引用本文： 李海波, 王跃, 车峥, 苟永胜, 徐琳, 卢冰. 肱骨远端 C 型骨折术后不同时期功能锻炼及不同制动体位对疗效影响的研究. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(8): 946-951. doi: 10.7507/1002-1892.201701021 复制
肱骨远端骨折包括肱骨髁上、髁间骨折和单纯累及内、外髁的骨折，其发生率占成人肘部骨折的 20%[1]。AO 分型为 C 型的肱骨远端骨折主要采用双钢板内固定术治疗[2-4]，但术后肘关节功能恢复差，易发生肘关节僵硬，且僵硬发生后关节很难恢复正常活动。为了防止肘关节创伤后并发功能障碍，临床对术后早期功能锻炼已达成共识[5-7]，但骨折术后过早功能锻炼，易致切口出血、局部肿胀、疼痛甚至并发切口裂开、切口感染或内固定物失效等[8-9]。目前对术后开始康复锻炼时间尚无定论。另外，术后肘关节制动体位对疗效也有一定影响。经成都市双流区第一人民医院及四川省人民医院伦理委员会批准，我们进行了前瞻性比较研究，探讨肱骨远端 C 型骨折内固定术后不同时间点开始功能锻炼，以及制动期间不同体位对肘关节功能的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 按照 AO 分型标准为肱骨远端 C 型骨折；② 臂丛阻滞麻醉或全麻下，行双钢板内固定术者；③ 年龄 18～70 岁。排除标准：① 伴有患侧上肢其他部位骨折者；② 伴有患侧大血管以及神经损伤者；③ 伤前肘关节存在功能障碍或急、慢性病损者；④ 开放性骨折。患者均签署知情同意书。
2013 年 6 月—2015 年 7 月，成都市双流区第一人民医院（64 例）及四川省人民医院（56 例）共 120 例患者符合标准纳入研究，采用随机数字表法将患者分为 3 组，每组 40 例。A 组：术后即刻开始功能锻炼；B 组：术后患肢于屈肘 90°位石膏外固定制动，1 周后开始功能锻炼；C 组：术后患肢于伸肘 30°位石膏外固定制动，1 周后开始功能锻炼。
1.2 一般资料
A 组：男 21 例，女 19 例；年龄 18～66 岁，平均 40 岁，其中>40 岁 22 例、≤40 岁 18 例。左侧 18 例，右侧 22 例；优势手 21 例。致伤原因：交通事故伤 28 例，高处坠落伤 12 例。骨折 AO 分型：C1 型 12 例，C2 型 19 例，C3 型 9 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均 6.5 d；其中伤后 1～3 d 4 例、4～7 d 31 例、8～14 d 5 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 17 例，肱三头肌内外侧 23 例。
B 组：男 25 例，女 15 例；年龄 19～64 岁，平均 39 岁，其中>40 岁 23 例、≤40 岁 17 例。左侧 24 例，右侧 16 例；优势手 17 例。致伤原因：交通事故伤 27 例，高处坠落伤 13 例。骨折 AO 分型：C1 型 10 例，C2 型 18 例，C3 型 12 例。受伤至手术时间 2～14 d，平均 6.8 d；其中伤后 1～3 d 3 例、4～7 d 33 例、8～14 d 4 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 25 例，肱三头肌内外侧 15 例。
C 组：男 22 例，女 18 例；年龄 22～65 岁，平均 41 岁，其中>40 岁 21 例、≤40 岁 19 例。左侧 23 例，右侧 17 例；优势手 17 例。致伤原因：交通事故伤 25 例，高处坠落伤 15 例。骨折 AO 分型：C1 型 14 例，C2 型 18 例，C3 型 8 例。受伤至手术时间 2～13 d，平均 6.6 d；其中伤后 1～3 d 2 例、4～7 d 34 例、8～14 d 4 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 21 例，肱三头肌内外侧 19 例。
3 组患者性别、年龄、骨折分型、骨折侧别、受伤至手术时间以及手术入路比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 术后功能锻炼
3 组患者术后 24 h 内常规应用镇痛泵。A 组：术后即刻开始功能锻炼，包括：① 伸屈肘肌群等长收缩功能锻炼，每天 15 次，每次 15 s；② 肩、腕关节主动功能锻炼，包括伸屈腕、指活动及握拳运动，肩关节钟摆、划圈活动及肩关节内、外旋转活动；③ 采用 CPM 机行肘关节被动功能锻炼，每天 2 次，每次 30 min，并逐渐增加活动度，术后 1 周采用轻柔手法实施肘关节松动术，以无痛原则进行最大范围屈、伸肘关节及前臂内、外旋转活动，每项运动 15 次，训练结束后冰敷 15 min；3 周后开始肘关节抗阻力训练，鼓励患者进行日常生活训练，如吃饭、穿脱衣服、洗脸、梳头等。B、C 组：术后患肢分别于屈肘 90°、伸肘 30°前臂旋转中立位石膏外固定制动，1 周内按照 A 组①、②方法进行功能锻炼，1 周后去除石膏外固定，锻炼方法同 A 组。
1.4 观测指标
术后观察患者切口、骨折愈合情况以及有无骨化性肌炎发生。术后 2 周及 6 个月，采用 Mayo 肘关节功能评分系统评定肘关节功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评价关节疼痛程度；采用量角仪测量肘关节屈、伸及前臂旋转活动度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后 A、B 组各 1 例发生切口红肿，经对症处理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。A 组 5 例、B 组 4 例、C 组 5 例出现肘部骨化性肌炎表现，未予特殊处理。A、B、C 组并发症发生率分别为 15.0%（6/40）、12.5%（5/40）、12.5%（5/40），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.144，P=0.930）。术后 3 组患者均获随访，随访时间 6～25 个月，平均 9.8 个月。术后 2 周 A 组 Mayo 肘关节功能评分高于 B、C 组，VAS 评分显著低于 B、C 组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 6 个月 3 组以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。术后 2 周及 6 个月时，A、C 组肘关节屈伸活动度优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；而 3 组前臂旋转活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。X 线片示，3 组骨折均达临床愈合，A、B、C 组骨折临床愈合时间分别为（12±1）、（13±2）、（12±2）周，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图 1～3。
表1
3 组术后 2 周及 6 个月 Mayo 肘关节功能评分比较
Table1.
Comparison of Mayo elbow joint function scores between groups at 2 weeks and 6 months after operation
表2
3 组术后 2 周及 6 个月 VAS 评分比较（n=40，
）
Table2.
Comparison of VAS scores between groups at 2 weeks and 6 months after operation (n=40,
)
表3
3 组术后 2 周及 6 个月肘关节活动度比较（n=40，°，
）
Table3.
Comparison of elbow joint activities between groups at 2 weeks and 6 months after operation (n=40, °,
)
图1
A 组患者，男，38 岁，左侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure1. A 38-year-old male patient with left type C3 distal humeral fracture in group Aa. X-ray films before operation; b. X-ray films at immediate after operation; c. X-ray films at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
图2
B 组患者，男，21 岁，右侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure2. A 21-year-old male patient with right type C3 distal humeral fracture in group Ba. X-ray films before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
图3
C 组患者，男，26 岁，左侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 CT；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure3. A 26-year-old male patient with right type C3 distal humeral fracture in group Ca. CT before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c. X-ray films at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 内固定术后锻炼时机的选择
肱骨远端 C 型骨折属于肘关节内骨折，骨折复位固定困难且关节功能欠佳，近年来随着内固定材料设计和内固定技术的提高，这种复杂骨折的治疗效果有一定改善[10-13]。目前手术是公认的肱骨远端 C 型骨折最佳治疗方式[14-16]。然而肱骨远端骨折后肘关节僵硬发生率较高，特别是术后制动更易并发肘关节僵硬。而且如发生肘关节功能受限或僵硬，可能需二次手术干预。因此，如何预防肘关节僵硬成为了临床关注热点。一些学者建议术后肿胀消退后，患者即开始进行关节功能活动。但过度活动也可能导致一些创伤后并发症，比如肘关节被动锻炼可能导致骨化性肌炎、加重肘关节肿胀及异位骨化等[17-19]。因此，探讨肱骨远端 C 型骨折术后关节功能锻炼时机具有重要临床意义。
目前，国内已有大量不同部位骨折后功能锻炼时机选择的研究报道。例如，廖亮华等[20]报道肘关节周围骨折术后第 3 天开始进行康复锻炼效果优于制动 30 d 后开始康复锻炼；但是 Unsworth-White 等[21]报道非手术治疗桡骨小头骨折患者伤后即刻功能锻炼与制动 2 周后开始功能锻炼，其疗效差异无统计学意义。本研究结果显示，对于肱骨远端 C 型骨折，与制动 1 周后开始功能锻炼患者相比，术后即刻开始功能锻炼患者疼痛缓解更明显，促进了肘关节屈伸功能的恢复。分析原因可能为术后即刻功能锻炼可促进早期血运循环，减轻炎性介质释放，从而减轻患者疼痛程度。然而术后 6 个月随访显示，各组肘关节功能评分及疼痛评分差异无统计学意义。
3.2 内固定术后制动体位的选择
内固定术后肘关节制动可以稳定内固定物及骨折块。然而，肱骨远端 C 型骨折后肘关节僵硬是主要并发症之一，特别是伸肘功能丧失。因此，如需制动，应选择更有利于关节功能恢复的制动体位。学者们对于骨折非手术治疗后不同制动体位对关节功能恢复的影响进行了研究。Unsworth-White 等[21]报道了桡骨小头骨折患者伸直位石膏外固定制动疗效优于屈肘位石膏外固定制动。由于本研究纳入病例有限，我们仅选择了屈肘 90°、伸肘 30°制动体位，观察肱骨远端 C 型骨折术后不同制动体位对术后关节功能恢复的影响。结果显示，两组术后 2 周与 6 个月 Mayo 肘关节功能评分、VAS 评分及前臂旋转活动度均无显著差异，但 C 组肘关节伸屈活动度显著优于 B 组。分析原因为，肱骨远端骨折术后 3～7 d，局部呈中或重度肿胀时，如肘关节屈曲达 90°位可能使前臂血流减弱，进而影响前臂血运，不利于肿胀消退，炎性介质聚集，纤维素渗出，最终可能导致肘关节粘连。
综上述，对于肱骨远端 C 型骨折患者，内固定术后宜尽早进行功能锻炼，可以减轻患者早期疼痛程度，促进肘关节屈伸功能恢复；对于术后需制动患者，建议选择伸肘30°位，以恢复肘关节屈伸活动范围，但远期效果需进一步随访。
肱骨远端骨折包括肱骨髁上、髁间骨折和单纯累及内、外髁的骨折，其发生率占成人肘部骨折的 20%[1]。AO 分型为 C 型的肱骨远端骨折主要采用双钢板内固定术治疗[2-4]，但术后肘关节功能恢复差，易发生肘关节僵硬，且僵硬发生后关节很难恢复正常活动。为了防止肘关节创伤后并发功能障碍，临床对术后早期功能锻炼已达成共识[5-7]，但骨折术后过早功能锻炼，易致切口出血、局部肿胀、疼痛甚至并发切口裂开、切口感染或内固定物失效等[8-9]。目前对术后开始康复锻炼时间尚无定论。另外，术后肘关节制动体位对疗效也有一定影响。经成都市双流区第一人民医院及四川省人民医院伦理委员会批准，我们进行了前瞻性比较研究，探讨肱骨远端 C 型骨折内固定术后不同时间点开始功能锻炼，以及制动期间不同体位对肘关节功能的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 按照 AO 分型标准为肱骨远端 C 型骨折；② 臂丛阻滞麻醉或全麻下，行双钢板内固定术者；③ 年龄 18～70 岁。排除标准：① 伴有患侧上肢其他部位骨折者；② 伴有患侧大血管以及神经损伤者；③ 伤前肘关节存在功能障碍或急、慢性病损者；④ 开放性骨折。患者均签署知情同意书。
2013 年 6 月—2015 年 7 月，成都市双流区第一人民医院（64 例）及四川省人民医院（56 例）共 120 例患者符合标准纳入研究，采用随机数字表法将患者分为 3 组，每组 40 例。A 组：术后即刻开始功能锻炼；B 组：术后患肢于屈肘 90°位石膏外固定制动，1 周后开始功能锻炼；C 组：术后患肢于伸肘 30°位石膏外固定制动，1 周后开始功能锻炼。
1.2 一般资料
A 组：男 21 例，女 19 例；年龄 18～66 岁，平均 40 岁，其中>40 岁 22 例、≤40 岁 18 例。左侧 18 例，右侧 22 例；优势手 21 例。致伤原因：交通事故伤 28 例，高处坠落伤 12 例。骨折 AO 分型：C1 型 12 例，C2 型 19 例，C3 型 9 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均 6.5 d；其中伤后 1～3 d 4 例、4～7 d 31 例、8～14 d 5 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 17 例，肱三头肌内外侧 23 例。
B 组：男 25 例，女 15 例；年龄 19～64 岁，平均 39 岁，其中>40 岁 23 例、≤40 岁 17 例。左侧 24 例，右侧 16 例；优势手 17 例。致伤原因：交通事故伤 27 例，高处坠落伤 13 例。骨折 AO 分型：C1 型 10 例，C2 型 18 例，C3 型 12 例。受伤至手术时间 2～14 d，平均 6.8 d；其中伤后 1～3 d 3 例、4～7 d 33 例、8～14 d 4 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 25 例，肱三头肌内外侧 15 例。
C 组：男 22 例，女 18 例；年龄 22～65 岁，平均 41 岁，其中>40 岁 21 例、≤40 岁 19 例。左侧 23 例，右侧 17 例；优势手 17 例。致伤原因：交通事故伤 25 例，高处坠落伤 15 例。骨折 AO 分型：C1 型 14 例，C2 型 18 例，C3 型 8 例。受伤至手术时间 2～13 d，平均 6.6 d；其中伤后 1～3 d 2 例、4～7 d 34 例、8～14 d 4 例。手术入路：肱三头肌舌瓣切开 21 例，肱三头肌内外侧 19 例。
3 组患者性别、年龄、骨折分型、骨折侧别、受伤至手术时间以及手术入路比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 术后功能锻炼
3 组患者术后 24 h 内常规应用镇痛泵。A 组：术后即刻开始功能锻炼，包括：① 伸屈肘肌群等长收缩功能锻炼，每天 15 次，每次 15 s；② 肩、腕关节主动功能锻炼，包括伸屈腕、指活动及握拳运动，肩关节钟摆、划圈活动及肩关节内、外旋转活动；③ 采用 CPM 机行肘关节被动功能锻炼，每天 2 次，每次 30 min，并逐渐增加活动度，术后 1 周采用轻柔手法实施肘关节松动术，以无痛原则进行最大范围屈、伸肘关节及前臂内、外旋转活动，每项运动 15 次，训练结束后冰敷 15 min；3 周后开始肘关节抗阻力训练，鼓励患者进行日常生活训练，如吃饭、穿脱衣服、洗脸、梳头等。B、C 组：术后患肢分别于屈肘 90°、伸肘 30°前臂旋转中立位石膏外固定制动，1 周内按照 A 组①、②方法进行功能锻炼，1 周后去除石膏外固定，锻炼方法同 A 组。
1.4 观测指标
术后观察患者切口、骨折愈合情况以及有无骨化性肌炎发生。术后 2 周及 6 个月，采用 Mayo 肘关节功能评分系统评定肘关节功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评价关节疼痛程度；采用量角仪测量肘关节屈、伸及前臂旋转活动度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后 A、B 组各 1 例发生切口红肿，经对症处理后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。A 组 5 例、B 组 4 例、C 组 5 例出现肘部骨化性肌炎表现，未予特殊处理。A、B、C 组并发症发生率分别为 15.0%（6/40）、12.5%（5/40）、12.5%（5/40），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.144，P=0.930）。术后 3 组患者均获随访，随访时间 6～25 个月，平均 9.8 个月。术后 2 周 A 组 Mayo 肘关节功能评分高于 B、C 组，VAS 评分显著低于 B、C 组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；B、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 6 个月 3 组以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。术后 2 周及 6 个月时，A、C 组肘关节屈伸活动度优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、C 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；而 3 组前臂旋转活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。X 线片示，3 组骨折均达临床愈合，A、B、C 组骨折临床愈合时间分别为（12±1）、（13±2）、（12±2）周，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图 1～3。
表1
3 组术后 2 周及 6 个月 Mayo 肘关节功能评分比较
Table1.
Comparison of Mayo elbow joint function scores between groups at 2 weeks and 6 months after operation
表2
3 组术后 2 周及 6 个月 VAS 评分比较（n=40，
）
Table2.
Comparison of VAS scores between groups at 2 weeks and 6 months after operation (n=40,
)
表3
3 组术后 2 周及 6 个月肘关节活动度比较（n=40，°，
）
Table3.
Comparison of elbow joint activities between groups at 2 weeks and 6 months after operation (n=40, °,
)
图1
A 组患者，男，38 岁，左侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure1. A 38-year-old male patient with left type C3 distal humeral fracture in group Aa. X-ray films before operation; b. X-ray films at immediate after operation; c. X-ray films at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
图2
B 组患者，男，21 岁，右侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure2. A 21-year-old male patient with right type C3 distal humeral fracture in group Ba. X-ray films before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
图3
C 组患者，男，26 岁，左侧肱骨远端 C3 型骨折
a. 术前 CT；b. 术后即刻 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 6 个月肘关节功能
Figure3. A 26-year-old male patient with right type C3 distal humeral fracture in group Ca. CT before operation; b. X-ray film at immediate after operation; c. X-ray films at 6 months after operation; d. Elbow function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 内固定术后锻炼时机的选择
肱骨远端 C 型骨折属于肘关节内骨折，骨折复位固定困难且关节功能欠佳，近年来随着内固定材料设计和内固定技术的提高，这种复杂骨折的治疗效果有一定改善[10-13]。目前手术是公认的肱骨远端 C 型骨折最佳治疗方式[14-16]。然而肱骨远端骨折后肘关节僵硬发生率较高，特别是术后制动更易并发肘关节僵硬。而且如发生肘关节功能受限或僵硬，可能需二次手术干预。因此，如何预防肘关节僵硬成为了临床关注热点。一些学者建议术后肿胀消退后，患者即开始进行关节功能活动。但过度活动也可能导致一些创伤后并发症，比如肘关节被动锻炼可能导致骨化性肌炎、加重肘关节肿胀及异位骨化等[17-19]。因此，探讨肱骨远端 C 型骨折术后关节功能锻炼时机具有重要临床意义。
目前，国内已有大量不同部位骨折后功能锻炼时机选择的研究报道。例如，廖亮华等[20]报道肘关节周围骨折术后第 3 天开始进行康复锻炼效果优于制动 30 d 后开始康复锻炼；但是 Unsworth-White 等[21]报道非手术治疗桡骨小头骨折患者伤后即刻功能锻炼与制动 2 周后开始功能锻炼，其疗效差异无统计学意义。本研究结果显示，对于肱骨远端 C 型骨折，与制动 1 周后开始功能锻炼患者相比，术后即刻开始功能锻炼患者疼痛缓解更明显，促进了肘关节屈伸功能的恢复。分析原因可能为术后即刻功能锻炼可促进早期血运循环，减轻炎性介质释放，从而减轻患者疼痛程度。然而术后 6 个月随访显示，各组肘关节功能评分及疼痛评分差异无统计学意义。
3.2 内固定术后制动体位的选择
内固定术后肘关节制动可以稳定内固定物及骨折块。然而，肱骨远端 C 型骨折后肘关节僵硬是主要并发症之一，特别是伸肘功能丧失。因此，如需制动，应选择更有利于关节功能恢复的制动体位。学者们对于骨折非手术治疗后不同制动体位对关节功能恢复的影响进行了研究。Unsworth-White 等[21]报道了桡骨小头骨折患者伸直位石膏外固定制动疗效优于屈肘位石膏外固定制动。由于本研究纳入病例有限，我们仅选择了屈肘 90°、伸肘 30°制动体位，观察肱骨远端 C 型骨折术后不同制动体位对术后关节功能恢复的影响。结果显示，两组术后 2 周与 6 个月 Mayo 肘关节功能评分、VAS 评分及前臂旋转活动度均无显著差异，但 C 组肘关节伸屈活动度显著优于 B 组。分析原因为，肱骨远端骨折术后 3～7 d，局部呈中或重度肿胀时，如肘关节屈曲达 90°位可能使前臂血流减弱，进而影响前臂血运，不利于肿胀消退，炎性介质聚集，纤维素渗出，最终可能导致肘关节粘连。
综上述，对于肱骨远端 C 型骨折患者，内固定术后宜尽早进行功能锻炼，可以减轻患者早期疼痛程度，促进肘关节屈伸功能恢复；对于术后需制动患者，建议选择伸肘30°位，以恢复肘关节屈伸活动范围，但远期效果需进一步随访。
