引用本文： 印飞, 芮永军, 黎逢峰, 刘军, 吴永伟, 陆尧, 马运宏, 孙振中. AO “分水岭”万向锁定加压钢板在桡骨极远端骨折治疗中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10): 1278-1280. doi: 10.7507/1002-1892.201704060 复制
桡骨极远端骨折是累及桡骨“分水岭”以远的桡骨远端骨折。保守治疗无法有效整复关节面，容易造成关节炎、关节僵硬甚至腕部疼痛等严重并发症[1-2]。目前主要以手术治疗为主，但普通掌侧钢板不超过“分水岭”，无法对骨块进行有效固定[3]。如何兼顾坚强固定及早期功能锻炼，一直是临床治疗桡骨极远端骨折的难题及挑战。现回顾分析 2016 年 1 月—11 月，我院采取 AO“分水岭”万向锁定加压钢板内固定治疗的 9 例桡骨极远端骨折患者临床资料（内固定组），并与采用外支架结合克氏针外固定治疗的 20 例患者（外固定组）进行疗效比较。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
内固定组：男 6 例，女 3 例；年龄 27～59 岁，平均 41.2 岁。左侧 3 例，右侧 6 例。致伤原因：摔伤 7 例，交通事故伤 2 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 4 例，23C2 型 2 例，23C3 型 3 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 2.9 d。
外固定组：男 14 例，女 6 例；年龄 31～60 岁，平均 43.4 岁。左侧 7 例，右侧 13 例。致伤原因：摔伤 15 例，交通事故伤 5 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 9 例，23C2 型 5 例，23C3 型 6 例。受伤至手术时间 2～6 d，平均 3.5 d。
两组患者年龄、性别、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者均于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，取右腕横纹上掌桡侧纵向直切口，长约 6 cm，自桡侧腕屈肌腱、桡动脉间隙进入，钝性分离切开旋前方肌，彻底显露骨折断端，清除骨折端软组织及血肿。内固定组：复位骨折、关节面后交叉克氏针临时固定，术中透视见骨折复位满意后，置入 AO “分水岭”万向锁定加压掌侧缘接骨板；远排克氏针孔打入克氏针临时定位钢板位置，远近端各植入长度合适的螺钉。术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现万向锁定钢板固定稳定、牢靠。外固定组：复位骨折、关节面后交叉打入多枚 1.2 mm 克氏针以支撑关节面，术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现单独克氏针固定不稳定，于第 2 掌骨及桡骨分别打入 2 枚螺钉固定超腕关节支架；术中透视见骨折复位满意后，适当撑开关节后锁紧各关节，腕背伸位固定。两组术中检查下尺桡关节稳定性，若不稳定，于前臂旋后位以 2.0 mm 克氏针固定下尺桡关节。冲洗后修复旋前方肌，逐层缝合创面，术区放置引流管。
1.3 术后处理及疗效评价
内固定组：术后 24 h 拔除引流管后行指间关节、掌指关节主被动功能锻炼；术后 1 周开始行腕关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min；下尺桡关节克氏针于术后 1 个月拔除；术后 1 个月开始行旋转、持重锻炼[4]。外固定组：术后 24 h 后即开始行指间关节、掌指关节主被动功能锻炼；术后 3 周更改为腕关节中立位固定；术后 4 周松动腕关节连接处，指导患者外支架辅助下腕关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min；术后 6 周拆除外支架行前臂旋转锻炼；术后 6～8 周拔除克氏针，指导负重锻炼。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间 5～15 个月，平均 10.7 个月。所有患者术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染、血管神经损伤、内固定物（内固定组）移位失败等并发症发生。两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.891，P=0.391）；但内固定组住院费用显著低于外固定组，末次随访时腕关节 Mayo 评分及上肢功能调查量表（DASH）评分显著优于外固定组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1，图 1。
表1
两组患者骨折愈合时间、住院费用及腕关节功能评分比较（
）
图1
患者，男，58 岁，摔伤致左侧桡骨极远端骨折（AO/OTA 分型 23C2 型）
a. 术前 CT 示桡骨极远端骨折；b. 术后 1 周 X 线片示骨折复位满意；c. 术后 12 个月 X 线片示骨折愈合；d. 术后 12 个月腕关节功能情况
3 讨论
桡骨“分水岭”以远的结构包括桡骨茎突、月骨关节面、下尺桡关节面、桡腕关节韧带及三角纤维软骨复合体，其对维持腕关节功能有重要意义。樊健等[5]认为桡骨极远端骨折的损伤机制是外力作用下造成的桡腕关节面暴力性挤压伤，同时伴有腕关节的旋转受力。一方面造成桡骨茎突、月骨关节面及下尺桡关节面劈裂、移位，背侧关节面往往因舟状骨、月骨的挤压形成斜行劈裂；另一方面腕关节旋转受力常导致下尺桡关节脱位及尺骨茎突撕脱骨折。若不能得到有效固定并进行早期功能锻炼，伤后易造成创伤性关节炎、关节僵硬、旋转障碍等严重并发症[6-7]。
手法复位石膏托固定治疗桡骨极远端骨折常因无法有效整复关节面，造成远期关节僵硬、疼痛等情况，故目前临床倾向于积极手术治疗[8]。目前临床上应用的掌侧接骨钢板无法有效固定“分水岭”以远的骨折块[9-10]。樊健等[5]通过钢板、克氏针、空心钉进行复合内固定治疗 12 例桡骨极远端骨折，末次随访时 DASH 腕关节功能评分平均 11.9 分，他们认为多钢板固定牢靠、利于患者早期行功能锻炼，但克氏针固定不牢靠，容易出现松动，且外露的针尾及桡骨背侧钢板容易造成肌腱激惹，出现活动后疼痛影响远期功能恢复。Bini 等[11]对 23 例桡骨极远端骨折采取有限切开克氏针内固定结合外支架固定治疗，远期疗效良好，但对于关节面粉碎较严重的患者，术后容易出现复位丢失情况，说明克氏针外支架固定非坚强固定，一方面患者无法早期行腕关节功能锻炼，另一方面外支架针道需日常护理，术后易出现针道感染等情况。
我们通过对 20 例桡骨极远端骨折进行回顾性分析，术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现单独克氏针固定不稳定，故需加行外支架固定；而万向锁定钢板固定稳定、牢靠。内固定组患者术后 1 周即开始主动屈伸腕关节锻炼，平均骨折愈合时间 12.4 周；末次随访时 Mayo 评分（90.5±1.6）分，DASH 评分（10.3±1.2）分，功能恢复优于外固定组。说明 AO“分水岭”万向锁定加压钢板治疗桡骨极远端骨折符合 AO 对于坚强固定、早期功能锻炼的内固定原则，临床疗效显著。
AO“分水岭”万向锁定加压钢板主要有以下优点：① 具有预塑形功能，独特的双排 8 孔设计能有效支撑桡骨茎突、月骨关节面与下尺桡关节面；远端桡尺侧垂片可进行折弯以适应个体骨骼的解剖特征，以牢固固定桡骨茎突及下尺桡关节面。② 远排螺钉孔万向锁定技术可允许最大 15° 的万向角度植入，以处理个性化的骨折类型。③ 远端采用低切迹结构、边缘呈斜形，有圆滑的接骨板边缘，螺钉完全埋入钢板内，能有效避免组织激惹风险。
桡骨极远端骨折是累及桡骨“分水岭”以远的桡骨远端骨折。保守治疗无法有效整复关节面，容易造成关节炎、关节僵硬甚至腕部疼痛等严重并发症[1-2]。目前主要以手术治疗为主，但普通掌侧钢板不超过“分水岭”，无法对骨块进行有效固定[3]。如何兼顾坚强固定及早期功能锻炼，一直是临床治疗桡骨极远端骨折的难题及挑战。现回顾分析 2016 年 1 月—11 月，我院采取 AO“分水岭”万向锁定加压钢板内固定治疗的 9 例桡骨极远端骨折患者临床资料（内固定组），并与采用外支架结合克氏针外固定治疗的 20 例患者（外固定组）进行疗效比较。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
内固定组：男 6 例，女 3 例；年龄 27～59 岁，平均 41.2 岁。左侧 3 例，右侧 6 例。致伤原因：摔伤 7 例，交通事故伤 2 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 4 例，23C2 型 2 例，23C3 型 3 例。受伤至手术时间 2～5 d，平均 2.9 d。
外固定组：男 14 例，女 6 例；年龄 31～60 岁，平均 43.4 岁。左侧 7 例，右侧 13 例。致伤原因：摔伤 15 例，交通事故伤 5 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 9 例，23C2 型 5 例，23C3 型 6 例。受伤至手术时间 2～6 d，平均 3.5 d。
两组患者年龄、性别、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者均于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，取右腕横纹上掌桡侧纵向直切口，长约 6 cm，自桡侧腕屈肌腱、桡动脉间隙进入，钝性分离切开旋前方肌，彻底显露骨折断端，清除骨折端软组织及血肿。内固定组：复位骨折、关节面后交叉克氏针临时固定，术中透视见骨折复位满意后，置入 AO “分水岭”万向锁定加压掌侧缘接骨板；远排克氏针孔打入克氏针临时定位钢板位置，远近端各植入长度合适的螺钉。术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现万向锁定钢板固定稳定、牢靠。外固定组：复位骨折、关节面后交叉打入多枚 1.2 mm 克氏针以支撑关节面，术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现单独克氏针固定不稳定，于第 2 掌骨及桡骨分别打入 2 枚螺钉固定超腕关节支架；术中透视见骨折复位满意后，适当撑开关节后锁紧各关节，腕背伸位固定。两组术中检查下尺桡关节稳定性，若不稳定，于前臂旋后位以 2.0 mm 克氏针固定下尺桡关节。冲洗后修复旋前方肌，逐层缝合创面，术区放置引流管。
1.3 术后处理及疗效评价
内固定组：术后 24 h 拔除引流管后行指间关节、掌指关节主被动功能锻炼；术后 1 周开始行腕关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min；下尺桡关节克氏针于术后 1 个月拔除；术后 1 个月开始行旋转、持重锻炼[4]。外固定组：术后 24 h 后即开始行指间关节、掌指关节主被动功能锻炼；术后 3 周更改为腕关节中立位固定；术后 4 周松动腕关节连接处，指导患者外支架辅助下腕关节主动屈伸训练，每日 3～4 次，每次 15 min；术后 6 周拆除外支架行前臂旋转锻炼；术后 6～8 周拔除克氏针，指导负重锻炼。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间 5～15 个月，平均 10.7 个月。所有患者术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染、血管神经损伤、内固定物（内固定组）移位失败等并发症发生。两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（t=0.891，P=0.391）；但内固定组住院费用显著低于外固定组，末次随访时腕关节 Mayo 评分及上肢功能调查量表（DASH）评分显著优于外固定组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1，图 1。
表1
两组患者骨折愈合时间、住院费用及腕关节功能评分比较（
）
图1
患者，男，58 岁，摔伤致左侧桡骨极远端骨折（AO/OTA 分型 23C2 型）
a. 术前 CT 示桡骨极远端骨折；b. 术后 1 周 X 线片示骨折复位满意；c. 术后 12 个月 X 线片示骨折愈合；d. 术后 12 个月腕关节功能情况
3 讨论
桡骨“分水岭”以远的结构包括桡骨茎突、月骨关节面、下尺桡关节面、桡腕关节韧带及三角纤维软骨复合体，其对维持腕关节功能有重要意义。樊健等[5]认为桡骨极远端骨折的损伤机制是外力作用下造成的桡腕关节面暴力性挤压伤，同时伴有腕关节的旋转受力。一方面造成桡骨茎突、月骨关节面及下尺桡关节面劈裂、移位，背侧关节面往往因舟状骨、月骨的挤压形成斜行劈裂；另一方面腕关节旋转受力常导致下尺桡关节脱位及尺骨茎突撕脱骨折。若不能得到有效固定并进行早期功能锻炼，伤后易造成创伤性关节炎、关节僵硬、旋转障碍等严重并发症[6-7]。
手法复位石膏托固定治疗桡骨极远端骨折常因无法有效整复关节面，造成远期关节僵硬、疼痛等情况，故目前临床倾向于积极手术治疗[8]。目前临床上应用的掌侧接骨钢板无法有效固定“分水岭”以远的骨折块[9-10]。樊健等[5]通过钢板、克氏针、空心钉进行复合内固定治疗 12 例桡骨极远端骨折，末次随访时 DASH 腕关节功能评分平均 11.9 分，他们认为多钢板固定牢靠、利于患者早期行功能锻炼，但克氏针固定不牢靠，容易出现松动，且外露的针尾及桡骨背侧钢板容易造成肌腱激惹，出现活动后疼痛影响远期功能恢复。Bini 等[11]对 23 例桡骨极远端骨折采取有限切开克氏针内固定结合外支架固定治疗，远期疗效良好，但对于关节面粉碎较严重的患者，术后容易出现复位丢失情况，说明克氏针外支架固定非坚强固定，一方面患者无法早期行腕关节功能锻炼，另一方面外支架针道需日常护理，术后易出现针道感染等情况。
我们通过对 20 例桡骨极远端骨折进行回顾性分析，术中行腕关节被动活动及桡月撞击试验，发现单独克氏针固定不稳定，故需加行外支架固定；而万向锁定钢板固定稳定、牢靠。内固定组患者术后 1 周即开始主动屈伸腕关节锻炼，平均骨折愈合时间 12.4 周；末次随访时 Mayo 评分（90.5±1.6）分，DASH 评分（10.3±1.2）分，功能恢复优于外固定组。说明 AO“分水岭”万向锁定加压钢板治疗桡骨极远端骨折符合 AO 对于坚强固定、早期功能锻炼的内固定原则，临床疗效显著。
AO“分水岭”万向锁定加压钢板主要有以下优点：① 具有预塑形功能，独特的双排 8 孔设计能有效支撑桡骨茎突、月骨关节面与下尺桡关节面；远端桡尺侧垂片可进行折弯以适应个体骨骼的解剖特征，以牢固固定桡骨茎突及下尺桡关节面。② 远排螺钉孔万向锁定技术可允许最大 15° 的万向角度植入，以处理个性化的骨折类型。③ 远端采用低切迹结构、边缘呈斜形，有圆滑的接骨板边缘，螺钉完全埋入钢板内，能有效避免组织激惹风险。
