引用本文： 于庆帅, 陈亮, 晏铮剑, 楚磊, 石磊, 邓忠良. 经皮脊柱内镜治疗经皮椎体成形术后骨水泥椎管内渗漏的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(6): 690-695. doi: 10.7507/1002-1892.201612139 复制
1987 年 Galibert 等[1]首次报道经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），该术式具有微创、安全、缓解疼痛效果好等优点，目前已广泛用于治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折、椎体转移性肿瘤及血管瘤等[2]。临床研究表明，PVP 治疗急性压缩性椎体骨折，在缓解疼痛、提高生活质量、缩短住院周期方面明显优于保守治疗[3-4]。骨水泥渗漏是 PVP 术后最常见并发症[5-6]，如渗漏至椎管内会导致神经损伤甚至瘫痪[7]。目前治疗骨水泥椎管内渗漏多采用经后路椎板切除异物取出术，该术式手术创伤大、住院时间长、手术并发症多[8-9]。而目前临床常用的经皮脊柱内镜技术具有手术创伤小、局麻下完成、住院时间短、恢复快等优点，但罕见其用于治疗 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏的相关报道。2014 年 5 月—2016 年 3 月，我们采用经皮脊柱内镜技术治疗 5 例 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏致脊髓神经损伤患者。现回顾总结患者临床资料，分析该技术用于治疗此类患者的可行性及安全性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 2 例；年龄 65～83 岁，平均 74.4 岁。PVP 术后至本次入院时间为 10～30 d，平均 16.2 d。2 例以骨水泥渗漏节段脊柱叩痛伴下肢疼痛为主要临床症状，疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为 8 分及 7 分。3 例以骨水泥渗漏压迫脊髓致下肢肌力减退为主要临床症状，日本骨科协会（JOA）29 评分分别为 18、20、19 分，其中 1 例双下肢肌力均为 3 级；1 例右下肢肌力 4 级，左下肢屈髋、伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 3 级，伸膝、屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级；1 例左下肢肌力 4 级，右下肢屈髋及伸膝肌力 3 级，伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 4 级，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级。5 例神经功能根据美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级为 E 级 2 例，D 级 3 例。术前均行 X 线片、CT 平扫及三维重建、MRI 检查，明确骨水泥椎管内渗漏；渗漏节段：T 12、L 1 3 例，L 1、2 2 例；双侧渗漏 1 例，单侧渗漏 4 例。
1.2 手术方法
手术均采用经皮脊柱内镜系统（外径 7.5 mm、内径 6.9 mm）、经皮内镜下动力磨钻系统（单头钻，直径 3 mm）以及经皮内镜下射频消融系统。局麻下，患者俯卧于可透视弓形架。首先，C 臂 X 线机透视定位骨水泥渗漏节段，于距离棘突正中线 2～3 cm 处作为穿刺点。于穿刺点局部作小切口（长 4～5 mm），于 X 线透视辅助下，使用特制 18 G 穿刺针逐层穿刺达相应节段椎板与小关节交界处。放置导丝，在导丝引导下扩张器逐级扩张后，放置镜鞘。再次正侧位透视确定镜鞘位置，连接经皮脊柱内镜系统，镜下仔细清理周围软组织、止血。使用高速磨钻磨除局部相邻椎板及手术椎关节突，必要时磨除椎弓根内侧份，逐渐暴露渗漏的骨水泥。如脊髓受压严重，骨水泥块与椎弓根之间无空间使用镜下工具，则继续磨除椎弓根内侧份及部分椎体，以充分显露硬膜囊和渗漏骨水泥。镜下使用高速磨钻磨除骨水泥或使用 2.5 mm 克氏针或者镜下骨刀碎裂骨水泥，使用髓核钳取出骨水泥碎块，减压脊髓与神经根。冲洗碎屑并彻底止血，确认脊髓神经根彻底减压。见图 1。移除经皮脊柱内镜系统，正侧位透视明确骨水泥是否均取出。切口缝合 1 针，覆盖无菌敷料。本组 2 例冲洗液积聚致切口周围软组织肿胀严重，切口放置引流管；其余 3 例未放置引流管。
图1
经皮脊柱内镜下取出渗漏骨水泥操作过程
a. 镜下见渗漏骨水泥（红箭头），硬膜囊、脊髓（黑箭头）受压明显；b. 使用高速磨钻磨除骨水泥块；c. 使用克氏针（箭头）碎裂骨水泥块；d. 镜下见脊髓（箭头）减压充分；e. 术中取出的渗漏骨水泥
Figure1. The surgical procedure of percutaneous endoscopic technique for cement leakagea. The spinal cord (black arrow) was compressed by the bone cement (red arrow); b. Removal of the bone cement using a diamond high-speed burr; c. A Kirschner wire (arrow) for splitting the bone cement; d. Decompression of spinal cord (arrow); e. Removed cement during surgery
1.3 术后处理及疗效观测指标
术后予以营养神经、消肿治疗，24 h 内拔除引流管。记录本组手术时间及术中出血量。术后第 1 天复查 X 线片、MRI、CT 平扫及三维重建，观察椎管内渗漏的骨水泥是否完全取出。术后 1、3、6、12 个月以及之后每年 1 次定期随访，观察临床症状缓解情况以及脊髓神经功能恢复情况，2 例术前临床症状以下肢疼痛为主患者采用 VAS 评分评估疼痛程度，3 例术前临床症状以下肢肌力减退为主患者采用 JOA29 评分评估脊髓神经功能恢复情况。
2 结果
术中 2 例因骨水泥块较大，使用高速磨钻磨除骨水泥块困难，加用克氏针碎裂骨水泥并取出；1 例使用髓核钳取出骨水泥时，因骨水泥块较大，超过工作通道内径，需将工作通道、镜鞘同时取出，再次放置镜鞘继续手术。本组手术时间 55～119 min，平均 85.6 min。术中出血量 30～80 mL，平均 48 mL。术后第 1 天影像学检查示 5 例椎管内渗漏骨水泥均完全取出。
5 例患者均获随访，随访时间 6～21 个月，平均 12 个月。其中，2 例术前临床症状以下肢疼痛为主患者，术后疼痛症状明显缓解，分别于术后第 1、2 天出院；末次随访时 VAS 评分均为 2 分。3 例术前临床症状以下肢肌力减退为主患者中，1 例术后检查屈髋肌力及伸膝肌力由术前 3 级降至 2 级，术后第 4 天出院时下肢肌力均恢复至 3– 级，术后 9 个月时下肢肌力均恢复至 4 级，可辅助下行走并恢复日常生活；其余 2 例患者下肢肌力与术前相同；末次随访时，JOA29 评分分别为 21、23、22 分，均较术前改善。
3 典型病例
患者 男，83 岁。因跌倒致 T 12 椎体压缩性骨折，于外院行 T 12 椎体 PVP 治疗，术后逐渐出现双下肢行走乏力 30 d。入院检查，患者胸腰移行部压痛、叩痛。右下肢屈髋及伸膝肌力 3 级，伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 4 级，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级；左下肢肌力 4 级。右侧 Babinski 征（+）。JOA 29 评分为 19 分。X 线片、CT 平扫及三维重建、MRI 检查见 T 12、L 1 节段椎管右侧被骨水泥占据，硬膜囊、脊髓受压明显。诊断为 T 12 椎体 PVP 术后椎管狭窄伴脊髓损伤（ASIA D 级）、T 11 椎体骨质疏松性压缩性骨折。行经皮内镜下椎管内骨水泥取出减压术。术中磨除并取出椎管内渗漏的骨水泥，解除脊髓压迫。手术时间为 87 min，出血量 30 mL。术后 1 d X 线片、MRI、CT 平扫及三维重建提示 T 12、L 1 节段椎管内骨水泥完全取出。术后检查患者右下肢屈髋肌力及伸膝肌力降至 2 级，第 4 天出院时下肢肌力均恢复至 3– 级。9 个月随访时，右下肢肌力均恢复至 4 级，并可辅助下行走及恢复日常生活，JOA29 评分为 22 分。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前胸椎 X 线片；b. 术前胸椎 MRI 示脊髓椎管内高密度占位影（箭头）；c～e. 术前 CT 扫描及三维重建示 T12 椎体层面骨水泥椎管内渗漏，后方脊髓受压（箭头）；f. 术后第 1 天胸椎 X 线片；g. 术后第 1 天胸椎 MRI 示 T12 椎体层面椎管内无高密度影（箭头）；h～j. 术后第 1 天 CT 平扫及三维重建示 T12 椎体层面渗漏骨水泥已取出（箭头）
Figure2. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI imaging, showing high density shadow (arrow) in the spinal cord at T12 level; c-e. Preoperative CT scan and 3D reconstruction, showing that spinal cord (arrow) was compressed by epidural cement leakage; f. X-ray film at 1 day after operation; g. MRI at 1 day after operation, showing no high density shadow (arrow); h-j. CT scan and 3D reconstruction at 1 day after operation, showing that the cement was removed (arrow)
4 讨论
对于椎体成形术骨水泥渗漏导致的并发症，根据严重程度可分为轻度、中度、重度三类。其中，轻度包括一过性疼痛加重、一过性血压升高；中度包括骨水泥渗漏至椎间孔、硬膜外隙，造成脊髓神经损伤；重度包括骨水泥渗漏至节段静脉血管，致肺栓塞、脑栓塞甚至死亡[10]。经皮脊柱内镜骨水泥取出减压术适用于骨水泥渗漏压迫脊髓神经并造成损伤者。若渗漏骨水泥块小，未造成脊髓神经损伤时，可不予处理。
目前对于脊髓损伤行减压术的时机选择存在争议，尚无明确标准[11]。部分学者认为早期与晚期椎管减压手术后神经功能恢复无明显差异[12-13]。本组 5 例患者 PVP 术后至本次入院时间为 10～30 d，平均 16.2 d，虽已错过多数学者认为的早期减压术时机[14-15]，但术后患者肌力逐渐恢复。提示无论早期或晚期进行椎管减压，取出渗漏骨水泥均有助于脊髓神经功能的恢复。
椎板切除椎管减压术是通过切除椎板为脊髓神经提供空间，以尽可能减少脊髓神经的二次损伤，同时取出致压物达到减压脊髓神经目的。为减少对脊柱后柱的破坏，有学者提出经椎间孔或经椎弓根椎体楔形截骨行椎管减压术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤，并取得良好的椎管减压效果及神经功能恢复[16-17]。目前，已有将经椎板间经皮脊柱内镜治疗椎管狭窄症的临床报道，通过磨除部分椎间小关节突关节、部分椎弓根内侧份，取出致压物减压脊髓，能取得与常规开放手术一致的脊髓神经减压效果[18-20]。但目前有关经皮脊柱内镜技术用于治疗 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏的报道较少，本组 5 例 PVP 术后椎管内骨水泥渗漏致脊髓神经损伤患者均顺利完成经皮脊柱内镜下椎管内骨水泥取出减压术，且术后疼痛症状及下肢肌力均获得明显改善。因此，我们认为对于骨水泥椎管内渗漏，椎板切除椎管减压术和经皮脊柱内镜下骨水泥取出减压术是通过不同方式取出渗漏骨水泥，均能达到有效脊髓减压。
Yeom 等[21]根据 CT 平扫及三维重建结果，将骨水泥渗漏分为 3 种类型：经椎体静脉丛（B 型）、经椎体节段静脉（S 型）、经骨折裂隙（C 型）。采用经皮脊柱内镜技术治疗骨水泥椎管内渗漏时，根据骨水泥渗漏部位，结合上述渗漏类型，通过不同入路方式，为脊髓神经减压及镜下工具提供空间，取出骨水泥达到脊髓减压效果。若骨水泥经椎体静脉丛、椎内前静脉丛渗漏至侧隐窝、椎间孔，可采用椎间孔入路，磨除部分椎弓根及椎体关节突关节，扩大椎间孔，为神经减压提供空间，减少脊髓神经二次损伤，取出骨水泥达到减压效果；若骨水泥经椎体静脉丛、椎体后缘骨质裂隙渗漏至椎管内，则可通过经椎板间入路，磨除部分相邻椎板、术椎关节突及部分椎弓根内侧份，为镜下工具提供操作空间，使用高速磨钻联合克氏针将大块骨水泥碎裂，分块取出骨水泥达到减压脊髓效果。经皮脊柱内镜治疗椎管内骨水泥渗漏时，采用局麻方式，手术全程患者保持清醒，在脊髓神经周围操作时，可根据患者实时反馈，调整镜下工具的使用，最大程度减少了脊髓神经的二次损伤。
本组应用经皮脊柱内镜技术，通过微小切口，在 C 臂 X 线机透视定位下，利用镜下高速磨钻等器械取出骨水泥行椎管减压术。该术式优势为：① 微创，使用外径 7.5 mm、内径 6.5 mm 的经皮内镜系统，通过微小切口即可取出椎管内渗漏骨水泥，达到常规开放手术减压效果。另外，因手术创伤小、术中出血少，患者术后住院时间短，又利于患者术后功能恢复。② 手术于局麻下进行，患者手术期间保持清醒状态，降低了麻醉相关风险及并发症，并为不能耐受全麻手术的患者提供接受减压手术的机会。③ 术中尽可能保留了椎板及部分小关节突关节，最大程度维持脊柱后柱的稳定性。
通过本组患者的治疗，我们对应用经皮脊柱内镜技术治疗骨水泥椎管内渗漏有以下经验体会：① 准确定位，术前应常规行 CT 平扫及三维重建，明确骨水泥渗漏的具体节段、大小；术中放置工作通道及镜鞘后、使用高速磨钻磨除骨水泥前、磨除部分椎弓根内侧份及椎体前均应行 C 臂 X 线机透视，明确器械所处位置。② 注意彻底止血，术中在分离及取出骨水泥时，神经根及硬膜囊表面易出血，会造成镜下视野模糊，影响手术操作。此时可采用升高冲洗液、暂停手术 5 min 或经冲洗通道椎管内局部注射 5 mL 氨甲环酸等方法止血。③ 对于骨水泥的处理，如骨水泥块较小，可直接使用髓核钳取出；骨水泥块较大时，可使用克氏针碎裂骨水泥块，取出骨水泥。④ 该技术学习曲线较长[22]，对术者操作要求较高。
综上述，采用经皮脊柱内镜技术治疗经皮椎体成形术后骨水泥椎管内渗漏可行、有效。
1987 年 Galibert 等[1]首次报道经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），该术式具有微创、安全、缓解疼痛效果好等优点，目前已广泛用于治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折、椎体转移性肿瘤及血管瘤等[2]。临床研究表明，PVP 治疗急性压缩性椎体骨折，在缓解疼痛、提高生活质量、缩短住院周期方面明显优于保守治疗[3-4]。骨水泥渗漏是 PVP 术后最常见并发症[5-6]，如渗漏至椎管内会导致神经损伤甚至瘫痪[7]。目前治疗骨水泥椎管内渗漏多采用经后路椎板切除异物取出术，该术式手术创伤大、住院时间长、手术并发症多[8-9]。而目前临床常用的经皮脊柱内镜技术具有手术创伤小、局麻下完成、住院时间短、恢复快等优点，但罕见其用于治疗 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏的相关报道。2014 年 5 月—2016 年 3 月，我们采用经皮脊柱内镜技术治疗 5 例 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏致脊髓神经损伤患者。现回顾总结患者临床资料，分析该技术用于治疗此类患者的可行性及安全性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 2 例；年龄 65～83 岁，平均 74.4 岁。PVP 术后至本次入院时间为 10～30 d，平均 16.2 d。2 例以骨水泥渗漏节段脊柱叩痛伴下肢疼痛为主要临床症状，疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为 8 分及 7 分。3 例以骨水泥渗漏压迫脊髓致下肢肌力减退为主要临床症状，日本骨科协会（JOA）29 评分分别为 18、20、19 分，其中 1 例双下肢肌力均为 3 级；1 例右下肢肌力 4 级，左下肢屈髋、伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 3 级，伸膝、屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级；1 例左下肢肌力 4 级，右下肢屈髋及伸膝肌力 3 级，伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 4 级，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级。5 例神经功能根据美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级为 E 级 2 例，D 级 3 例。术前均行 X 线片、CT 平扫及三维重建、MRI 检查，明确骨水泥椎管内渗漏；渗漏节段：T 12、L 1 3 例，L 1、2 2 例；双侧渗漏 1 例，单侧渗漏 4 例。
1.2 手术方法
手术均采用经皮脊柱内镜系统（外径 7.5 mm、内径 6.9 mm）、经皮内镜下动力磨钻系统（单头钻，直径 3 mm）以及经皮内镜下射频消融系统。局麻下，患者俯卧于可透视弓形架。首先，C 臂 X 线机透视定位骨水泥渗漏节段，于距离棘突正中线 2～3 cm 处作为穿刺点。于穿刺点局部作小切口（长 4～5 mm），于 X 线透视辅助下，使用特制 18 G 穿刺针逐层穿刺达相应节段椎板与小关节交界处。放置导丝，在导丝引导下扩张器逐级扩张后，放置镜鞘。再次正侧位透视确定镜鞘位置，连接经皮脊柱内镜系统，镜下仔细清理周围软组织、止血。使用高速磨钻磨除局部相邻椎板及手术椎关节突，必要时磨除椎弓根内侧份，逐渐暴露渗漏的骨水泥。如脊髓受压严重，骨水泥块与椎弓根之间无空间使用镜下工具，则继续磨除椎弓根内侧份及部分椎体，以充分显露硬膜囊和渗漏骨水泥。镜下使用高速磨钻磨除骨水泥或使用 2.5 mm 克氏针或者镜下骨刀碎裂骨水泥，使用髓核钳取出骨水泥碎块，减压脊髓与神经根。冲洗碎屑并彻底止血，确认脊髓神经根彻底减压。见图 1。移除经皮脊柱内镜系统，正侧位透视明确骨水泥是否均取出。切口缝合 1 针，覆盖无菌敷料。本组 2 例冲洗液积聚致切口周围软组织肿胀严重，切口放置引流管；其余 3 例未放置引流管。
图1
经皮脊柱内镜下取出渗漏骨水泥操作过程
a. 镜下见渗漏骨水泥（红箭头），硬膜囊、脊髓（黑箭头）受压明显；b. 使用高速磨钻磨除骨水泥块；c. 使用克氏针（箭头）碎裂骨水泥块；d. 镜下见脊髓（箭头）减压充分；e. 术中取出的渗漏骨水泥
Figure1. The surgical procedure of percutaneous endoscopic technique for cement leakagea. The spinal cord (black arrow) was compressed by the bone cement (red arrow); b. Removal of the bone cement using a diamond high-speed burr; c. A Kirschner wire (arrow) for splitting the bone cement; d. Decompression of spinal cord (arrow); e. Removed cement during surgery
1.3 术后处理及疗效观测指标
术后予以营养神经、消肿治疗，24 h 内拔除引流管。记录本组手术时间及术中出血量。术后第 1 天复查 X 线片、MRI、CT 平扫及三维重建，观察椎管内渗漏的骨水泥是否完全取出。术后 1、3、6、12 个月以及之后每年 1 次定期随访，观察临床症状缓解情况以及脊髓神经功能恢复情况，2 例术前临床症状以下肢疼痛为主患者采用 VAS 评分评估疼痛程度，3 例术前临床症状以下肢肌力减退为主患者采用 JOA29 评分评估脊髓神经功能恢复情况。
2 结果
术中 2 例因骨水泥块较大，使用高速磨钻磨除骨水泥块困难，加用克氏针碎裂骨水泥并取出；1 例使用髓核钳取出骨水泥时，因骨水泥块较大，超过工作通道内径，需将工作通道、镜鞘同时取出，再次放置镜鞘继续手术。本组手术时间 55～119 min，平均 85.6 min。术中出血量 30～80 mL，平均 48 mL。术后第 1 天影像学检查示 5 例椎管内渗漏骨水泥均完全取出。
5 例患者均获随访，随访时间 6～21 个月，平均 12 个月。其中，2 例术前临床症状以下肢疼痛为主患者，术后疼痛症状明显缓解，分别于术后第 1、2 天出院；末次随访时 VAS 评分均为 2 分。3 例术前临床症状以下肢肌力减退为主患者中，1 例术后检查屈髋肌力及伸膝肌力由术前 3 级降至 2 级，术后第 4 天出院时下肢肌力均恢复至 3– 级，术后 9 个月时下肢肌力均恢复至 4 级，可辅助下行走并恢复日常生活；其余 2 例患者下肢肌力与术前相同；末次随访时，JOA29 评分分别为 21、23、22 分，均较术前改善。
3 典型病例
患者 男，83 岁。因跌倒致 T 12 椎体压缩性骨折，于外院行 T 12 椎体 PVP 治疗，术后逐渐出现双下肢行走乏力 30 d。入院检查，患者胸腰移行部压痛、叩痛。右下肢屈髋及伸膝肌力 3 级，伸髋及髋外旋、内旋、内收肌力 4 级，屈膝及足背伸、跖屈肌力 4 级；左下肢肌力 4 级。右侧 Babinski 征（+）。JOA 29 评分为 19 分。X 线片、CT 平扫及三维重建、MRI 检查见 T 12、L 1 节段椎管右侧被骨水泥占据，硬膜囊、脊髓受压明显。诊断为 T 12 椎体 PVP 术后椎管狭窄伴脊髓损伤（ASIA D 级）、T 11 椎体骨质疏松性压缩性骨折。行经皮内镜下椎管内骨水泥取出减压术。术中磨除并取出椎管内渗漏的骨水泥，解除脊髓压迫。手术时间为 87 min，出血量 30 mL。术后 1 d X 线片、MRI、CT 平扫及三维重建提示 T 12、L 1 节段椎管内骨水泥完全取出。术后检查患者右下肢屈髋肌力及伸膝肌力降至 2 级，第 4 天出院时下肢肌力均恢复至 3– 级。9 个月随访时，右下肢肌力均恢复至 4 级，并可辅助下行走及恢复日常生活，JOA29 评分为 22 分。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前胸椎 X 线片；b. 术前胸椎 MRI 示脊髓椎管内高密度占位影（箭头）；c～e. 术前 CT 扫描及三维重建示 T12 椎体层面骨水泥椎管内渗漏，后方脊髓受压（箭头）；f. 术后第 1 天胸椎 X 线片；g. 术后第 1 天胸椎 MRI 示 T12 椎体层面椎管内无高密度影（箭头）；h～j. 术后第 1 天 CT 平扫及三维重建示 T12 椎体层面渗漏骨水泥已取出（箭头）
Figure2. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative MRI imaging, showing high density shadow (arrow) in the spinal cord at T12 level; c-e. Preoperative CT scan and 3D reconstruction, showing that spinal cord (arrow) was compressed by epidural cement leakage; f. X-ray film at 1 day after operation; g. MRI at 1 day after operation, showing no high density shadow (arrow); h-j. CT scan and 3D reconstruction at 1 day after operation, showing that the cement was removed (arrow)
4 讨论
对于椎体成形术骨水泥渗漏导致的并发症，根据严重程度可分为轻度、中度、重度三类。其中，轻度包括一过性疼痛加重、一过性血压升高；中度包括骨水泥渗漏至椎间孔、硬膜外隙，造成脊髓神经损伤；重度包括骨水泥渗漏至节段静脉血管，致肺栓塞、脑栓塞甚至死亡[10]。经皮脊柱内镜骨水泥取出减压术适用于骨水泥渗漏压迫脊髓神经并造成损伤者。若渗漏骨水泥块小，未造成脊髓神经损伤时，可不予处理。
目前对于脊髓损伤行减压术的时机选择存在争议，尚无明确标准[11]。部分学者认为早期与晚期椎管减压手术后神经功能恢复无明显差异[12-13]。本组 5 例患者 PVP 术后至本次入院时间为 10～30 d，平均 16.2 d，虽已错过多数学者认为的早期减压术时机[14-15]，但术后患者肌力逐渐恢复。提示无论早期或晚期进行椎管减压，取出渗漏骨水泥均有助于脊髓神经功能的恢复。
椎板切除椎管减压术是通过切除椎板为脊髓神经提供空间，以尽可能减少脊髓神经的二次损伤，同时取出致压物达到减压脊髓神经目的。为减少对脊柱后柱的破坏，有学者提出经椎间孔或经椎弓根椎体楔形截骨行椎管减压术治疗胸腰段骨折伴脊髓损伤，并取得良好的椎管减压效果及神经功能恢复[16-17]。目前，已有将经椎板间经皮脊柱内镜治疗椎管狭窄症的临床报道，通过磨除部分椎间小关节突关节、部分椎弓根内侧份，取出致压物减压脊髓，能取得与常规开放手术一致的脊髓神经减压效果[18-20]。但目前有关经皮脊柱内镜技术用于治疗 PVP 术后骨水泥椎管内渗漏的报道较少，本组 5 例 PVP 术后椎管内骨水泥渗漏致脊髓神经损伤患者均顺利完成经皮脊柱内镜下椎管内骨水泥取出减压术，且术后疼痛症状及下肢肌力均获得明显改善。因此，我们认为对于骨水泥椎管内渗漏，椎板切除椎管减压术和经皮脊柱内镜下骨水泥取出减压术是通过不同方式取出渗漏骨水泥，均能达到有效脊髓减压。
Yeom 等[21]根据 CT 平扫及三维重建结果，将骨水泥渗漏分为 3 种类型：经椎体静脉丛（B 型）、经椎体节段静脉（S 型）、经骨折裂隙（C 型）。采用经皮脊柱内镜技术治疗骨水泥椎管内渗漏时，根据骨水泥渗漏部位，结合上述渗漏类型，通过不同入路方式，为脊髓神经减压及镜下工具提供空间，取出骨水泥达到脊髓减压效果。若骨水泥经椎体静脉丛、椎内前静脉丛渗漏至侧隐窝、椎间孔，可采用椎间孔入路，磨除部分椎弓根及椎体关节突关节，扩大椎间孔，为神经减压提供空间，减少脊髓神经二次损伤，取出骨水泥达到减压效果；若骨水泥经椎体静脉丛、椎体后缘骨质裂隙渗漏至椎管内，则可通过经椎板间入路，磨除部分相邻椎板、术椎关节突及部分椎弓根内侧份，为镜下工具提供操作空间，使用高速磨钻联合克氏针将大块骨水泥碎裂，分块取出骨水泥达到减压脊髓效果。经皮脊柱内镜治疗椎管内骨水泥渗漏时，采用局麻方式，手术全程患者保持清醒，在脊髓神经周围操作时，可根据患者实时反馈，调整镜下工具的使用，最大程度减少了脊髓神经的二次损伤。
本组应用经皮脊柱内镜技术，通过微小切口，在 C 臂 X 线机透视定位下，利用镜下高速磨钻等器械取出骨水泥行椎管减压术。该术式优势为：① 微创，使用外径 7.5 mm、内径 6.5 mm 的经皮内镜系统，通过微小切口即可取出椎管内渗漏骨水泥，达到常规开放手术减压效果。另外，因手术创伤小、术中出血少，患者术后住院时间短，又利于患者术后功能恢复。② 手术于局麻下进行，患者手术期间保持清醒状态，降低了麻醉相关风险及并发症，并为不能耐受全麻手术的患者提供接受减压手术的机会。③ 术中尽可能保留了椎板及部分小关节突关节，最大程度维持脊柱后柱的稳定性。
通过本组患者的治疗，我们对应用经皮脊柱内镜技术治疗骨水泥椎管内渗漏有以下经验体会：① 准确定位，术前应常规行 CT 平扫及三维重建，明确骨水泥渗漏的具体节段、大小；术中放置工作通道及镜鞘后、使用高速磨钻磨除骨水泥前、磨除部分椎弓根内侧份及椎体前均应行 C 臂 X 线机透视，明确器械所处位置。② 注意彻底止血，术中在分离及取出骨水泥时，神经根及硬膜囊表面易出血，会造成镜下视野模糊，影响手术操作。此时可采用升高冲洗液、暂停手术 5 min 或经冲洗通道椎管内局部注射 5 mL 氨甲环酸等方法止血。③ 对于骨水泥的处理，如骨水泥块较小，可直接使用髓核钳取出；骨水泥块较大时，可使用克氏针碎裂骨水泥块，取出骨水泥。④ 该技术学习曲线较长[22]，对术者操作要求较高。
综上述，采用经皮脊柱内镜技术治疗经皮椎体成形术后骨水泥椎管内渗漏可行、有效。
