引用本文： 权松涛, 蔡利涛, 杨明路. 改良 Laprade 法重建韧带治疗膝关节外侧损伤的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(8): 922-925. doi: 10.7507/1002-1892.201702026 复制
随着高能暴力交通伤及运动损伤的日益增多，膝关节多发韧带损伤也越来越常见。合并前、后交叉韧带损伤的膝关节重度外侧损伤常由高能内翻暴力导致，或者继发于膝关节旋转脱位，临床较少见。目前，对于膝关节重度外侧损伤主要采用解剖重建手术治疗，但对于该疾病的手术时机、韧带是否重建、重建方法、移植物选择等问题仍存在广泛争议。目前手术方法多强调重建后外侧结构，重建或者放弃前交叉韧带，同时忽略前外侧关节结构[1-2]，常导致前向不稳定或者前外侧旋转不稳定，我们在使用 Laprade 法手术时常发现残余外侧不稳定。故我们在 Laprade 法基础上，改变腓骨螺钉植入方向，同时增加前外侧韧带重建，修复或重建前交叉韧带，更好地恢复了前外侧和后外侧稳定性。2013 年 6 月—2015 年 7 月，我们采用改良 Laprade 法重建后外侧结构及前外侧韧带治疗 13 例膝关节外侧损伤患者，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 4 例；年龄 23～49 岁，平均 38 岁。左膝 5 例，右膝 8 例。致伤原因：交通事故伤 7 例，高处坠落伤 4 例，运动伤 2 例。损伤至手术时间 18～92 d，平 43 d；其中新鲜损伤（<3 周）3 例。患者主要临床症状为膝关节疼痛、不稳和步态异常。前、后抽屉试验及 Lachman 试验均呈阳性，伴内翻、前后外旋不稳。膝关节 Lysholm 评分为（38.4±7.7）分。国际膝关节文献委员会（IKDC）综合评分均为 D 级。后外侧结构损伤根据 Fanelli 分型标准，均为 C 型[3]。伴腓总神经麻痹 3 例。无合并下肢力线异常需行截骨矫形者。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下手术。于健侧行腘绳肌肌腱取出术，屈膝 90° 位作胫前内侧切口，用取腱器分别切取半腱肌、股薄肌肌腱，对折 2 股，编织备用。然后健侧屈膝 90°、髋关节内收内旋位，取腓骨长肌肌腱。于外踝作腓骨后侧切口，用取腱器取腓骨长肌前侧半，编织备用。
患侧取髌骨内下、外下入路，行膝关节镜检查，并对损伤半月板行切除（8 例）或修复（5 例）术。关节镜辅助下按照顺序制备交叉韧带骨隧道，依次为前交叉韧带股骨隧道、后交叉韧带胫骨隧道、后交叉韧带股骨隧道、前交叉胫骨隧道。如前交叉韧带股骨端断裂（本组 5 例），行关节镜下修复，多股高强线编织缝合前交叉韧带近端，经骨缝合于股骨外髁外侧骨面，缝线方向尽可能靠近股骨外髁后外侧；如体部断裂（本组 8 例），则进行重建。采用腓骨长肌肌腱重建后交叉韧带[4]。所有肌腱过腱后先行股骨端固定，均保留胫骨端暂不固定。
然后，解剖重建后外侧结构（外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带）和前外侧韧带。以股骨外上髁为转折点，作膝关节后外侧弧形切口，长约 15 cm，近侧平行于髂胫束后缘，远侧达 Gerdy 结节与腓骨头连线中点，游离并保护腓总神经。用 6 mm 钻头分别于外侧副韧带和腘肌腱股骨外髁附着点处各钻 1 个骨洞，骨洞分别位于股骨外上髁的近后侧和远前侧，深 20 mm，方向斜向内侧；于腓骨头最大直径处由前下向后上钻一直径 6 mm 骨隧道，从胫骨 Gerdy 结节以内 5 mm 处由前向后于胫骨后外侧平台另钻一骨隧道，直径 7 mm。将自体股薄肌和半腱肌肌腱分别植入股骨骨道，挤压钉固定。将拟重建的外侧副韧带穿入腓骨隧道，挤压钉自后上向前下拧入固定。将残留的韧带后侧端反折，与拟重建的腘肌腱一起自胫骨后隧道向前引出，于胫骨平台前侧固定。完成腘腓韧带及腘肌腱的静力性解剖重建。剩余拟重建腘肌腱的肌腱自 Gerdy 结节向后外侧缝合固定于外侧副韧带后上方。模拟重建前外侧韧带。
最后，紧缩关节囊及周围瘢痕组织，置引流管，逐层关闭切口。见图 1。
图1
右膝关节改良 Laprade 法示意图
Figure1.
Illustration of modified Laprade technique of right knee
1.3 术后处理
术后使用支具将膝关节固定于伸直位，小腿后方衬垫托起，防止胫骨后沉。术后 48 h 拔除引流管。麻醉作用过后即开始行股四头肌等长收缩、直腿抬高和髌骨活动锻炼。术后 6 周开始进行被动屈膝锻炼。术后 2 个月开始负重，4 个月后逐渐完全负重，拆除支具并进行膝关节主动屈伸功能锻炼及本体感觉训练。术后 6 个月内避免深蹲，9～12 个月后开始逐步恢复体育活动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤以及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19 个月。末次随访时，患者前、后抽屉试验及 Lachman 试验均呈阴性；2 例内翻不稳，1 例后外旋转不稳，无前外旋转不稳。膝关节 Lysholm 评分为（88.6±12.7）分，与术前比较差异有统计学意义（t=13.852，P=0.000）。IKDC 综合评分：A 级 8 例，B 级 4 例，C 级 1 例；与术前比较差异有统计学意义（Z=3.182，P=0.000）。见图 2。
图2
患者，男，33 岁，左膝关节多发韧带损伤
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 MRI；c. 术后 6 周正侧位 X 线片；d. 术后 12 个月膝关节功能
Figure2. A 33-year-old male patient with multi-ligament injuries of right kneea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. MRI before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 weeks after operation; d. Knee function at 12 months after operation
3 讨论
合并膝关节交叉韧带损伤的膝关节重度外侧损伤常由高能内翻暴力导致，或者继发于膝关节脱位，临床较少见。我们在使用 Laprade 法治疗该类型损伤时发现，术中仅解剖重建后外侧重要结构，未关注前交叉韧带及前外侧韧带等前侧结构，容易造成前侧不稳定或者前外侧旋转不稳定，同时残留一定程度内翻松弛。因此，我们在分析该术式优缺点基础上，改良了腓骨螺钉植入方向，同时在处理前交叉韧带后加强了前外侧结构，使修复重建后的膝关节更加稳定，疗效满意。
3.1 关于腓骨螺钉植入方向的改良
Laprade 法是解剖重建后外侧结构的最佳术式，是真正的解剖重建[5]。研究表明，采用该术式重建后，膝关节生物力学与正常膝关节相当[6]；临床应用也获得了较好疗效[7]。但我们临床实践中发现，在腓骨骨隧道内收紧肌腱拧入界面螺钉时，移植肌腱会因为与螺钉竞争骨隧道内空间而沿螺钉拧入反方向旋出，导致重建外侧副韧带部分松弛，影响手术效果。因此，我们更改螺钉植入方向为自后上向前下，拧入时因竞争作用反而使肌腱收紧，提升了固定效果。由于股骨端受限固定，因此该效应可以忽略。而在固定胫骨端时，因为拧入螺钉时肌腱反而向外旋出，增强了固定效果。故仅需在腓骨骨隧道固定时更改螺钉方向。
3.2 合并前交叉韧带损伤的处理
Laprade 法需在股骨端制备两个骨隧道，但如选择双束重建前交叉韧带，多处骨隧道可能导致股骨外髁骨坏死，因此我们不推荐使用双束重建技术。我们根据本组患者损伤情况，如前交叉韧带近股骨止点撕脱仅行修复处理。有报道指出，前交叉韧带近端撕脱修复效果与重建相当[8]，而且修复时保留了本体感受器，可以更好的恢复膝关节本体感觉。另外，修复时同时使用多股高强线编织缝合前交叉韧带近端，经骨缝合于股骨外髁外侧骨面，缝线方向尽可能靠近股骨外髁后外侧，因导针较细小，避免了与其他骨隧道交叉。如为前交叉韧带体部撕裂，则给予单束重建，股骨隧道采用自外向内方法制备，避免骨隧道交叉。
3.3 关于膝关节前外侧损伤的思考
目前，对于合并膝关节前外侧结构损伤的认识往往不足。尤其合并 Segond 骨折时，仅能认识到其对于前交叉韧带损伤的提示作用，而不能充分考虑前外侧韧带的撕脱可能。同时基于后外侧角的认识，提示交叉韧带应在关节外结构的保护下产生作用，不能单纯依赖交叉韧带来维持关节稳定性。前外侧韧带为前交叉韧带提供了相同的保护[9]，因此我们采用了重建腘肌腱时剩余移植肌腱重建前外侧韧带，以增强膝关节抗旋转能力。关节内镜下重建与关节外重建相结合，同时不需再取其他肌腱，不增加内固定，方法经济简便，固定效果良好。
本研究采用的改良 Laprade 术式提示重度外侧结构损伤时不仅后外侧结构受累，前交叉韧带及前外侧结构也常受累，是特殊类型的 C 型[10]。既往手术重点在于关注后外侧结构缺失时对于前、后交叉韧带的影响，而不关注前外侧结构，从而使部分患者残余前外侧松弛。前外侧韧带近年来受到越来越多的重视，从结构及功能的研究取得了长足的进展[11-12]，其对前交叉韧带功能的协同和稳定作用也受到了越来越多的重视[13]。本组在重建时充分利用其长度，同时重建前外侧韧带，加强了前外侧的稳定性；同时改良了腓骨螺钉的植入方向，取得了满意效果。但本研究病例少，且多为陈旧损伤，同时观察时间短，临床效果需要进一步验证；同时缺乏腓骨螺钉植入后生物力学试验依据支持。
随着高能暴力交通伤及运动损伤的日益增多，膝关节多发韧带损伤也越来越常见。合并前、后交叉韧带损伤的膝关节重度外侧损伤常由高能内翻暴力导致，或者继发于膝关节旋转脱位，临床较少见。目前，对于膝关节重度外侧损伤主要采用解剖重建手术治疗，但对于该疾病的手术时机、韧带是否重建、重建方法、移植物选择等问题仍存在广泛争议。目前手术方法多强调重建后外侧结构，重建或者放弃前交叉韧带，同时忽略前外侧关节结构[1-2]，常导致前向不稳定或者前外侧旋转不稳定，我们在使用 Laprade 法手术时常发现残余外侧不稳定。故我们在 Laprade 法基础上，改变腓骨螺钉植入方向，同时增加前外侧韧带重建，修复或重建前交叉韧带，更好地恢复了前外侧和后外侧稳定性。2013 年 6 月—2015 年 7 月，我们采用改良 Laprade 法重建后外侧结构及前外侧韧带治疗 13 例膝关节外侧损伤患者，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 4 例；年龄 23～49 岁，平均 38 岁。左膝 5 例，右膝 8 例。致伤原因：交通事故伤 7 例，高处坠落伤 4 例，运动伤 2 例。损伤至手术时间 18～92 d，平 43 d；其中新鲜损伤（<3 周）3 例。患者主要临床症状为膝关节疼痛、不稳和步态异常。前、后抽屉试验及 Lachman 试验均呈阳性，伴内翻、前后外旋不稳。膝关节 Lysholm 评分为（38.4±7.7）分。国际膝关节文献委员会（IKDC）综合评分均为 D 级。后外侧结构损伤根据 Fanelli 分型标准，均为 C 型[3]。伴腓总神经麻痹 3 例。无合并下肢力线异常需行截骨矫形者。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下手术。于健侧行腘绳肌肌腱取出术，屈膝 90° 位作胫前内侧切口，用取腱器分别切取半腱肌、股薄肌肌腱，对折 2 股，编织备用。然后健侧屈膝 90°、髋关节内收内旋位，取腓骨长肌肌腱。于外踝作腓骨后侧切口，用取腱器取腓骨长肌前侧半，编织备用。
患侧取髌骨内下、外下入路，行膝关节镜检查，并对损伤半月板行切除（8 例）或修复（5 例）术。关节镜辅助下按照顺序制备交叉韧带骨隧道，依次为前交叉韧带股骨隧道、后交叉韧带胫骨隧道、后交叉韧带股骨隧道、前交叉胫骨隧道。如前交叉韧带股骨端断裂（本组 5 例），行关节镜下修复，多股高强线编织缝合前交叉韧带近端，经骨缝合于股骨外髁外侧骨面，缝线方向尽可能靠近股骨外髁后外侧；如体部断裂（本组 8 例），则进行重建。采用腓骨长肌肌腱重建后交叉韧带[4]。所有肌腱过腱后先行股骨端固定，均保留胫骨端暂不固定。
然后，解剖重建后外侧结构（外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带）和前外侧韧带。以股骨外上髁为转折点，作膝关节后外侧弧形切口，长约 15 cm，近侧平行于髂胫束后缘，远侧达 Gerdy 结节与腓骨头连线中点，游离并保护腓总神经。用 6 mm 钻头分别于外侧副韧带和腘肌腱股骨外髁附着点处各钻 1 个骨洞，骨洞分别位于股骨外上髁的近后侧和远前侧，深 20 mm，方向斜向内侧；于腓骨头最大直径处由前下向后上钻一直径 6 mm 骨隧道，从胫骨 Gerdy 结节以内 5 mm 处由前向后于胫骨后外侧平台另钻一骨隧道，直径 7 mm。将自体股薄肌和半腱肌肌腱分别植入股骨骨道，挤压钉固定。将拟重建的外侧副韧带穿入腓骨隧道，挤压钉自后上向前下拧入固定。将残留的韧带后侧端反折，与拟重建的腘肌腱一起自胫骨后隧道向前引出，于胫骨平台前侧固定。完成腘腓韧带及腘肌腱的静力性解剖重建。剩余拟重建腘肌腱的肌腱自 Gerdy 结节向后外侧缝合固定于外侧副韧带后上方。模拟重建前外侧韧带。
最后，紧缩关节囊及周围瘢痕组织，置引流管，逐层关闭切口。见图 1。
图1
右膝关节改良 Laprade 法示意图
Figure1.
Illustration of modified Laprade technique of right knee
1.3 术后处理
术后使用支具将膝关节固定于伸直位，小腿后方衬垫托起，防止胫骨后沉。术后 48 h 拔除引流管。麻醉作用过后即开始行股四头肌等长收缩、直腿抬高和髌骨活动锻炼。术后 6 周开始进行被动屈膝锻炼。术后 2 个月开始负重，4 个月后逐渐完全负重，拆除支具并进行膝关节主动屈伸功能锻炼及本体感觉训练。术后 6 个月内避免深蹲，9～12 个月后开始逐步恢复体育活动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无神经、血管损伤以及下肢深静脉血栓形成等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19 个月。末次随访时，患者前、后抽屉试验及 Lachman 试验均呈阴性；2 例内翻不稳，1 例后外旋转不稳，无前外旋转不稳。膝关节 Lysholm 评分为（88.6±12.7）分，与术前比较差异有统计学意义（t=13.852，P=0.000）。IKDC 综合评分：A 级 8 例，B 级 4 例，C 级 1 例；与术前比较差异有统计学意义（Z=3.182，P=0.000）。见图 2。
图2
患者，男，33 岁，左膝关节多发韧带损伤
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 MRI；c. 术后 6 周正侧位 X 线片；d. 术后 12 个月膝关节功能
Figure2. A 33-year-old male patient with multi-ligament injuries of right kneea. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. MRI before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 weeks after operation; d. Knee function at 12 months after operation
3 讨论
合并膝关节交叉韧带损伤的膝关节重度外侧损伤常由高能内翻暴力导致，或者继发于膝关节脱位，临床较少见。我们在使用 Laprade 法治疗该类型损伤时发现，术中仅解剖重建后外侧重要结构，未关注前交叉韧带及前外侧韧带等前侧结构，容易造成前侧不稳定或者前外侧旋转不稳定，同时残留一定程度内翻松弛。因此，我们在分析该术式优缺点基础上，改良了腓骨螺钉植入方向，同时在处理前交叉韧带后加强了前外侧结构，使修复重建后的膝关节更加稳定，疗效满意。
3.1 关于腓骨螺钉植入方向的改良
Laprade 法是解剖重建后外侧结构的最佳术式，是真正的解剖重建[5]。研究表明，采用该术式重建后，膝关节生物力学与正常膝关节相当[6]；临床应用也获得了较好疗效[7]。但我们临床实践中发现，在腓骨骨隧道内收紧肌腱拧入界面螺钉时，移植肌腱会因为与螺钉竞争骨隧道内空间而沿螺钉拧入反方向旋出，导致重建外侧副韧带部分松弛，影响手术效果。因此，我们更改螺钉植入方向为自后上向前下，拧入时因竞争作用反而使肌腱收紧，提升了固定效果。由于股骨端受限固定，因此该效应可以忽略。而在固定胫骨端时，因为拧入螺钉时肌腱反而向外旋出，增强了固定效果。故仅需在腓骨骨隧道固定时更改螺钉方向。
3.2 合并前交叉韧带损伤的处理
Laprade 法需在股骨端制备两个骨隧道，但如选择双束重建前交叉韧带，多处骨隧道可能导致股骨外髁骨坏死，因此我们不推荐使用双束重建技术。我们根据本组患者损伤情况，如前交叉韧带近股骨止点撕脱仅行修复处理。有报道指出，前交叉韧带近端撕脱修复效果与重建相当[8]，而且修复时保留了本体感受器，可以更好的恢复膝关节本体感觉。另外，修复时同时使用多股高强线编织缝合前交叉韧带近端，经骨缝合于股骨外髁外侧骨面，缝线方向尽可能靠近股骨外髁后外侧，因导针较细小，避免了与其他骨隧道交叉。如为前交叉韧带体部撕裂，则给予单束重建，股骨隧道采用自外向内方法制备，避免骨隧道交叉。
3.3 关于膝关节前外侧损伤的思考
目前，对于合并膝关节前外侧结构损伤的认识往往不足。尤其合并 Segond 骨折时，仅能认识到其对于前交叉韧带损伤的提示作用，而不能充分考虑前外侧韧带的撕脱可能。同时基于后外侧角的认识，提示交叉韧带应在关节外结构的保护下产生作用，不能单纯依赖交叉韧带来维持关节稳定性。前外侧韧带为前交叉韧带提供了相同的保护[9]，因此我们采用了重建腘肌腱时剩余移植肌腱重建前外侧韧带，以增强膝关节抗旋转能力。关节内镜下重建与关节外重建相结合，同时不需再取其他肌腱，不增加内固定，方法经济简便，固定效果良好。
本研究采用的改良 Laprade 术式提示重度外侧结构损伤时不仅后外侧结构受累，前交叉韧带及前外侧结构也常受累，是特殊类型的 C 型[10]。既往手术重点在于关注后外侧结构缺失时对于前、后交叉韧带的影响，而不关注前外侧结构，从而使部分患者残余前外侧松弛。前外侧韧带近年来受到越来越多的重视，从结构及功能的研究取得了长足的进展[11-12]，其对前交叉韧带功能的协同和稳定作用也受到了越来越多的重视[13]。本组在重建时充分利用其长度，同时重建前外侧韧带，加强了前外侧的稳定性；同时改良了腓骨螺钉的植入方向，取得了满意效果。但本研究病例少，且多为陈旧损伤，同时观察时间短，临床效果需要进一步验证；同时缺乏腓骨螺钉植入后生物力学试验依据支持。
