引用本文： 刘龙灿, 刘元波, 臧梦青, 朱珊, 陈博, 李杉珊. 以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣再造鬓角的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(11): 1358-1362. doi: 10.7507/1002-1892.201706019 复制
鬓角是面部重要美学单位，鬓角缺损会严重影响面部对称性及侧面部外观。两侧鬓角的形态不仅受额前和颞区发际线的影响，同时也由自身的毛发生长方向以及毛发分布密度所决定[1]。因而，在修复鬓角的软组织缺损时必须兼顾以上 3 个要素，才能让重建后的鬓角更趋于原有鬓角形态，这也使得鬓角再造成为一个整形外科难题。目前鬓角再造方法主要分 3 种，分别是分次切除、毛发移植和各种带有毛发的头皮皮瓣移位修复。其中，分次切除未改善毛发缺损的根本问题，且切除范围有限，只用于单纯切除造成秃发的瘢痕或良性体表肿瘤小面积病灶。而毛发移植由于供区毛囊单位数量有限，往往需多次移植才能获得较满意效果，并且在瘢痕组织上移植毛发存活困难[2]。对于较大面积的鬓角缺损，扩张头皮皮瓣能够提供足够的头皮组织完成修复再造。2012 年 2 月—2015 年 4 月，我们应用以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣再造鬓角 7 例，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 4 例；年龄 4～44 岁，平均 15 岁。烧烫伤后鬓角瘢痕 3 例，外伤后鬓角瘢痕 1 例，血管瘤同位素放射治疗后鬓角瘢痕 1 例，先天性色素痣 2 例。病程 1 ～ 11 年 ，平均 4.7 年。鬓角缺损范围为 5.0 cm×3.5 cm～16.0 cm×10.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 一期扩张器置入术
术前应用便携式超声多普勒对患侧颞浅动脉及其顶支和额支位置和走行进行探查，并在患侧颞区头皮进行标记。考虑到扩张头皮可能回缩以及瘢痕性缺损可能已发生挛缩，在缺损正上方，以顶支为中心线，设计 1 个长轴方向大致垂直向下、面积大于缺损 20% 的皮瓣。按照设计切开皮瓣一侧至颞浅筋膜，在颞浅筋膜深面进行剥离，剥离出一个合适大小的腔隙后，按照设计的皮瓣面积，将 1 个与之相匹配的皮肤扩张器埋置其中；本组采用 100 mL 长方形扩张器 1 例，150 mL 长方形扩张器 2 例，200 mL 长方形扩张器 3 例，300 mL 长方形扩张器 1 例。术后第 14 天，开始向扩张器内注射生理盐水，每周 1 次，直至扩张过程结束。每次注水时，患者局部出现疼痛或扩张皮肤指压反应开始减退时，停止注水。判断头皮软组织扩张充分标准：扩张器沿皮瓣横轴方向上的弧线长度大于或等于鬓角缺损最大宽度与扩张器基底宽度之和[3]。本组共注水 3～6 个月。
1.2.2 二期皮瓣修复再造鬓角
本组一期术后 3～6 个月（平均 4.7 个月）行二期手术。术前再次应用便携式超声多普勒对患侧颞浅动脉主干及其分支进行探测，并标记血管走行，按照 1.2.1 方法再次设计皮瓣并在患侧颞区进行标记；按照对侧鬓角位置、形态，在患侧鬓角缺损区设计并标记拟再造鬓角形态。首先，切除病变组织，注意勿损伤颞浅动脉血管主干。沿原扩张器置入切口切开头皮至颞浅筋膜，取出扩张器，并沿皮瓣设计线切开四周皮缘，将皮瓣掀起，获取的皮瓣范围为 8 cm×3 cm～17 cm×11 cm；保留蒂部与头皮相连，从皮瓣蒂部向耳前方向剥离，找到颞浅动脉顶支进入皮瓣处，然后逆行对血管蒂进行剥离至颧弓上缘，在皮瓣推进移位过程中，6 例颞浅动脉额支限制皮瓣移位，将其结扎并切断。解剖颞浅血管顶支发出点部位时，注意适当保留血管束周围的结缔组织，避免损伤血管蒂，皮瓣完全掀起后，向缺失方向推进移位，观察推进后血管蒂是否存在扭曲、打折、受压等情况，并检查皮瓣指压反应情况；若皮瓣存在静脉回流不畅，则再次检查血管蒂，并对血管蒂位置进行适当调整。按照所设计的鬓角形态修复鬓角缺损区，供区直接拉拢缝合。见图 1。
图1
以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣修复鬓角缺损手术示意图
a. 头皮充分扩张；b. 术中结扎颞浅动脉额支，并掀起以顶支为蒂的岛状头皮皮瓣；c. 根据对侧鬓角，将皮瓣向下推进后修复鬓角缺损
Figure1. Diagrammatic sketch of sideburn reconstruction with the expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessela. The scalp flap was adequately expanded; b. The frontal branch was ligated and an expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessel was raised; c. The pedicled flap was trimmed according to the contralateral normal sideburn and advanced to reconstruct the new sideburn
1.3 术后处理
术后常规给予低分子右旋糖酐行抗凝治疗 3～5 d；术后 5 d 内定时观察皮瓣颜色和指压反应，监测皮瓣血运；术后 10 d 拆除切口缝线。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活，受区创面及供区切口均 Ⅰ 期愈合；无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 1～36 个月，平均 9.8 个月。再造鬓角形态、毛发密度、毛发生长方向与对侧正常鬓角相似。7 例患者均对术后效果满意。其中 1 例因软组织缺损范围已超出额前、颞部发际线，故术后皮瓣毛发超出原有发际线，依据对侧鬓角和颞部外观重新设计患侧发际线，并对发际线外皮瓣毛发行激光脱毛。采用强脉冲光治疗仪（Luminous One 公司，美国），激光参数：波长 695 nm，光斑大小 30 mm×8 mm，2～3 个脉冲波，脉宽 4.0 ms，延迟 35 ms，能量 28～36 J/cm2，连续脱毛 5 次，每次间隔约 1 个月。脱毛结束后，患者对再造后鬓角区外观满意。
3 典型病例
患儿 女，14 岁。因烫伤后左侧鬓角及颞区瘢痕性秃发 11 年入院。鬓角缺损面积 10 cm×7 cm。术前应用便携式超声多普勒对左侧颞浅动脉及其分支进行探查定位并标记。一期于颞浅筋膜下埋置 1 个 200 mL 长方形扩张器，术后第 14 天开始注水，每周 1 次，共注水 169 d。一期术后 6 个月实施二期手术。二期术前依据对侧鬓角位置、形态，在左侧鬓角缺损处设计再造鬓角形态，并再次探查左侧颞浅动脉主干及分支走行；术中将左侧颞区及鬓角瘢痕组织完整切除，取出扩张器，掀起以颞浅血管顶支为蒂的头皮岛状瓣，并向下方推进修复鬓角缺损；获取皮瓣面积为 11 cm×8 cm。术后皮瓣完全成活。随访 6 个月，患者对治疗后外观满意。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前对侧正常鬓角外观；b. 二期术前皮瓣设计；c. 二期术中掀起以颞浅血管顶支为蒂的头皮岛状瓣 蓝箭头示颞浅血管，红箭头示额支，黄箭头示顶支；d. 术后即刻外观；e. 二期术后 6 个月再造鬓角形态
Figure2. A typical casea. The contralateral normal sideburn; b. Preoperative flap design of the second-stage surgery; c. An expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessel was raised during the second-stage surgery Blue arrow indicated the superficial temporal vessel, red arrow indicated the frontal branch, yellow arrow indicated the parietal branch; d. Postoperative view showing the reconstructed sideburn and temporal hairline; e. Aesthetic appearance of the new sideburn after 6 months postoperatively
4 讨论
各种带有毛发的头皮皮瓣是报道最多的鬓角再造方法，按血供类型可分为随意型头皮皮瓣[2, 4-13]和轴型头皮皮瓣[1, 14-19]。其中，利用随意皮瓣修复鬓角缺损，皮瓣移位范围、长宽比例、猫耳畸形、毛发分布方向等往往不能兼顾[17]。如果供区头皮毛发的生长方向与受区鬓角原有毛发生长方向呈一定角度，那么为了让修复后的毛发生长方向与原来的一致，就需要皮瓣在移位时旋转同样角度[2]。然而，旋转角度越大，所产生的猫耳畸形也越大[20]。因此，不受长宽比例限制、有充足血供、移位方式更灵活的轴型头皮皮瓣是更合适的鬓角再造方法[19]。
轴型头皮皮瓣的供区选择是鬓角再造术前设计最核心的要点，已报道的供区有耳后头皮皮瓣[14]和颞区头皮皮瓣[15-19]。其中，耳后皮瓣的毛发分布方向与鬓角区相似，且供区和受区极为接近，不论是将其设计成随意型皮瓣还是以颞浅血管或耳后血管为蒂的轴型皮瓣，都是很好的选择[11-14]。但是，耳后血管解剖学变异较多，其中耳后静脉尤为显著，因而很难在血管周围广泛的结缔组织中剥离寻找血管，增加了掀起皮瓣的难度[14]。但另一方面，耳后血管的分支与颞浅血管主干或顶支发出的耳上支在耳廓上方通过“choke vessel”相互联系[21-23]，这为皮瓣血供提供了又一来源，因而在掀起耳后皮瓣时，尽可能将颞浅血管的耳上支包含在皮瓣里，使皮瓣得到良好血供[14]。此外，耳后皮瓣的位置、毛发方向与鬓角均呈一定角度，在利用耳后皮瓣再造鬓角时，需将皮瓣旋转相应的角度。
以颞浅动脉顶支为轴型血管的颞区头皮皮瓣是最常用来修复鬓角缺损的轴型皮瓣之一[15-19]。颞浅动脉是颈外动脉的终末分支之一，恒定地分出额支和顶支，其中顶支外径为（1.7±0.2）mm，走行趋于垂直，位置较恒定[24-25]，相较于耳后血管解剖变异较多的情况，颞浅血管的解剖相对恒定，这些特点更有利于切取以顶支为蒂的头皮岛状瓣。由于颞浅动静脉位置表浅，分布于颞浅筋膜浅面[26]，术前我们选用经济简便的便携式超声多普勒，就能对颞浅动脉主干及分支进行较为准确的定位和标记[27]。但是，颞浅静脉属支的走行不同于颞浅动脉分支的走行，不存在伴行关系[28]。因此，可以在掀起皮瓣时，将颞浅筋膜成分包含在血管蒂内，以降低术后出现静脉危象的风险。本组 7 例解剖皮瓣血管蒂时，均在血管蒂远端将颞浅筋膜包括在血管蒂内，而没有对顶支血管进行过分剥离，术后均未发生皮瓣静脉回流不畅。
既往研究报道中应用颞区头皮岛状瓣再造鬓角时，皮瓣移位前多未进行组织扩张或者采用旋转移位皮瓣[17-19]。组织扩张不仅能起到类似皮瓣延迟的效应，使皮瓣血运更加可靠，还可以提供更多的额外组织，在提供充足的用于鬓角再造组织的同时，供区还可在无张力情况下直接拉拢缝合，将供区继发畸形程度降至最低。Unger[29]通过研究毛发移植中毛发的生长方向，发现鬓角处的毛发延续颞区中央毛发的生长方向而向下生长，两者毛发方向大致相同。因此，为了使再造后鬓角的毛发生长方向与原来一致，我们将以颞浅动脉顶支为蒂的头皮岛状瓣向下推进，而非旋转。但是，这种推进方式有可能造成皮瓣血管蒂的打折或扭曲，我们的解决办法是尽可能地向颞浅血管发出顶支的近端对血管蒂进行剥离，一直剥离至颧弓上方，从而获得足够长的血管蒂，然后将血管蒂在皮瓣下方进行适当摆放，让血管蒂的弯曲幅度尽可能平滑；在剥离血管蒂时保留一定宽度的颞浅筋膜作为顶支血管的载体，一方面避免了因过分解剖损伤静脉而导致的静脉回流不畅，另一方面又保护了血管蒂，降低了血管蒂发生打折或扭曲的风险。
也有关于利用游离头皮皮瓣修复鬓角缺损的病例报道[16]。但这种吻合血管的皮瓣游离移植方法需要寻找合适的鬓角受区血管，并且受区血管往往不够长，还需移植静脉进行吻合，手术难度较大。另一方面，术后皮瓣血管危象的发生率也比带蒂皮瓣高。
Davis[17]认为为了不破坏以颞浅血管为蒂的皮瓣中血流本身所具有的血流平衡性，应该保留同侧额支。但是，由于额支从主干上的发出点过高，在移位以颞浅动脉顶支为蒂的头皮皮瓣时，额支的保留将限制血管蒂的游离和皮瓣的移位。本组 6 例患者术中结扎切断额支，1 例患者同时以额支为蒂形成一个额部岛状皮瓣，用于修复鬓角前的面部缺损。
为了减轻供区瘢痕性秃发，我们在切取皮瓣时会尽可能沿毛发生长方向避开毛囊切开头皮。由于运用了皮肤扩张技术，本术式适用于较大面积的鬓角缺损修复。术前供区颞部需存在完好的头皮组织，并且存在未受损的患侧颞浅血管。对于判断术前患侧颞浅血管是否受损，术前可使用便携式超声多普勒或者 CT 血管造影技术对血管条件进行评估。
综上述，鬓角是一个外露的重要美学结构，对于鬓角区皮肤软组织缺损可选择以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣修复，修复后鬓角区形态、毛发方向、毛发密度与对侧正常鬓角相似，可获得较满意疗效。
鬓角是面部重要美学单位，鬓角缺损会严重影响面部对称性及侧面部外观。两侧鬓角的形态不仅受额前和颞区发际线的影响，同时也由自身的毛发生长方向以及毛发分布密度所决定[1]。因而，在修复鬓角的软组织缺损时必须兼顾以上 3 个要素，才能让重建后的鬓角更趋于原有鬓角形态，这也使得鬓角再造成为一个整形外科难题。目前鬓角再造方法主要分 3 种，分别是分次切除、毛发移植和各种带有毛发的头皮皮瓣移位修复。其中，分次切除未改善毛发缺损的根本问题，且切除范围有限，只用于单纯切除造成秃发的瘢痕或良性体表肿瘤小面积病灶。而毛发移植由于供区毛囊单位数量有限，往往需多次移植才能获得较满意效果，并且在瘢痕组织上移植毛发存活困难[2]。对于较大面积的鬓角缺损，扩张头皮皮瓣能够提供足够的头皮组织完成修复再造。2012 年 2 月—2015 年 4 月，我们应用以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣再造鬓角 7 例，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 4 例；年龄 4～44 岁，平均 15 岁。烧烫伤后鬓角瘢痕 3 例，外伤后鬓角瘢痕 1 例，血管瘤同位素放射治疗后鬓角瘢痕 1 例，先天性色素痣 2 例。病程 1 ～ 11 年 ，平均 4.7 年。鬓角缺损范围为 5.0 cm×3.5 cm～16.0 cm×10.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 一期扩张器置入术
术前应用便携式超声多普勒对患侧颞浅动脉及其顶支和额支位置和走行进行探查，并在患侧颞区头皮进行标记。考虑到扩张头皮可能回缩以及瘢痕性缺损可能已发生挛缩，在缺损正上方，以顶支为中心线，设计 1 个长轴方向大致垂直向下、面积大于缺损 20% 的皮瓣。按照设计切开皮瓣一侧至颞浅筋膜，在颞浅筋膜深面进行剥离，剥离出一个合适大小的腔隙后，按照设计的皮瓣面积，将 1 个与之相匹配的皮肤扩张器埋置其中；本组采用 100 mL 长方形扩张器 1 例，150 mL 长方形扩张器 2 例，200 mL 长方形扩张器 3 例，300 mL 长方形扩张器 1 例。术后第 14 天，开始向扩张器内注射生理盐水，每周 1 次，直至扩张过程结束。每次注水时，患者局部出现疼痛或扩张皮肤指压反应开始减退时，停止注水。判断头皮软组织扩张充分标准：扩张器沿皮瓣横轴方向上的弧线长度大于或等于鬓角缺损最大宽度与扩张器基底宽度之和[3]。本组共注水 3～6 个月。
1.2.2 二期皮瓣修复再造鬓角
本组一期术后 3～6 个月（平均 4.7 个月）行二期手术。术前再次应用便携式超声多普勒对患侧颞浅动脉主干及其分支进行探测，并标记血管走行，按照 1.2.1 方法再次设计皮瓣并在患侧颞区进行标记；按照对侧鬓角位置、形态，在患侧鬓角缺损区设计并标记拟再造鬓角形态。首先，切除病变组织，注意勿损伤颞浅动脉血管主干。沿原扩张器置入切口切开头皮至颞浅筋膜，取出扩张器，并沿皮瓣设计线切开四周皮缘，将皮瓣掀起，获取的皮瓣范围为 8 cm×3 cm～17 cm×11 cm；保留蒂部与头皮相连，从皮瓣蒂部向耳前方向剥离，找到颞浅动脉顶支进入皮瓣处，然后逆行对血管蒂进行剥离至颧弓上缘，在皮瓣推进移位过程中，6 例颞浅动脉额支限制皮瓣移位，将其结扎并切断。解剖颞浅血管顶支发出点部位时，注意适当保留血管束周围的结缔组织，避免损伤血管蒂，皮瓣完全掀起后，向缺失方向推进移位，观察推进后血管蒂是否存在扭曲、打折、受压等情况，并检查皮瓣指压反应情况；若皮瓣存在静脉回流不畅，则再次检查血管蒂，并对血管蒂位置进行适当调整。按照所设计的鬓角形态修复鬓角缺损区，供区直接拉拢缝合。见图 1。
图1
以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣修复鬓角缺损手术示意图
a. 头皮充分扩张；b. 术中结扎颞浅动脉额支，并掀起以顶支为蒂的岛状头皮皮瓣；c. 根据对侧鬓角，将皮瓣向下推进后修复鬓角缺损
Figure1. Diagrammatic sketch of sideburn reconstruction with the expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessela. The scalp flap was adequately expanded; b. The frontal branch was ligated and an expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessel was raised; c. The pedicled flap was trimmed according to the contralateral normal sideburn and advanced to reconstruct the new sideburn
1.3 术后处理
术后常规给予低分子右旋糖酐行抗凝治疗 3～5 d；术后 5 d 内定时观察皮瓣颜色和指压反应，监测皮瓣血运；术后 10 d 拆除切口缝线。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活，受区创面及供区切口均 Ⅰ 期愈合；无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 1～36 个月，平均 9.8 个月。再造鬓角形态、毛发密度、毛发生长方向与对侧正常鬓角相似。7 例患者均对术后效果满意。其中 1 例因软组织缺损范围已超出额前、颞部发际线，故术后皮瓣毛发超出原有发际线，依据对侧鬓角和颞部外观重新设计患侧发际线，并对发际线外皮瓣毛发行激光脱毛。采用强脉冲光治疗仪（Luminous One 公司，美国），激光参数：波长 695 nm，光斑大小 30 mm×8 mm，2～3 个脉冲波，脉宽 4.0 ms，延迟 35 ms，能量 28～36 J/cm2，连续脱毛 5 次，每次间隔约 1 个月。脱毛结束后，患者对再造后鬓角区外观满意。
3 典型病例
患儿 女，14 岁。因烫伤后左侧鬓角及颞区瘢痕性秃发 11 年入院。鬓角缺损面积 10 cm×7 cm。术前应用便携式超声多普勒对左侧颞浅动脉及其分支进行探查定位并标记。一期于颞浅筋膜下埋置 1 个 200 mL 长方形扩张器，术后第 14 天开始注水，每周 1 次，共注水 169 d。一期术后 6 个月实施二期手术。二期术前依据对侧鬓角位置、形态，在左侧鬓角缺损处设计再造鬓角形态，并再次探查左侧颞浅动脉主干及分支走行；术中将左侧颞区及鬓角瘢痕组织完整切除，取出扩张器，掀起以颞浅血管顶支为蒂的头皮岛状瓣，并向下方推进修复鬓角缺损；获取皮瓣面积为 11 cm×8 cm。术后皮瓣完全成活。随访 6 个月，患者对治疗后外观满意。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前对侧正常鬓角外观；b. 二期术前皮瓣设计；c. 二期术中掀起以颞浅血管顶支为蒂的头皮岛状瓣 蓝箭头示颞浅血管，红箭头示额支，黄箭头示顶支；d. 术后即刻外观；e. 二期术后 6 个月再造鬓角形态
Figure2. A typical casea. The contralateral normal sideburn; b. Preoperative flap design of the second-stage surgery; c. An expanded island scalp flap based on the parietal branch of the superficial temporal vessel was raised during the second-stage surgery Blue arrow indicated the superficial temporal vessel, red arrow indicated the frontal branch, yellow arrow indicated the parietal branch; d. Postoperative view showing the reconstructed sideburn and temporal hairline; e. Aesthetic appearance of the new sideburn after 6 months postoperatively
4 讨论
各种带有毛发的头皮皮瓣是报道最多的鬓角再造方法，按血供类型可分为随意型头皮皮瓣[2, 4-13]和轴型头皮皮瓣[1, 14-19]。其中，利用随意皮瓣修复鬓角缺损，皮瓣移位范围、长宽比例、猫耳畸形、毛发分布方向等往往不能兼顾[17]。如果供区头皮毛发的生长方向与受区鬓角原有毛发生长方向呈一定角度，那么为了让修复后的毛发生长方向与原来的一致，就需要皮瓣在移位时旋转同样角度[2]。然而，旋转角度越大，所产生的猫耳畸形也越大[20]。因此，不受长宽比例限制、有充足血供、移位方式更灵活的轴型头皮皮瓣是更合适的鬓角再造方法[19]。
轴型头皮皮瓣的供区选择是鬓角再造术前设计最核心的要点，已报道的供区有耳后头皮皮瓣[14]和颞区头皮皮瓣[15-19]。其中，耳后皮瓣的毛发分布方向与鬓角区相似，且供区和受区极为接近，不论是将其设计成随意型皮瓣还是以颞浅血管或耳后血管为蒂的轴型皮瓣，都是很好的选择[11-14]。但是，耳后血管解剖学变异较多，其中耳后静脉尤为显著，因而很难在血管周围广泛的结缔组织中剥离寻找血管，增加了掀起皮瓣的难度[14]。但另一方面，耳后血管的分支与颞浅血管主干或顶支发出的耳上支在耳廓上方通过“choke vessel”相互联系[21-23]，这为皮瓣血供提供了又一来源，因而在掀起耳后皮瓣时，尽可能将颞浅血管的耳上支包含在皮瓣里，使皮瓣得到良好血供[14]。此外，耳后皮瓣的位置、毛发方向与鬓角均呈一定角度，在利用耳后皮瓣再造鬓角时，需将皮瓣旋转相应的角度。
以颞浅动脉顶支为轴型血管的颞区头皮皮瓣是最常用来修复鬓角缺损的轴型皮瓣之一[15-19]。颞浅动脉是颈外动脉的终末分支之一，恒定地分出额支和顶支，其中顶支外径为（1.7±0.2）mm，走行趋于垂直，位置较恒定[24-25]，相较于耳后血管解剖变异较多的情况，颞浅血管的解剖相对恒定，这些特点更有利于切取以顶支为蒂的头皮岛状瓣。由于颞浅动静脉位置表浅，分布于颞浅筋膜浅面[26]，术前我们选用经济简便的便携式超声多普勒，就能对颞浅动脉主干及分支进行较为准确的定位和标记[27]。但是，颞浅静脉属支的走行不同于颞浅动脉分支的走行，不存在伴行关系[28]。因此，可以在掀起皮瓣时，将颞浅筋膜成分包含在血管蒂内，以降低术后出现静脉危象的风险。本组 7 例解剖皮瓣血管蒂时，均在血管蒂远端将颞浅筋膜包括在血管蒂内，而没有对顶支血管进行过分剥离，术后均未发生皮瓣静脉回流不畅。
既往研究报道中应用颞区头皮岛状瓣再造鬓角时，皮瓣移位前多未进行组织扩张或者采用旋转移位皮瓣[17-19]。组织扩张不仅能起到类似皮瓣延迟的效应，使皮瓣血运更加可靠，还可以提供更多的额外组织，在提供充足的用于鬓角再造组织的同时，供区还可在无张力情况下直接拉拢缝合，将供区继发畸形程度降至最低。Unger[29]通过研究毛发移植中毛发的生长方向，发现鬓角处的毛发延续颞区中央毛发的生长方向而向下生长，两者毛发方向大致相同。因此，为了使再造后鬓角的毛发生长方向与原来一致，我们将以颞浅动脉顶支为蒂的头皮岛状瓣向下推进，而非旋转。但是，这种推进方式有可能造成皮瓣血管蒂的打折或扭曲，我们的解决办法是尽可能地向颞浅血管发出顶支的近端对血管蒂进行剥离，一直剥离至颧弓上方，从而获得足够长的血管蒂，然后将血管蒂在皮瓣下方进行适当摆放，让血管蒂的弯曲幅度尽可能平滑；在剥离血管蒂时保留一定宽度的颞浅筋膜作为顶支血管的载体，一方面避免了因过分解剖损伤静脉而导致的静脉回流不畅，另一方面又保护了血管蒂，降低了血管蒂发生打折或扭曲的风险。
也有关于利用游离头皮皮瓣修复鬓角缺损的病例报道[16]。但这种吻合血管的皮瓣游离移植方法需要寻找合适的鬓角受区血管，并且受区血管往往不够长，还需移植静脉进行吻合，手术难度较大。另一方面，术后皮瓣血管危象的发生率也比带蒂皮瓣高。
Davis[17]认为为了不破坏以颞浅血管为蒂的皮瓣中血流本身所具有的血流平衡性，应该保留同侧额支。但是，由于额支从主干上的发出点过高，在移位以颞浅动脉顶支为蒂的头皮皮瓣时，额支的保留将限制血管蒂的游离和皮瓣的移位。本组 6 例患者术中结扎切断额支，1 例患者同时以额支为蒂形成一个额部岛状皮瓣，用于修复鬓角前的面部缺损。
为了减轻供区瘢痕性秃发，我们在切取皮瓣时会尽可能沿毛发生长方向避开毛囊切开头皮。由于运用了皮肤扩张技术，本术式适用于较大面积的鬓角缺损修复。术前供区颞部需存在完好的头皮组织，并且存在未受损的患侧颞浅血管。对于判断术前患侧颞浅血管是否受损，术前可使用便携式超声多普勒或者 CT 血管造影技术对血管条件进行评估。
综上述，鬓角是一个外露的重要美学结构，对于鬓角区皮肤软组织缺损可选择以颞浅血管顶支为蒂的扩张头皮岛状瓣修复，修复后鬓角区形态、毛发方向、毛发密度与对侧正常鬓角相似，可获得较满意疗效。
