引用本文： 张振龙, 潘小杰, 邱罕凡, 郭天兴, 欧德彬, 丁杭. 血管修复重建术治疗胸部肿瘤引起的上腔静脉综合征. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(2): 231-234. doi: 10.7507/1002-1892.201610036 复制
上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是胸部肿瘤严重并发症之一，绝大多数患者在 3～6 个月内死亡[1]。放化疗或介入支架等姑息治疗后，中远期疗效不理想[2]。外科手术虽然不能提高大多数患者的临床生存率，但对于经综合评估可切除的胸部肿瘤引起的 SVCS 患者，可达到迅速有效缓解梗阻、提高生存质量的目的[3]。2008 年 10 月—2016 年 6 月，我们收治 26 例胸部肿瘤伴 SVCS 患者，于扩大切除肿瘤及受侵上腔静脉、无名静脉后行血管修复重建。现总结患者临床资料，分析患者临床特点以及手术治疗方法、疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 18 例，女 8 例；年龄 27～70 岁，平均 45.9 岁。肿瘤类型：B1～B3 型胸腺瘤 13 例（均为 Masaoka Ⅲ期），胸腺癌 6 例（Masaoka Ⅲ期 5 例、Ⅳa 期 1 例），大 B 细胞淋巴瘤 3 例，T 前体淋巴细胞性淋巴瘤 1 例，恶性畸胎瘤 1 例，右侧肺鳞癌（T4N2M0、Masaoka Ⅲb 期）1 例，类癌 1 例。肿瘤直径 8～15 cm，平均 10 cm。患者均伴有 SVCS，见不同程度颈部、颜面部及上肢浮肿，颈静脉怒张，胸壁侧支循环静脉充盈；其中 2 例严重者头面部紫绀、肿胀，眼睑不能睁开。术前 26 例患者均行胸部增强 CT 检查，提示左、右无名静脉及上腔静脉不同程度受压；8 例行 MRI 检查，提示肿瘤包绕、压迫上腔静脉致其移位、变形；4 例行穿刺活检，但胸腺瘤与淋巴瘤均为淋巴细胞源性疾病，穿刺活检未能准确区分。上腔静脉压力为 2.45～5.39 kPa，平均 3.14 kPa。
1.2 手术方法
气管插管全麻，除 1 例右侧肺鳞癌患者采用右胸后外侧切口外，其余患者均采用正中开胸切口。开胸后先分离肿瘤和周围粘连，显露肿瘤与血管、周围组织关系。尽可能游离血管后，若术前测定上腔静脉压力 > 4.9 kPa，先建立左或右无名静脉与右心房或股静脉旁路转流。本组 4 例建立旁路转流，其中右无名静脉-右心房转流 3 例，右无名静脉-股静脉转流 1 例。给予 1 mg/kg 肝素化后阻断肿瘤上、下方静脉，扩大切除肿瘤及受侵上腔静脉、无名静脉，并根据受侵情况选择血管修复重建方法。
本组 7 例肿瘤侵犯上腔静脉范围小于全周径的 1/3，切除肿瘤及血管侧壁后，以自体心包补片修补上腔静脉。8 例肿瘤侵犯上腔静脉范围达全周径 1/3 以上，采用人工血管重建上腔静脉。11 例肿瘤同时包绕侵犯上腔静脉及左、右无名静脉，其中 2 例上腔静脉受侵范围较小、左无名静脉受侵范围大，行上腔静脉修补成形+左无名静脉人工血管重建术；3 例左无名静脉受侵位置较高、重建困难但侧支循环丰富，行左无名静脉结扎切除（不重建）+人工血管重建右无名-上腔静脉；6 例血管受侵犯严重，但血管条件好、有足够空间，以人工血管分别重建右无名-上腔静脉及左无名静脉。术中根据血管受侵长度、拟吻合距离及直径，选择合适的人工血管。本组应用带螺纹环的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例。右侧无名静脉及上腔静脉选择直径 1.2～1.4 cm 的人工血管，左侧无名静脉选择直径 0.8～1.2 cm 的人工血管。同期因肺叶被侵犯行右肺上叶楔形切除 2 例，双肺上叶楔形切除 1 例，均为同时侵犯上腔静脉及无名静脉患者；1 例肺癌侵犯上腔静脉行右全肺切除。
1.3 术后处理
术后给予利尿治疗，以减轻颅脑水肿。早期以皮下注射低分子肝素抗凝治疗，每 12 小时 1 次，每次 6 250 U，观察无出血倾向后，过渡至华法令抗凝。本组单纯上腔静脉重建（8 例）及右无名-上腔静脉重建（3 例）者，服用华法令 3～6 个月；双侧静脉均重建（6 例）和上腔静脉修补成形+左无名静脉重建（2 例）长期服用华法令，期间定期复查国际标准化比值（international normalized ratio，INR），维持 INR 值 1.7～2.3，及时调整华法令用量。
2 结果
本组患者均无围手术期死亡，术后上腔静脉阻塞症状均消除。术后发生肺部感染 4 例，经药物抗感染治疗后好转；呼吸肌无力 1 例，行呼吸机辅助呼吸及激素治疗 7 d 后顺利脱机，其余患者均于术后清醒后（20 例）及第 1 天（5 例）拔除气管插管；右侧乳糜胸 1 例，术后 11 d 右侧开胸行乳糜管结扎后痊愈出院。术后 24 例获随访，随访时间 2～92 个月，平均 37 个月；失访 2 例。术后 23 例根据病变病理类型选择相应放、化疗，另 1 例出院 2 个月后因心律失常死亡。术后 1、3、5 年生存率分别为 83.3%（20/24）、41.7%（10/24）、25%（6/24）。存活 5 年的 6 例患者中，分别为 B1 型胸腺瘤患者 1 例，B3 型胸腺瘤患者 3 例，大 B 细胞淋巴瘤 2 例。见图 1。
图1
患者，男，42 岁，B3 型胸腺瘤（Masaoka Ⅲ期）行肿瘤扩大切除联合上腔静脉及左无名静脉重建 a. 术前 CT； b. 术中行上腔静脉及左无名静脉重建后； c. 术后 3 个月 CT
Figure1.
A 42-year-old male patient with type B3 thymoma, Masaoka III, who underwent extended resection combined with reconstruction of superior vena cava and left innominate vein a. CT examination before surgery; b. Reconstruction of superior vena cava and left innominate vein during surgery; c. CT examination at 3 months after operation
3 讨论
对于胸部肿瘤直接侵犯或转移淋巴结侵犯上腔静脉，经术前检查未发现肝、脑、骨、肾等器官转移，且综合评估手术疗效、风险后判断肿瘤可切除的患者，实施肿瘤扩大切除联合受侵血管修复重建，可解决日益加重的 SVCS、改善患者生存质量并为术后综合治疗创造条件[4-6]。对这类患者的手术适应证，我们的观点是如无远处转移的禁忌，能耐受开胸手术者应尽量手术，术中尽可能将肿瘤连同受侵的上腔静脉及无名静脉一并切除以缓解症状，这与国内外报道一致[7-10]。我们对手术过程及术后治疗进行了一些总结，有以下几点体会。
第一，尽可能将肿瘤连同受侵的上腔静脉及无名静脉一并切除，减少肿瘤脱落种植几率。开胸后因肿瘤常较大、肿瘤侵犯周围组织明显，可先逐步分离肿瘤和周围粘连，扩大术野，显露肿瘤与血管、周围组织关系。肺部有侵犯者，可同期行肺部手术。分离肿瘤后在双侧胸锁关节后方游离左、右无名静脉，或锁骨下静脉-颈内静脉，尽量减少对受侵血管的挤压或牵拉，防止血管内癌性结节脱落转移[11]。阻断上腔静脉后将肿瘤切除，若肿瘤过大可先姑息大部切除，待暴露清楚后再根治切除，虽然这种操作有违肿瘤整块切除的原则，但能明显降低大出血风险[12]；当血管与肿瘤游离困难，可将二者一并切除。清除静脉内阻塞的瘤栓及血栓时尽量减少对血管内膜损伤，以避免术后血管内血栓形成。
第二，选择合适的血管修复重建方法。上腔静脉系统重建方式的选择，取决于管壁受侵程度和范围。周清华[13] 认为，如果静脉管壁受侵周径未超过全周径的 1/3，或者静脉切除后管壁缺损能用自体心包片或人工补片修补时，可选择行静脉修补成形术，修剪补片时注意根据剩余管壁情况准确设计形状，以免成形后相应部位狭窄；如果静脉管壁受侵超过周径的 1/3，肿瘤穿入静脉腔内形成瘤栓或转移肿大淋巴结紧密压迫静脉致梗阻而无法完全剥离时，则选择人工血管重建术。本组采用自体心包补片修补成形 7 例，人工血管重建 19 例。修补时注意静脉壁薄，术者应掌握娴熟血管吻合技术、修补吻合时走针均匀以及助手给予合适拉线力度、角度，以减少针眼漏血发生几率。人工血管选择则是血管重建术的关键环节。人工血管太长易导致血管扭曲，合拢胸骨后容易受压；太短则存在吻合口张力大，易致针眼出血，吻合口附近血管被牵拉变形，易引起狭窄、血栓形成。另外，人工血管直径的选择同样不可忽视。在单根血管置换中，人工血管太细或太粗，术后均易引起血栓栓塞，这可能与通过的血流量及流速有关；在双根血管置换中，必须警惕两端直径不匹配导致术后“窃血”现象，使术后较细一端血管血流减少，诱发血栓形成、血管闭塞。我们的经验是右侧无名静脉及上腔静脉选择直径 1.2～1.4cm 的人工血管，左侧无名静脉选择直径 0.8～1.2 cm 的人工血管，而且置换上腔静脉的人工血管也不宜过粗，一般两端直径差值不超过 0.4 cm。本组采用带螺纹环的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例重建血管，术后均未出现以上问题。
第三，加强脑保护，避免发生脑水肿。① 静脉阻断前采取控制性降低血压、冰帽降温等措施。② 术前测量上腔静脉压力较高的患者，可在切除肿瘤前先建立左、右无名血管与右心房或股静脉的旁路转流[14-15]；术中上腔静脉压力尽量不超过 4.9 kPa，以减轻颅内压力、降低术后眼球结膜水肿、脑水肿的发生率[16]。③ 尽量缩短上腔静脉或无名静脉的阻断时间。慢性 SVCS 因其形成梗阻的时间长，侧支循环丰富，相对可耐受较长时间阻断，而急性或侧支代偿不充分的患者阻断时间不宜超过 30 min。为缩短血管阻断时间，可在肿瘤切除前即开始行人工血管与右心房吻合，而需要重建左、右两侧静脉时，采用分次阻断相应血管或采用人工血管与静脉端侧吻合不阻断血管的办法。④ 术后为减轻脑水肿，应给予速尿或甘露醇进行利尿消肿治疗[17]。
第四，及早抗凝治疗。关于上腔静脉置换术使用何种抗凝药物及抗凝时间的选择尚无统一标准。有学者主张以华法令抗凝终生，也有学者认为仅需服用肠溶阿司匹林（0.1 g/d）1 个月即可[18-20]。我们的经验是术中以 1 mg/kg 肝素化，术毕无需鱼精蛋白中和；术后早期以低分子肝素抗凝，术后观察无出血倾向后，过渡至华法令抗凝。而抗凝时间的长短，应根据手术情况、置换血管类型分别对待。我们认为对于单纯上腔静脉重建者，一般不需长期抗凝，只需 3～6 个月待人工血管内膜化即可；而对于静脉双根血管重建或成形者，则建议长期抗凝，期间复查 INR，并及时调整华法令用量。
综上述，对胸部肿瘤侵及上腔静脉致 SVCS 患者，经术前综合评估后，选择性应用血管修复重建技术，可达到迅速有效缓解临床症状、提高生存质量的目的。
上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是胸部肿瘤严重并发症之一，绝大多数患者在 3～6 个月内死亡[1]。放化疗或介入支架等姑息治疗后，中远期疗效不理想[2]。外科手术虽然不能提高大多数患者的临床生存率，但对于经综合评估可切除的胸部肿瘤引起的 SVCS 患者，可达到迅速有效缓解梗阻、提高生存质量的目的[3]。2008 年 10 月—2016 年 6 月，我们收治 26 例胸部肿瘤伴 SVCS 患者，于扩大切除肿瘤及受侵上腔静脉、无名静脉后行血管修复重建。现总结患者临床资料，分析患者临床特点以及手术治疗方法、疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 18 例，女 8 例；年龄 27～70 岁，平均 45.9 岁。肿瘤类型：B1～B3 型胸腺瘤 13 例（均为 Masaoka Ⅲ期），胸腺癌 6 例（Masaoka Ⅲ期 5 例、Ⅳa 期 1 例），大 B 细胞淋巴瘤 3 例，T 前体淋巴细胞性淋巴瘤 1 例，恶性畸胎瘤 1 例，右侧肺鳞癌（T4N2M0、Masaoka Ⅲb 期）1 例，类癌 1 例。肿瘤直径 8～15 cm，平均 10 cm。患者均伴有 SVCS，见不同程度颈部、颜面部及上肢浮肿，颈静脉怒张，胸壁侧支循环静脉充盈；其中 2 例严重者头面部紫绀、肿胀，眼睑不能睁开。术前 26 例患者均行胸部增强 CT 检查，提示左、右无名静脉及上腔静脉不同程度受压；8 例行 MRI 检查，提示肿瘤包绕、压迫上腔静脉致其移位、变形；4 例行穿刺活检，但胸腺瘤与淋巴瘤均为淋巴细胞源性疾病，穿刺活检未能准确区分。上腔静脉压力为 2.45～5.39 kPa，平均 3.14 kPa。
1.2 手术方法
气管插管全麻，除 1 例右侧肺鳞癌患者采用右胸后外侧切口外，其余患者均采用正中开胸切口。开胸后先分离肿瘤和周围粘连，显露肿瘤与血管、周围组织关系。尽可能游离血管后，若术前测定上腔静脉压力 > 4.9 kPa，先建立左或右无名静脉与右心房或股静脉旁路转流。本组 4 例建立旁路转流，其中右无名静脉-右心房转流 3 例，右无名静脉-股静脉转流 1 例。给予 1 mg/kg 肝素化后阻断肿瘤上、下方静脉，扩大切除肿瘤及受侵上腔静脉、无名静脉，并根据受侵情况选择血管修复重建方法。
本组 7 例肿瘤侵犯上腔静脉范围小于全周径的 1/3，切除肿瘤及血管侧壁后，以自体心包补片修补上腔静脉。8 例肿瘤侵犯上腔静脉范围达全周径 1/3 以上，采用人工血管重建上腔静脉。11 例肿瘤同时包绕侵犯上腔静脉及左、右无名静脉，其中 2 例上腔静脉受侵范围较小、左无名静脉受侵范围大，行上腔静脉修补成形+左无名静脉人工血管重建术；3 例左无名静脉受侵位置较高、重建困难但侧支循环丰富，行左无名静脉结扎切除（不重建）+人工血管重建右无名-上腔静脉；6 例血管受侵犯严重，但血管条件好、有足够空间，以人工血管分别重建右无名-上腔静脉及左无名静脉。术中根据血管受侵长度、拟吻合距离及直径，选择合适的人工血管。本组应用带螺纹环的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例。右侧无名静脉及上腔静脉选择直径 1.2～1.4 cm 的人工血管，左侧无名静脉选择直径 0.8～1.2 cm 的人工血管。同期因肺叶被侵犯行右肺上叶楔形切除 2 例，双肺上叶楔形切除 1 例，均为同时侵犯上腔静脉及无名静脉患者；1 例肺癌侵犯上腔静脉行右全肺切除。
1.3 术后处理
术后给予利尿治疗，以减轻颅脑水肿。早期以皮下注射低分子肝素抗凝治疗，每 12 小时 1 次，每次 6 250 U，观察无出血倾向后，过渡至华法令抗凝。本组单纯上腔静脉重建（8 例）及右无名-上腔静脉重建（3 例）者，服用华法令 3～6 个月；双侧静脉均重建（6 例）和上腔静脉修补成形+左无名静脉重建（2 例）长期服用华法令，期间定期复查国际标准化比值（international normalized ratio，INR），维持 INR 值 1.7～2.3，及时调整华法令用量。
2 结果
本组患者均无围手术期死亡，术后上腔静脉阻塞症状均消除。术后发生肺部感染 4 例，经药物抗感染治疗后好转；呼吸肌无力 1 例，行呼吸机辅助呼吸及激素治疗 7 d 后顺利脱机，其余患者均于术后清醒后（20 例）及第 1 天（5 例）拔除气管插管；右侧乳糜胸 1 例，术后 11 d 右侧开胸行乳糜管结扎后痊愈出院。术后 24 例获随访，随访时间 2～92 个月，平均 37 个月；失访 2 例。术后 23 例根据病变病理类型选择相应放、化疗，另 1 例出院 2 个月后因心律失常死亡。术后 1、3、5 年生存率分别为 83.3%（20/24）、41.7%（10/24）、25%（6/24）。存活 5 年的 6 例患者中，分别为 B1 型胸腺瘤患者 1 例，B3 型胸腺瘤患者 3 例，大 B 细胞淋巴瘤 2 例。见图 1。
图1
患者，男，42 岁，B3 型胸腺瘤（Masaoka Ⅲ期）行肿瘤扩大切除联合上腔静脉及左无名静脉重建 a. 术前 CT； b. 术中行上腔静脉及左无名静脉重建后； c. 术后 3 个月 CT
Figure1.
A 42-year-old male patient with type B3 thymoma, Masaoka III, who underwent extended resection combined with reconstruction of superior vena cava and left innominate vein a. CT examination before surgery; b. Reconstruction of superior vena cava and left innominate vein during surgery; c. CT examination at 3 months after operation
3 讨论
对于胸部肿瘤直接侵犯或转移淋巴结侵犯上腔静脉，经术前检查未发现肝、脑、骨、肾等器官转移，且综合评估手术疗效、风险后判断肿瘤可切除的患者，实施肿瘤扩大切除联合受侵血管修复重建，可解决日益加重的 SVCS、改善患者生存质量并为术后综合治疗创造条件[4-6]。对这类患者的手术适应证，我们的观点是如无远处转移的禁忌，能耐受开胸手术者应尽量手术，术中尽可能将肿瘤连同受侵的上腔静脉及无名静脉一并切除以缓解症状，这与国内外报道一致[7-10]。我们对手术过程及术后治疗进行了一些总结，有以下几点体会。
第一，尽可能将肿瘤连同受侵的上腔静脉及无名静脉一并切除，减少肿瘤脱落种植几率。开胸后因肿瘤常较大、肿瘤侵犯周围组织明显，可先逐步分离肿瘤和周围粘连，扩大术野，显露肿瘤与血管、周围组织关系。肺部有侵犯者，可同期行肺部手术。分离肿瘤后在双侧胸锁关节后方游离左、右无名静脉，或锁骨下静脉-颈内静脉，尽量减少对受侵血管的挤压或牵拉，防止血管内癌性结节脱落转移[11]。阻断上腔静脉后将肿瘤切除，若肿瘤过大可先姑息大部切除，待暴露清楚后再根治切除，虽然这种操作有违肿瘤整块切除的原则，但能明显降低大出血风险[12]；当血管与肿瘤游离困难，可将二者一并切除。清除静脉内阻塞的瘤栓及血栓时尽量减少对血管内膜损伤，以避免术后血管内血栓形成。
第二，选择合适的血管修复重建方法。上腔静脉系统重建方式的选择，取决于管壁受侵程度和范围。周清华[13] 认为，如果静脉管壁受侵周径未超过全周径的 1/3，或者静脉切除后管壁缺损能用自体心包片或人工补片修补时，可选择行静脉修补成形术，修剪补片时注意根据剩余管壁情况准确设计形状，以免成形后相应部位狭窄；如果静脉管壁受侵超过周径的 1/3，肿瘤穿入静脉腔内形成瘤栓或转移肿大淋巴结紧密压迫静脉致梗阻而无法完全剥离时，则选择人工血管重建术。本组采用自体心包补片修补成形 7 例，人工血管重建 19 例。修补时注意静脉壁薄，术者应掌握娴熟血管吻合技术、修补吻合时走针均匀以及助手给予合适拉线力度、角度，以减少针眼漏血发生几率。人工血管选择则是血管重建术的关键环节。人工血管太长易导致血管扭曲，合拢胸骨后容易受压；太短则存在吻合口张力大，易致针眼出血，吻合口附近血管被牵拉变形，易引起狭窄、血栓形成。另外，人工血管直径的选择同样不可忽视。在单根血管置换中，人工血管太细或太粗，术后均易引起血栓栓塞，这可能与通过的血流量及流速有关；在双根血管置换中，必须警惕两端直径不匹配导致术后“窃血”现象，使术后较细一端血管血流减少，诱发血栓形成、血管闭塞。我们的经验是右侧无名静脉及上腔静脉选择直径 1.2～1.4cm 的人工血管，左侧无名静脉选择直径 0.8～1.2 cm 的人工血管，而且置换上腔静脉的人工血管也不宜过粗，一般两端直径差值不超过 0.4 cm。本组采用带螺纹环的 Gore-Tex 人工血管 11 例、Dacron 人工血管 8 例重建血管，术后均未出现以上问题。
第三，加强脑保护，避免发生脑水肿。① 静脉阻断前采取控制性降低血压、冰帽降温等措施。② 术前测量上腔静脉压力较高的患者，可在切除肿瘤前先建立左、右无名血管与右心房或股静脉的旁路转流[14-15]；术中上腔静脉压力尽量不超过 4.9 kPa，以减轻颅内压力、降低术后眼球结膜水肿、脑水肿的发生率[16]。③ 尽量缩短上腔静脉或无名静脉的阻断时间。慢性 SVCS 因其形成梗阻的时间长，侧支循环丰富，相对可耐受较长时间阻断，而急性或侧支代偿不充分的患者阻断时间不宜超过 30 min。为缩短血管阻断时间，可在肿瘤切除前即开始行人工血管与右心房吻合，而需要重建左、右两侧静脉时，采用分次阻断相应血管或采用人工血管与静脉端侧吻合不阻断血管的办法。④ 术后为减轻脑水肿，应给予速尿或甘露醇进行利尿消肿治疗[17]。
第四，及早抗凝治疗。关于上腔静脉置换术使用何种抗凝药物及抗凝时间的选择尚无统一标准。有学者主张以华法令抗凝终生，也有学者认为仅需服用肠溶阿司匹林（0.1 g/d）1 个月即可[18-20]。我们的经验是术中以 1 mg/kg 肝素化，术毕无需鱼精蛋白中和；术后早期以低分子肝素抗凝，术后观察无出血倾向后，过渡至华法令抗凝。而抗凝时间的长短，应根据手术情况、置换血管类型分别对待。我们认为对于单纯上腔静脉重建者，一般不需长期抗凝，只需 3～6 个月待人工血管内膜化即可；而对于静脉双根血管重建或成形者，则建议长期抗凝，期间复查 INR，并及时调整华法令用量。
综上述，对胸部肿瘤侵及上腔静脉致 SVCS 患者，经术前综合评估后，选择性应用血管修复重建技术，可达到迅速有效缓解临床症状、提高生存质量的目的。
