引用本文： 孙育良, 熊小明, 万趸, 邓轩赓, 石华刚, 宋偲茂, 吴骁, 周杰, 杨茂益. 单双侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗 Kümmell 病的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(9): 1086-1091. doi: 10.7507/1002-1892.201704055 复制
1895 年德国医生 Kümmell首次报道了 6 例迟发性椎体压缩性骨折，其共同特点是患者有轻微外伤史，伤后数日或数周后疼痛消失，但数月或数年后症状复发、加重并出现脊柱后凸畸形，此后文献称其为 Kümmell 病。随着人口老龄化不断加剧，骨质疏松症患者逐年增加，Kummell 病发病率为 7%～37%[1]。Li 等[2]将 Kümmell 病分为 3 期：Ⅰ 期，椎体高度减少<20%，伴或不伴相邻节段椎间盘退行性改变；Ⅱ 期，椎体高度丢失>20%，伴相邻节段椎间盘退行性改变；Ⅲ 期，椎体后壁破裂合并脊髓压迫而出现神经症状。近年来，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗 Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病均取得了较好疗效[3-4]。但对于单侧或双侧穿刺 PKP 治疗疗效比较，国内外报道相对较少[5]。为此，我们回顾性分析了 2014 年 1 月—2016 年 2 月我院采用单侧或双侧穿刺 PKP 治疗的 Kümmell 病患者，比较两种穿刺方法的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准[6]：① 符合 Kümmell 病诊断标准：无明显外伤史或仅有轻微外伤史；顽固性胸腰背部疼痛，卧床休息时缓解，翻身、坐起、行走时疼痛加重；可有后凸畸形及局部叩压痛；保守治疗 3 个月以上无效；影像学提示真空征、裂隙征，假关节形成，骨折处硬化。② 年龄>55 岁。③ 病变节段 T11～L4。④Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病。⑤ 双能 X 线骨密度仪测定骨密度 T 值<–2.5，符合骨质疏松诊断标准[7]。排除标准：① 合并严重内科疾病者；② 新鲜骨折；③ 椎体转移性肿瘤及原发肿瘤等相关的病理性骨折。
2014 年 1 月—2016 年 2 月，共 45 例患者符合选择标准纳入研究。其中 26 例采用单侧穿刺 PKP 治疗（单侧组），19 例采用双侧穿刺 PKP 治疗（双侧组）。
1.2 一般资料
单侧组：男 5 例，女 21 例；年龄 57～81 岁，平均 69.7 岁。病程 16～44 周，平均 19.5 周。病变节段：T11 2 例，T12 6 例，L1 10 例，L2 5 例，L3 3 例。Ⅰ 期 8 例，Ⅱ 期 18 例。骨密度 T 值–3.9～–2.5，平均–2.9。
双侧组：男 4 例，女 15 例；年龄 56～84 岁，平均 69.4 岁。病程 14～51 周，平均 18.4 周。病变节段：T11 1 例，T12 8 例，L1 7 例，L2 1 例，L3 1 例，L4 1 例。Ⅰ 期 6 例，Ⅱ 期 13 例。骨密度 T 值–3.7～–2.6，平均–2.9。
术前常规行胸腰椎正侧位 X 线片、伤椎 CT、胸腰椎 MRI 检查。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、骨密度 T 值及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）[8]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）[9]、伤椎前缘高度[10]、椎体后凸 Cobb 角[11]等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各时间点 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度及椎体后凸 Cobb 角比较（
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, anterior vertebral height, and vertebral kyphosis Cobb angle between 2 groups at different time points (
)
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，于 C 臂 X 线机透视下采用一线影定位法，标出进针点（左侧 9∶00 点钟、右侧 3∶00 点钟方向）。C 臂 X 线机监测下穿刺进针。穿刺到达椎体后缘前方 1/3 处，然后依次放置导针、扩张套管、工作套管建立工作通道。经工作套管将可扩张球囊导入椎体，使其位于患椎前 1/3 处，连接压力注射装置，注入碘海醇，以便术中监测球囊扩张情况；使球囊扩张，当压力达 350 kPa 时抽出球囊针芯，以利球囊向骨质疏松处扩张。注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus Medical GmbH 公司，德国）前，抽尽椎体内的液体和空气，单侧组开始注射骨水泥；双侧组继续另一侧穿刺，建立通道，经工作套管扩张椎体，当椎体复位满意后注射骨水泥。若椎体前缘缺损，将高黏度骨水泥分为 2 份，间隔 2 min 分次调制，将工作套管推到椎体前缘椎体裂隙处，将初次调制的骨水泥在“面团期”推注，使之在椎体前壁筑成一道骨水泥墙。将套管退到椎体前 1/3，将处于“牙膏状”的第 2 次调制的骨水泥在透视下低压分段注入，推注过程中边透视边退套管。前壁完好者可采用分次序贯灌注骨水泥。当骨水泥弥散到椎体后 1/3 时，减少每次推注量，增加透视次数，一旦发生渗漏或当骨水泥填满空腔时，立即停止注射，结束操作，取出穿刺针，无菌敷料覆盖创面。术后心电监护 2 h，1 d 后戴腰围下床活动。
1.4 疗效评价指标
记录两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、住院时间，观察术中骨水泥渗漏情况。术前、术后 1 d 及末次随访时采用 VAS 评分评价骨折疼痛程度，ODI 评估患者日常生活功能；并采用 Pflugmacher 方法，于侧位 X 线片测量伤椎前缘高度（椎体前缘上、下终板之间的距离）；采用 Phillips 方法，于侧位 X 线片测量椎体后凸 Cobb 角：分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂线，两垂线交角即为椎体后凸 Cobb 角。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
单侧组术中骨水泥渗漏 4 例（15.38%），均渗漏至椎前；双侧组术中骨水泥渗漏 3 例（15.79%），其中渗漏至椎前 1 例、椎间盘 2 例；均无明显神经脊髓症状，两组骨水泥渗漏发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。单侧组手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量均显著低于双侧组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；但单侧组住院时间与双侧组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。两组术后 1 d 行胸部正位 X 线片检查未发现肺栓塞。45 例患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 16.4 个月。无椎体再骨折及骨水泥块移位等并发症发生。见图 1。两组组内术后 1 d 及末次随访时 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度及椎体后凸 Cobb 角均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时 VAS 评分、ODI 较术后 1 d 进一步降低（P<0.05），而伤椎前缘高度和椎体后凸 Cobb 角较术后 1 d 无明显丢失（P>0.05）。两组间术后 1 d 和末次随访时以上各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表2
两组患者手术指标的比较（
）
Table2.
Comparison of operation indexes between 2 groups (
)
图1
单侧组患者，女，66 岁，T11 椎体 Kümmell 病
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前 CT；d. 术前 MRI；e、f. 术后 1 d 正侧位 X 线片示骨水泥填充均匀，椎体高度恢复，椎体上终板少许骨水泥渗漏；g. 术后 1 d CT 示椎体前方少许骨水泥渗漏；h、i. 术后 14 个月正侧位 X 线片
Figure1. A 66-year-old female patient with Kümmell disease at T11 in the unilateral groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d. MRI before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the bone cement distributed evenly, the vertebral height was restored, and a little cement leakage was in the upper end of vertebral body; g. CT at 1 day after operation, showing a little cement leakage in front of the vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 讨论
3.1 Kümmell 病的概述
Kümmell 病为多个因素相互作用、相互影响所致，其影响因素包括骨质疏松、成骨能力下降、椎间盘退变、微骨折、疲劳断裂、血供不足、假关节形成等[2]。目前大多认为是由椎体缺血坏死引起，创伤和骨质疏松是椎体缺血坏死的重要因素[12]。通常通过 CT 或 MRI 的“椎体内裂隙征”、“椎体内真空征”、“椎体内裂隙真空征”现象即可诊断该病[13]。患者伤椎有明显活动性，屈曲位病变椎体高度减少，过伸位椎体高度增加，故又称为“呼吸椎”。Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病无神经症状，治疗主要是消除骨折部位的活动度，恢复脊柱稳定性；Ⅲ 期椎体后壁破裂，存在严重后凸畸形伴神经脊髓症状，建议采用开放手术。
3.2 单侧穿刺行 PKP 的优势
PKP 治疗 Kümmell 病能迅速缓解患者疼痛，通过 PMMA 的稳定及支撑作用，恢复椎体刚度和强度。有学者认为注射较小剂量骨水泥即可恢复骨折椎体的力学特性[14]，且骨水泥注入量与止痛效果无明显相关性[15]，甚至有学者认为每个椎体注入 2 mL 骨水泥即可恢复伤椎强度，获得满意止痛效果[16]。而注入骨水泥越多，渗漏几率也越大。本研究中，单侧组骨水泥注入量显著低于双侧组，差异有统计学意义。但单侧穿刺可能导致椎体内骨水泥分布不均匀，引起椎体单侧承重，脊柱易向对侧屈曲，造成椎体非手术一侧的侧方压缩、塌陷。本研究单、双侧组末次随访时椎体前缘高度较术后 1 d 无明显变化，表明均未发现椎体塌陷。尸体生物力学研究也表明，单、双侧穿刺均可恢复椎体强度和刚度，通过比较椎体横向高度，认为单侧穿刺并未增加出现侧方压缩的风险[17]。本研究结果发现，单侧组的手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量均显著低于双侧组，说明单侧穿刺 PKP 治疗有利于缩短手术时间、减少 X 线辐射量、减小穿刺创伤。两组术前、术后 1 d 及末次随访时 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度和椎体后凸 Cobb 角比较差异均无统计学意义，说明两组临床效果无差异；随访过程未发生邻近椎体再骨折，表明单侧穿刺行 PKP 也可有效恢复伤椎强度及一定刚度，符合生物力学要求。印飞等[18]对比了单侧与双侧穿刺 PKP 治疗中位胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折疗效，认为单侧穿刺 PKP 不仅能获得与双侧相似的手术疗效，且具有手术时间短、术中透视次数少等优点。本研究组间比较结果与印飞等[18]的研究一致。
3.3 单侧穿刺行 PKP 的手术要点
① 骨水泥双侧分布：单侧穿刺时为了使骨水泥分布至对侧，应增大穿刺内倾角度，穿刺点更偏外侧，但也增加了穿刺风险。扩张球囊应放在椎体中线椎前 1/3 处，郭金库等[19]认为球囊应尽量向椎体中线扩张，骨水泥注射后才会向中线及对侧弥散分布。② 术中球囊可两次撑开扩张，这样有利于高度恢复，球囊扩张的压力不应过高，以避免椎体壁和球囊破裂，增加骨水泥渗漏几率。Kümmell 病是陈旧性骨折，椎壁硬化，采用 PKP 治疗时，球囊的主要作用是降低骨水泥渗漏，其次是恢复伤椎高度。③ 对急性骨折患者，椎体内含有大量液体，在注入骨水泥前必须抽尽椎体内液体，使椎体成为一个封闭死腔，可减少推注时的压力，有利于骨水泥的弥散，还易于骨水泥与椎壁锚定。④ 为了减少骨水泥渗漏，术中采用分次序贯灌注骨水泥[20]。当骨水泥达椎体后 1/3 时，减少推注量，增加透视次数，骨水泥尽量填充整个死腔；结束前适当拖尾，可增加骨水泥与椎体咬合，防止术后再骨折和骨水泥块移位。⑤ Kümmell 病又称椎体骨折骨不愈合，伤椎存在裂隙及“开合征”等结构缺陷，使术中骨水泥渗漏，尤其是前方渗漏的风险增高[21]。术中可采用分步筑墙法[22]，将“面团期”骨水泥在椎体前方裂隙处灌注筑墙，封堵住伤椎前方骨质缺损部位避免前方渗漏。本研究两组术后均未发现骨水泥块移位。
综上述，单、双侧穿刺 PKP 治疗 Kümmell 病均能减轻患者疼痛，恢复伤椎高度，减小椎体后凸 Cobb 角，恢复脊柱稳定性。与双侧穿刺比较，单侧穿刺手术时间短、穿刺创伤小，可减少术中 X 线暴露时间。但单侧穿刺风险大，存在骨水泥分布不匀可能性。因此我们认为，在熟练掌握 PKP 技术的基础上，可优先选择单侧穿刺。
1895 年德国医生 Kümmell首次报道了 6 例迟发性椎体压缩性骨折，其共同特点是患者有轻微外伤史，伤后数日或数周后疼痛消失，但数月或数年后症状复发、加重并出现脊柱后凸畸形，此后文献称其为 Kümmell 病。随着人口老龄化不断加剧，骨质疏松症患者逐年增加，Kummell 病发病率为 7%～37%[1]。Li 等[2]将 Kümmell 病分为 3 期：Ⅰ 期，椎体高度减少<20%，伴或不伴相邻节段椎间盘退行性改变；Ⅱ 期，椎体高度丢失>20%，伴相邻节段椎间盘退行性改变；Ⅲ 期，椎体后壁破裂合并脊髓压迫而出现神经症状。近年来，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗 Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病均取得了较好疗效[3-4]。但对于单侧或双侧穿刺 PKP 治疗疗效比较，国内外报道相对较少[5]。为此，我们回顾性分析了 2014 年 1 月—2016 年 2 月我院采用单侧或双侧穿刺 PKP 治疗的 Kümmell 病患者，比较两种穿刺方法的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准[6]：① 符合 Kümmell 病诊断标准：无明显外伤史或仅有轻微外伤史；顽固性胸腰背部疼痛，卧床休息时缓解，翻身、坐起、行走时疼痛加重；可有后凸畸形及局部叩压痛；保守治疗 3 个月以上无效；影像学提示真空征、裂隙征，假关节形成，骨折处硬化。② 年龄>55 岁。③ 病变节段 T11～L4。④Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病。⑤ 双能 X 线骨密度仪测定骨密度 T 值<–2.5，符合骨质疏松诊断标准[7]。排除标准：① 合并严重内科疾病者；② 新鲜骨折；③ 椎体转移性肿瘤及原发肿瘤等相关的病理性骨折。
2014 年 1 月—2016 年 2 月，共 45 例患者符合选择标准纳入研究。其中 26 例采用单侧穿刺 PKP 治疗（单侧组），19 例采用双侧穿刺 PKP 治疗（双侧组）。
1.2 一般资料
单侧组：男 5 例，女 21 例；年龄 57～81 岁，平均 69.7 岁。病程 16～44 周，平均 19.5 周。病变节段：T11 2 例，T12 6 例，L1 10 例，L2 5 例，L3 3 例。Ⅰ 期 8 例，Ⅱ 期 18 例。骨密度 T 值–3.9～–2.5，平均–2.9。
双侧组：男 4 例，女 15 例；年龄 56～84 岁，平均 69.4 岁。病程 14～51 周，平均 18.4 周。病变节段：T11 1 例，T12 8 例，L1 7 例，L2 1 例，L3 1 例，L4 1 例。Ⅰ 期 6 例，Ⅱ 期 13 例。骨密度 T 值–3.7～–2.6，平均–2.9。
术前常规行胸腰椎正侧位 X 线片、伤椎 CT、胸腰椎 MRI 检查。两组患者性别、年龄、病程、病变节段、骨密度 T 值及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）[8]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）[9]、伤椎前缘高度[10]、椎体后凸 Cobb 角[11]等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各时间点 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度及椎体后凸 Cobb 角比较（
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, anterior vertebral height, and vertebral kyphosis Cobb angle between 2 groups at different time points (
)
1.3 手术方法
患者于全麻下取俯卧位，于 C 臂 X 线机透视下采用一线影定位法，标出进针点（左侧 9∶00 点钟、右侧 3∶00 点钟方向）。C 臂 X 线机监测下穿刺进针。穿刺到达椎体后缘前方 1/3 处，然后依次放置导针、扩张套管、工作套管建立工作通道。经工作套管将可扩张球囊导入椎体，使其位于患椎前 1/3 处，连接压力注射装置，注入碘海醇，以便术中监测球囊扩张情况；使球囊扩张，当压力达 350 kPa 时抽出球囊针芯，以利球囊向骨质疏松处扩张。注入聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥（Heraeus Medical GmbH 公司，德国）前，抽尽椎体内的液体和空气，单侧组开始注射骨水泥；双侧组继续另一侧穿刺，建立通道，经工作套管扩张椎体，当椎体复位满意后注射骨水泥。若椎体前缘缺损，将高黏度骨水泥分为 2 份，间隔 2 min 分次调制，将工作套管推到椎体前缘椎体裂隙处，将初次调制的骨水泥在“面团期”推注，使之在椎体前壁筑成一道骨水泥墙。将套管退到椎体前 1/3，将处于“牙膏状”的第 2 次调制的骨水泥在透视下低压分段注入，推注过程中边透视边退套管。前壁完好者可采用分次序贯灌注骨水泥。当骨水泥弥散到椎体后 1/3 时，减少每次推注量，增加透视次数，一旦发生渗漏或当骨水泥填满空腔时，立即停止注射，结束操作，取出穿刺针，无菌敷料覆盖创面。术后心电监护 2 h，1 d 后戴腰围下床活动。
1.4 疗效评价指标
记录两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量、住院时间，观察术中骨水泥渗漏情况。术前、术后 1 d 及末次随访时采用 VAS 评分评价骨折疼痛程度，ODI 评估患者日常生活功能；并采用 Pflugmacher 方法，于侧位 X 线片测量伤椎前缘高度（椎体前缘上、下终板之间的距离）；采用 Phillips 方法，于侧位 X 线片测量椎体后凸 Cobb 角：分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂线，两垂线交角即为椎体后凸 Cobb 角。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
单侧组术中骨水泥渗漏 4 例（15.38%），均渗漏至椎前；双侧组术中骨水泥渗漏 3 例（15.79%），其中渗漏至椎前 1 例、椎间盘 2 例；均无明显神经脊髓症状，两组骨水泥渗漏发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。单侧组手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量均显著低于双侧组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；但单侧组住院时间与双侧组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。两组术后 1 d 行胸部正位 X 线片检查未发现肺栓塞。45 例患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 16.4 个月。无椎体再骨折及骨水泥块移位等并发症发生。见图 1。两组组内术后 1 d 及末次随访时 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度及椎体后凸 Cobb 角均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时 VAS 评分、ODI 较术后 1 d 进一步降低（P<0.05），而伤椎前缘高度和椎体后凸 Cobb 角较术后 1 d 无明显丢失（P>0.05）。两组间术后 1 d 和末次随访时以上各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表2
两组患者手术指标的比较（
）
Table2.
Comparison of operation indexes between 2 groups (
)
图1
单侧组患者，女，66 岁，T11 椎体 Kümmell 病
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术前 CT；d. 术前 MRI；e、f. 术后 1 d 正侧位 X 线片示骨水泥填充均匀，椎体高度恢复，椎体上终板少许骨水泥渗漏；g. 术后 1 d CT 示椎体前方少许骨水泥渗漏；h、i. 术后 14 个月正侧位 X 线片
Figure1. A 66-year-old female patient with Kümmell disease at T11 in the unilateral groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. CT before operation; d. MRI before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation, showing the bone cement distributed evenly, the vertebral height was restored, and a little cement leakage was in the upper end of vertebral body; g. CT at 1 day after operation, showing a little cement leakage in front of the vertebral body; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation
3 讨论
3.1 Kümmell 病的概述
Kümmell 病为多个因素相互作用、相互影响所致，其影响因素包括骨质疏松、成骨能力下降、椎间盘退变、微骨折、疲劳断裂、血供不足、假关节形成等[2]。目前大多认为是由椎体缺血坏死引起，创伤和骨质疏松是椎体缺血坏死的重要因素[12]。通常通过 CT 或 MRI 的“椎体内裂隙征”、“椎体内真空征”、“椎体内裂隙真空征”现象即可诊断该病[13]。患者伤椎有明显活动性，屈曲位病变椎体高度减少，过伸位椎体高度增加，故又称为“呼吸椎”。Ⅰ、Ⅱ 期 Kümmell 病无神经症状，治疗主要是消除骨折部位的活动度，恢复脊柱稳定性；Ⅲ 期椎体后壁破裂，存在严重后凸畸形伴神经脊髓症状，建议采用开放手术。
3.2 单侧穿刺行 PKP 的优势
PKP 治疗 Kümmell 病能迅速缓解患者疼痛，通过 PMMA 的稳定及支撑作用，恢复椎体刚度和强度。有学者认为注射较小剂量骨水泥即可恢复骨折椎体的力学特性[14]，且骨水泥注入量与止痛效果无明显相关性[15]，甚至有学者认为每个椎体注入 2 mL 骨水泥即可恢复伤椎强度，获得满意止痛效果[16]。而注入骨水泥越多，渗漏几率也越大。本研究中，单侧组骨水泥注入量显著低于双侧组，差异有统计学意义。但单侧穿刺可能导致椎体内骨水泥分布不均匀，引起椎体单侧承重，脊柱易向对侧屈曲，造成椎体非手术一侧的侧方压缩、塌陷。本研究单、双侧组末次随访时椎体前缘高度较术后 1 d 无明显变化，表明均未发现椎体塌陷。尸体生物力学研究也表明，单、双侧穿刺均可恢复椎体强度和刚度，通过比较椎体横向高度，认为单侧穿刺并未增加出现侧方压缩的风险[17]。本研究结果发现，单侧组的手术时间、术中透视次数及骨水泥注入量均显著低于双侧组，说明单侧穿刺 PKP 治疗有利于缩短手术时间、减少 X 线辐射量、减小穿刺创伤。两组术前、术后 1 d 及末次随访时 VAS 评分、ODI、伤椎前缘高度和椎体后凸 Cobb 角比较差异均无统计学意义，说明两组临床效果无差异；随访过程未发生邻近椎体再骨折，表明单侧穿刺行 PKP 也可有效恢复伤椎强度及一定刚度，符合生物力学要求。印飞等[18]对比了单侧与双侧穿刺 PKP 治疗中位胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折疗效，认为单侧穿刺 PKP 不仅能获得与双侧相似的手术疗效，且具有手术时间短、术中透视次数少等优点。本研究组间比较结果与印飞等[18]的研究一致。
3.3 单侧穿刺行 PKP 的手术要点
① 骨水泥双侧分布：单侧穿刺时为了使骨水泥分布至对侧，应增大穿刺内倾角度，穿刺点更偏外侧，但也增加了穿刺风险。扩张球囊应放在椎体中线椎前 1/3 处，郭金库等[19]认为球囊应尽量向椎体中线扩张，骨水泥注射后才会向中线及对侧弥散分布。② 术中球囊可两次撑开扩张，这样有利于高度恢复，球囊扩张的压力不应过高，以避免椎体壁和球囊破裂，增加骨水泥渗漏几率。Kümmell 病是陈旧性骨折，椎壁硬化，采用 PKP 治疗时，球囊的主要作用是降低骨水泥渗漏，其次是恢复伤椎高度。③ 对急性骨折患者，椎体内含有大量液体，在注入骨水泥前必须抽尽椎体内液体，使椎体成为一个封闭死腔，可减少推注时的压力，有利于骨水泥的弥散，还易于骨水泥与椎壁锚定。④ 为了减少骨水泥渗漏，术中采用分次序贯灌注骨水泥[20]。当骨水泥达椎体后 1/3 时，减少推注量，增加透视次数，骨水泥尽量填充整个死腔；结束前适当拖尾，可增加骨水泥与椎体咬合，防止术后再骨折和骨水泥块移位。⑤ Kümmell 病又称椎体骨折骨不愈合，伤椎存在裂隙及“开合征”等结构缺陷，使术中骨水泥渗漏，尤其是前方渗漏的风险增高[21]。术中可采用分步筑墙法[22]，将“面团期”骨水泥在椎体前方裂隙处灌注筑墙，封堵住伤椎前方骨质缺损部位避免前方渗漏。本研究两组术后均未发现骨水泥块移位。
综上述，单、双侧穿刺 PKP 治疗 Kümmell 病均能减轻患者疼痛，恢复伤椎高度，减小椎体后凸 Cobb 角，恢复脊柱稳定性。与双侧穿刺比较，单侧穿刺手术时间短、穿刺创伤小，可减少术中 X 线暴露时间。但单侧穿刺风险大，存在骨水泥分布不匀可能性。因此我们认为，在熟练掌握 PKP 技术的基础上，可优先选择单侧穿刺。
