引用本文： 李冀, 李众利, 苏祥正, 刘春晖, 张浩, 王克涛. 小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(9): 1025-1030. doi: 10.7507/1002-1892.201704126 复制
股骨头缺血性坏死是一种骨科常见疾病，以中青年人群多见，主要是由于各种原因导致股骨头血液供应破坏，引起股骨头软骨下骨的变性、坏死，进而造成其塌陷，最终导致髋关节退行性、破坏性病变[1]。研究表明，如未进行早期治疗，有临床症状的患者确诊后 2 年发生股骨头塌陷率达 85% 以上，最终只能选择人工全髋关节置换[1]。中青年患者由于对运动及生活质量要求较高，临床首选早期保髋手术治疗[2]，治疗关键是清除坏死骨组织，促进正常骨组织生成修复[3]。目前，临床常用的保髋手术包括髓芯减压术、植骨、带血管肌瓣或腓骨移植等[3]，均存在一定不足。例如带血管的肌瓣或腓骨移植等开放手术，虽然死骨清除较彻底，但操作复杂、创伤较大，术后需要较长时间外固定，影响关节功能恢复[4]；单纯髓芯减压等闭合性手术，虽然创伤小，但坏死病灶清除不彻底，而且也不能直接观察关节内病变[5-6]。随着关节镜技术的发展，髋关节镜已逐步用于股骨头缺血性坏死的诊断和治疗。其既能直接观察髋关节内病理变化，也能同时对关节内病变进行处理，而且创伤小[7]。因此，我们使用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗早期股骨头缺血性坏死，现与采用单纯小直径多孔道髓芯减压治疗患者进行比较，分析其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 单侧或双侧无菌性股骨头缺血性坏死，根据 Ficat 分期标准[8]为Ⅰ、Ⅱ期；② 年龄 18～55 岁；③ 于本院完成全部治疗。排除标准：① 创伤性股骨头缺血性坏死；② 髋臼发育不良导致的股骨头缺血性坏死；③ 合并消耗性疾病者。
2010 年 3 月—2013 年 12 月，共 91 例患者符合选择标准纳入研究。其中，39 例（53 髋）采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗（A 组），52 例（74 髋）采用单纯小直径多孔道髓芯减压治疗（B 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 26 例（36 髋），女 13 例（17 髋）；年龄 20～55 岁，平均 32.7 岁。 单髋 25 例，左髋 13 例、右髋 12 例；双髋 14 例。酒精性股骨头缺血性坏死 24 例，激素性股骨头缺血性坏死 12 例，特发性股骨头缺血性坏死 3 例。依据 Ficat 分期：Ⅰ期 15 髋，Ⅱ期 38 髋；根据国际骨循环协会（ARCO）分期[9]：Ⅰa 期 4 髋，Ⅰb 期 11 髋，Ⅱa 期 15 髋，Ⅱb 期 23 髋。术前 Harris 评分（66.58±10.32）分。
B 组：男 32 例（46 髋），女 20 例（28 髋）；年龄 18～52 岁，平均 31.3 岁。单髋 30 例，左髋 17 例、右髋 13 例；双髋 22 例。酒精性股骨头缺血性坏死 34 例，激素性股骨头缺血性坏死 13 例，特发性股骨头缺血性坏死 5 例。根据 Ficat 分期：Ⅰ期 24 髋，Ⅱ期 50 髋；根据 ARCO 分期[9]：Ⅰa 期 8 髋，Ⅰb 期 16 髋，Ⅱa 期 21 髋，Ⅱb 期 29 髋。术前 Harris 评分（68.94±9.21）分。
两组患者术前均有明显髋关节疼痛、活动受限等症状。两组患者性别、年龄、侧别、病因、骨坏死分期及术前 Harris 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。
A 组：术前标记患者坐骨神经、大转子的体表投影。持续硬膜外麻醉下，患者平卧于牵引床上，患肢轻度外展、内旋。健侧下肢屈曲、外展外旋。常规消毒，铺单。牵引患肢扩张髋关节间隙，于患髋外侧大粗隆正上方 2 cm 处作一小切口，用长针头行髋关节穿刺，C 臂 X 线机引导下自前外侧入路行髋关节穿刺，进入关节后建立关节镜通路，在关节镜监视下建立前侧或外侧入路。镜下观察发现，Ⅱ期患者髋关节内滑膜增生充血、水肿情况以及软骨损伤相较于Ⅰ期患者更严重；对增生的滑膜、骨赘进行刨削清理，损伤的软骨面进行射频修整等。最后用生理盐水冲洗髋关节，抽出关节腔内残余液体，取出关节镜。然后行钻孔减压术，于大粗隆顶点下约 3 cm 处作长 0.5 cm 切口，C 臂 X 线机透视下在股骨外侧大粗隆下皮质厚薄交界处插入斯氏针，钻入约 0.5 cm 后透视确定导针方向及前后位置，调整后向股骨前上方进针，透视下见正侧位达股骨头软骨下、位置良好后，退针到皮质下，平行股骨颈方向进针，按此方法在骨坏死区呈扇形钻取 2～5 枚骨道。见图 1。B 组：行常规单纯髓芯减压术，与 A 组髓芯减压部分操作步骤一致。
图1
A 组手术操作及关节镜下观察
a. C 臂 X 线机引导下建立髋关节镜通路；b. 关节镜下见髋关节滑膜增生、充血水肿明显；c. 刨削刀处理游离体；d. 射频刀处理损伤的软骨面；e、f. 从不同角度进行钻孔减压
Figure1. Operation procedure and observations under arthroscopy in group Aa. Located hip joint under C-arm guidance and put in arthroscopy; b. Large number of synovial hyperplasia were found under arthroscopy; c. Put out the corpus liberum; d. Treated the damaged cartilage surface; e, f. Multiple small-diameter drilling decompressions in different angles
1.4 术后处理
术后两组处理方法一致。患肢 6 周内禁止负重，6 周后开始部分负重，3 个月后允许完全负重；术后 12 个月内禁止高冲击运动，如慢跑和跳跃；12 个月后如影像学检查无股骨头塌陷表现且无临床症状，可以参加正常活动，包括跑步等高冲击活动。
1.5 疗效评价指标
于术后 6、12、24 周以及之后每 6 个月定期随访。摄髋关节正侧位 X 线片，髋关节影像学分期稳定评定为治疗成功，影像学表现改变明显、股骨头塌陷评定为治疗失败；计算手术有效率，即：治疗成功患者例数/总例数×100%。采用 Harris 评分[10]对患者髋关节功能进行评估。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，同组手术前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成。A 组手术时间为（73.3±10.6）min，较 B 组（41.5 ± 7.2）min 明显延长，比较差异有统计学意义（t=8.726，P=0.000）。术后切口均Ⅰ期愈合。A 组术后 2 例出现牵引造成的暂时性坐骨神经失用，均在术后 2 周内恢复；两组患者均无感染、血栓形成及关节纤维化或粘连等并发症的发生。两组患者均获随访，A 组随访时间 24～52 个月，平均 39.3 个月；B 组随访时间 24～48 个月，平均 34.6 个月。术后患者髋关节疼痛症状均明显缓解，髋关节活动度、功能有明显改善。
末次随访时，A 组 Harris 评分为（83.34±8.76）分、B 组为（76.61±9.22）分，均较术前明显提高（t=–10.327，P=0.001；t=–8.216, P=0.008）；且 A 组评分高于 B 组，比较差异有统计学意义（t=–4.247，P=0.029）。末次随访时，两组 Ficat 各期患者 Harris 评分较术前均明显提高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组Ⅰ期患者间比较差异无统计学意义（t=1.783，P=0.594），Ⅱ期患者间比较差异有统计学意义（t=–3.962，P=0.037）。见表 1。
表1
两组 Ficat 各期患者术前及末次随访时 Harris 评分比较（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative Harris scores between groups A and B (
)
X 线片复查示，随访期间A 组 FicatⅠ期 1 髋、Ⅱ期 5 髋发生股骨头塌陷；手术总有效率为 88.68%（47/53），Ⅰ、Ⅱ期手术有效率分别为 93.33%（14/15）及 86.84%（33/38）。B 组 FicatⅠ期 4 髋、Ⅱ期 12 髋发生股骨头塌陷；手术总有效率为 78.38%（58/74），Ⅰ、Ⅱ期手术有效率分别为 83.33%（20/24）及 76.00%（38/50）。两组手术总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.241，P=0.041）；Ⅰ、Ⅱ期手术有效率比较，差异均有统计学意义（χ2=4.267，P=0.032；χ2=4.719，P=0.034）。见图 2。两组发生股骨头塌陷患者均行人工髋关节置换术。
图2
A 组患者，男，29 岁，双侧股骨头缺血性坏死（ARCO 分期左侧Ⅱb 期、右侧Ⅱa 期）
箭头示坏死区 a. 术前 MRI；b. 术后 6 周 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 48 个月 X 线片
Figure2. A 29-year-old male patient with bilateral ONFH (left side: ARCO stage Ⅱb; right side: ARCO stage Ⅱa) in group AArrow indicated the lesion a. Preoperative MRI; b. X-ray film at 6 weeks after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. X-ray film at 48 months after operation
3 讨论
3.1 小直径多孔道髓芯减压治疗股骨头缺血性坏死
髓芯减压术是基于骨坏死的髓内压增高学说[1]，该学说认为骨坏死和疼痛是由于股骨头内压增高，动脉供血不足导致的。髓芯减压可降低骨内压，改善骨内微循环，缓解缺血，促进新骨生成和修复。长期随访研究发现髓芯减压术治疗早期病变安全有效，且疗效优于保守治疗[11]。Ficat[8]报道应用髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死，优良率可达 79%。但 Camp 等[12]认为该方法治疗后手术失败率可达 60%，分析有以下两方面原因：一方面传统髓芯减压术为大直径单孔道钻孔，钻孔后股骨头内软骨下骨的支持作用减弱，容易引起钻孔处股骨骨折和股骨头塌陷[13]；另一方面，由于减压位置单一、定位不准确、死骨清除不彻底[14]，因此传统减压方法难以达到骨坏死部位充分减压。
本研究应用的是小直径多孔道多方向低转速的钻孔减压方法[15]，与传统减压方法相比，其具有以下优点：① 采用多根细针对骨坏死区进行扇形减压，可实现坏死区有效减压，死骨清除也较为彻底；② 由于钻孔直径小，各孔道间存在骨连接，因此也维持了软骨下骨的支持作用，最大程度避免了钻孔处骨折及关节面塌陷等并发症的发生；③ 低转速钻孔能避免因机械性高热引起骨细胞坏死。
3.2 联合应用髋关节镜的优势、注意事项及适应证
股骨头缺血性坏死的治疗与其分期密切相关[8]，准确的分期对于治疗的有效性非常重要[16]。目前临床上主要依靠影像学表现来评估患者病情、估计坏死骨量及对股骨头坏死分期[17]。传统 X 线片及 MRI 对早期病变敏感性欠佳[18]，会低估关节的软骨损伤程度。而髋关节镜能直接观察髋关节内部环境及股骨头表面损伤等情况，对股骨头缺血性坏死程度进行准确评估及分期[7]。例如，股骨头缺血性坏死为 FicatⅠ期时，MRI 不能准确反映关节内病变[18]，而当 MRI 显示缺血等改变时，髋关节镜下观察已有软骨损伤表现[19]。相关研究也发现，影像学诊断早期股骨头缺血性坏死存在缺陷，MRI 检查结果与关节镜下检查结果符合率仅为 36%[17]。髋关节镜检查可以帮助医生准确判断患者是否有明显关节损伤，是否存在继续进展的可能性，进而判断患者是否需要进行髓芯减压治疗[18]。
除了明确诊断，髋关节镜对早期股骨头缺血性坏死的治疗也有重要作用[7]。在股骨头缺血性坏死的病程中，由于股骨头软骨下骨塌陷导致关节面不平整，继发髋关节滑膜炎等病变，最终发展为骨关节炎。股骨头缺血性坏死的主要临床症状为髋关节疼痛、活动受限等，李众利等[20]认为这些症状是由以下原因造成：① 股骨头内压力增高导致疼痛；② 滑膜增生、游离体造成关节水肿、积液；③ 软骨剥脱、软骨下骨裸露引起不适。Mohanty 等[3]对股骨头缺血性坏死患者进行关节镜手术时，也发现关节内滑膜炎、游离体、软骨损伤等。本研究中我们也发现了类似病变，提示股骨头缺血性坏死是一种全关节疾病，在治疗过程中，除了对股骨头进行减压，髋关节腔内继发性的病理改变也不容忽视。我们使用髋关节镜观察关节内病变，通过刨削、射频消融清理滑膜、修整软骨，大量生理盐水冲洗，清除炎性物质及游离体、软骨降解微粒等机械摩擦物质，减轻关节腔内的压力，改善关节内环境。对于软骨损伤严重的患者，还可以行微骨折术。髋关节清理可以去除影响关节活动的因素，解除关节内功能紊乱，阻断炎症过程的恶性循环。除此之外，由于关节镜能清晰确定坏死区，因此可以辅助 C 臂 X 线机引导下的髓芯减压[16, 21]。早期股骨头缺血性坏死的治疗是一种综合性治疗，本研究结果显示，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗后，患者关节功能恢复及股骨头塌陷发生情况均优于单纯髓芯减压治疗。
髋关节镜治疗也有其相关并发症[22]。髋关节镜前方入路容易损伤股动脉和股神经[23]，因此我们认为选择外侧或前外侧入路更安全。前外侧入路需要避开股外侧皮神经，可通过术前明确标记血管、神经走行的体表投影避免损伤发生。单纯行钻孔减压术无需牵引床牵开髋关节，联合行髋关节镜清理术时则需要，下肢对抗牵引有利于关节间隙牵开和手术操作，但如部分患者因肥胖或肌肉力量过大不易牵开髋关节时，应注意牵引质量和时间，防止会阴柱对会阴区软组织造成顶压伤[24]，同时还要观察足部是否因器械牵拉、卡压过久造成青紫等。Scher 等[25]曾报道 1 例患者髋关节镜检查后出现股骨头缺血性坏死，考虑与术中牵引力过大、牵引时间过久有关。此外，相较于膝关节镜技术，髋关节镜技术较复杂、操作难度较高，医生学习曲线也较长。所以联合髋关节镜手术较单纯髓芯减压难度大、时间长、手术风险大、费用高、并发症多，需要合理掌握其手术适应证。
王志刚等[26]认为髋关节镜治疗的适应证包括：① 术前 ARCO 分期为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa 及Ⅲb 期患者；② 不接受其他手术方法的Ⅲc 期青年患者；③ MRI 检查显示髋关节积液及关节面软骨损伤；④ 存在关节内游离体。对于无积液、无绞锁的 ARCO Ⅰ、Ⅱa 期者以及存在局部感染、过度肥胖或者髋关节僵直、强直致关节间隙牵开困难患者，均不能选择髋关节镜手术。
综上述，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜治疗早期股骨头缺血性坏死能有效缓解患者疼痛，改善关节功能，延缓股骨头缺血性坏死进程，中期随访结果较好，远期随访结果有待进一步观察。但髓芯减压术联合髋关节镜治疗也只是一种姑息性保髋手术，可暂时缓解症状及病情，并不能完全彻底治愈或阻止股骨头缺血性坏死的进展。
股骨头缺血性坏死是一种骨科常见疾病，以中青年人群多见，主要是由于各种原因导致股骨头血液供应破坏，引起股骨头软骨下骨的变性、坏死，进而造成其塌陷，最终导致髋关节退行性、破坏性病变[1]。研究表明，如未进行早期治疗，有临床症状的患者确诊后 2 年发生股骨头塌陷率达 85% 以上，最终只能选择人工全髋关节置换[1]。中青年患者由于对运动及生活质量要求较高，临床首选早期保髋手术治疗[2]，治疗关键是清除坏死骨组织，促进正常骨组织生成修复[3]。目前，临床常用的保髋手术包括髓芯减压术、植骨、带血管肌瓣或腓骨移植等[3]，均存在一定不足。例如带血管的肌瓣或腓骨移植等开放手术，虽然死骨清除较彻底，但操作复杂、创伤较大，术后需要较长时间外固定，影响关节功能恢复[4]；单纯髓芯减压等闭合性手术，虽然创伤小，但坏死病灶清除不彻底，而且也不能直接观察关节内病变[5-6]。随着关节镜技术的发展，髋关节镜已逐步用于股骨头缺血性坏死的诊断和治疗。其既能直接观察髋关节内病理变化，也能同时对关节内病变进行处理，而且创伤小[7]。因此，我们使用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗早期股骨头缺血性坏死，现与采用单纯小直径多孔道髓芯减压治疗患者进行比较，分析其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 单侧或双侧无菌性股骨头缺血性坏死，根据 Ficat 分期标准[8]为Ⅰ、Ⅱ期；② 年龄 18～55 岁；③ 于本院完成全部治疗。排除标准：① 创伤性股骨头缺血性坏死；② 髋臼发育不良导致的股骨头缺血性坏死；③ 合并消耗性疾病者。
2010 年 3 月—2013 年 12 月，共 91 例患者符合选择标准纳入研究。其中，39 例（53 髋）采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗（A 组），52 例（74 髋）采用单纯小直径多孔道髓芯减压治疗（B 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 26 例（36 髋），女 13 例（17 髋）；年龄 20～55 岁，平均 32.7 岁。 单髋 25 例，左髋 13 例、右髋 12 例；双髋 14 例。酒精性股骨头缺血性坏死 24 例，激素性股骨头缺血性坏死 12 例，特发性股骨头缺血性坏死 3 例。依据 Ficat 分期：Ⅰ期 15 髋，Ⅱ期 38 髋；根据国际骨循环协会（ARCO）分期[9]：Ⅰa 期 4 髋，Ⅰb 期 11 髋，Ⅱa 期 15 髋，Ⅱb 期 23 髋。术前 Harris 评分（66.58±10.32）分。
B 组：男 32 例（46 髋），女 20 例（28 髋）；年龄 18～52 岁，平均 31.3 岁。单髋 30 例，左髋 17 例、右髋 13 例；双髋 22 例。酒精性股骨头缺血性坏死 34 例，激素性股骨头缺血性坏死 13 例，特发性股骨头缺血性坏死 5 例。根据 Ficat 分期：Ⅰ期 24 髋，Ⅱ期 50 髋；根据 ARCO 分期[9]：Ⅰa 期 8 髋，Ⅰb 期 16 髋，Ⅱa 期 21 髋，Ⅱb 期 29 髋。术前 Harris 评分（68.94±9.21）分。
两组患者术前均有明显髋关节疼痛、活动受限等症状。两组患者性别、年龄、侧别、病因、骨坏死分期及术前 Harris 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。
A 组：术前标记患者坐骨神经、大转子的体表投影。持续硬膜外麻醉下，患者平卧于牵引床上，患肢轻度外展、内旋。健侧下肢屈曲、外展外旋。常规消毒，铺单。牵引患肢扩张髋关节间隙，于患髋外侧大粗隆正上方 2 cm 处作一小切口，用长针头行髋关节穿刺，C 臂 X 线机引导下自前外侧入路行髋关节穿刺，进入关节后建立关节镜通路，在关节镜监视下建立前侧或外侧入路。镜下观察发现，Ⅱ期患者髋关节内滑膜增生充血、水肿情况以及软骨损伤相较于Ⅰ期患者更严重；对增生的滑膜、骨赘进行刨削清理，损伤的软骨面进行射频修整等。最后用生理盐水冲洗髋关节，抽出关节腔内残余液体，取出关节镜。然后行钻孔减压术，于大粗隆顶点下约 3 cm 处作长 0.5 cm 切口，C 臂 X 线机透视下在股骨外侧大粗隆下皮质厚薄交界处插入斯氏针，钻入约 0.5 cm 后透视确定导针方向及前后位置，调整后向股骨前上方进针，透视下见正侧位达股骨头软骨下、位置良好后，退针到皮质下，平行股骨颈方向进针，按此方法在骨坏死区呈扇形钻取 2～5 枚骨道。见图 1。B 组：行常规单纯髓芯减压术，与 A 组髓芯减压部分操作步骤一致。
图1
A 组手术操作及关节镜下观察
a. C 臂 X 线机引导下建立髋关节镜通路；b. 关节镜下见髋关节滑膜增生、充血水肿明显；c. 刨削刀处理游离体；d. 射频刀处理损伤的软骨面；e、f. 从不同角度进行钻孔减压
Figure1. Operation procedure and observations under arthroscopy in group Aa. Located hip joint under C-arm guidance and put in arthroscopy; b. Large number of synovial hyperplasia were found under arthroscopy; c. Put out the corpus liberum; d. Treated the damaged cartilage surface; e, f. Multiple small-diameter drilling decompressions in different angles
1.4 术后处理
术后两组处理方法一致。患肢 6 周内禁止负重，6 周后开始部分负重，3 个月后允许完全负重；术后 12 个月内禁止高冲击运动，如慢跑和跳跃；12 个月后如影像学检查无股骨头塌陷表现且无临床症状，可以参加正常活动，包括跑步等高冲击活动。
1.5 疗效评价指标
于术后 6、12、24 周以及之后每 6 个月定期随访。摄髋关节正侧位 X 线片，髋关节影像学分期稳定评定为治疗成功，影像学表现改变明显、股骨头塌陷评定为治疗失败；计算手术有效率，即：治疗成功患者例数/总例数×100%。采用 Harris 评分[10]对患者髋关节功能进行评估。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，同组手术前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成。A 组手术时间为（73.3±10.6）min，较 B 组（41.5 ± 7.2）min 明显延长，比较差异有统计学意义（t=8.726，P=0.000）。术后切口均Ⅰ期愈合。A 组术后 2 例出现牵引造成的暂时性坐骨神经失用，均在术后 2 周内恢复；两组患者均无感染、血栓形成及关节纤维化或粘连等并发症的发生。两组患者均获随访，A 组随访时间 24～52 个月，平均 39.3 个月；B 组随访时间 24～48 个月，平均 34.6 个月。术后患者髋关节疼痛症状均明显缓解，髋关节活动度、功能有明显改善。
末次随访时，A 组 Harris 评分为（83.34±8.76）分、B 组为（76.61±9.22）分，均较术前明显提高（t=–10.327，P=0.001；t=–8.216, P=0.008）；且 A 组评分高于 B 组，比较差异有统计学意义（t=–4.247，P=0.029）。末次随访时，两组 Ficat 各期患者 Harris 评分较术前均明显提高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组Ⅰ期患者间比较差异无统计学意义（t=1.783，P=0.594），Ⅱ期患者间比较差异有统计学意义（t=–3.962，P=0.037）。见表 1。
表1
两组 Ficat 各期患者术前及末次随访时 Harris 评分比较（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative Harris scores between groups A and B (
)
X 线片复查示，随访期间A 组 FicatⅠ期 1 髋、Ⅱ期 5 髋发生股骨头塌陷；手术总有效率为 88.68%（47/53），Ⅰ、Ⅱ期手术有效率分别为 93.33%（14/15）及 86.84%（33/38）。B 组 FicatⅠ期 4 髋、Ⅱ期 12 髋发生股骨头塌陷；手术总有效率为 78.38%（58/74），Ⅰ、Ⅱ期手术有效率分别为 83.33%（20/24）及 76.00%（38/50）。两组手术总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.241，P=0.041）；Ⅰ、Ⅱ期手术有效率比较，差异均有统计学意义（χ2=4.267，P=0.032；χ2=4.719，P=0.034）。见图 2。两组发生股骨头塌陷患者均行人工髋关节置换术。
图2
A 组患者，男，29 岁，双侧股骨头缺血性坏死（ARCO 分期左侧Ⅱb 期、右侧Ⅱa 期）
箭头示坏死区 a. 术前 MRI；b. 术后 6 周 X 线片；c. 术后 6 个月 X 线片；d. 术后 48 个月 X 线片
Figure2. A 29-year-old male patient with bilateral ONFH (left side: ARCO stage Ⅱb; right side: ARCO stage Ⅱa) in group AArrow indicated the lesion a. Preoperative MRI; b. X-ray film at 6 weeks after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. X-ray film at 48 months after operation
3 讨论
3.1 小直径多孔道髓芯减压治疗股骨头缺血性坏死
髓芯减压术是基于骨坏死的髓内压增高学说[1]，该学说认为骨坏死和疼痛是由于股骨头内压增高，动脉供血不足导致的。髓芯减压可降低骨内压，改善骨内微循环，缓解缺血，促进新骨生成和修复。长期随访研究发现髓芯减压术治疗早期病变安全有效，且疗效优于保守治疗[11]。Ficat[8]报道应用髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死，优良率可达 79%。但 Camp 等[12]认为该方法治疗后手术失败率可达 60%，分析有以下两方面原因：一方面传统髓芯减压术为大直径单孔道钻孔，钻孔后股骨头内软骨下骨的支持作用减弱，容易引起钻孔处股骨骨折和股骨头塌陷[13]；另一方面，由于减压位置单一、定位不准确、死骨清除不彻底[14]，因此传统减压方法难以达到骨坏死部位充分减压。
本研究应用的是小直径多孔道多方向低转速的钻孔减压方法[15]，与传统减压方法相比，其具有以下优点：① 采用多根细针对骨坏死区进行扇形减压，可实现坏死区有效减压，死骨清除也较为彻底；② 由于钻孔直径小，各孔道间存在骨连接，因此也维持了软骨下骨的支持作用，最大程度避免了钻孔处骨折及关节面塌陷等并发症的发生；③ 低转速钻孔能避免因机械性高热引起骨细胞坏死。
3.2 联合应用髋关节镜的优势、注意事项及适应证
股骨头缺血性坏死的治疗与其分期密切相关[8]，准确的分期对于治疗的有效性非常重要[16]。目前临床上主要依靠影像学表现来评估患者病情、估计坏死骨量及对股骨头坏死分期[17]。传统 X 线片及 MRI 对早期病变敏感性欠佳[18]，会低估关节的软骨损伤程度。而髋关节镜能直接观察髋关节内部环境及股骨头表面损伤等情况，对股骨头缺血性坏死程度进行准确评估及分期[7]。例如，股骨头缺血性坏死为 FicatⅠ期时，MRI 不能准确反映关节内病变[18]，而当 MRI 显示缺血等改变时，髋关节镜下观察已有软骨损伤表现[19]。相关研究也发现，影像学诊断早期股骨头缺血性坏死存在缺陷，MRI 检查结果与关节镜下检查结果符合率仅为 36%[17]。髋关节镜检查可以帮助医生准确判断患者是否有明显关节损伤，是否存在继续进展的可能性，进而判断患者是否需要进行髓芯减压治疗[18]。
除了明确诊断，髋关节镜对早期股骨头缺血性坏死的治疗也有重要作用[7]。在股骨头缺血性坏死的病程中，由于股骨头软骨下骨塌陷导致关节面不平整，继发髋关节滑膜炎等病变，最终发展为骨关节炎。股骨头缺血性坏死的主要临床症状为髋关节疼痛、活动受限等，李众利等[20]认为这些症状是由以下原因造成：① 股骨头内压力增高导致疼痛；② 滑膜增生、游离体造成关节水肿、积液；③ 软骨剥脱、软骨下骨裸露引起不适。Mohanty 等[3]对股骨头缺血性坏死患者进行关节镜手术时，也发现关节内滑膜炎、游离体、软骨损伤等。本研究中我们也发现了类似病变，提示股骨头缺血性坏死是一种全关节疾病，在治疗过程中，除了对股骨头进行减压，髋关节腔内继发性的病理改变也不容忽视。我们使用髋关节镜观察关节内病变，通过刨削、射频消融清理滑膜、修整软骨，大量生理盐水冲洗，清除炎性物质及游离体、软骨降解微粒等机械摩擦物质，减轻关节腔内的压力，改善关节内环境。对于软骨损伤严重的患者，还可以行微骨折术。髋关节清理可以去除影响关节活动的因素，解除关节内功能紊乱，阻断炎症过程的恶性循环。除此之外，由于关节镜能清晰确定坏死区，因此可以辅助 C 臂 X 线机引导下的髓芯减压[16, 21]。早期股骨头缺血性坏死的治疗是一种综合性治疗，本研究结果显示，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗后，患者关节功能恢复及股骨头塌陷发生情况均优于单纯髓芯减压治疗。
髋关节镜治疗也有其相关并发症[22]。髋关节镜前方入路容易损伤股动脉和股神经[23]，因此我们认为选择外侧或前外侧入路更安全。前外侧入路需要避开股外侧皮神经，可通过术前明确标记血管、神经走行的体表投影避免损伤发生。单纯行钻孔减压术无需牵引床牵开髋关节，联合行髋关节镜清理术时则需要，下肢对抗牵引有利于关节间隙牵开和手术操作，但如部分患者因肥胖或肌肉力量过大不易牵开髋关节时，应注意牵引质量和时间，防止会阴柱对会阴区软组织造成顶压伤[24]，同时还要观察足部是否因器械牵拉、卡压过久造成青紫等。Scher 等[25]曾报道 1 例患者髋关节镜检查后出现股骨头缺血性坏死，考虑与术中牵引力过大、牵引时间过久有关。此外，相较于膝关节镜技术，髋关节镜技术较复杂、操作难度较高，医生学习曲线也较长。所以联合髋关节镜手术较单纯髓芯减压难度大、时间长、手术风险大、费用高、并发症多，需要合理掌握其手术适应证。
王志刚等[26]认为髋关节镜治疗的适应证包括：① 术前 ARCO 分期为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa 及Ⅲb 期患者；② 不接受其他手术方法的Ⅲc 期青年患者；③ MRI 检查显示髋关节积液及关节面软骨损伤；④ 存在关节内游离体。对于无积液、无绞锁的 ARCO Ⅰ、Ⅱa 期者以及存在局部感染、过度肥胖或者髋关节僵直、强直致关节间隙牵开困难患者，均不能选择髋关节镜手术。
综上述，小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜治疗早期股骨头缺血性坏死能有效缓解患者疼痛，改善关节功能，延缓股骨头缺血性坏死进程，中期随访结果较好，远期随访结果有待进一步观察。但髓芯减压术联合髋关节镜治疗也只是一种姑息性保髋手术，可暂时缓解症状及病情，并不能完全彻底治愈或阻止股骨头缺血性坏死的进展。
