引用本文： 宋达疆, 李赞, 周晓, 谢松林. 游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣修复鰒甲瓣供区创面的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(8): 987-991. doi: 10.7507/1002-1892.201703122 复制
采用ﾙ甲瓣移植再造的拇指功能好、外形佳[1]，但ﾙ甲瓣供区创面需植皮修复，由于基底血运欠佳，创面愈合困难，移植皮片也往往难以顺利成活，即使勉强愈合，外形及功能恢复欠佳[2]。随着显微修复重建外科的发展，评价手术成功与否不仅取决于受区恢复情况，供区恢复情况也同样重要。有学者选用多种形式带蒂皮瓣修复ﾙ甲瓣供区，但是仍存在供足进一步损伤、植皮坏死、愈合时间长、功能区域瘢痕增生及功能障碍等不足[3-4]。传统皮瓣修复ﾙ甲瓣供区多侧重于一期创面修复，未重建感觉。股前外侧穿支皮瓣以其诸多优点在临床获得广泛应用[5]，而且还能制备携带股外侧皮神经的带感觉股前外侧皮瓣，以进一步改进修复效果[6]。传统股前外侧皮瓣由于皮下组织较厚，不适合用于ﾙ甲瓣供区的修复。目前，修薄皮瓣技术已在临床广泛应用[7-11]，但罕见应用修薄股前外侧皮瓣修复ﾙ甲瓣供区的报道。2011 年 5 月—2013 年 12 月，我们在前期解剖和临床研究基础上，采用游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣修复ﾙ甲瓣供区缺损 9 例，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 1 例；年龄 19～42 岁，平均 31.2 岁。均为外伤致拇指皮肤软组织缺损；受伤原因：机器碾压伤 4 例，交通事故伤 3 例，绞伤 2 例。伤后至入院时间为 3～12 h，平均 6.5 h。彻底清创后，创面均合并环形拇指皮肤软组织缺损和血管神经缺损。拇指缺损范围为 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手术方法
术前常规采用便携式多普勒血流探测仪探测大腿前外侧供区穿支血管数量及位置并标记。
全麻下，患者取仰卧位。首先，拇指创面彻底清创后，设计并切取ﾙ甲瓣游离移植重建拇指，ﾙ甲瓣切取后遗留前足供区皮肤软组织缺损范围为 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。然后，根据供区缺损设计游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣，皮瓣中心点为术前多普勒探测到的穿支点，皮瓣轴线为髂前上棘到髌骨外上缘连线。切开设计线外侧缘皮肤及皮下组织，自阔筋膜表面由外向内掀起皮瓣，途中在阔筋膜表面皮下组织浅层显露股外侧皮神经分支，将其及周围组织一并携带于皮瓣内并进一步分离显露穿支血管，沿穿支血管外侧缘纵行切开阔筋膜，肌内逆行分离穿支血管至足够长度，转而切开设计线内侧缘皮肤及皮下组织，显露阔筋膜表面走行的股外侧皮神经分支并保留携带于皮瓣内，同样于阔筋膜表面由内向外分离皮瓣至穿支血管附近，至此皮瓣仅通过穿支血管与供区相连，在显微镜下修薄皮瓣内多余脂肪组织[12]，股外侧皮神经周围皮下组织适当保留（图 1）。确定皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，将皮瓣转移至前足缺损区域。本组皮瓣切取范围为 3.0 cm×2.0 cm～8.5 cm×5.0 cm；皮瓣修薄前厚度为 2.0～4.5 cm，平均 3.2 cm；修薄后厚度为 0.4～0.6 cm，平均 0.5 cm。股前外侧皮瓣供区直接闭合。
图1
游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣制备示意图
a. 术前标记线及探查切口位置，从切口进入后在阔筋膜表面皮下组织深面寻找穿支血管 S：髂前上棘体表位置；P：髌骨；X：术前探测旋股外侧动脉降支穿支血管位置；虚线：股前外侧肌间隔和股外侧肌内侧缘；b. 3种穿支血管类型及相应的显微修薄示意图；c. 术中保留穿支血管和神经营养血管之间的血管吻合及其周围筋膜组织
Figure1. Schematic drawing of preparing the free thinned innervated ALT flapa. Schematic representation of the preoperative surface marking and the initial incision preparing for microdissection. From this incision, suprafascial dissection should be carried out to find the perforator from the deep fascia S: Surface mark of the anterior superior iliac spine; P: Patella; X: Perforator of the descending branch of lateral femoral circumflex artery detected by the Doppler probe; Dotted line: Anterolateral intermuscular septum and medial margin of the vastus lateralis muscle; b. Schematic depiction of the microdissection procedure of three types of perforators; c. The residual adipose tissue around the vascular anastomosis between the small branch of the perforator vessels and the nutrient vessels of the nerve
将皮瓣与前足缺损间断缝合固定，于显微镜下以 10-0 显微缝线吻合血管，旋股外侧动脉降支与足背动脉吻合，2 支伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉和足背浅静脉吻合，皮瓣内的股外侧皮神经分支与受区的腓浅神经分支或足背内侧皮神经缝合（图 2）。确定吻合口通畅、皮瓣通血良好后间断缝合创面，留置半管引流，加厚敷料疏松包扎。
图2
皮瓣血运感觉重建示意图
Figure2.
Schematic drawing of rebuilding the flap blood supply and sensory
2 结果
本组 9 例游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；无血肿、张力性水疱及皮瓣坏死等情况发生。再造拇指全部成活。患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 15.8 个月。游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣外形不臃肿，均无需二次修薄；质地和色泽与周围皮肤接近；两点辨别觉为 8～15 mm，平均 10.5 mm。大腿功能未见明显影响。
3 典型病例
患者 男，25 岁。机器碾压伤致右侧拇指缺损 4 h 入院。入院后急诊行ﾙ甲瓣移植修复，前足供区遗留皮肤软组织缺损面积为 8 cm×5 cm。于左侧大腿设计并切取面积为 8 cm×5 cm 的游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复ﾙ甲瓣供区，皮瓣修薄前厚度为 4 cm，显微镜下彻底修薄后厚度为 0.5 cm，旋股外侧动脉降支与足背动脉吻合，2 支伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉和足背浅静脉吻合，股外侧皮神经分支与足背内侧皮神经吻合。术后皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 20 个月，皮瓣两点辨别觉为 15 mm，皮瓣外观不臃肿。见图 3。
图3
典型病例
a. 术前拇指创面；b. 术中踇甲瓣设计；c. 术中踇甲瓣切取；d. 拇指修复完毕后即刻外观；e. 切取股前外侧穿支皮瓣；f. 皮瓣彻底修薄；g. 足部供区修复后 2 周，皮瓣成活良好；h. 术后 20 个月足部外观
Figure3. Typical casea. Preoperative thumb view; b. Design of wrap-around flap during operation; c. Harvesting of wrap-around flap during operation; d. Thumb view at immediate after repairing; e. Harvesting of ALT perforator flap; f. Thoroughly thinning of ALT perforator flap; g. ALT perforator flap survived well at 2 weeks after operation; h. Donor site view at 20 months after operation
4 讨论
拇指脱套伤和拇指缺损临床较常见，修复方法多种，其中修复效果最好的首选ﾙ甲瓣，然而学者们通过大量病例随访发现ﾙ甲瓣切取后对足部有较大影响，因此对于ﾙ甲瓣供区的修复同样需要引起重视[13-14]。ﾙ甲瓣供区位于前足，是重要的功能区域，理想修复方式是采用面积较大、质地较薄且耐磨、可以重建感觉的组织修复，最大程度减小手术损伤。
传统ﾙ甲瓣供区修复方法是一期或二期皮片移植，存在植皮成活不良、耐磨性差、容易形成溃疡等并发症，严重影响患者的康复和生活质量[2]。许多学者进一步采用带蒂岛状皮瓣修复ﾙ甲瓣供区，但局部带蒂皮瓣可以切取的组织量有限，大部分带蒂皮瓣供区又需要进一步植皮修复，增加了手术操作和供区损伤，也增加了手术风险和并发症发生风险[3]。采用游离皮瓣修复供区可以避免增加足部损伤，但是常用的游离皮瓣较厚，修复前足供区后外形臃肿，会影响患者行走功能，往往需要多次手术修薄，增加患者的负担，影响手术效果和满意度[4]。股前外侧皮瓣被称为万能皮瓣，虽然已在临床广泛应用，但是少有应用传统股前外侧皮瓣修复ﾙ甲瓣供区创面的报道，主要原因为股前外侧区域皮下脂肪厚，用于前足修复容易导致术后皮瓣臃肿，影响外观及行走功能[15]。
Kimura 等[7]和 Koshima 等[16]详细介绍了“修薄皮瓣”的概念和技术要点，在显微镜下一期彻底去除皮瓣多余脂肪，能有效避免修复后皮瓣臃肿以及后续修薄手术，修薄皮瓣尤其适用于手、足等组织较薄区域的修复[17-20]。而ﾙ甲瓣供区是重要的功能运动区域，不仅要求外形不臃肿，还需要重建感觉以最大程度提升修复效果。根据我们前期解剖学和临床研究，发现股外侧皮神经可以为股前外侧皮瓣重建感觉[6]。我们结合修薄皮瓣理念和带感觉神经重建皮瓣的技术，本组选择制备游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复ﾙ甲瓣供区，随访结果显示在获得满意皮瓣外观同时重建了感觉，最大程度减少供区损伤。
注意事项：① 皮瓣修薄应在断蒂之前完成，此时皮瓣穿支血管充盈良好，显微修薄操作不易损伤穿支血管，而且可以同时彻底止血，避免术后血肿和血管危象的发生；② 皮瓣修薄既可以从皮瓣周缘向中央穿支入皮点方向逆行解剖，也可以直接从穿支入皮点向周围顺行解剖；③ 修薄过程中注意保留穿支血管与股外侧皮神经营养血管网之间的丰富吻合，此区域注意避免过度修薄；④ 穿支入皮点周围修薄时，选择向外呈斜坡样修薄，修薄程度因穿支血管分支情况而定，但是必须保留真皮下血管网完整性。
另外，游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣制备较复杂，术后监测难度更大，对于术者技术和经验要求高；对于患者全身情况也需系统评估，有周围血管疾病的患者慎用此技术。但是该皮瓣与传统植皮修复、局部带蒂皮瓣移位修复[21-22]等方法相比，术式效果较满意。下一步我们将增加病例数，详细记录股前外侧穿支血管皮下走行类型，完善相关修薄方式。目前，对于穿支血管体区的确定尚无定论，对于修薄皮瓣的穿支血管体区变化则需要更加系统的基础和临床研究明确。
采用ﾙ甲瓣移植再造的拇指功能好、外形佳[1]，但ﾙ甲瓣供区创面需植皮修复，由于基底血运欠佳，创面愈合困难，移植皮片也往往难以顺利成活，即使勉强愈合，外形及功能恢复欠佳[2]。随着显微修复重建外科的发展，评价手术成功与否不仅取决于受区恢复情况，供区恢复情况也同样重要。有学者选用多种形式带蒂皮瓣修复ﾙ甲瓣供区，但是仍存在供足进一步损伤、植皮坏死、愈合时间长、功能区域瘢痕增生及功能障碍等不足[3-4]。传统皮瓣修复ﾙ甲瓣供区多侧重于一期创面修复，未重建感觉。股前外侧穿支皮瓣以其诸多优点在临床获得广泛应用[5]，而且还能制备携带股外侧皮神经的带感觉股前外侧皮瓣，以进一步改进修复效果[6]。传统股前外侧皮瓣由于皮下组织较厚，不适合用于ﾙ甲瓣供区的修复。目前，修薄皮瓣技术已在临床广泛应用[7-11]，但罕见应用修薄股前外侧皮瓣修复ﾙ甲瓣供区的报道。2011 年 5 月—2013 年 12 月，我们在前期解剖和临床研究基础上，采用游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣修复ﾙ甲瓣供区缺损 9 例，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 1 例；年龄 19～42 岁，平均 31.2 岁。均为外伤致拇指皮肤软组织缺损；受伤原因：机器碾压伤 4 例，交通事故伤 3 例，绞伤 2 例。伤后至入院时间为 3～12 h，平均 6.5 h。彻底清创后，创面均合并环形拇指皮肤软组织缺损和血管神经缺损。拇指缺损范围为 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手术方法
术前常规采用便携式多普勒血流探测仪探测大腿前外侧供区穿支血管数量及位置并标记。
全麻下，患者取仰卧位。首先，拇指创面彻底清创后，设计并切取ﾙ甲瓣游离移植重建拇指，ﾙ甲瓣切取后遗留前足供区皮肤软组织缺损范围为 3 cm×2 cm～8 cm×5 cm。然后，根据供区缺损设计游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣，皮瓣中心点为术前多普勒探测到的穿支点，皮瓣轴线为髂前上棘到髌骨外上缘连线。切开设计线外侧缘皮肤及皮下组织，自阔筋膜表面由外向内掀起皮瓣，途中在阔筋膜表面皮下组织浅层显露股外侧皮神经分支，将其及周围组织一并携带于皮瓣内并进一步分离显露穿支血管，沿穿支血管外侧缘纵行切开阔筋膜，肌内逆行分离穿支血管至足够长度，转而切开设计线内侧缘皮肤及皮下组织，显露阔筋膜表面走行的股外侧皮神经分支并保留携带于皮瓣内，同样于阔筋膜表面由内向外分离皮瓣至穿支血管附近，至此皮瓣仅通过穿支血管与供区相连，在显微镜下修薄皮瓣内多余脂肪组织[12]，股外侧皮神经周围皮下组织适当保留（图 1）。确定皮瓣血运良好后结扎离断血管蒂，将皮瓣转移至前足缺损区域。本组皮瓣切取范围为 3.0 cm×2.0 cm～8.5 cm×5.0 cm；皮瓣修薄前厚度为 2.0～4.5 cm，平均 3.2 cm；修薄后厚度为 0.4～0.6 cm，平均 0.5 cm。股前外侧皮瓣供区直接闭合。
图1
游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣制备示意图
a. 术前标记线及探查切口位置，从切口进入后在阔筋膜表面皮下组织深面寻找穿支血管 S：髂前上棘体表位置；P：髌骨；X：术前探测旋股外侧动脉降支穿支血管位置；虚线：股前外侧肌间隔和股外侧肌内侧缘；b. 3种穿支血管类型及相应的显微修薄示意图；c. 术中保留穿支血管和神经营养血管之间的血管吻合及其周围筋膜组织
Figure1. Schematic drawing of preparing the free thinned innervated ALT flapa. Schematic representation of the preoperative surface marking and the initial incision preparing for microdissection. From this incision, suprafascial dissection should be carried out to find the perforator from the deep fascia S: Surface mark of the anterior superior iliac spine; P: Patella; X: Perforator of the descending branch of lateral femoral circumflex artery detected by the Doppler probe; Dotted line: Anterolateral intermuscular septum and medial margin of the vastus lateralis muscle; b. Schematic depiction of the microdissection procedure of three types of perforators; c. The residual adipose tissue around the vascular anastomosis between the small branch of the perforator vessels and the nutrient vessels of the nerve
将皮瓣与前足缺损间断缝合固定，于显微镜下以 10-0 显微缝线吻合血管，旋股外侧动脉降支与足背动脉吻合，2 支伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉和足背浅静脉吻合，皮瓣内的股外侧皮神经分支与受区的腓浅神经分支或足背内侧皮神经缝合（图 2）。确定吻合口通畅、皮瓣通血良好后间断缝合创面，留置半管引流，加厚敷料疏松包扎。
图2
皮瓣血运感觉重建示意图
Figure2.
Schematic drawing of rebuilding the flap blood supply and sensory
2 结果
本组 9 例游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；无血肿、张力性水疱及皮瓣坏死等情况发生。再造拇指全部成活。患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 15.8 个月。游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣外形不臃肿，均无需二次修薄；质地和色泽与周围皮肤接近；两点辨别觉为 8～15 mm，平均 10.5 mm。大腿功能未见明显影响。
3 典型病例
患者 男，25 岁。机器碾压伤致右侧拇指缺损 4 h 入院。入院后急诊行ﾙ甲瓣移植修复，前足供区遗留皮肤软组织缺损面积为 8 cm×5 cm。于左侧大腿设计并切取面积为 8 cm×5 cm 的游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复ﾙ甲瓣供区，皮瓣修薄前厚度为 4 cm，显微镜下彻底修薄后厚度为 0.5 cm，旋股外侧动脉降支与足背动脉吻合，2 支伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉和足背浅静脉吻合，股外侧皮神经分支与足背内侧皮神经吻合。术后皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访 20 个月，皮瓣两点辨别觉为 15 mm，皮瓣外观不臃肿。见图 3。
图3
典型病例
a. 术前拇指创面；b. 术中踇甲瓣设计；c. 术中踇甲瓣切取；d. 拇指修复完毕后即刻外观；e. 切取股前外侧穿支皮瓣；f. 皮瓣彻底修薄；g. 足部供区修复后 2 周，皮瓣成活良好；h. 术后 20 个月足部外观
Figure3. Typical casea. Preoperative thumb view; b. Design of wrap-around flap during operation; c. Harvesting of wrap-around flap during operation; d. Thumb view at immediate after repairing; e. Harvesting of ALT perforator flap; f. Thoroughly thinning of ALT perforator flap; g. ALT perforator flap survived well at 2 weeks after operation; h. Donor site view at 20 months after operation
4 讨论
拇指脱套伤和拇指缺损临床较常见，修复方法多种，其中修复效果最好的首选ﾙ甲瓣，然而学者们通过大量病例随访发现ﾙ甲瓣切取后对足部有较大影响，因此对于ﾙ甲瓣供区的修复同样需要引起重视[13-14]。ﾙ甲瓣供区位于前足，是重要的功能区域，理想修复方式是采用面积较大、质地较薄且耐磨、可以重建感觉的组织修复，最大程度减小手术损伤。
传统ﾙ甲瓣供区修复方法是一期或二期皮片移植，存在植皮成活不良、耐磨性差、容易形成溃疡等并发症，严重影响患者的康复和生活质量[2]。许多学者进一步采用带蒂岛状皮瓣修复ﾙ甲瓣供区，但局部带蒂皮瓣可以切取的组织量有限，大部分带蒂皮瓣供区又需要进一步植皮修复，增加了手术操作和供区损伤，也增加了手术风险和并发症发生风险[3]。采用游离皮瓣修复供区可以避免增加足部损伤，但是常用的游离皮瓣较厚，修复前足供区后外形臃肿，会影响患者行走功能，往往需要多次手术修薄，增加患者的负担，影响手术效果和满意度[4]。股前外侧皮瓣被称为万能皮瓣，虽然已在临床广泛应用，但是少有应用传统股前外侧皮瓣修复ﾙ甲瓣供区创面的报道，主要原因为股前外侧区域皮下脂肪厚，用于前足修复容易导致术后皮瓣臃肿，影响外观及行走功能[15]。
Kimura 等[7]和 Koshima 等[16]详细介绍了“修薄皮瓣”的概念和技术要点，在显微镜下一期彻底去除皮瓣多余脂肪，能有效避免修复后皮瓣臃肿以及后续修薄手术，修薄皮瓣尤其适用于手、足等组织较薄区域的修复[17-20]。而ﾙ甲瓣供区是重要的功能运动区域，不仅要求外形不臃肿，还需要重建感觉以最大程度提升修复效果。根据我们前期解剖学和临床研究，发现股外侧皮神经可以为股前外侧皮瓣重建感觉[6]。我们结合修薄皮瓣理念和带感觉神经重建皮瓣的技术，本组选择制备游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣移植修复ﾙ甲瓣供区，随访结果显示在获得满意皮瓣外观同时重建了感觉，最大程度减少供区损伤。
注意事项：① 皮瓣修薄应在断蒂之前完成，此时皮瓣穿支血管充盈良好，显微修薄操作不易损伤穿支血管，而且可以同时彻底止血，避免术后血肿和血管危象的发生；② 皮瓣修薄既可以从皮瓣周缘向中央穿支入皮点方向逆行解剖，也可以直接从穿支入皮点向周围顺行解剖；③ 修薄过程中注意保留穿支血管与股外侧皮神经营养血管网之间的丰富吻合，此区域注意避免过度修薄；④ 穿支入皮点周围修薄时，选择向外呈斜坡样修薄，修薄程度因穿支血管分支情况而定，但是必须保留真皮下血管网完整性。
另外，游离带感觉超薄股前外侧穿支皮瓣制备较复杂，术后监测难度更大，对于术者技术和经验要求高；对于患者全身情况也需系统评估，有周围血管疾病的患者慎用此技术。但是该皮瓣与传统植皮修复、局部带蒂皮瓣移位修复[21-22]等方法相比，术式效果较满意。下一步我们将增加病例数，详细记录股前外侧穿支血管皮下走行类型，完善相关修薄方式。目前，对于穿支血管体区的确定尚无定论，对于修薄皮瓣的穿支血管体区变化则需要更加系统的基础和临床研究明确。
