引用本文： 孙鹏君, 费阳, 王世斌, 张妍, 李基业. ProGrip 自固定补片与聚丙烯补片修补切口疝的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.201611040 复制
目前，ProGrip 自固定补片（柯惠公司，美国）已广泛用于修补腹股沟疝，具有手术时间短及术后疼痛轻的优点[1-4]。有关该补片修补切口疝的应用主要为回顾性经验分析报道[5-8]，相关比较研究报道较少。2012 年 5 月—2016 年 5 月，我们采用 ProGrip 自固定补片肌后修补（Sublay 技术）切口疝 46 例（自固定组）。现总结该组患者临床资料，并与同期应用普通聚丙烯补片修补的 37 例切口疝患者（对照组）进行比较，探讨 ProGrip 自固定补片用于修补切口疝的优势及疗效，为临床选择修补材料提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自固定组：男 26 例，女 20 例；年龄 45～84 岁，平均 63.4 岁。体质量指数（body mass index, BMI）21.8～31.2 kg/m2，平均 25.8 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 23 例；边缘切口疝 23 例，其中侧腰部及髂窝部切口疝 11 例、剑突及肋缘下切口疝 5 例、耻骨上切口疝 7 例。疝环直径 5～25 cm，平均 12.3 cm。38 例为初次疝，8 例为复发疝。病程 1～10 年，平均 3.7 年。合并疾病包括高血压病 25 例，糖尿病 10 例，慢性支气管炎 5 例，肝硬化腹水、低蛋白血症 2 例。
对照组：男 21 例，女 16 例；年龄 41～79 岁，平均 61.7 岁。BMI 22.4～30.4 kg/m2，平均 26.3 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 19 例；边缘切口疝 18 例，其中侧腰部及髂窝部切口疝 8 例、剑突及肋缘下切口疝 4 例、耻骨上切口疝 6 例。疝环直径 6～22 cm，平均 13.7 cm。26 例为初次疝，11 例为复发疝。病程 1～8 年，平均 2.5 年。合并疾病包括高血压病 17 例，糖尿病 12 例，慢性支气管炎 8 例。
两组患者性别、年龄、BMI、切口疝类型、疝环直径、病程、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。自固定组：全麻下，切除原手术瘢痕，找到疝囊并打开；其中 3 例存在多个疝缺损，将多个缺损合并成 1 个缺损。松解腹腔内粘连，正中和旁正中切口疝者于近前鞘内缘切开前鞘，显露腹直肌内缘，游离腹直肌后鞘及腹直肌之间间隙，钝性游离腹直肌后间隙，达腹直肌外侧缘；边缘切口疝者侧向游离腹内斜肌或腹横肌后间隙达腋前线或腋中线。疝环周边游离范围达 5～6 cm。应尽可能保留疝的腹膜囊，以作为网片与腹腔内脏器之间的屏障。采用 2-0 可吸收线缝合关闭腹膜及腹直肌后鞘。取 ProGrip 自固定补片，以聚乳酸微钩面朝向后鞘或腹膜层，置于后鞘或腹膜与肌肉之间，无需缝合和钉枪固定补片。注意耻骨上切口疝修补时，应将补片下缘用不可吸收缝线固定于耻骨梳韧带上。当缺损较大时，可将 2 块或 3 块补片重叠 0.5 cm，用 2-0 prolene 线将补片重叠缘连续缝合拼接后进行修补。本组采用 1 块补片 20 例，2 块补片 23 例，3 块补片 3 例。补片前放置引流管，用 1-0 prolene 线连续关闭补片前肌筋膜。普通组：全麻下，采用本课题组报道方法[9]进行手术。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后应用抗生素 3 d 预防感染。每日引流量少于 10 mL 时拔除补片前引流管。术后 5～15 d 出院。拔管前及出院前常规B超检查，了解补片周围是否有积液。术后束扎腹带 3 个月，期间避免重体力劳动和剧烈运动。
记录两组手术时间、住院时间、术后并发症发生情况（如切口愈合以及有无血清肿、补片感染等）；于术后 24 h、7 d、30 d 行疼痛视觉模拟评分（VAS），分析术后早期疼痛程度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS10.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用ｔ 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均顺利完成手术。自固定组手术时间为（110±36）min，较对照组（132±30）min 显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.977，P=0.004）。自固定组住院时间为（8.4±2.9）d，较对照组（10.2±4.3）d 显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.270，P=0.026）。两组切口均Ⅰ期愈合，均未发生血清肿及补片感染。术后 24 h、7 d、30 d 时自固定组 VAS 评分均显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
术后各时间点两组 VAS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of the VAS scores between the both groups at different time points after operation (
)
自固定组 43 例患者获随访，随访时间 5～53 个月，平均 25.8 个月；对照组 33 例患者获随访，随访时间 7～54 个月，平均 27.4 个月。经查体及 CT 检查，随访期间两组均未发现慢性疼痛及疝复发。见图 1。
图1
自固定组患者，女，50 岁，腹壁切口疝 a. 术前腹壁外观；b. 术中游离腹膜前间隙；c. 术中采用 2-0 prolene 线缝合连接 ProGrip 自固定补片；d. 术中将缝合后的补片放置于腹膜前间隙；e. 术后 10 d 腹壁外观；f. 术后 28 个月腹壁外观
Figure1.
A 50-year-old female with incisional hernia in self-gripping mesh group a. Preoperative appearance of the abdominal wall; b. Preperitoneal space during operation; c. ProGrip mesh sutured by 2-0 prolene during operation; d. Placement of the mesh on preperitoneal space; e. Appearance of the abdominal wall at 10 days after operation; f. Appearance of the abdominal wall at 28 months after operation
3 讨论
采用补片修补切口疝方法较多，其中 Sublay 技术具有补片感染发生率及疝复发率低的优点，已广泛用于临床[10-14]。然而，该方法也存在一些补片相关并发症，特别是与补片缝合固定有关的疼痛[15-17]。为了降低缝合固定补片引起的疼痛，人们一直在探寻新的补片及固定方法。ProGrip 自固定补片是近年出现的一种免缝合新型补片。该补片是由单丝聚丙烯网和固定于补片一面的可吸收聚乳酸微钩构成。该微钩可提供类似于尼龙搭扣的作用，直接插入组织将张力均匀分布于补片各点。Hollinsky 等[18]的研究表明，ProGrip 自固定补片与组织分别贴合 5 d 和 60 d 后，其与组织的整合力分别为 3.2 N/cm2 和 14.8 N/cm2，而用疝修补器固定的普通补片整合力分别为 2.7 N/cm2 和 11.7 N/cm2，表明 ProGrip 自固定补片与组织的整合力明显高于疝修补器固定作用。Kolbe 等[19]的大鼠实验研究表明，ProGrip 自固定补片的聚乳酸微钩对输精管无损伤。此外，ProGrip 自固定补片还可减少因缝合固定造成的组织穿透伤和牵拉导致的疼痛及不适感。聚乳酸微钩植入大鼠体内后 15 个月即可完全吸收，此时补片重量由初始植入时的 82 g/m2 降至 42 g/m2，具有更好顺应性[19]。目前应用于临床的 ProGrip 自固定补片有两种，一种是用于修补腹股沟疝的补片，规格分别为 12 cm×8 cm 的椭圆形和 15 cm×9 cm 的长方形，二者均由聚丙烯加聚乳酸微钩构成。另一种是用于修补腹壁疝的补片，规格分别为 15 cm×15 cm 的正方形和 30 cm×20 cm 的长方形，二者均由聚酯加聚乳酸微钩构成。由于本研究中自固定组患者治疗时 30 cm×20 cm 规格补片尚未进入国内市场，故本组修补巨大疝时选择将多个补片缝合拼接使用。
ProGrip 自固定补片首先用于腹股沟疝修补，并于 2009 年首次报道了临床应用疗效[20]。之后随着临床应用增多，大量有关该补片修补腹股沟疝的临床研究相继报道。研究结果表明，ProGrip 自固定补片可明显缩短手术时间，降低术后早期疼痛及不适感，缩短住院时间[1-4]。而 ProGrip 自固定补片用于腹壁疝修补晚于腹股沟疝，相关临床报道相对较少。2014 年本课题组采用 ProGrip 自固定补片修补肋缘下切口疝[21]；Verhelst 等[5]于 2015 年报道应用 ProGrip 自固定补片修补腹壁切口疝；2016 年相继有多篇有关 ProGrip 自固定补片修补腹壁疝的报道[7-8,22-23]。以上报道结果均表明，ProGrip 自固定补片修补腹壁疝（包括巨大疝）安全、可行。但上述研究均为回顾性经验总结，缺乏比较研究结果，与普通合成补片相比，ProGrip 自固定补片修补腹壁疝是否具有优势尚不清楚。故我们对 2012 年以来应用 ProGrip 自固定补片和普通聚丙烯补片修补的切口疝患者进行了比较分析。结果表明，与聚丙烯补片相比，ProGrip 自固定补片具有缩短手术时间、降低术后早期疼痛以及住院时间短的优点。这一结果与腹股沟疝相关研究结果基本一致。
在使用 ProGrip 自固定补片修补切口疝过程中，我们体会到该补片在修补边缘切口疝方面更具有优势。因为切口疝修补时，固定补片较困难，为了将补片展平及缝合固定补片边缘，往往需要扩大切口。而 ProGrip 自固定补片无需缝合固定，只需在有限的切口内将其展平、固定即可，从而减小了切口长度。这可能也是自固定组患者术后疼痛轻、住院时间短的原因之一。但需要注意使用 ProGrip 自固定补片修补耻骨上疝时，应将补片下缘用 2-0 prolene 线固定于耻骨联合及耻骨梳韧带上，因为补片下缘难以与耻骨及耻骨梳整合，故待补片微钩吸收消失后可能会导致补片下缘的移位，引起疝复发。
综上述，与普通聚丙烯补片相比，ProGrip 自固定补片修补腹壁切口疝具有一定优势。但本研究为回顾性比较研究，有待前瞻性随机对照研究进一步确定该补片优势。
目前，ProGrip 自固定补片（柯惠公司，美国）已广泛用于修补腹股沟疝，具有手术时间短及术后疼痛轻的优点[1-4]。有关该补片修补切口疝的应用主要为回顾性经验分析报道[5-8]，相关比较研究报道较少。2012 年 5 月—2016 年 5 月，我们采用 ProGrip 自固定补片肌后修补（Sublay 技术）切口疝 46 例（自固定组）。现总结该组患者临床资料，并与同期应用普通聚丙烯补片修补的 37 例切口疝患者（对照组）进行比较，探讨 ProGrip 自固定补片用于修补切口疝的优势及疗效，为临床选择修补材料提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
自固定组：男 26 例，女 20 例；年龄 45～84 岁，平均 63.4 岁。体质量指数（body mass index, BMI）21.8～31.2 kg/m2，平均 25.8 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 23 例；边缘切口疝 23 例，其中侧腰部及髂窝部切口疝 11 例、剑突及肋缘下切口疝 5 例、耻骨上切口疝 7 例。疝环直径 5～25 cm，平均 12.3 cm。38 例为初次疝，8 例为复发疝。病程 1～10 年，平均 3.7 年。合并疾病包括高血压病 25 例，糖尿病 10 例，慢性支气管炎 5 例，肝硬化腹水、低蛋白血症 2 例。
对照组：男 21 例，女 16 例；年龄 41～79 岁，平均 61.7 岁。BMI 22.4～30.4 kg/m2，平均 26.3 kg/m2。腹壁正中及旁正中切口疝 19 例；边缘切口疝 18 例，其中侧腰部及髂窝部切口疝 8 例、剑突及肋缘下切口疝 4 例、耻骨上切口疝 6 例。疝环直径 6～22 cm，平均 13.7 cm。26 例为初次疝，11 例为复发疝。病程 1～8 年，平均 2.5 年。合并疾病包括高血压病 17 例，糖尿病 12 例，慢性支气管炎 8 例。
两组患者性别、年龄、BMI、切口疝类型、疝环直径、病程、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。自固定组：全麻下，切除原手术瘢痕，找到疝囊并打开；其中 3 例存在多个疝缺损，将多个缺损合并成 1 个缺损。松解腹腔内粘连，正中和旁正中切口疝者于近前鞘内缘切开前鞘，显露腹直肌内缘，游离腹直肌后鞘及腹直肌之间间隙，钝性游离腹直肌后间隙，达腹直肌外侧缘；边缘切口疝者侧向游离腹内斜肌或腹横肌后间隙达腋前线或腋中线。疝环周边游离范围达 5～6 cm。应尽可能保留疝的腹膜囊，以作为网片与腹腔内脏器之间的屏障。采用 2-0 可吸收线缝合关闭腹膜及腹直肌后鞘。取 ProGrip 自固定补片，以聚乳酸微钩面朝向后鞘或腹膜层，置于后鞘或腹膜与肌肉之间，无需缝合和钉枪固定补片。注意耻骨上切口疝修补时，应将补片下缘用不可吸收缝线固定于耻骨梳韧带上。当缺损较大时，可将 2 块或 3 块补片重叠 0.5 cm，用 2-0 prolene 线将补片重叠缘连续缝合拼接后进行修补。本组采用 1 块补片 20 例，2 块补片 23 例，3 块补片 3 例。补片前放置引流管，用 1-0 prolene 线连续关闭补片前肌筋膜。普通组：全麻下，采用本课题组报道方法[9]进行手术。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后应用抗生素 3 d 预防感染。每日引流量少于 10 mL 时拔除补片前引流管。术后 5～15 d 出院。拔管前及出院前常规B超检查，了解补片周围是否有积液。术后束扎腹带 3 个月，期间避免重体力劳动和剧烈运动。
记录两组手术时间、住院时间、术后并发症发生情况（如切口愈合以及有无血清肿、补片感染等）；于术后 24 h、7 d、30 d 行疼痛视觉模拟评分（VAS），分析术后早期疼痛程度。
1.4 统计学方法
采用 SPSS10.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用ｔ 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均顺利完成手术。自固定组手术时间为（110±36）min，较对照组（132±30）min 显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.977，P=0.004）。自固定组住院时间为（8.4±2.9）d，较对照组（10.2±4.3）d 显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.270，P=0.026）。两组切口均Ⅰ期愈合，均未发生血清肿及补片感染。术后 24 h、7 d、30 d 时自固定组 VAS 评分均显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
术后各时间点两组 VAS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of the VAS scores between the both groups at different time points after operation (
)
自固定组 43 例患者获随访，随访时间 5～53 个月，平均 25.8 个月；对照组 33 例患者获随访，随访时间 7～54 个月，平均 27.4 个月。经查体及 CT 检查，随访期间两组均未发现慢性疼痛及疝复发。见图 1。
图1
自固定组患者，女，50 岁，腹壁切口疝 a. 术前腹壁外观；b. 术中游离腹膜前间隙；c. 术中采用 2-0 prolene 线缝合连接 ProGrip 自固定补片；d. 术中将缝合后的补片放置于腹膜前间隙；e. 术后 10 d 腹壁外观；f. 术后 28 个月腹壁外观
Figure1.
A 50-year-old female with incisional hernia in self-gripping mesh group a. Preoperative appearance of the abdominal wall; b. Preperitoneal space during operation; c. ProGrip mesh sutured by 2-0 prolene during operation; d. Placement of the mesh on preperitoneal space; e. Appearance of the abdominal wall at 10 days after operation; f. Appearance of the abdominal wall at 28 months after operation
3 讨论
采用补片修补切口疝方法较多，其中 Sublay 技术具有补片感染发生率及疝复发率低的优点，已广泛用于临床[10-14]。然而，该方法也存在一些补片相关并发症，特别是与补片缝合固定有关的疼痛[15-17]。为了降低缝合固定补片引起的疼痛，人们一直在探寻新的补片及固定方法。ProGrip 自固定补片是近年出现的一种免缝合新型补片。该补片是由单丝聚丙烯网和固定于补片一面的可吸收聚乳酸微钩构成。该微钩可提供类似于尼龙搭扣的作用，直接插入组织将张力均匀分布于补片各点。Hollinsky 等[18]的研究表明，ProGrip 自固定补片与组织分别贴合 5 d 和 60 d 后，其与组织的整合力分别为 3.2 N/cm2 和 14.8 N/cm2，而用疝修补器固定的普通补片整合力分别为 2.7 N/cm2 和 11.7 N/cm2，表明 ProGrip 自固定补片与组织的整合力明显高于疝修补器固定作用。Kolbe 等[19]的大鼠实验研究表明，ProGrip 自固定补片的聚乳酸微钩对输精管无损伤。此外，ProGrip 自固定补片还可减少因缝合固定造成的组织穿透伤和牵拉导致的疼痛及不适感。聚乳酸微钩植入大鼠体内后 15 个月即可完全吸收，此时补片重量由初始植入时的 82 g/m2 降至 42 g/m2，具有更好顺应性[19]。目前应用于临床的 ProGrip 自固定补片有两种，一种是用于修补腹股沟疝的补片，规格分别为 12 cm×8 cm 的椭圆形和 15 cm×9 cm 的长方形，二者均由聚丙烯加聚乳酸微钩构成。另一种是用于修补腹壁疝的补片，规格分别为 15 cm×15 cm 的正方形和 30 cm×20 cm 的长方形，二者均由聚酯加聚乳酸微钩构成。由于本研究中自固定组患者治疗时 30 cm×20 cm 规格补片尚未进入国内市场，故本组修补巨大疝时选择将多个补片缝合拼接使用。
ProGrip 自固定补片首先用于腹股沟疝修补，并于 2009 年首次报道了临床应用疗效[20]。之后随着临床应用增多，大量有关该补片修补腹股沟疝的临床研究相继报道。研究结果表明，ProGrip 自固定补片可明显缩短手术时间，降低术后早期疼痛及不适感，缩短住院时间[1-4]。而 ProGrip 自固定补片用于腹壁疝修补晚于腹股沟疝，相关临床报道相对较少。2014 年本课题组采用 ProGrip 自固定补片修补肋缘下切口疝[21]；Verhelst 等[5]于 2015 年报道应用 ProGrip 自固定补片修补腹壁切口疝；2016 年相继有多篇有关 ProGrip 自固定补片修补腹壁疝的报道[7-8,22-23]。以上报道结果均表明，ProGrip 自固定补片修补腹壁疝（包括巨大疝）安全、可行。但上述研究均为回顾性经验总结，缺乏比较研究结果，与普通合成补片相比，ProGrip 自固定补片修补腹壁疝是否具有优势尚不清楚。故我们对 2012 年以来应用 ProGrip 自固定补片和普通聚丙烯补片修补的切口疝患者进行了比较分析。结果表明，与聚丙烯补片相比，ProGrip 自固定补片具有缩短手术时间、降低术后早期疼痛以及住院时间短的优点。这一结果与腹股沟疝相关研究结果基本一致。
在使用 ProGrip 自固定补片修补切口疝过程中，我们体会到该补片在修补边缘切口疝方面更具有优势。因为切口疝修补时，固定补片较困难，为了将补片展平及缝合固定补片边缘，往往需要扩大切口。而 ProGrip 自固定补片无需缝合固定，只需在有限的切口内将其展平、固定即可，从而减小了切口长度。这可能也是自固定组患者术后疼痛轻、住院时间短的原因之一。但需要注意使用 ProGrip 自固定补片修补耻骨上疝时，应将补片下缘用 2-0 prolene 线固定于耻骨联合及耻骨梳韧带上，因为补片下缘难以与耻骨及耻骨梳整合，故待补片微钩吸收消失后可能会导致补片下缘的移位，引起疝复发。
综上述，与普通聚丙烯补片相比，ProGrip 自固定补片修补腹壁切口疝具有一定优势。但本研究为回顾性比较研究，有待前瞻性随机对照研究进一步确定该补片优势。
