引用本文： 李剑箫, 欧云生, 高永建, 邓乾兴, 朱勇, 赵增辉, 陈艳阳. 腰椎间隙鹑鸡肠球菌感染一例. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(1): 128-128. doi: 10.7507/1002-1892.201706003 复制
1 病例介绍
患者 男，70 岁。因“腰痛伴发热 1 月余”于 2016 年 1 月 11 日入院。患者 1 个月前无明显诱因出现腰部疼痛不适，活动受限，间断发热，最高体温 38.5℃，伴全身酸痛，畏寒流涕。于当地医院住院治疗，予以消炎止痛等对症治疗（头孢唑肟 1 g/次，2 次/d）后，畏寒流涕症状好转，但腰痛逐渐加重，伴右足ﾙ趾区疼痛麻木感，MRI 提示腰椎感染可能，硬膜受压，遂转入我院。入院查体：痛苦面容，体温 37℃，腰部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限；拾物试验阳性，右侧直腿抬高试验阳性，右足ﾙ背伸肌力 4 级，病理征未引出。腰椎 X 线片 L3、4 失稳，L4、5 椎间隙狭窄；腰椎 MRI 示 L4、5 椎体破坏并椎间盘信号异常，硬膜囊受压，椎旁软组织肿胀（图 1a）；腰椎 CT 示 L4、5 椎间隙狭窄，L5 椎体上缘骨质破坏（图 1b）。实验室检查：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）46 mm/1 h，C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）34.8 mg/L，白细胞、中性粒细胞正常，血培养阴性。追问病史，患者诉发病前 3 d 曾在硬膜外麻醉下行痔切除术，术后第 2 天因腹泻解稀水样便污染背部麻醉穿刺点。
图1
患者手术前后图片
a. 术前 MRI；b. 术前 CT；c. 术后病理检查（HE×400）；d. 术后 9 个月正侧位 X 线片
入院后予以头孢呋辛钠 1.5 g/次、2 次/d，左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 静脉滴注。治疗 1 周后复查 ESR 26 mm/1 h、CRP 15.8 mg/L，体温 36.5℃，但腰痛仍无缓解。考虑 ESR、CRP 呈下降趋势，为避免神经损害加重，遂于全麻下行腰后路病灶清除、植骨融合内固定术。术中见 L4、5 椎间隙破坏、较多炎性肉芽组织形成伴局部脓液渗出，L4 椎体下终板、L5 椎体上半部分骨质明显破坏，术中取病灶组织送病理，结果示：组织局灶大量急慢性炎性细胞浸润（图 1c）；病灶组织培养示鹑鸡肠球菌。术后予以左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 及去甲万古霉素 1.6 g/次、1 次/d 静脉滴注。术后第 2 天患者腰痛即缓解，右足ﾙ背伸肌力 4 ~5 级。术后 1 周支具辅助下可下床活动。术后复查血培养为鹑鸡肠球菌阳性，药敏结果提示万古霉素耐药。根据药敏结果调整为莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d 静脉滴注加米诺环素 0.2 g/次、1 次/d 口服。治疗 1 周后复查血培养阴性，继续治疗 2 周连续血培养 2 次均阴性，遂治愈出院，院外继续口服抗生素 1 个月。术后 9 个月复查血常规、ESR、CRP 均正常，腰椎 X 线片示内固定在位，L4、5 椎间隙植骨融合（图 1d），患者自诉术后腰部无明显疼痛，已正常生活。
2 讨论
鹑鸡肠球菌是革兰阳性球菌，属肠球菌，1984 年 Collins 等从临床标本中分离出，是肠道中的正常菌群。鹑鸡肠球菌感染临床少见，多为条件致病，偶见于个案报道，如细菌性心内膜炎及感染性脑膜炎等，目前尚无鹑鸡肠球菌致脊柱感染的报道。鹑鸡肠球菌椎间隙感染早期症状不典型，急性期 ESR 及 CRP 升高明显，是诊断椎间隙感染的可靠指标，但需要结合临床症状。既往报道认为至少一次血培养阳性并且有感染相关临床表现即可确诊，组织培养出该菌是诊断的有力证据。鹑鸡肠球菌属耐万古霉素肠球菌，多对万古霉素天然低水平耐药。若术前血培养明确病原菌后选择敏感抗生素，避免经验性应用抗生素治疗，可延长有效治疗时间。
鹑鸡肠球菌毒力较弱，但其具有造成严重组织破坏的风险。肠球菌椎间隙感染通常认为静脉应用敏感抗生素治疗 6 ~ 8 周联合胸腰椎支具外固定治疗是有效的。但当出现椎体骨质破坏、脊柱不稳、硬膜外脓肿形成甚至神经功能损害时，手术干预是必要的。手术方式通常包括减压、病灶清除、脓肿引流、植骨融合，手术主要目的是彻底清除病灶，避免神经损害继续进展，重建脊柱稳定性；结合足量、足疗程敏感抗生素治疗，可迅速缓解疼痛，控制症状，尽早康复。
1 病例介绍
患者 男，70 岁。因“腰痛伴发热 1 月余”于 2016 年 1 月 11 日入院。患者 1 个月前无明显诱因出现腰部疼痛不适，活动受限，间断发热，最高体温 38.5℃，伴全身酸痛，畏寒流涕。于当地医院住院治疗，予以消炎止痛等对症治疗（头孢唑肟 1 g/次，2 次/d）后，畏寒流涕症状好转，但腰痛逐渐加重，伴右足ﾙ趾区疼痛麻木感，MRI 提示腰椎感染可能，硬膜受压，遂转入我院。入院查体：痛苦面容，体温 37℃，腰部压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限；拾物试验阳性，右侧直腿抬高试验阳性，右足ﾙ背伸肌力 4 级，病理征未引出。腰椎 X 线片 L3、4 失稳，L4、5 椎间隙狭窄；腰椎 MRI 示 L4、5 椎体破坏并椎间盘信号异常，硬膜囊受压，椎旁软组织肿胀（图 1a）；腰椎 CT 示 L4、5 椎间隙狭窄，L5 椎体上缘骨质破坏（图 1b）。实验室检查：红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）46 mm/1 h，C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）34.8 mg/L，白细胞、中性粒细胞正常，血培养阴性。追问病史，患者诉发病前 3 d 曾在硬膜外麻醉下行痔切除术，术后第 2 天因腹泻解稀水样便污染背部麻醉穿刺点。
图1
患者手术前后图片
a. 术前 MRI；b. 术前 CT；c. 术后病理检查（HE×400）；d. 术后 9 个月正侧位 X 线片
入院后予以头孢呋辛钠 1.5 g/次、2 次/d，左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 静脉滴注。治疗 1 周后复查 ESR 26 mm/1 h、CRP 15.8 mg/L，体温 36.5℃，但腰痛仍无缓解。考虑 ESR、CRP 呈下降趋势，为避免神经损害加重，遂于全麻下行腰后路病灶清除、植骨融合内固定术。术中见 L4、5 椎间隙破坏、较多炎性肉芽组织形成伴局部脓液渗出，L4 椎体下终板、L5 椎体上半部分骨质明显破坏，术中取病灶组织送病理，结果示：组织局灶大量急慢性炎性细胞浸润（图 1c）；病灶组织培养示鹑鸡肠球菌。术后予以左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 及去甲万古霉素 1.6 g/次、1 次/d 静脉滴注。术后第 2 天患者腰痛即缓解，右足ﾙ背伸肌力 4 ~5 级。术后 1 周支具辅助下可下床活动。术后复查血培养为鹑鸡肠球菌阳性，药敏结果提示万古霉素耐药。根据药敏结果调整为莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d 静脉滴注加米诺环素 0.2 g/次、1 次/d 口服。治疗 1 周后复查血培养阴性，继续治疗 2 周连续血培养 2 次均阴性，遂治愈出院，院外继续口服抗生素 1 个月。术后 9 个月复查血常规、ESR、CRP 均正常，腰椎 X 线片示内固定在位，L4、5 椎间隙植骨融合（图 1d），患者自诉术后腰部无明显疼痛，已正常生活。
2 讨论
鹑鸡肠球菌是革兰阳性球菌，属肠球菌，1984 年 Collins 等从临床标本中分离出，是肠道中的正常菌群。鹑鸡肠球菌感染临床少见，多为条件致病，偶见于个案报道，如细菌性心内膜炎及感染性脑膜炎等，目前尚无鹑鸡肠球菌致脊柱感染的报道。鹑鸡肠球菌椎间隙感染早期症状不典型，急性期 ESR 及 CRP 升高明显，是诊断椎间隙感染的可靠指标，但需要结合临床症状。既往报道认为至少一次血培养阳性并且有感染相关临床表现即可确诊，组织培养出该菌是诊断的有力证据。鹑鸡肠球菌属耐万古霉素肠球菌，多对万古霉素天然低水平耐药。若术前血培养明确病原菌后选择敏感抗生素，避免经验性应用抗生素治疗，可延长有效治疗时间。
鹑鸡肠球菌毒力较弱，但其具有造成严重组织破坏的风险。肠球菌椎间隙感染通常认为静脉应用敏感抗生素治疗 6 ~ 8 周联合胸腰椎支具外固定治疗是有效的。但当出现椎体骨质破坏、脊柱不稳、硬膜外脓肿形成甚至神经功能损害时，手术干预是必要的。手术方式通常包括减压、病灶清除、脓肿引流、植骨融合，手术主要目的是彻底清除病灶，避免神经损害继续进展，重建脊柱稳定性；结合足量、足疗程敏感抗生素治疗，可迅速缓解疼痛，控制症状，尽早康复。
