引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 谢松林, 邬娇, 刘志中, 彭文, 欧延, 李小慧, 柳泽洋. 不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复舌癌术后缺损的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(6): 696-701. doi: 10.7507/1002-1892.201701045 复制
随着肿瘤整形外科学的不断发展，游离皮瓣移植已成为修复舌癌根治术后缺损的常用方法[1]。目前，已有许多不同来源的游离皮瓣用于舌再造，特别是随着穿支皮瓣技术的普及，在修复缺损同时还能最大程度减少供区损伤和并发症[2-3]。用于舌再造的穿支皮瓣其供区以下肢为主，有报道大腿后内侧区域也可作为修复重建头颈部缺损皮瓣的一个潜在供区，但临床应用较少[4]。以股深动脉为蒂的股内侧穿支皮瓣已广泛用于压疮修复和乳房再造[5-6]，但其用于头颈部缺损修复重建的报道较少。2011 年 4 月—2016 年 1 月，我们采用不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣对 44 例舌癌术后缺损进行修复重建。现回顾患者临床资料，总结术中观测的穿支位置和类型，评价手术疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 40 例，女 4 例；年龄 32～71 岁，平均 46.3 岁。原发舌缘 24 例，舌腹 17 例，口底癌累及舌 3 例。病理类型均为鳞状细胞癌；按国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期：T 4N 0M 0 16 例，T 4N 1M 0 11 例，T 3N 1M 0 9 例，T 3N 2M 0 8 例。病程 1～22 个月，平均 8.6 个月。
1.2 手术方法
患者于插管全麻下取仰卧位，肩背部垫高并固定头部，拟切取皮瓣侧大腿取髋膝关节外展位。颈淋巴清扫术、舌原发病灶切除术、受区血管解剖显露分离准备与嵌合肌皮瓣切取同时进行。本组病灶切除后遗留舌及口底缺损范围为 8.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×6.0 cm。
① 皮瓣设计：以大腿内侧为供区，以股骨内侧髁和耻骨结节连线作为皮瓣轴线，术前常规以可听式超声多普勒探测大腿内侧区域穿支血管数量及位置并设计皮瓣，根据穿支穿出位置与股薄肌的位置关系初步评估穿支来源于股薄肌或大收肌，以穿支点为皮瓣中心点设计皮瓣（图 1a）。
图1
游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣设计及切取示意图
a. 皮瓣设计及应用解剖；b、c. 游离股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣应用解剖及切取；d、e. 游离股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣应用解剖及切取
Figure1. Schematic drawings of free profunda femoral artery pedicled chimeric myocutaneous perforator flap design and harvestinga. Flap design and clinical anatomy; b, c. Free profunda femoral artery pedicled chimeric adductor magnus myocutaneous perforator flap; d, e. Free profunda femoral artery pedicled chimeric gracilis muscle myocutaneous perforator flap
② 皮瓣切取：先切开皮瓣前缘皮肤皮下组织，从前向后在深筋膜表面掀起皮瓣，注意保留大隐静脉完整性，分离至长收肌后缘附近小心显露穿支血管，逆行于肌间隔内分离至穿支主干。本组 11 例确认穿支血管为大收肌穿支，进一步将股薄肌向后侧牵开，切取大收肌肌皮瓣（图 1b、c），大收肌穿支血管蒂长度为（8.3±0.5）cm；33 例穿支血管自股薄肌穿出则直接切取股薄肌肌皮瓣（图 1d、e），股薄肌穿支血管蒂长度为（8.1±0.8）cm。进一步逆行分离穿支主干至其从股深血管发出平面，转而切开皮瓣其余皮缘，完全掀起嵌合肌皮瓣，确认皮瓣和肌瓣血运良好后断蒂，将嵌合瓣转移至口内受区。皮瓣切取范围为 8.5 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.5 cm，肌瓣切取范围为 4.0 cm×3.0 cm～7.5 cm×5.0 cm，厚度为 2.0～4.5 cm。
③ 舌再造及血运重建：将皮瓣修复舌缺损，肌瓣填塞口底腔隙。所有患者股深血管穿支动脉均与受区甲状腺上动脉吻合，伴行静脉与甲状腺上静脉和/或颈内静脉吻合。吻合血管完毕后再次彻底创面止血，留置多根负压引流管，创缘分层美容缝合。大腿内侧供区均直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，给予呼吸道雾化支持治疗和口腔护理，予塞来昔布镇痛、低分子右旋糖酐扩容、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后前 3 天每小时观察皮瓣血运 1 次，第 4 天起每 4 小时观察 1 次；及时清除血肿，发生皮瓣淤血肿胀时及时行血管危象探查及处理。术后 7 d 内常规胃管鼻饲，7 d 后改正常饮食。术后第 2 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；第 7 天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，头颈部引流管于术后 5～7 d、大腿引流管于术后 3～5 d 拔除。所有患者术后进一步行化疗。
2 结果
本组游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访，随访时间 12～40 个月，平均 23.8 个月。所有患者再造舌形态良好，舌体活动可，吞咽和语言功能恢复满意，无 1 例肿瘤局部复发。大腿内侧瘢痕位置隐蔽，仅遗留线状瘢痕。
3 典型病例
例 1 患者，男，65 岁。因发现右侧舌体肿块 3 个月余入院。诊断：右舌高-中分化鳞状细胞癌（TNM 分期 T 3N 1M 0）。行颈部淋巴结清扫术+舌癌根治性切除术，遗留舌部及口底缺损面积为 11 cm×5 cm。设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣，术中发现股深动脉穿支从大收肌穿出，实际切取股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣，皮瓣面积为 11.0 cm×5.5 cm，肌瓣为 7 cm×4 cm，厚度为 3 cm，穿支血管蒂长度为 7.1 cm。皮瓣修复舌缺损，大收肌肌瓣填塞口底腔隙。皮瓣穿支血管蒂动脉与右侧甲状腺上动脉吻合；伴行静脉有 2 条，其中 1 条与甲状腺上静脉吻合，1 条较粗大与颈内静脉端侧吻合。皮瓣供区直接无张力拉拢缝合。患者皮瓣成活良好，创面Ⅰ期愈合；供区切口Ⅰ期愈合。随访 16 个月，无明显并发症，肿瘤无复发，舌外形功能满意。见图 2。
图2
典型病例 1
a. 术前外观；b. 颈淋巴结清扫+舌癌根治性切除术后；c. 设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣；d. 嵌合肌皮瓣切取完毕，显示股深动脉穿支穿过大收肌，切取大收肌肌瓣；e. 术后 16 个月外观；f. 术后 16 个月大腿供区外形
Figure2. Case 1a. Preoperative appearance; b. Neck lymph clearance and radical resection; c. Design and harvesting of free profunda femoral artery pedicled chimeric adductor magnus myocutaneous perforator flap; d. Harvesting of chimeric myocutaneous perforator flap, showing that the perforator pierced the adductor magnus muscle, and adductor magnus muscle flap was harvested; e. Appearance of reconstructed tongue at 16 months after operation; f. Appearance of donor site at 16 months after operation
例 2 患者，男，43 岁。因发现左舌肿物 3 个月入院。诊断：舌原发灶高分化鳞状细胞癌（TNM 分期 T 3N 1M 0）。行颈部淋巴结清扫术+舌癌根治术，遗留舌缘缺损 12 cm×5 cm。设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣，术中发现股深动脉穿支主干进入股薄肌，实际切取股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣，皮瓣面积为 13 cm×6 cm，肌瓣为 8.0 cm×4.5 cm，厚度为 3 cm，穿支血管蒂长度为 8.2 cm。皮瓣修复舌体及口底缺损，肌瓣填塞于下颌下区以消灭死腔。皮瓣血管蒂动脉与受区甲状腺上动脉吻合，2 条伴行静脉分别与甲状腺上静脉端端吻合和颈内静脉端侧吻合。术后皮瓣顺利成活，供区切口Ⅰ期愈合，仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽。随访 24 个月，无并发症发生，重建舌体外形功能满意。大腿供区仅遗留一线性瘢痕，功能外观恢复良好。见图 3。
图3
典型病例 2
a. 术前外观；b. 颈部淋巴结清扫+舌癌根治性切除术后；c. 设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣；d. 嵌合肌皮瓣切取完毕，显示股深动脉穿支穿过股薄肌，切取股薄肌肌瓣；e. 术后 1 个月大腿内侧供区遗留线性瘢痕；f. 术后 40 个月外观
Figure3. Case 2a. Preoperative appearance; b. Neck lymph clearance and radical resection; c. Design and harvesting of free profunda femoral artery pedicled chimeric gracilis muscle myocutaneous perforator flap; d. Harvesting of chimeric myocutaneous perforator flap, showing that the perforator pierced the gracilis muscle, and gracilis muscle flap was harvested; e. Appearance of donor site at 1 month after operation; f. Appearance of reconstructed tongue at 40 months after operation
4 讨论
舌癌是头颈外科最常见病变之一，舌癌根治术往往会造成舌体继发缺损。作为重要的功能器官，最大程度恢复舌外观、功能与彻底根治性切除舌癌病灶同样重要。随着现代肿瘤整形外科学的不断发展和显微外科技术的不断提高，游离皮瓣移植成为临床常用的舌癌修复方法[7]。目前国内最常用的是游离股前外侧皮瓣，其优点是解剖恒定、血管体区大、血管蒂管径粗且长度足够，而且可切取不同形式的组织瓣以满足不同修复需要[8]；但也存在毛发生长、供区不隐蔽影响外观等缺陷。为了更好地满足患者需求，应不断开拓新的皮瓣供区，以供患者和肿瘤整形外科医生选择[9]。
大腿皮肤血运由股深动脉、股浅动脉、腘动脉共同供应，其中大腿内后侧最主要的血供来源为股深动脉[4]。与股前外侧皮瓣相比，大腿后内侧瘢痕隐蔽，使以股深动脉为蒂的大腿内侧嵌合穿支肌皮瓣更容易被患者接受[10]。Angrigiani 等[11]、Hurwitz 等[12]报道了基于大收肌近端股深血管肌皮穿支切取大腿后内侧区皮瓣的解剖基础，由于其解剖基础的优势，可以切取不同形式、不同区域的组织瓣。本组患者原发灶切除后均遗留较大面积继发缺损和口底深部腔隙需修复重建，采用嵌合穿支肌皮瓣可同时修复浅表缺损和填充深部腔隙，达到安全满意的修复效果[13]。临床常用的股前外侧肌皮瓣除供区位置不隐蔽、术后多有毛发生长外，股前外侧穿支血管多为肌皮穿支，切取难度较大，供区损伤明显，同时提高了手术风险[14-15]。而大腿内侧位置隐蔽，皮肤质地柔软，通常无毛发生长，血供来源丰富，同时传统的游离股深动脉蒂股薄肌皮瓣已在修复重建外科领域得到广泛应用[16]。基于以上考虑，我们将游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣应用于舌癌术后缺损修复中，一期重建舌体完整外形，取得了满意的美学和功能效果。我们认为游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复舌缺损具有以下优点：① 皮瓣供区血管体区大，位置隐蔽，功能损伤小；② 制备皮瓣同时可选择较多不同来源肌瓣进行腔隙填塞，满足复杂创面缺损修复的需要；③ 穿支血管数量较多，皮瓣切取形式可以灵活调整；④ 皮瓣宽度不超过 7 cm 时可以直接闭合供区，对外观影响小；⑤ 以股深动脉穿支为蒂既可切取嵌合肌皮瓣，也可切取单纯穿支皮瓣，还可切取传统复合组织肌皮瓣；既可用于单纯浅表缺损修复，也可用于合并深部腔隙缺损的创面修复重建，还可用于缺损基底情况不佳、合并有潜在感染风险的情况。
临床切取游离股深动脉蒂肌皮瓣术中，我们发现此区域恒定存在可供应用的穿支血管，但不一定自股薄肌穿出，也可来源于大收肌，根据“Free-style”皮瓣原则[17]，同样可安全可靠切取嵌合肌皮瓣。本组 11 例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣，大收肌穿支血管蒂长度为（8.3±0.5）cm；33 例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣，股薄肌穿支血管蒂长度为（8.1±0.8）cm。无论血管蒂穿过哪块肌肉都可安全供应较大面积皮瓣血运，血管蒂长度也可满足舌癌术后缺损修复的需要。
综上述，我们认为游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣具有其独特解剖结构优势，修复舌癌术后缺损疗效满意。下一步将扩大临床病例数，结合解剖和影像学研究进一步确定股内侧穿支血管体区。
随着肿瘤整形外科学的不断发展，游离皮瓣移植已成为修复舌癌根治术后缺损的常用方法[1]。目前，已有许多不同来源的游离皮瓣用于舌再造，特别是随着穿支皮瓣技术的普及，在修复缺损同时还能最大程度减少供区损伤和并发症[2-3]。用于舌再造的穿支皮瓣其供区以下肢为主，有报道大腿后内侧区域也可作为修复重建头颈部缺损皮瓣的一个潜在供区，但临床应用较少[4]。以股深动脉为蒂的股内侧穿支皮瓣已广泛用于压疮修复和乳房再造[5-6]，但其用于头颈部缺损修复重建的报道较少。2011 年 4 月—2016 年 1 月，我们采用不同形式游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣对 44 例舌癌术后缺损进行修复重建。现回顾患者临床资料，总结术中观测的穿支位置和类型，评价手术疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 40 例，女 4 例；年龄 32～71 岁，平均 46.3 岁。原发舌缘 24 例，舌腹 17 例，口底癌累及舌 3 例。病理类型均为鳞状细胞癌；按国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期：T 4N 0M 0 16 例，T 4N 1M 0 11 例，T 3N 1M 0 9 例，T 3N 2M 0 8 例。病程 1～22 个月，平均 8.6 个月。
1.2 手术方法
患者于插管全麻下取仰卧位，肩背部垫高并固定头部，拟切取皮瓣侧大腿取髋膝关节外展位。颈淋巴清扫术、舌原发病灶切除术、受区血管解剖显露分离准备与嵌合肌皮瓣切取同时进行。本组病灶切除后遗留舌及口底缺损范围为 8.0 cm×3.5 cm～12.0 cm×6.0 cm。
① 皮瓣设计：以大腿内侧为供区，以股骨内侧髁和耻骨结节连线作为皮瓣轴线，术前常规以可听式超声多普勒探测大腿内侧区域穿支血管数量及位置并设计皮瓣，根据穿支穿出位置与股薄肌的位置关系初步评估穿支来源于股薄肌或大收肌，以穿支点为皮瓣中心点设计皮瓣（图 1a）。
图1
游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣设计及切取示意图
a. 皮瓣设计及应用解剖；b、c. 游离股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣应用解剖及切取；d、e. 游离股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣应用解剖及切取
Figure1. Schematic drawings of free profunda femoral artery pedicled chimeric myocutaneous perforator flap design and harvestinga. Flap design and clinical anatomy; b, c. Free profunda femoral artery pedicled chimeric adductor magnus myocutaneous perforator flap; d, e. Free profunda femoral artery pedicled chimeric gracilis muscle myocutaneous perforator flap
② 皮瓣切取：先切开皮瓣前缘皮肤皮下组织，从前向后在深筋膜表面掀起皮瓣，注意保留大隐静脉完整性，分离至长收肌后缘附近小心显露穿支血管，逆行于肌间隔内分离至穿支主干。本组 11 例确认穿支血管为大收肌穿支，进一步将股薄肌向后侧牵开，切取大收肌肌皮瓣（图 1b、c），大收肌穿支血管蒂长度为（8.3±0.5）cm；33 例穿支血管自股薄肌穿出则直接切取股薄肌肌皮瓣（图 1d、e），股薄肌穿支血管蒂长度为（8.1±0.8）cm。进一步逆行分离穿支主干至其从股深血管发出平面，转而切开皮瓣其余皮缘，完全掀起嵌合肌皮瓣，确认皮瓣和肌瓣血运良好后断蒂，将嵌合瓣转移至口内受区。皮瓣切取范围为 8.5 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.5 cm，肌瓣切取范围为 4.0 cm×3.0 cm～7.5 cm×5.0 cm，厚度为 2.0～4.5 cm。
③ 舌再造及血运重建：将皮瓣修复舌缺损，肌瓣填塞口底腔隙。所有患者股深血管穿支动脉均与受区甲状腺上动脉吻合，伴行静脉与甲状腺上静脉和/或颈内静脉吻合。吻合血管完毕后再次彻底创面止血，留置多根负压引流管，创缘分层美容缝合。大腿内侧供区均直接拉拢缝合。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，给予呼吸道雾化支持治疗和口腔护理，予塞来昔布镇痛、低分子右旋糖酐扩容、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后前 3 天每小时观察皮瓣血运 1 次，第 4 天起每 4 小时观察 1 次；及时清除血肿，发生皮瓣淤血肿胀时及时行血管危象探查及处理。术后 7 d 内常规胃管鼻饲，7 d 后改正常饮食。术后第 2 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；第 7 天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，头颈部引流管于术后 5～7 d、大腿引流管于术后 3～5 d 拔除。所有患者术后进一步行化疗。
2 结果
本组游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。所有患者均获随访，随访时间 12～40 个月，平均 23.8 个月。所有患者再造舌形态良好，舌体活动可，吞咽和语言功能恢复满意，无 1 例肿瘤局部复发。大腿内侧瘢痕位置隐蔽，仅遗留线状瘢痕。
3 典型病例
例 1 患者，男，65 岁。因发现右侧舌体肿块 3 个月余入院。诊断：右舌高-中分化鳞状细胞癌（TNM 分期 T 3N 1M 0）。行颈部淋巴结清扫术+舌癌根治性切除术，遗留舌部及口底缺损面积为 11 cm×5 cm。设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣，术中发现股深动脉穿支从大收肌穿出，实际切取股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣，皮瓣面积为 11.0 cm×5.5 cm，肌瓣为 7 cm×4 cm，厚度为 3 cm，穿支血管蒂长度为 7.1 cm。皮瓣修复舌缺损，大收肌肌瓣填塞口底腔隙。皮瓣穿支血管蒂动脉与右侧甲状腺上动脉吻合；伴行静脉有 2 条，其中 1 条与甲状腺上静脉吻合，1 条较粗大与颈内静脉端侧吻合。皮瓣供区直接无张力拉拢缝合。患者皮瓣成活良好，创面Ⅰ期愈合；供区切口Ⅰ期愈合。随访 16 个月，无明显并发症，肿瘤无复发，舌外形功能满意。见图 2。
图2
典型病例 1
a. 术前外观；b. 颈淋巴结清扫+舌癌根治性切除术后；c. 设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣；d. 嵌合肌皮瓣切取完毕，显示股深动脉穿支穿过大收肌，切取大收肌肌瓣；e. 术后 16 个月外观；f. 术后 16 个月大腿供区外形
Figure2. Case 1a. Preoperative appearance; b. Neck lymph clearance and radical resection; c. Design and harvesting of free profunda femoral artery pedicled chimeric adductor magnus myocutaneous perforator flap; d. Harvesting of chimeric myocutaneous perforator flap, showing that the perforator pierced the adductor magnus muscle, and adductor magnus muscle flap was harvested; e. Appearance of reconstructed tongue at 16 months after operation; f. Appearance of donor site at 16 months after operation
例 2 患者，男，43 岁。因发现左舌肿物 3 个月入院。诊断：舌原发灶高分化鳞状细胞癌（TNM 分期 T 3N 1M 0）。行颈部淋巴结清扫术+舌癌根治术，遗留舌缘缺损 12 cm×5 cm。设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣，术中发现股深动脉穿支主干进入股薄肌，实际切取股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣，皮瓣面积为 13 cm×6 cm，肌瓣为 8.0 cm×4.5 cm，厚度为 3 cm，穿支血管蒂长度为 8.2 cm。皮瓣修复舌体及口底缺损，肌瓣填塞于下颌下区以消灭死腔。皮瓣血管蒂动脉与受区甲状腺上动脉吻合，2 条伴行静脉分别与甲状腺上静脉端端吻合和颈内静脉端侧吻合。术后皮瓣顺利成活，供区切口Ⅰ期愈合，仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽。随访 24 个月，无并发症发生，重建舌体外形功能满意。大腿供区仅遗留一线性瘢痕，功能外观恢复良好。见图 3。
图3
典型病例 2
a. 术前外观；b. 颈部淋巴结清扫+舌癌根治性切除术后；c. 设计切取右侧游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣；d. 嵌合肌皮瓣切取完毕，显示股深动脉穿支穿过股薄肌，切取股薄肌肌瓣；e. 术后 1 个月大腿内侧供区遗留线性瘢痕；f. 术后 40 个月外观
Figure3. Case 2a. Preoperative appearance; b. Neck lymph clearance and radical resection; c. Design and harvesting of free profunda femoral artery pedicled chimeric gracilis muscle myocutaneous perforator flap; d. Harvesting of chimeric myocutaneous perforator flap, showing that the perforator pierced the gracilis muscle, and gracilis muscle flap was harvested; e. Appearance of donor site at 1 month after operation; f. Appearance of reconstructed tongue at 40 months after operation
4 讨论
舌癌是头颈外科最常见病变之一，舌癌根治术往往会造成舌体继发缺损。作为重要的功能器官，最大程度恢复舌外观、功能与彻底根治性切除舌癌病灶同样重要。随着现代肿瘤整形外科学的不断发展和显微外科技术的不断提高，游离皮瓣移植成为临床常用的舌癌修复方法[7]。目前国内最常用的是游离股前外侧皮瓣，其优点是解剖恒定、血管体区大、血管蒂管径粗且长度足够，而且可切取不同形式的组织瓣以满足不同修复需要[8]；但也存在毛发生长、供区不隐蔽影响外观等缺陷。为了更好地满足患者需求，应不断开拓新的皮瓣供区，以供患者和肿瘤整形外科医生选择[9]。
大腿皮肤血运由股深动脉、股浅动脉、腘动脉共同供应，其中大腿内后侧最主要的血供来源为股深动脉[4]。与股前外侧皮瓣相比，大腿后内侧瘢痕隐蔽，使以股深动脉为蒂的大腿内侧嵌合穿支肌皮瓣更容易被患者接受[10]。Angrigiani 等[11]、Hurwitz 等[12]报道了基于大收肌近端股深血管肌皮穿支切取大腿后内侧区皮瓣的解剖基础，由于其解剖基础的优势，可以切取不同形式、不同区域的组织瓣。本组患者原发灶切除后均遗留较大面积继发缺损和口底深部腔隙需修复重建，采用嵌合穿支肌皮瓣可同时修复浅表缺损和填充深部腔隙，达到安全满意的修复效果[13]。临床常用的股前外侧肌皮瓣除供区位置不隐蔽、术后多有毛发生长外，股前外侧穿支血管多为肌皮穿支，切取难度较大，供区损伤明显，同时提高了手术风险[14-15]。而大腿内侧位置隐蔽，皮肤质地柔软，通常无毛发生长，血供来源丰富，同时传统的游离股深动脉蒂股薄肌皮瓣已在修复重建外科领域得到广泛应用[16]。基于以上考虑，我们将游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣应用于舌癌术后缺损修复中，一期重建舌体完整外形，取得了满意的美学和功能效果。我们认为游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣修复舌缺损具有以下优点：① 皮瓣供区血管体区大，位置隐蔽，功能损伤小；② 制备皮瓣同时可选择较多不同来源肌瓣进行腔隙填塞，满足复杂创面缺损修复的需要；③ 穿支血管数量较多，皮瓣切取形式可以灵活调整；④ 皮瓣宽度不超过 7 cm 时可以直接闭合供区，对外观影响小；⑤ 以股深动脉穿支为蒂既可切取嵌合肌皮瓣，也可切取单纯穿支皮瓣，还可切取传统复合组织肌皮瓣；既可用于单纯浅表缺损修复，也可用于合并深部腔隙缺损的创面修复重建，还可用于缺损基底情况不佳、合并有潜在感染风险的情况。
临床切取游离股深动脉蒂肌皮瓣术中，我们发现此区域恒定存在可供应用的穿支血管，但不一定自股薄肌穿出，也可来源于大收肌，根据“Free-style”皮瓣原则[17]，同样可安全可靠切取嵌合肌皮瓣。本组 11 例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支大收肌肌皮瓣，大收肌穿支血管蒂长度为（8.3±0.5）cm；33 例采用游离股深动脉蒂嵌合穿支股薄肌肌皮瓣，股薄肌穿支血管蒂长度为（8.1±0.8）cm。无论血管蒂穿过哪块肌肉都可安全供应较大面积皮瓣血运，血管蒂长度也可满足舌癌术后缺损修复的需要。
综上述，我们认为游离股深动脉蒂嵌合穿支肌皮瓣具有其独特解剖结构优势，修复舌癌术后缺损疗效满意。下一步将扩大临床病例数，结合解剖和影像学研究进一步确定股内侧穿支血管体区。
