比较双下肢长度差异，冠状面图像上测量两侧泪滴连线至小粗隆最突出部位的垂直距离来比较双下肢长度差异，如果难以确定泪滴间连线，则以坐骨结节间连线作为骨盆参照，根据已知股骨头大小纠正放大率。④ 按照 Lewinnek 等[12]的报道，将（15±10）°与（40±10）°定义为髋臼假体前倾角和外展角的“安全区”，计算两组前倾角及外展角位于“安全区”以内的比例。⑤ 按照 Lewinnek 等[12]的报道，将假体偏心距位于健侧偏心距 ±4 mm 以内定义为恢复正常偏心距，计算两组偏心距及恢复率。
在 SuperPATH 群组的分层分析中，除比较前 30 髋与后 70 髋的手术时间、切口长度、术中出血量、输血率、术后 1 d VAS 评分及术中及术后并发症外，计算每连续 5 例的平均手术时间，绘制手术时间-例数曲线作为学习曲线[8]。
1.6 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A 组手术切口长度、术后下地时间及住院时间均低于 B 组，手术时间、术中失血量、输血率均高于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后引流量比较差异无统计学意义（t=1.901，P=0.071）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 6～15 个月，平均 9 个月。术后两组 VAS 评分均呈下降趋势，A 组术后 1 d、3 d 及 1 周 VAS 评分显著低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 3、6 周两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。术后两组 HHS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后随时间延长 HHS 评分均呈增加趋势，A 组术后 1 d、3 d、1 周及 3 周 HHS 评分显著高于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 6、12、24 周两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 24 周两组外展角及外展角位于“安全区”的比例比较差异均无统计学意义（P>0.05）；A 组前倾角及前倾角位于“安全区”的比例、偏心距及恢复率、双下肢长度差异与 B 组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表1
两组患者手术前后各时间点 HHS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of HHS scores between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
两组患者围手术期相关参数比较
Table2.
Comparison of related parameters between 2 groups at perioperative period
表3
两组患者术后各时间点 VAS 评分比较（
）
Table3.
Comparison of VAS scores between 2 groups at postoperation（
）
表4
影像学相关指标的比较
Table4.
Comparison of imaging parameters between 2 groups
在 SuperPATH 群组的分层分析中，术者在应用该技术完成 30 髋手术后，每连续 5 髋的平均手术时间降至 60 min 以下，至完成 100 髋，手术时间均在 43～60 min 范围，已进入平台期。前 30 髋手术时间、切口长度、术中出血量、输血率及术后 1 d VAS 评分均高于后 70 髋，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 5。前 30 髋发生术中大粗隆骨折1 例，术中改为后外侧入路，将大粗隆给予钢丝环扎固定；术后发生髋关节脱位 2 例，其中 1 例予以手法复位，1 例予以切开复位并更换带有 15° 后倾的股骨颈；3 例患者至末次随访时功能均恢复良好，未再脱位。后 70 髋均未发生术中及术后相关并发症。两组均无神经血管损伤，假体松动、感染，深静脉血栓形成等并发症发生。见图 2、3。
表5
SuperPATH 群组前 30 髋与后 70 髋相关参数比较
Table5.
Comparison of the related parameters between the former 30 hips and the latter 70 hips in the SuperPATH cohort
3 讨论
3.1 微创 THA 的入路分类与优缺点
微创 THA 的入路根据是否切断肌肉可分为小切口入路和不切断肌肉的入路[11]。小切口入路是指将传统前侧、前外侧、外侧、后侧、后外侧等入路的切口小型化，并适当减少肌肉分离，深层操作和传统入路基本相同；不切断肌肉的入路是指通过1 个或 2 个更小的切口进行肌肉间分离，经肌间隙进入髋关节，关节囊同时得以保留，目前应用较多的主要有慕尼黑骨科医院前外侧肌间隙入路（orthopaedische Chirurgie Muenchen，OCM）、直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）及由其延伸而来的比基尼入路[13]、经上方关节囊入路（superior capsulotomy，SUPERCAP）[14]等。这些入路均在一定程度上减少了手术创伤和术中失血，但也存在各自的缺点：OCM 入路易损伤肌肉，且面临着髋臼假体的安放和股骨暴露两大难题[15]；DAA 入路在分离阔筋膜张肌与缝匠肌时容易损伤股外侧皮神经[16]，且学习曲线较长[17]，需要再次手术的切口并发症发生率明显高于传统入路[18]；SUPERCAP 入路术中处理髋臼时需要导航辅助[14]，同属于微创入路的经皮辅助 THA（percutaneously-assisted total hip，PATH）入路则需要切断梨状肌[19]。
3.2 SuperPATH 的优势
SuperPATH 将 SUPERCAP 及 PATH 入路技术进行了有机结合[5-6,14,19]，一定程度上弥补了上述入路的缺点。该入路在臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙进行操作，经关节囊上方进入髋关节，并借鉴了 PATH 入路的通道技术来处理髋臼，术中无需导航辅助，是微创 THA 的革命性技术。其主要包括以下几项技术优势：① 切口小，创伤少，早期疼痛轻。该入路经臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙完成手术，不切断任何肌肉和肌腱，而且保留了前后关节囊的完整性，最大程度上减少了髋周软组织的损伤，从而减少了术后疼痛。本研究中 A 组术后 3 周内 VAS 评分均明显低于 B 组。A 组切口长度仅（5.8±0.6）cm，相对于传统入路切口明显缩小，且切口位于大粗隆上方，可被内衣遮挡，满足了患者的美观要求。② 有利于快速康复。该入路最大程度保护了髋关节周围“软组织封套”的完整性[5-6]，从而保证了即刻关节稳定性和本体感觉，为术后快速康复提供了良好的组织基础。A 组术后 1、3 d，1、3、6 周的 HHS 评分均高于 B 组。因术中未损伤外展及外旋肌群，所以术后无需穿防旋鞋及侧卧夹枕头等特殊功能限制，本研究中 A 组患者术后最快仅 6 h 便可下地行走，下地时间（10.1±2.9）h，住院时间（3.6±0.7）d，均短于 B 组。目前普遍认为，早期下地可明显减少深静脉血栓形成及坠积性肺炎的风险[20]。我们在随访中发现，A组患者初次下地的启动过程明显优于 B 组，B 组患者往往需 15～20 min 甚至更长时间，在家属协助下不断尝试和感知髋关节活动才能下地行走，而 A 组患者从启动到真正下地所需时间大多不超过 10 min，且多无需家属协助。③ 安全性高。SuperPATH 入路无神经血管界面，从而减少了血管损伤和神经麻痹的发生。该入路和传统后侧入路的解剖标志一致，保留了标准后侧入路的所有优点，当术中因患者肥胖或股骨近端骨折等原因导致手术困难时，可随时延长切口，转换为标准后侧入路。该术式在整个手术过程中，患肢多数位于类似睡眠体位的 home 体位[6]，而无需像传统 THA 中将髋关节脱位后极度内收、外旋和过伸，极大减少了下肢血管扭曲，从而避免了深静脉血栓形成的一大诱因[20]。同时股骨扩髓时可以股骨颈为支撑，减少了股骨近端骨折的可能性[21]；不脱位的另一优势是可以参考股骨颈的解剖前倾角进行股骨扩髓，为假体创造良好的角度匹配。④ 显露充分。该术式全程在直视下手术，确保了操作精准度，尤其是 Zelpi 和 Romanelli 两把牵开器的使用，良好地暴露了术野[5-6]。⑤ 假体选择多样性。该术式目前配有生物型、骨水泥型、组配式及一体柄可供选择。组配式股骨颈可独立调节颈长、内外翻（8、15°）及前后倾（8、15°），且均有短、长两种型号，可根据术中试模情况及时调整，使 SuperPATH 入路初学者可以更好地把握假体匹配，减少脱位等并发症。
3.3 SuperPATH 的学习曲线和存在的问题
学习任何一种新手术都必须经历一定的学习曲线，多数医师往往需经过 30 例以上经验积累才能熟练掌握，此后仍需要经常行同类手术熟练其操作技巧[22]。SuperPATH 技术亦符合这一规律，该组的手术时间、术中出血量及输血率均高于 Hardinge 组，术中出血量及输血率的增加考虑主要为手术时间延长所致。在 SuperPATH 群组的分层分析中，后 70 髋的手术时间、切口长度、术中出血量及术后 24 h VAS 评分均较前 30 髋明显缩减，后 70 髋手术时间的差异也明显缩小，已进入平台期，且术中大粗隆骨折及术后脱位均发生在前 30 髋，故可认为本研究中术者的 SuperPATH 学习曲线为 30 髋，相对于 DAA 等入路需要 50 例以上学习曲线[19]，该入路仍表现出了明显优势。临床医师应在熟练掌握髋关节解剖和常规入路 THA 技巧、并对微创概念有深刻理解的基础上开展 SuperPATH 技术，以尽量缩短学习曲线，减少曲线内并发症。我们在临床实践中发现，SuperPATH 技术也存在一些不足：① 股骨颈保留过长。该术式在股骨扩髓完成后，将髓腔挫保留在髓腔内进行截骨，截骨时需以髓腔挫内上缘为参考，易导致截骨量不足，股骨颈保留过长，增加了术后骨性撞击的可能。SuperPATH PR 柄所用的髓腔挫和持柄器均为直柄式，扩髓时为防止假体外翻，需向大粗隆处施加较大压力，增大了近端骨折风险。上述两个因素使股骨扩髓和假体植入难度增大，髓腔挫及假体难以植入预定深度，易导致患肢长度增加。本研究中 A 组的下肢长度差异高于 B 组（P<0.01），A 组术侧下肢偏长。我们认为，未来应在不影响旋转稳定性的前提下，将 PR 柄假体及髓腔挫进行“削肩”处理，以期在扩髓时避开大粗隆来解决这一矛盾。另外可将持柄器在保留前方刻度优势的前提下改为带有弧度的设计，避开切口皮肤遮挡，增大操作灵活性。② 髋臼前倾偏大，股骨偏心距偏小。本研究中术者 SuperPATH 学习曲线内 1 例患者于术后 3 个月发生脱位，经测量其髋臼前倾角为 35°，予以切开复位并更换带有 15° 后倾的股骨颈，至末次随访时功能恢复良好，未再脱位。Lewinnek 等[12]将（15±10）°与（40±10）°定义为髋臼假体前倾角和外展角的“安全区”，目前为多数学者所接受[8,23]。本研究中两组患者外展角及其位于“安全区”范围的比例比较差异无统计学意义，但 A 组前倾角大于 B 组，位于“安全区”范围的比例低于 B 组（P<0.05）。Rasuli 等[8]对比了同一术者完成的 50 例 SuperPATH 入路和 49 例 PATH 入路的 THA，得出了相同结论，他们认为 SuperPATH 入路在减少软组织损伤、降低脱位率的同时增大了髋臼前倾角，若安放假体时以髋臼横韧带为参考，可提高假体位置准确性。假体偏心距位于健侧偏心距 ±4 mm 以内，可认为是恢复了正常偏心距。通过测量比较，A 组偏心距及恢复率均小于 B 组。偏心距偏小会导致髋关节周围肌肉张力减小，进而影响关节稳定性，这一问题在肌力减弱的患者中将会更为突出。
SuperPATH 作为目前较新的微创 THA 技术，在减少创伤、快速康复、降低住院费用等方面均表现出了巨大优势[4-6,8,21]，但其亦具有一定适用范围，临床应用时须严格把握其适应证。单纯的手术入路并不能代表快速康复，因为快速康复是术前宣教、术中微创、止血（如氨甲环酸的应用）、疼痛管理、抗凝防栓、预防感染、术后康复等多种措施综合作用的结果，微创入路仅是其中一个方面。无论微创入路还是传统入路，都应以坚强固定、良好匹配、坚固耐磨和灵活运动等“金标准”来评价 THA 的手术质量，缺失其中任何一项，都会影响患者术后生存质量或假体使用寿命。
3.4 研究局限性
本研究为单中心研究，不具有普遍性，且为早期随访结果，尚需进行多中心、大样本量的中、远期随访研究。另外，A 组使用的是组配式股骨柄，B 组是一体柄，这是否会对研究结果造成一定影响，目前尚不能确定。
综上述，SuperPATH 入路相对于 Hardinge 入路创伤小、术后早期疼痛轻、功能恢复较快、早期临床疗效满意，符合现代快速康复外科的要求。但其手术时间长，术中失血量大，且存在一定学习曲线，不适合 THA 初学者。其中、远期疗效尚需进一步随访研究。
