引用本文： 刘志远, 唐修俊, 王达利, 魏在荣, 金文虎, 邓呈亮, 祁建平. 背阔肌 Kiss 皮瓣修复上臂复合组织缺损及功能重建. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(9): 1106-1110. doi: 10.7507/1002-1892.201704047 复制
因外伤或骨骼肌肿瘤切除导致的肩部复合组织缺损临床常见，影响患者上肢功能。对于上臂大面积深部组织缺损，需行皮瓣移植修复。临床常用的背阔肌皮瓣具有胸背血管、神经走行一致，解剖位置相对恒定，容易切取，血管口径粗，抗感染能力强，可携带肌肉，可填塞死腔，供瓣面积大，局部移位覆盖范围广，可选择带蒂旋转、游离移植等方式移植的优点，有利于四肢大面积软组织缺损等复杂创面修复与功能重建[1-4]。但传统背阔肌皮瓣供区切除范围较大，受区外观臃肿。联合使用躯干部轴型带蒂皮瓣及皮肤扩张术修复则需要分期手术，治疗周期长[5]。近年来临床逐渐出现了不同形式的 Kiss 皮瓣，Kiss 皮瓣血管主干相同，可根据创面灵活设计，将创面的宽度变为皮瓣的长度，供区直接拉拢缝合，仅留线性瘢痕[6-8]。2010 年 3 月—2016 年 11 月，我们采用带神经血管束的背阔肌 Kiss 皮瓣修复 12 例上臂复合组织缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 21～50 岁，中位年龄 34 岁。致伤原因：机械损伤 4 例，交通事故伤 5 例，电击伤 2 例，上臂软组织恶性肿瘤 1 例。左上肢 3 例，右上肢 9 例。均为肩部皮肤软组织缺损，其中合并三角肌缺损 5 例，肱三头肌及肱肌损伤 4 例，三角肌、肱三头肌及肱肌不同程度损伤 3 例。创面范围 13 cm×7 cm～20 cm×8 cm。合并骨折并骨外露 6 例，其中 1 例合并骨缺损，缺损长度约 2.5 cm。病程 3 h～6 个月；其中外伤患者受伤至入院时间为 3～12 h。所有患者均伴上肢功能不同程度受损。
1.2 术前准备
① 创伤患者入院后急诊行清创手术，合并骨折患者予以外固定支架固定。所有创面均行封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），5～7 d 后再次行清创手术，清除失活及坏死组织，行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。其中，合并骨外露者行 VSD 后尽早行背阔肌 Kiss 皮瓣移植覆盖创面。软组织、肌肉损伤严重及创面污染严重患者，行 2 次及以上清创手术以及 VSD 治疗，直至创面新鲜肉芽组织生长后予以背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。对于骨缺损患者术中调整外固定支架，使骨折断端对合，待患侧肢体长度与健侧相比无明显差异后行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。② 肿瘤患者于入院 5 d 后行肿瘤切除术，术中彻底切除肿瘤组织及边缘正常组织 3 cm，术中送冰冻切片确定边缘及基底无肿瘤侵犯后行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。本组患者入院至皮瓣修复时间为 5～30 d，平均 11 d。
1.3 手术方法
① 皮瓣设计：患者于全麻下取健侧卧位，患肢肩关节外展 90°，平放于外展架上固定。测量皮肤缺损面积及肌肉缺损程度，在同侧腋窝至髂后上棘连线上，根据患者体型及肌肉状况设计合适的 Kiss 皮瓣模板，两叶皮瓣血供均为胸背动脉，深部肌肉组织相连，皮瓣中央预留正常组织，肌瓣边缘较皮瓣边缘宽约 2 cm，两叶皮瓣大小相等或相近。皮瓣设计标准是将创面宽度转化为皮瓣长度，同时供区可直接拉拢缝合。
② 皮瓣切取及创面修复：于缺损部位印模，将其剪成宽度不超过 7 cm 的 2 个布样，按布样模板在患侧背部腋窝至髂后上棘连线上，以亚甲兰标记皮瓣形状；按设计线切开皮肤、皮下筋膜，暴露背阔肌外侧缘及前锯肌，皮瓣携带部分背阔肌；掀起皮瓣后继续向近端探查胸背血管和神经；切取过程中结扎肋间血管穿支，直至剥离至蒂部，将胸背血管、神经束带入肌皮瓣，分离过程注意保护神经血管束及肌皮穿支。两叶皮瓣切取范围分别为 10 cm×6 cm～15 cm×7 cm 和 11 cm×8 cm～14 cm×7 cm。皮瓣切取后以暗道或明道移位至创面，尽量保证在覆盖创面同时背阔肌纵行方向与上臂肌肉走行一致，最大程度重建上肢外展功能。皮瓣可以适当分离保留皮下穿支血管，以方便 Kiss 修复创面；受区皮下置负压引流管。供区电刀止血，无明显活动性渗血后直接拉拢缝合，皮下可吸收线缝合，皮肤予以皮钉固定，皮下置负压引流管。
1.4 术后处理
术后患肢抬高、制动，肩部常规换药；密切观察皮瓣血运，同时给予抗炎、抗血管痉挛、抗凝、扩容等对症治疗。术后待引流量<10 mL/24 h 时拔除负压引流管，14 d 后拆线，并在康复治疗师指导下开始行上肢功能锻炼。伴骨折患者待术后局部疼痛消失，X 线片示骨痂生长后拆除外固定支架，支具保护下继续功能锻炼 12～16 个月，平均 13 个月。
2 结果
本组 12 例皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。10 例患者获随访，随访时间 6～26个月，平均 14个月。末次随访时，移植皮瓣成活良好、质地柔软，颜色接近周围正常皮肤，供区仅见线性瘢痕。肩关节外展活动度达 30～90°，肱三头肌肌力均在 4 级及以上；浅感觉与触觉部分恢复，S1 2 例，S2 6 例，S3 2 例。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价肩关节功能，获优 2 例，良 4 例，可 4 例。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因“机械损伤致右肩部组织缺损伴肱骨骨折 8 h”入院。入院后急诊行清创+骨折断端外固定支架固定术，创面常规换药处理，病情平稳后予以扩创+VSD 治疗，无明显坏死组织后行皮瓣修复术。术中见右侧三角肌、肱三头肌及肱肌大部分缺损，右侧肱骨缺损长度约 2.5 cm，创面未见神经。彻底扩创，调整外固定支架，按骨折复位标准复位骨折断端，测量创面面积为 20 cm×8 cm，呈环状。根据术前设计，创面印模分割后于右侧背部切取背阔肌 Kiss 皮瓣，面积分别为 13 cm×8 cm 和 11 cm×7 cm；皮瓣携带背阔肌和胸背神经血管束，由暗道转移至创面后重新组合覆盖创面，皮瓣肌肉方向与肩部肌肉方向大体一致，行肌肉吻合，重建上肢外展功能；皮瓣适当分离后根据创面调整 Kiss 缝合修复上臂创面。供区分离皮下组织后直接拉拢缝合。术后患者供、受区创面均 Ⅰ 期愈合，随访 26 个月皮瓣颜色接近周围正常皮肤，供区缝合处仅留线性瘢痕；皮瓣浅感觉及触觉恢复尚可，肩关节外展活动度达 60°，肱三头肌肌力达 4 级；肩关节功能采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价为良。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前拆除 VSD 后；b. 术中测量骨缺损；c. 术中复位骨折断端；d. 术中皮瓣设计；e.术中皮瓣移位；f. 术后即刻；g. 术后 10 个月；h. 术后 18 个月；i. 术后 26 个月
Figure1. A typical casea. After removing VSD device; b. Measurement of bone defect during operation; c. Resetting the fracture ends; d. Flap design during operation; e. Flap transfer; f. At immediate after operation; g. At 10 months after operation; h. At 18 months after operation; i. At 26 months after operation
4 讨论
4.1 背阔肌 Kiss 皮瓣修复上臂复合组织缺损的必要性及可行性
随着整形外科技术发展，修复创面同时要求供区隐蔽、减小供区损伤，并尽量保留供区功能和美观。穿支皮瓣不必携带深部肌肉，可满足这一要求。但当伴有大面积深部组织缺损或创面感染时，往往需要血供丰富的肌皮瓣修复缺损组织、填塞死腔及重建功能等。背阔肌为全身最大的扁平三角肌，血供丰富，主要由胸背动脉及肋间后血管共同支配[10]；深部肌肉分布有 3 组血管网[10-11]，表面皮肤分布 2 组血管网[10-11]，各血管网之间相互吻合，保证了背阔肌丰富的血运，可广泛用于伴骨外露、内固定物外露、深部组织缺损及感染性创面修复，以及关节修复及肌肉功能重建等[12-18]。研究表明，如背阔肌切取面积小，对肩关节功能无显著影响，其功能可由胸大肌、大圆肌及肩胛下肌等代偿[19-20]。但切取范围较大时，供区不能直接拉拢缝合，需要植皮修复，不仅造成第 2 供区损伤，而且植皮会遗留凹陷瘢痕，影响外观以及肩关节功能。另外，大面积切除背阔肌后供区局部易形成血肿[21]。因此，针对上臂大面积深部组织缺损，我们设计带血管神经束的背阔肌 Kiss 皮瓣修复，临床效果较好。
背阔肌主要由胸背动脉供血，胸背动脉分为 3 个穿支，即外侧支、降支和内侧支。Schaverien 等[11]研究发现胸背动脉降支长度为 13.2～19.0 cm，平均 15.2 cm；通过螺旋 CT 扫描发现，口径>0.5 mm 的穿支均位于沿腋后线距腋窝顶点 7.5～9.5 cm 处，距背阔肌外侧缘约 4.3 cm 处且面积为 5.9 cm×3.4 cm 区域内，穿支的最大灌流区域面积为 81.7～197.9 cm2，平均 141.1 cm2。Schwabegger 等[22]通过乳胶灌注法解剖 40 例新鲜尸体标本时发现，外侧支有 2～3 支穿支，第 1 穿支（直径 0.4～0.6 mm）斜行发出，从肌肉穿出至皮下，止于腋后襞下 8 cm、背阔肌外侧缘内侧 2～3 cm 处；第 2 穿支（直径 0.2～0.5 mm）位于第 1 穿支起源处远端 2～4 cm 处；第 3 穿支仅在部分标本中可见；其单个穿支可满足大小为 25 cm×15 cm 的皮瓣供血需求。故外侧支除支配相关区域的肌肉外，还穿过肌肉支配表面皮肤，该穿支的发现是设计背阔肌 Kiss 皮瓣的解剖基础。
背阔肌 Kiss 皮瓣是指在胸背动脉及穿支支配区域切取双叶或多叶携带部分肌肉的组织瓣，每叶组织瓣由其穿支血管供血，皮下有深部背阔肌肉组织相连，皮瓣切取后由于皮肤是由穿支血管供血，故皮瓣在受区可适当分离以便分叶皮瓣重组（即 Kiss），方便覆盖创面及改善皮瓣外观。而 2 个皮瓣之间预留部分背阔肌可避免穿支损害，提高皮瓣成活率；同时上肢复合组织缺损创面本身需要肌肉组织重建，故切取皮瓣时无需完全游离穿支血管，以免造成肌肉血供受损。该皮瓣切取面积及携带肌肉量由创面大小、深度及部位决定，遵循“需多少，取多少”的原则，同时将皮瓣重新调整和组合，使皮瓣的长度变为创面的宽度，供区可直接拉拢缝合，避免植皮及术后张力性瘢痕形成，特别适合修复四肢较大、较深的不规则创面[6, 23-24]。
4.2 手术适应证及优缺点
适应证：四肢大面积组织缺损，尤其是骨外露或内固定物外露、深部组织缺损、感染性创面、关节修复及肌肉肌腱功能重建。
优点：① 皮瓣可切取面积大、质地好、血运丰富、血管蒂长，可通过带蒂旋转或游离等方式修复全身皮肤软组织缺损及功能重建，无需离断血管和神经，避免供区显微镜下吻合神经和血管，缩短了手术时间。② 背阔肌肌纤维走行与三角肌方向总体一致，肌力强大，转移至创面后随着肌肉收缩舒张可替代原三角肌部分功能[20]；该肌两端为肌腱，便于缝合。③ 背阔肌血管、神经位置相对固定，解剖简单，容易切取。皮瓣血管和神经伴行且恒定，同一组血管蒂可切取多个深部相连的小肌皮瓣而不影响血运，同时减小供区损伤。④ Kiss 皮瓣设计和切取时将皮瓣长度转变为创面宽度，供区可直接拉拢缝合而不影响供区功能，供区仅留线性瘢痕[25]，无需再次手术修复。⑤ 背阔肌皮瓣的皮肤血供来源于深部肌肉穿支，故皮瓣转移至受区后可适当分离皮肤及肌肉，方便皮瓣的重新组合。⑥ 背阔肌皮瓣血供丰富，转移后可增加局部抗感染能力，对于骨外露患者可提高周围血供，促进骨折愈合。切取部分背阔肌后，供区背阔肌功能部分受损是该术式主要缺点。
4.3 注意事项
① 术前可采用超声多普勒血流探测仪检查胸背动脉背阔肌处穿支的位置并标记，设计皮瓣时需比创面大 1～2 cm[6, 8, 14, 23, 25]，肌瓣较皮瓣稍宽，并且必须保证皮瓣与肌瓣相连，避免术后皮瓣坏死；② 皮瓣的两叶沿皮瓣轴线设计排布，皮瓣核心区域宜选在穿支处，方便术中皮瓣的调整与缝合；③ 皮瓣切取宽度尽量控制在 7 cm 内，以保证供区能直接拉拢缝合；④ 针对较大创面，切取皮瓣时可将长度适当增加、宽度适当减少，利用组织的弹性将皮瓣移植至受区后，宽度适当牵拉使皮瓣的长度缩小，这样可使供区直接缝合，减少供区张力，从而减少供区瘢痕形成[26]；⑤ 供区拉拢缝合张力较大处可予以皮肤减张装置，避免术后产生张力性瘢痕；⑥皮下隧道宽度应达到对肌肉以及血管蒂无压迫标准，以免压迫影响血供而致肌皮瓣坏死；⑦ 若合并骨折，对骨折的处理应尽可能对位良好并早期覆盖创面，以免增加骨感染风险 。
因外伤或骨骼肌肿瘤切除导致的肩部复合组织缺损临床常见，影响患者上肢功能。对于上臂大面积深部组织缺损，需行皮瓣移植修复。临床常用的背阔肌皮瓣具有胸背血管、神经走行一致，解剖位置相对恒定，容易切取，血管口径粗，抗感染能力强，可携带肌肉，可填塞死腔，供瓣面积大，局部移位覆盖范围广，可选择带蒂旋转、游离移植等方式移植的优点，有利于四肢大面积软组织缺损等复杂创面修复与功能重建[1-4]。但传统背阔肌皮瓣供区切除范围较大，受区外观臃肿。联合使用躯干部轴型带蒂皮瓣及皮肤扩张术修复则需要分期手术，治疗周期长[5]。近年来临床逐渐出现了不同形式的 Kiss 皮瓣，Kiss 皮瓣血管主干相同，可根据创面灵活设计，将创面的宽度变为皮瓣的长度，供区直接拉拢缝合，仅留线性瘢痕[6-8]。2010 年 3 月—2016 年 11 月，我们采用带神经血管束的背阔肌 Kiss 皮瓣修复 12 例上臂复合组织缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 21～50 岁，中位年龄 34 岁。致伤原因：机械损伤 4 例，交通事故伤 5 例，电击伤 2 例，上臂软组织恶性肿瘤 1 例。左上肢 3 例，右上肢 9 例。均为肩部皮肤软组织缺损，其中合并三角肌缺损 5 例，肱三头肌及肱肌损伤 4 例，三角肌、肱三头肌及肱肌不同程度损伤 3 例。创面范围 13 cm×7 cm～20 cm×8 cm。合并骨折并骨外露 6 例，其中 1 例合并骨缺损，缺损长度约 2.5 cm。病程 3 h～6 个月；其中外伤患者受伤至入院时间为 3～12 h。所有患者均伴上肢功能不同程度受损。
1.2 术前准备
① 创伤患者入院后急诊行清创手术，合并骨折患者予以外固定支架固定。所有创面均行封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），5～7 d 后再次行清创手术，清除失活及坏死组织，行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。其中，合并骨外露者行 VSD 后尽早行背阔肌 Kiss 皮瓣移植覆盖创面。软组织、肌肉损伤严重及创面污染严重患者，行 2 次及以上清创手术以及 VSD 治疗，直至创面新鲜肉芽组织生长后予以背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。对于骨缺损患者术中调整外固定支架，使骨折断端对合，待患侧肢体长度与健侧相比无明显差异后行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。② 肿瘤患者于入院 5 d 后行肿瘤切除术，术中彻底切除肿瘤组织及边缘正常组织 3 cm，术中送冰冻切片确定边缘及基底无肿瘤侵犯后行背阔肌 Kiss 皮瓣移植修复。本组患者入院至皮瓣修复时间为 5～30 d，平均 11 d。
1.3 手术方法
① 皮瓣设计：患者于全麻下取健侧卧位，患肢肩关节外展 90°，平放于外展架上固定。测量皮肤缺损面积及肌肉缺损程度，在同侧腋窝至髂后上棘连线上，根据患者体型及肌肉状况设计合适的 Kiss 皮瓣模板，两叶皮瓣血供均为胸背动脉，深部肌肉组织相连，皮瓣中央预留正常组织，肌瓣边缘较皮瓣边缘宽约 2 cm，两叶皮瓣大小相等或相近。皮瓣设计标准是将创面宽度转化为皮瓣长度，同时供区可直接拉拢缝合。
② 皮瓣切取及创面修复：于缺损部位印模，将其剪成宽度不超过 7 cm 的 2 个布样，按布样模板在患侧背部腋窝至髂后上棘连线上，以亚甲兰标记皮瓣形状；按设计线切开皮肤、皮下筋膜，暴露背阔肌外侧缘及前锯肌，皮瓣携带部分背阔肌；掀起皮瓣后继续向近端探查胸背血管和神经；切取过程中结扎肋间血管穿支，直至剥离至蒂部，将胸背血管、神经束带入肌皮瓣，分离过程注意保护神经血管束及肌皮穿支。两叶皮瓣切取范围分别为 10 cm×6 cm～15 cm×7 cm 和 11 cm×8 cm～14 cm×7 cm。皮瓣切取后以暗道或明道移位至创面，尽量保证在覆盖创面同时背阔肌纵行方向与上臂肌肉走行一致，最大程度重建上肢外展功能。皮瓣可以适当分离保留皮下穿支血管，以方便 Kiss 修复创面；受区皮下置负压引流管。供区电刀止血，无明显活动性渗血后直接拉拢缝合，皮下可吸收线缝合，皮肤予以皮钉固定，皮下置负压引流管。
1.4 术后处理
术后患肢抬高、制动，肩部常规换药；密切观察皮瓣血运，同时给予抗炎、抗血管痉挛、抗凝、扩容等对症治疗。术后待引流量<10 mL/24 h 时拔除负压引流管，14 d 后拆线，并在康复治疗师指导下开始行上肢功能锻炼。伴骨折患者待术后局部疼痛消失，X 线片示骨痂生长后拆除外固定支架，支具保护下继续功能锻炼 12～16 个月，平均 13 个月。
2 结果
本组 12 例皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。10 例患者获随访，随访时间 6～26个月，平均 14个月。末次随访时，移植皮瓣成活良好、质地柔软，颜色接近周围正常皮肤，供区仅见线性瘢痕。肩关节外展活动度达 30～90°，肱三头肌肌力均在 4 级及以上；浅感觉与触觉部分恢复，S1 2 例，S2 6 例，S3 2 例。采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价肩关节功能，获优 2 例，良 4 例，可 4 例。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因“机械损伤致右肩部组织缺损伴肱骨骨折 8 h”入院。入院后急诊行清创+骨折断端外固定支架固定术，创面常规换药处理，病情平稳后予以扩创+VSD 治疗，无明显坏死组织后行皮瓣修复术。术中见右侧三角肌、肱三头肌及肱肌大部分缺损，右侧肱骨缺损长度约 2.5 cm，创面未见神经。彻底扩创，调整外固定支架，按骨折复位标准复位骨折断端，测量创面面积为 20 cm×8 cm，呈环状。根据术前设计，创面印模分割后于右侧背部切取背阔肌 Kiss 皮瓣，面积分别为 13 cm×8 cm 和 11 cm×7 cm；皮瓣携带背阔肌和胸背神经血管束，由暗道转移至创面后重新组合覆盖创面，皮瓣肌肉方向与肩部肌肉方向大体一致，行肌肉吻合，重建上肢外展功能；皮瓣适当分离后根据创面调整 Kiss 缝合修复上臂创面。供区分离皮下组织后直接拉拢缝合。术后患者供、受区创面均 Ⅰ 期愈合，随访 26 个月皮瓣颜色接近周围正常皮肤，供区缝合处仅留线性瘢痕；皮瓣浅感觉及触觉恢复尚可，肩关节外展活动度达 60°，肱三头肌肌力达 4 级；肩关节功能采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价为良。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前拆除 VSD 后；b. 术中测量骨缺损；c. 术中复位骨折断端；d. 术中皮瓣设计；e.术中皮瓣移位；f. 术后即刻；g. 术后 10 个月；h. 术后 18 个月；i. 术后 26 个月
Figure1. A typical casea. After removing VSD device; b. Measurement of bone defect during operation; c. Resetting the fracture ends; d. Flap design during operation; e. Flap transfer; f. At immediate after operation; g. At 10 months after operation; h. At 18 months after operation; i. At 26 months after operation
4 讨论
4.1 背阔肌 Kiss 皮瓣修复上臂复合组织缺损的必要性及可行性
随着整形外科技术发展，修复创面同时要求供区隐蔽、减小供区损伤，并尽量保留供区功能和美观。穿支皮瓣不必携带深部肌肉，可满足这一要求。但当伴有大面积深部组织缺损或创面感染时，往往需要血供丰富的肌皮瓣修复缺损组织、填塞死腔及重建功能等。背阔肌为全身最大的扁平三角肌，血供丰富，主要由胸背动脉及肋间后血管共同支配[10]；深部肌肉分布有 3 组血管网[10-11]，表面皮肤分布 2 组血管网[10-11]，各血管网之间相互吻合，保证了背阔肌丰富的血运，可广泛用于伴骨外露、内固定物外露、深部组织缺损及感染性创面修复，以及关节修复及肌肉功能重建等[12-18]。研究表明，如背阔肌切取面积小，对肩关节功能无显著影响，其功能可由胸大肌、大圆肌及肩胛下肌等代偿[19-20]。但切取范围较大时，供区不能直接拉拢缝合，需要植皮修复，不仅造成第 2 供区损伤，而且植皮会遗留凹陷瘢痕，影响外观以及肩关节功能。另外，大面积切除背阔肌后供区局部易形成血肿[21]。因此，针对上臂大面积深部组织缺损，我们设计带血管神经束的背阔肌 Kiss 皮瓣修复，临床效果较好。
背阔肌主要由胸背动脉供血，胸背动脉分为 3 个穿支，即外侧支、降支和内侧支。Schaverien 等[11]研究发现胸背动脉降支长度为 13.2～19.0 cm，平均 15.2 cm；通过螺旋 CT 扫描发现，口径>0.5 mm 的穿支均位于沿腋后线距腋窝顶点 7.5～9.5 cm 处，距背阔肌外侧缘约 4.3 cm 处且面积为 5.9 cm×3.4 cm 区域内，穿支的最大灌流区域面积为 81.7～197.9 cm2，平均 141.1 cm2。Schwabegger 等[22]通过乳胶灌注法解剖 40 例新鲜尸体标本时发现，外侧支有 2～3 支穿支，第 1 穿支（直径 0.4～0.6 mm）斜行发出，从肌肉穿出至皮下，止于腋后襞下 8 cm、背阔肌外侧缘内侧 2～3 cm 处；第 2 穿支（直径 0.2～0.5 mm）位于第 1 穿支起源处远端 2～4 cm 处；第 3 穿支仅在部分标本中可见；其单个穿支可满足大小为 25 cm×15 cm 的皮瓣供血需求。故外侧支除支配相关区域的肌肉外，还穿过肌肉支配表面皮肤，该穿支的发现是设计背阔肌 Kiss 皮瓣的解剖基础。
背阔肌 Kiss 皮瓣是指在胸背动脉及穿支支配区域切取双叶或多叶携带部分肌肉的组织瓣，每叶组织瓣由其穿支血管供血，皮下有深部背阔肌肉组织相连，皮瓣切取后由于皮肤是由穿支血管供血，故皮瓣在受区可适当分离以便分叶皮瓣重组（即 Kiss），方便覆盖创面及改善皮瓣外观。而 2 个皮瓣之间预留部分背阔肌可避免穿支损害，提高皮瓣成活率；同时上肢复合组织缺损创面本身需要肌肉组织重建，故切取皮瓣时无需完全游离穿支血管，以免造成肌肉血供受损。该皮瓣切取面积及携带肌肉量由创面大小、深度及部位决定，遵循“需多少，取多少”的原则，同时将皮瓣重新调整和组合，使皮瓣的长度变为创面的宽度，供区可直接拉拢缝合，避免植皮及术后张力性瘢痕形成，特别适合修复四肢较大、较深的不规则创面[6, 23-24]。
4.2 手术适应证及优缺点
适应证：四肢大面积组织缺损，尤其是骨外露或内固定物外露、深部组织缺损、感染性创面、关节修复及肌肉肌腱功能重建。
优点：① 皮瓣可切取面积大、质地好、血运丰富、血管蒂长，可通过带蒂旋转或游离等方式修复全身皮肤软组织缺损及功能重建，无需离断血管和神经，避免供区显微镜下吻合神经和血管，缩短了手术时间。② 背阔肌肌纤维走行与三角肌方向总体一致，肌力强大，转移至创面后随着肌肉收缩舒张可替代原三角肌部分功能[20]；该肌两端为肌腱，便于缝合。③ 背阔肌血管、神经位置相对固定，解剖简单，容易切取。皮瓣血管和神经伴行且恒定，同一组血管蒂可切取多个深部相连的小肌皮瓣而不影响血运，同时减小供区损伤。④ Kiss 皮瓣设计和切取时将皮瓣长度转变为创面宽度，供区可直接拉拢缝合而不影响供区功能，供区仅留线性瘢痕[25]，无需再次手术修复。⑤ 背阔肌皮瓣的皮肤血供来源于深部肌肉穿支，故皮瓣转移至受区后可适当分离皮肤及肌肉，方便皮瓣的重新组合。⑥ 背阔肌皮瓣血供丰富，转移后可增加局部抗感染能力，对于骨外露患者可提高周围血供，促进骨折愈合。切取部分背阔肌后，供区背阔肌功能部分受损是该术式主要缺点。
4.3 注意事项
① 术前可采用超声多普勒血流探测仪检查胸背动脉背阔肌处穿支的位置并标记，设计皮瓣时需比创面大 1～2 cm[6, 8, 14, 23, 25]，肌瓣较皮瓣稍宽，并且必须保证皮瓣与肌瓣相连，避免术后皮瓣坏死；② 皮瓣的两叶沿皮瓣轴线设计排布，皮瓣核心区域宜选在穿支处，方便术中皮瓣的调整与缝合；③ 皮瓣切取宽度尽量控制在 7 cm 内，以保证供区能直接拉拢缝合；④ 针对较大创面，切取皮瓣时可将长度适当增加、宽度适当减少，利用组织的弹性将皮瓣移植至受区后，宽度适当牵拉使皮瓣的长度缩小，这样可使供区直接缝合，减少供区张力，从而减少供区瘢痕形成[26]；⑤ 供区拉拢缝合张力较大处可予以皮肤减张装置，避免术后产生张力性瘢痕；⑥皮下隧道宽度应达到对肌肉以及血管蒂无压迫标准，以免压迫影响血供而致肌皮瓣坏死；⑦ 若合并骨折，对骨折的处理应尽可能对位良好并早期覆盖创面，以免增加骨感染风险 。
