引用本文： 王雷, 王孝辉, 李无阴. 超声与 C 臂 X 线机引导闭合复位穿针固定治疗掌指骨骨折的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10): 1179-1183. doi: 10.7507/1002-1892.201705037 复制
由于手部功能的特殊性，掌指骨骨折的治疗要力求解剖复位，尽量避免旋转、短缩和>10° 的成角移位等[1]。对于简单稳定的骨折，手法复位石膏或支具固定即可，而手法复位失败或复杂不稳定骨折等常需手术治疗[2]。临床常用 C 臂 X 线机辅助闭合复位固定治疗骨折，但其放射性损害不容忽视。随着医学技术的进步，超声已由诊断软组织损伤、骨折等，发展到辅助长骨骨折的复位固定治疗，且疗效显著，但此方法应用于掌指骨骨折的报道较少。本研究回顾分析 2015 年 10 月—2016 年 11 月，我们分别采用超声或 C 臂 X 线机引导闭合复位穿针固定治疗的掌指骨骨折患者临床资料，现比较二者疗效，探讨超声引导闭合复位穿针固定在掌指骨骨折治疗中的可行性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 18～65 岁；② 病程<7 d；③ 符合掌指骨骨折诊断标准；④ 经 X 线片评估，适合闭合复位穿针固定的闭合性骨折；⑤ 此次受伤前患肢功能正常，既往无手部外伤或畸形史者。排除标准：① 开放性掌指骨骨折；② 病理性或陈旧性骨折；③ 合并手部血管、神经、肌腱损伤者；④ 合并严重内科疾病不能耐受麻醉及手术者。2015 年 10 月—2016 年 11 月共 30 例（35 处）患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方法分为超声组（采用超声引导下闭合复位穿针固定）和 C 臂 X 线机组（采用 C 臂 X 线机引导下闭合复位穿针固定），每组 15 例。
1.2 一般资料
超声组：男 10 例（13 处），女 5 例（5 处）；年龄 19～52 岁，平均 32.5 岁。左侧 4 例，右侧 11 例。致伤原因：挤压伤 4 例，打击伤 6 例，砸压伤 3 例，扭伤 2 例。受伤指别：第 1 掌指 6 例，第 2 掌指 2 例，第 3 掌指 3 例，第 5 掌指 4 例。伤指部位：头部 3 例，骨干 9 例，基底 3 例。骨折分型：横型 3 例，斜型 7 例，螺旋型 2 例，粉碎型 3 例。受伤至手术时间 1～6.5 d，平均 3.6 d。
C 臂 X 线机组：男 8 例（9 处），女 7 例（8 处）；年龄 18～50 岁，平均 34.1 岁。左侧 6 例，右侧 9 例。致伤原因：挤压伤 5 例，打击伤 5 例，砸压伤 4 例，扭伤 1 例。受伤指别：第 1 掌指 5 例，第 2 掌指 1 例，第 3 掌指 2 例，第 4 掌指 1 例，第 5 掌指 6 例。伤指部位：头部 5 例，骨干 8 例，基底 2 例。骨折分型：横型 5 例，斜型 5 例，螺旋型 3 例，粉碎型 2 例。受伤至手术时间 1～6 d，平均 3.5 d。
两组患者性别、年龄、病程、致伤原因、受伤指别、伤指部位、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同组医生完成。超声组：采用 GE Logiq E9 型超声仪（GE 公司，美国），选择线阵探头、浅表肌骨条件、频率 6～15 MHz。在超声探头上涂适量耦合剂后用无菌手套包裹，超声连接线采用无菌塑料薄膜包裹。患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，上止血带，在骨折部背侧、掌侧及侧面涂无菌耦合剂。根据术前超声及 X 线片检查评估的皮肤软组织厚度及骨折移位情况，在超声引导下手法复位骨折，必要时用克氏针撬拨辅助复位。在纵轴和横轴两个垂直切面上观察骨皮质连续性以及断端对合情况；粉碎型骨折则在骨折部远近端扫查以明确骨折复位情况。待骨折对位对线良好时，用直径 1.0 mm 或 1.2 mm 穿针固定，必要时超声检测进针点及方向。固定稳定后，C 臂 X 线机透视下检查骨折复位情况，有 3 例复位较差，其中 2 例粉碎型骨折改用 C 臂 X 线机引导复位，1 例螺旋型骨折改用手术切开复位固定。
C 臂 X 线机组：患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，上止血带，行手法复位后，在 C 臂 X 线机上透视确认骨折复位满意。用直径 1.0 mm 或 1.2 mm 克氏针从远端向近端穿针固定，必要时于掌骨侧方打入 2～3 枚克氏针横向固定，注意克氏针不能穿过关节面。复位固定后再次透视检查复位情况，其中 2 例粉碎型骨折复位较差，改用手术切开复位固定。
1.4 术后处理及疗效评价标准
术后若骨折断端稳定，术后即开始手指屈伸活动，夜间予以支具保护；若骨折断端稳定性欠佳，固定 3 周后于支具保护下行手指屈伸活动。
按文献[3]的骨折复位标准评定两组患者骨折复位情况及复位成功率（等级为优、良、可者视为复位成功）；记录手术时间、术中透视次数；术后定期随访复查 X 线片，记录骨折愈合时间，骨折临床愈合后拔除克氏针；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评估手关节总活动度（total active movement，TAM）恢复情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料先用 Shapiro-Wilk 检验行正态及方差齐性检验，均满足正态分布及方差齐性，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
超声组手术时间多于 C 臂 X 线机组，术中透视次数少于 C 臂 X 线机组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；超声组与 C 臂 X 线机组间复位等级及复位成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。其中，超声组在骨干部和关节部（包括头部和基底部）骨折复位成功率分别为 88.9%（8/9）和 66.7%（4/6）。两组患者均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 10 个月。两组患者均未出现骨折畸形愈合、关节僵硬、肌腱粘连等并发症。见图 1。两组骨折愈合时间及 TAM 评价情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者各临床评价指标比较（n=15）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between 2 groups (n=15)
图1
超声组患者，男，45 岁，挤压伤致右侧第 5 近节指骨干粉碎型骨折
a. 术前正位及斜位 X 线片；b. 术前超声长轴侧位扫查，可见骨皮质回声带连续性中断，骨折成角移位，骨膜增厚回声增强；c. 术前长轴侧位多普勒成像，可见增厚的骨膜内及周围软组织内较多血流信号；d. 术中超声引导骨折复位、穿针固定；e. 术中复位后超声长轴正侧位扫查，可见骨皮质回声带连续性基本恢复，成角移位纠正；f. 术后即刻正位、侧位、斜位 X 线片
Figure1. A 45-year-old male patient with comminuted fractures of right fifth proximal phalangeal shaft caused by crush injury in ultrasound groupa. Anteroposterior and oblique X-ray films before operation; b. Preoperative ultrasound long axis lateral scanning, showing cortical echo with continuous interruption, angular displacement of fracture, and periosteal thickening echo enhancement; c. Preoperative lateral axis ultrasonography Doppler imaging, showing abundant blood flow signals in the thickened periosteum and surrounding soft tissues; d. Intraoperative ultrasound-guided closed reduction and pinning; e. Intraoperative ultrasonography in the anteroposterior and lateral position of long axis after fracture reduction, showing cortical echo with the good results of continuous recovery and angular displacement correction; f. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at immediate after operation
3 讨论
掌指骨骨折的复位相对容易，但骨折断端易受到肌肉、肌腱的牵拉而移位，复位后稳定性较差，因此选择合适的固定方法尤为重要。临床上，在 C 臂 X 线机辅助下闭合复位经皮穿针固定治疗掌指骨骨折较为常用，但不可忽视此操作所带来的放射性损伤，特别是对于孕妇、儿童等放射敏感人群，有时不得不选择切开复位固定。超声是一种无辐射的检查方法，其在骨折的诊断与复位固定中有着 C 臂 X 线机所不具备的优势。超声下可以观察到连续完整的骨皮质回声带，根据此回声带完整情况即可判断骨折与否[5]。Neri 等[6]采用超声对 79 例手部骨折诊断的敏感性为 91.5%、特异性为 96.8%。而且，超声能多平面多角度成像，又可实时动态可视化操作，有助于骨折复位固定。Mahaisavariya 等[7]在超声引导下闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折的成功率达 97%。现有文献中，超声引导闭合复位固定治疗四肢长骨骨折已有报道[8-9]，但在掌指骨骨折方面报道较少。
本研究结果显示，超声组在复位成功率、术后骨折愈合时间及 TAM 恢复情况等方面，与 C 臂 X 线机组比较差异无统计学意义；但超声组的透视次数明显少于 C 臂 X 线机组，可减少医患接触不必要的放射损害。手部骨折的治疗以手功能恢复为最终目的，在骨折治疗同时应最大限度地减少软组织损伤。超声下能清楚地观察到骨折端周围的神经、血管等软组织，既可监测复位过程中软组织损伤程度，又有助于选择合适的进针点，避免或减少医源性损伤。本研究发现超声在骨干部和关节部复位成功率相差较大（分别为 88.9% 和 66.7%），这与 Rabiner 等[10]、Weinberg 等[11]研究结果相似。我们认为，这与超声在关节部位显像差有关。超声是根据骨皮质回声带的连续情况诊断骨折，而在关节部位骨皮质不平整，其反射的回声带相互交叉重叠、分辨不清，加之局部血肿声像影响，导致骨折诊断错误、复位失败。所以，在文献中的类似研究都将关节内骨折排除在外[12-13]。下一步研究可在增加样本量的基础上，将关节内、外骨折区分开来，进一步明确超声引导骨折复位的适应证。
超声引导闭合复位经皮穿针固定治疗掌指骨骨折的优点：① 无放射性损害。相对于 X 线而言，超声的放射损害几乎可忽略不计，可放心应用于放射敏感人群，这是超声最大优势之一。② 多平面多角度、实时动态观察。超声可在骨骼前、后、内、外侧扫查，也可选择横轴、纵轴扫查，从而准确、直观地了解骨折移位情况[14]。而且，超声能实时动态地显示骨折情况，可在动态复位固定过程中指导医生随时作出复位调整，达到满意的复位效果后再行固定。③ 软组织显像好，可避免复位固定过程中肌肉、神经及血管等损伤，减少并发症。④ 简单易学，操作方便。我们认为只要进行几次独立的超声操作后，医生即可达到手术所需的操作水平。这与 Wellsh 等[15]的研究相符。另外，超声仪器体积小、携带方便，在院外急救、灾难及医疗资源匮乏的地区可代替 X 线，快速而准确地诊断及复位骨折。
缺点：① 显像局限。超声仅能显示单侧、局部区段骨皮质形态，而不能同时观察对侧骨皮质、骨骼整体形态及固定时克氏针的进针深度等[16]。② 关节损伤显像效果差。由于关节面的不平整及超声探头不能垂直扫查关节面，限制了超声在关节损伤中的诊疗价值。③ 当开放性骨折存在严重软组织损伤，或石膏、夹板等外固定后，超声检查受到了限制，此时仍需要借助于传统检查方式[17]。④ 由于掌指骨较细小，手术操作空间有限，复位时超声探头的位置容易发生改变，给手术带来不便[18]。
综上述，超声可补充或替代 C 臂 X 线机辅助复位固定治疗掌指骨骨折，在骨折治疗中是一个进步，也符合微创骨科的临床发展趋势。
由于手部功能的特殊性，掌指骨骨折的治疗要力求解剖复位，尽量避免旋转、短缩和>10° 的成角移位等[1]。对于简单稳定的骨折，手法复位石膏或支具固定即可，而手法复位失败或复杂不稳定骨折等常需手术治疗[2]。临床常用 C 臂 X 线机辅助闭合复位固定治疗骨折，但其放射性损害不容忽视。随着医学技术的进步，超声已由诊断软组织损伤、骨折等，发展到辅助长骨骨折的复位固定治疗，且疗效显著，但此方法应用于掌指骨骨折的报道较少。本研究回顾分析 2015 年 10 月—2016 年 11 月，我们分别采用超声或 C 臂 X 线机引导闭合复位穿针固定治疗的掌指骨骨折患者临床资料，现比较二者疗效，探讨超声引导闭合复位穿针固定在掌指骨骨折治疗中的可行性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 18～65 岁；② 病程<7 d；③ 符合掌指骨骨折诊断标准；④ 经 X 线片评估，适合闭合复位穿针固定的闭合性骨折；⑤ 此次受伤前患肢功能正常，既往无手部外伤或畸形史者。排除标准：① 开放性掌指骨骨折；② 病理性或陈旧性骨折；③ 合并手部血管、神经、肌腱损伤者；④ 合并严重内科疾病不能耐受麻醉及手术者。2015 年 10 月—2016 年 11 月共 30 例（35 处）患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方法分为超声组（采用超声引导下闭合复位穿针固定）和 C 臂 X 线机组（采用 C 臂 X 线机引导下闭合复位穿针固定），每组 15 例。
1.2 一般资料
超声组：男 10 例（13 处），女 5 例（5 处）；年龄 19～52 岁，平均 32.5 岁。左侧 4 例，右侧 11 例。致伤原因：挤压伤 4 例，打击伤 6 例，砸压伤 3 例，扭伤 2 例。受伤指别：第 1 掌指 6 例，第 2 掌指 2 例，第 3 掌指 3 例，第 5 掌指 4 例。伤指部位：头部 3 例，骨干 9 例，基底 3 例。骨折分型：横型 3 例，斜型 7 例，螺旋型 2 例，粉碎型 3 例。受伤至手术时间 1～6.5 d，平均 3.6 d。
C 臂 X 线机组：男 8 例（9 处），女 7 例（8 处）；年龄 18～50 岁，平均 34.1 岁。左侧 6 例，右侧 9 例。致伤原因：挤压伤 5 例，打击伤 5 例，砸压伤 4 例，扭伤 1 例。受伤指别：第 1 掌指 5 例，第 2 掌指 1 例，第 3 掌指 2 例，第 4 掌指 1 例，第 5 掌指 6 例。伤指部位：头部 5 例，骨干 8 例，基底 2 例。骨折分型：横型 5 例，斜型 5 例，螺旋型 3 例，粉碎型 2 例。受伤至手术时间 1～6 d，平均 3.5 d。
两组患者性别、年龄、病程、致伤原因、受伤指别、伤指部位、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同组医生完成。超声组：采用 GE Logiq E9 型超声仪（GE 公司，美国），选择线阵探头、浅表肌骨条件、频率 6～15 MHz。在超声探头上涂适量耦合剂后用无菌手套包裹，超声连接线采用无菌塑料薄膜包裹。患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，上止血带，在骨折部背侧、掌侧及侧面涂无菌耦合剂。根据术前超声及 X 线片检查评估的皮肤软组织厚度及骨折移位情况，在超声引导下手法复位骨折，必要时用克氏针撬拨辅助复位。在纵轴和横轴两个垂直切面上观察骨皮质连续性以及断端对合情况；粉碎型骨折则在骨折部远近端扫查以明确骨折复位情况。待骨折对位对线良好时，用直径 1.0 mm 或 1.2 mm 穿针固定，必要时超声检测进针点及方向。固定稳定后，C 臂 X 线机透视下检查骨折复位情况，有 3 例复位较差，其中 2 例粉碎型骨折改用 C 臂 X 线机引导复位，1 例螺旋型骨折改用手术切开复位固定。
C 臂 X 线机组：患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，上止血带，行手法复位后，在 C 臂 X 线机上透视确认骨折复位满意。用直径 1.0 mm 或 1.2 mm 克氏针从远端向近端穿针固定，必要时于掌骨侧方打入 2～3 枚克氏针横向固定，注意克氏针不能穿过关节面。复位固定后再次透视检查复位情况，其中 2 例粉碎型骨折复位较差，改用手术切开复位固定。
1.4 术后处理及疗效评价标准
术后若骨折断端稳定，术后即开始手指屈伸活动，夜间予以支具保护；若骨折断端稳定性欠佳，固定 3 周后于支具保护下行手指屈伸活动。
按文献[3]的骨折复位标准评定两组患者骨折复位情况及复位成功率（等级为优、良、可者视为复位成功）；记录手术时间、术中透视次数；术后定期随访复查 X 线片，记录骨折愈合时间，骨折临床愈合后拔除克氏针；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评估手关节总活动度（total active movement，TAM）恢复情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料先用 Shapiro-Wilk 检验行正态及方差齐性检验，均满足正态分布及方差齐性，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
超声组手术时间多于 C 臂 X 线机组，术中透视次数少于 C 臂 X 线机组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；超声组与 C 臂 X 线机组间复位等级及复位成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。其中，超声组在骨干部和关节部（包括头部和基底部）骨折复位成功率分别为 88.9%（8/9）和 66.7%（4/6）。两组患者均获随访，随访时间 6～18 个月，平均 10 个月。两组患者均未出现骨折畸形愈合、关节僵硬、肌腱粘连等并发症。见图 1。两组骨折愈合时间及 TAM 评价情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
两组患者各临床评价指标比较（n=15）
Table1.
Comparison of clinical evaluation indexes between 2 groups (n=15)
图1
超声组患者，男，45 岁，挤压伤致右侧第 5 近节指骨干粉碎型骨折
a. 术前正位及斜位 X 线片；b. 术前超声长轴侧位扫查，可见骨皮质回声带连续性中断，骨折成角移位，骨膜增厚回声增强；c. 术前长轴侧位多普勒成像，可见增厚的骨膜内及周围软组织内较多血流信号；d. 术中超声引导骨折复位、穿针固定；e. 术中复位后超声长轴正侧位扫查，可见骨皮质回声带连续性基本恢复，成角移位纠正；f. 术后即刻正位、侧位、斜位 X 线片
Figure1. A 45-year-old male patient with comminuted fractures of right fifth proximal phalangeal shaft caused by crush injury in ultrasound groupa. Anteroposterior and oblique X-ray films before operation; b. Preoperative ultrasound long axis lateral scanning, showing cortical echo with continuous interruption, angular displacement of fracture, and periosteal thickening echo enhancement; c. Preoperative lateral axis ultrasonography Doppler imaging, showing abundant blood flow signals in the thickened periosteum and surrounding soft tissues; d. Intraoperative ultrasound-guided closed reduction and pinning; e. Intraoperative ultrasonography in the anteroposterior and lateral position of long axis after fracture reduction, showing cortical echo with the good results of continuous recovery and angular displacement correction; f. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at immediate after operation
3 讨论
掌指骨骨折的复位相对容易，但骨折断端易受到肌肉、肌腱的牵拉而移位，复位后稳定性较差，因此选择合适的固定方法尤为重要。临床上，在 C 臂 X 线机辅助下闭合复位经皮穿针固定治疗掌指骨骨折较为常用，但不可忽视此操作所带来的放射性损伤，特别是对于孕妇、儿童等放射敏感人群，有时不得不选择切开复位固定。超声是一种无辐射的检查方法，其在骨折的诊断与复位固定中有着 C 臂 X 线机所不具备的优势。超声下可以观察到连续完整的骨皮质回声带，根据此回声带完整情况即可判断骨折与否[5]。Neri 等[6]采用超声对 79 例手部骨折诊断的敏感性为 91.5%、特异性为 96.8%。而且，超声能多平面多角度成像，又可实时动态可视化操作，有助于骨折复位固定。Mahaisavariya 等[7]在超声引导下闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折的成功率达 97%。现有文献中，超声引导闭合复位固定治疗四肢长骨骨折已有报道[8-9]，但在掌指骨骨折方面报道较少。
本研究结果显示，超声组在复位成功率、术后骨折愈合时间及 TAM 恢复情况等方面，与 C 臂 X 线机组比较差异无统计学意义；但超声组的透视次数明显少于 C 臂 X 线机组，可减少医患接触不必要的放射损害。手部骨折的治疗以手功能恢复为最终目的，在骨折治疗同时应最大限度地减少软组织损伤。超声下能清楚地观察到骨折端周围的神经、血管等软组织，既可监测复位过程中软组织损伤程度，又有助于选择合适的进针点，避免或减少医源性损伤。本研究发现超声在骨干部和关节部复位成功率相差较大（分别为 88.9% 和 66.7%），这与 Rabiner 等[10]、Weinberg 等[11]研究结果相似。我们认为，这与超声在关节部位显像差有关。超声是根据骨皮质回声带的连续情况诊断骨折，而在关节部位骨皮质不平整，其反射的回声带相互交叉重叠、分辨不清，加之局部血肿声像影响，导致骨折诊断错误、复位失败。所以，在文献中的类似研究都将关节内骨折排除在外[12-13]。下一步研究可在增加样本量的基础上，将关节内、外骨折区分开来，进一步明确超声引导骨折复位的适应证。
超声引导闭合复位经皮穿针固定治疗掌指骨骨折的优点：① 无放射性损害。相对于 X 线而言，超声的放射损害几乎可忽略不计，可放心应用于放射敏感人群，这是超声最大优势之一。② 多平面多角度、实时动态观察。超声可在骨骼前、后、内、外侧扫查，也可选择横轴、纵轴扫查，从而准确、直观地了解骨折移位情况[14]。而且，超声能实时动态地显示骨折情况，可在动态复位固定过程中指导医生随时作出复位调整，达到满意的复位效果后再行固定。③ 软组织显像好，可避免复位固定过程中肌肉、神经及血管等损伤，减少并发症。④ 简单易学，操作方便。我们认为只要进行几次独立的超声操作后，医生即可达到手术所需的操作水平。这与 Wellsh 等[15]的研究相符。另外，超声仪器体积小、携带方便，在院外急救、灾难及医疗资源匮乏的地区可代替 X 线，快速而准确地诊断及复位骨折。
缺点：① 显像局限。超声仅能显示单侧、局部区段骨皮质形态，而不能同时观察对侧骨皮质、骨骼整体形态及固定时克氏针的进针深度等[16]。② 关节损伤显像效果差。由于关节面的不平整及超声探头不能垂直扫查关节面，限制了超声在关节损伤中的诊疗价值。③ 当开放性骨折存在严重软组织损伤，或石膏、夹板等外固定后，超声检查受到了限制，此时仍需要借助于传统检查方式[17]。④ 由于掌指骨较细小，手术操作空间有限，复位时超声探头的位置容易发生改变，给手术带来不便[18]。
综上述，超声可补充或替代 C 臂 X 线机辅助复位固定治疗掌指骨骨折，在骨折治疗中是一个进步，也符合微创骨科的临床发展趋势。
