引用本文： 刘擎, 罗伟, 章灿, 廖瞻, 万军, 刘育鹏, 何洪波. 扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(12): 1438-1441. doi: 10.7507/1002-1892.201706068 复制
软骨母细胞瘤又称成软骨细胞瘤或 Codman 瘤，是一种软骨源性的良性骨肿瘤，具有局部侵袭性[1-3]。其发病率相对较低，仅占所有原发性骨肿瘤的 1%～2%[1, 4-5]。常见于青少年人群，发病年龄一般为 10～20 岁，男性多见[3, 6-7]。一般发生在长管状骨的骨骺、骨突或者身体其他次级骨化中心[5-6, 8-9]。软骨母细胞瘤虽属良性骨肿瘤，但有一定局部复发率，且存在全身广泛转移风险[6, 10-11]。手术切除原发病灶是目前治疗软骨母细胞瘤的唯一手段，以往临床常采用囊内刮除术和整块切除术，但分别存在局部复发率高和术后肢体功能差等不足。为此，有学者提出采用扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤[12-13]。本研究旨在回顾 2011 年 1 月—2016 年 5 月于我院采用该术式治疗的软骨母细胞瘤患者临床资料，通过总结患者肢体功能及局部复发率随访结果，综合评价扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 首诊原发或复发软骨母细胞瘤患者；② 经病理学检查确诊为软骨母细胞瘤，排除继发病变；③ 采用扩大刮除术治疗；④ 随访资料完整。2011 年 1 月—2016 年 5 月共收治 45 例患者，其中 37 例符合选择标准纳入研究。
本组男 24 例，女 13 例；年龄 12～30 岁，中位年龄 17 岁。患者均以局部疼痛为首发症状，局部间断性疼痛、肿胀，有夜间痛，部分患者局部皮温稍高。原发肿瘤 32 例；复发肿瘤 5 例，复发患者均曾在外院行初次病灶刮除植骨处理，术后平均 3.8 个月复发。本组病程 2～8 个月，平均 4.9 个月。病变部位：股骨远端 10 例，股骨近端 7 例，胫骨近端 9 例，肱骨近端 5 例，髌骨 2 例，距骨 1 例，跟骨 1 例，骨盆 2 例。根据良性骨肿瘤的 Enneking 分期[14]均为 3 期，即局部侵袭性良性骨肿瘤。术前 23 例患者根据年龄及影像学特点确诊；14 例诊断可疑患者，术前行穿刺或切开活检病理确诊。
患者入院后均行 X 线片、CT 及 MRI 检查。X 线片示：长骨骨骺中心偏心性、溶骨性、圆形或卵圆形病灶，偶尔骑跨骺线，病灶内多见点状钙化基质，边界清晰，伴或不伴硬化缘，所有病灶均未见明显膨胀。CT 检查示：病灶为低密度囊性溶骨性破坏，病灶内为软组织密度，可见散在高密度钙化基质；病灶长径为 1.2～6.9 cm，平均 3.2 cm。MRI 检查示：T1 加权像呈混杂低信号，T2 加权像呈不均匀的中等偏高信号，伴有动脉瘤样骨囊肿可呈高信号改变；骨髓和软组织水肿反应区可超出 X 线范围；病变可穿透生长板，侵入干骺端，本组 19 例病变突破骺板，且 12 例为偏心性病变，向上突破骺板向干骺端浸润，未发现有病变突破关节软骨进入关节腔者。
1.2 手术方法
本组均采用囊内扩大刮除并植骨填充骨缺损术式。其中股骨头和距骨病灶采用经关节手术入路，股骨头部位采用关节前脱位方式显露病灶，距骨部位直接采用关节前入路；其他部位病灶均未经关节，其中股骨远端及胫骨近端采用经股骨髁及胫骨平台内外侧手术入路开窗，潜行骨隧道至病灶；肱骨近端采用自大结节下方开窗显露病灶区；髌骨、跟骨及骨盆区等则采用距离病灶最近的非关节入路显露病灶。扩大刮除病灶过程中，选择骨质破坏严重一侧开窗，开窗大小以必须保证病灶充分暴露为标准，仔细刮除病变组织，用磨钻磨除病灶周缘，继续扩大刮除正常松质骨约 0.5 cm。用大量蒸馏水脉冲冲洗瘤腔后，采用高温电凝灼烧瘤腔壁，再次彻底搔刮瘤腔壁后冲洗，碘酊涂抹，洗净后打压植骨（同种异体骨，湖北联结生物材料有限公司）。对于病变累及关节面或者骺板者，术中处理关节面或骺板一侧时，在囊内刮除基础上联合碘酊涂抹、氩气刀灼烧等，以达到扩大刮除范围目的。最后切口内放置引流管后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后连续 2 d 引流量少于 20 mL 时拔除引流管，常规预防性静脉应用抗生素至引流管拔除。如病灶部位为上肢骨，待切口完全愈合后，开始行关节功能锻炼；如病灶部位为骨盆或下肢骨，下肢禁负重 1 个月后开始行功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
术后 2、4、7、10、13 个月定期随访，之后每隔半年随访 1 次。以疼痛是否复发、局部溶骨性病灶是否扩大为肿瘤复发的依据。采用国际肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分标准[15]评价患者术后肢体功能；复查 X 线片，观察植骨融合情况，必要时复查 CT，测量并比较术后双侧肢体长度，以评价术后是否存在肢体短缩畸形。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组病理学检查显示，典型病变由软骨母细胞、破骨细胞样巨细胞及软骨样基质构成，免疫组化 S-100（+）[16-17]，其中 6 例合并动脉瘤样骨囊肿。术后切口均 Ⅰ 期愈合，未出现切口感染及延迟愈合等并发症。患者均获随访，随访时间 12～76 个月，平均 40.5 个月。末次随访时 MSTS 评分为（27.5±1.4）分，与术前（18.5±1.9）分比较，差异有统计学意义（t=23.462，P=0.000）。1 例（2.7%）术后 5 个月复发，为 19 岁胫骨近端病变者，术后病理检查诊断为软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿，再次行扩大刮除并骨水泥填充治疗，之后肿瘤未见复发。随访期间均未见远处转移及恶变。见图 1。
图1
患者，男，20 岁，左股骨头软骨母细胞瘤
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术后 2 个月 X 线片；e. 术后 2 年 X 线片；f. 术后 2 年关节功能（下蹲）
Figure1. A 20-year-old male patient with chondroblastoma of the left femoral heada. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. X-ray film at 2 months after operation; e. X-ray film at 2 years after operation; f. Joint function (squatting) at 2 years after operation
X 线片复查示，本组 6 例出现部分植骨吸收，但植骨区关节面未见明显塌陷。本组 19 例骺板受累患者中，15 例病变位于膝关节周围（股骨远端或胫骨近端），该 15 例中 3 例术后出现不同程度肢体短缩畸形，但无内外翻畸形，膝关节活动未受影响；其余病灶位于膝关节周围但无软骨损伤者，术后关节功能及骨骼发育均无明显影响。股骨大粗隆、肱骨近端、距骨等部位术后均能完全愈合，并对骨骼生长无明显影响。股骨头部位术后骨骼部分愈合，但关节活动未见明显异常。
3 讨论
软骨母细胞瘤作为一种少见的局部侵袭性较强的良性骨肿瘤[18]，目前尚未见其自行愈合的报道[1]，因此国内外学者均提倡早期手术治疗，并提出不应因患者年龄小而延迟治疗，否则可能导致病变侵犯骺板甚至穿透骺板扩展至干骺端，造成膝关节发育畸形，甚至造成肿瘤恶变。控制肿瘤复发是临床治疗软骨母细胞瘤的重点，肿瘤术后复发与以下因素相关。① 患者年龄：患者年龄越小，术中为避免损伤骨骺容易导致刮除边界不够彻底。② 肿瘤生长部位：股骨近端及骨盆区由于解剖位置较复杂，很难完全彻底清除病变组织[2]。③ 病理特点：合并有动脉瘤样骨囊肿的软骨母细胞瘤，其术后复发率相对较高[19-20]。④ 复发病例：多次手术致外科边界不清，单纯扩大刮除难以彻底清除病灶[21]。本组术中操作时，严格按照扩大刮除术治疗原则，病灶侵犯骺板或邻近关节面时予以适当保护，其余部位严格采取扩大刮除，同时辅以物理或化学方式处理整个囊腔，尽可能避免肿瘤残留。虽然该术式难以避免损伤部分骺板或关节面，但本组长期随访结果证明其对肿瘤愈后有利。本组患者经平均 40.5 个月随访，仅 1 例肿瘤复发，复发率为 2.7%。而以往文献报道软骨母细胞瘤刮除植骨术后复发率为 10%～30%[6, 11, 22-23]，这也说明扩大刮除术能明确改善软骨母细胞瘤的肿瘤学预后。
由于软骨母细胞瘤多位于骨骺，因此骺板损伤不可忽略[1, 11]。Springfield 等[1]发现，对于肿瘤已侵犯骺板患者，术后生长并发症不完全是医源性因素引起；Suneja 等[23]认为，如在靠近骺板位置予以适当保护，进行广泛刮除对患者生长发育无明显影响。本组有 19 例患者骺板受到侵犯，其中有 3 例出现肢体短缩畸形，2 例为股骨短缩，1 例为胫骨短缩，但肢体短缩患者均未出现关节内外翻畸形，同时关节活动度基本不受影响。我们认为对于小范围的骨骺损伤，机体可以代偿修复，并不会出现明显骨骼发育畸形；大范围骺板侵犯，虽然术后有可能影响肢体发育，但为了保证肿瘤治疗疗效，仍然需要处理。相比于整块切除所致肢体功能障碍，扩大刮除术保留了患者原正常关节结构，关节面软骨未受损伤，因此术后患者关节功能无明显影响。
由于骨缺损可以修复，而软骨损伤不可修复，因此在选择手术入路时，除了股骨头、距骨等特殊部位外，我们均选择关节外手术入路，病灶开窗严禁经关节面，且术中操作时对于关节面软骨予以适当保护，最大限度避免对软骨的损伤，继而避免骨关节炎、关节面塌陷等远期并发症的发生。此外，既往文献报道软骨母细胞瘤转移及恶变发生率极低[10, 24]，本组随访期间尚未发现任何转移及恶变者。
综上述，扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤具有术后复发率低、患者肢体功能恢复良好、骨骼发育畸形发生率低等优势。但本研究为回顾性研究，且纳入病例有限，因此仍需累积更多临床病例和进行长期随访评价，同时开展病例对照研究，以期为临床诊疗提供更加可靠的循证医学支持。
软骨母细胞瘤又称成软骨细胞瘤或 Codman 瘤，是一种软骨源性的良性骨肿瘤，具有局部侵袭性[1-3]。其发病率相对较低，仅占所有原发性骨肿瘤的 1%～2%[1, 4-5]。常见于青少年人群，发病年龄一般为 10～20 岁，男性多见[3, 6-7]。一般发生在长管状骨的骨骺、骨突或者身体其他次级骨化中心[5-6, 8-9]。软骨母细胞瘤虽属良性骨肿瘤，但有一定局部复发率，且存在全身广泛转移风险[6, 10-11]。手术切除原发病灶是目前治疗软骨母细胞瘤的唯一手段，以往临床常采用囊内刮除术和整块切除术，但分别存在局部复发率高和术后肢体功能差等不足。为此，有学者提出采用扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤[12-13]。本研究旨在回顾 2011 年 1 月—2016 年 5 月于我院采用该术式治疗的软骨母细胞瘤患者临床资料，通过总结患者肢体功能及局部复发率随访结果，综合评价扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 首诊原发或复发软骨母细胞瘤患者；② 经病理学检查确诊为软骨母细胞瘤，排除继发病变；③ 采用扩大刮除术治疗；④ 随访资料完整。2011 年 1 月—2016 年 5 月共收治 45 例患者，其中 37 例符合选择标准纳入研究。
本组男 24 例，女 13 例；年龄 12～30 岁，中位年龄 17 岁。患者均以局部疼痛为首发症状，局部间断性疼痛、肿胀，有夜间痛，部分患者局部皮温稍高。原发肿瘤 32 例；复发肿瘤 5 例，复发患者均曾在外院行初次病灶刮除植骨处理，术后平均 3.8 个月复发。本组病程 2～8 个月，平均 4.9 个月。病变部位：股骨远端 10 例，股骨近端 7 例，胫骨近端 9 例，肱骨近端 5 例，髌骨 2 例，距骨 1 例，跟骨 1 例，骨盆 2 例。根据良性骨肿瘤的 Enneking 分期[14]均为 3 期，即局部侵袭性良性骨肿瘤。术前 23 例患者根据年龄及影像学特点确诊；14 例诊断可疑患者，术前行穿刺或切开活检病理确诊。
患者入院后均行 X 线片、CT 及 MRI 检查。X 线片示：长骨骨骺中心偏心性、溶骨性、圆形或卵圆形病灶，偶尔骑跨骺线，病灶内多见点状钙化基质，边界清晰，伴或不伴硬化缘，所有病灶均未见明显膨胀。CT 检查示：病灶为低密度囊性溶骨性破坏，病灶内为软组织密度，可见散在高密度钙化基质；病灶长径为 1.2～6.9 cm，平均 3.2 cm。MRI 检查示：T1 加权像呈混杂低信号，T2 加权像呈不均匀的中等偏高信号，伴有动脉瘤样骨囊肿可呈高信号改变；骨髓和软组织水肿反应区可超出 X 线范围；病变可穿透生长板，侵入干骺端，本组 19 例病变突破骺板，且 12 例为偏心性病变，向上突破骺板向干骺端浸润，未发现有病变突破关节软骨进入关节腔者。
1.2 手术方法
本组均采用囊内扩大刮除并植骨填充骨缺损术式。其中股骨头和距骨病灶采用经关节手术入路，股骨头部位采用关节前脱位方式显露病灶，距骨部位直接采用关节前入路；其他部位病灶均未经关节，其中股骨远端及胫骨近端采用经股骨髁及胫骨平台内外侧手术入路开窗，潜行骨隧道至病灶；肱骨近端采用自大结节下方开窗显露病灶区；髌骨、跟骨及骨盆区等则采用距离病灶最近的非关节入路显露病灶。扩大刮除病灶过程中，选择骨质破坏严重一侧开窗，开窗大小以必须保证病灶充分暴露为标准，仔细刮除病变组织，用磨钻磨除病灶周缘，继续扩大刮除正常松质骨约 0.5 cm。用大量蒸馏水脉冲冲洗瘤腔后，采用高温电凝灼烧瘤腔壁，再次彻底搔刮瘤腔壁后冲洗，碘酊涂抹，洗净后打压植骨（同种异体骨，湖北联结生物材料有限公司）。对于病变累及关节面或者骺板者，术中处理关节面或骺板一侧时，在囊内刮除基础上联合碘酊涂抹、氩气刀灼烧等，以达到扩大刮除范围目的。最后切口内放置引流管后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后连续 2 d 引流量少于 20 mL 时拔除引流管，常规预防性静脉应用抗生素至引流管拔除。如病灶部位为上肢骨，待切口完全愈合后，开始行关节功能锻炼；如病灶部位为骨盆或下肢骨，下肢禁负重 1 个月后开始行功能锻炼。
1.4 疗效评价指标
术后 2、4、7、10、13 个月定期随访，之后每隔半年随访 1 次。以疼痛是否复发、局部溶骨性病灶是否扩大为肿瘤复发的依据。采用国际肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分标准[15]评价患者术后肢体功能；复查 X 线片，观察植骨融合情况，必要时复查 CT，测量并比较术后双侧肢体长度，以评价术后是否存在肢体短缩畸形。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组病理学检查显示，典型病变由软骨母细胞、破骨细胞样巨细胞及软骨样基质构成，免疫组化 S-100（+）[16-17]，其中 6 例合并动脉瘤样骨囊肿。术后切口均 Ⅰ 期愈合，未出现切口感染及延迟愈合等并发症。患者均获随访，随访时间 12～76 个月，平均 40.5 个月。末次随访时 MSTS 评分为（27.5±1.4）分，与术前（18.5±1.9）分比较，差异有统计学意义（t=23.462，P=0.000）。1 例（2.7%）术后 5 个月复发，为 19 岁胫骨近端病变者，术后病理检查诊断为软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿，再次行扩大刮除并骨水泥填充治疗，之后肿瘤未见复发。随访期间均未见远处转移及恶变。见图 1。
图1
患者，男，20 岁，左股骨头软骨母细胞瘤
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术后 2 个月 X 线片；e. 术后 2 年 X 线片；f. 术后 2 年关节功能（下蹲）
Figure1. A 20-year-old male patient with chondroblastoma of the left femoral heada. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. X-ray film at 2 months after operation; e. X-ray film at 2 years after operation; f. Joint function (squatting) at 2 years after operation
X 线片复查示，本组 6 例出现部分植骨吸收，但植骨区关节面未见明显塌陷。本组 19 例骺板受累患者中，15 例病变位于膝关节周围（股骨远端或胫骨近端），该 15 例中 3 例术后出现不同程度肢体短缩畸形，但无内外翻畸形，膝关节活动未受影响；其余病灶位于膝关节周围但无软骨损伤者，术后关节功能及骨骼发育均无明显影响。股骨大粗隆、肱骨近端、距骨等部位术后均能完全愈合，并对骨骼生长无明显影响。股骨头部位术后骨骼部分愈合，但关节活动未见明显异常。
3 讨论
软骨母细胞瘤作为一种少见的局部侵袭性较强的良性骨肿瘤[18]，目前尚未见其自行愈合的报道[1]，因此国内外学者均提倡早期手术治疗，并提出不应因患者年龄小而延迟治疗，否则可能导致病变侵犯骺板甚至穿透骺板扩展至干骺端，造成膝关节发育畸形，甚至造成肿瘤恶变。控制肿瘤复发是临床治疗软骨母细胞瘤的重点，肿瘤术后复发与以下因素相关。① 患者年龄：患者年龄越小，术中为避免损伤骨骺容易导致刮除边界不够彻底。② 肿瘤生长部位：股骨近端及骨盆区由于解剖位置较复杂，很难完全彻底清除病变组织[2]。③ 病理特点：合并有动脉瘤样骨囊肿的软骨母细胞瘤，其术后复发率相对较高[19-20]。④ 复发病例：多次手术致外科边界不清，单纯扩大刮除难以彻底清除病灶[21]。本组术中操作时，严格按照扩大刮除术治疗原则，病灶侵犯骺板或邻近关节面时予以适当保护，其余部位严格采取扩大刮除，同时辅以物理或化学方式处理整个囊腔，尽可能避免肿瘤残留。虽然该术式难以避免损伤部分骺板或关节面，但本组长期随访结果证明其对肿瘤愈后有利。本组患者经平均 40.5 个月随访，仅 1 例肿瘤复发，复发率为 2.7%。而以往文献报道软骨母细胞瘤刮除植骨术后复发率为 10%～30%[6, 11, 22-23]，这也说明扩大刮除术能明确改善软骨母细胞瘤的肿瘤学预后。
由于软骨母细胞瘤多位于骨骺，因此骺板损伤不可忽略[1, 11]。Springfield 等[1]发现，对于肿瘤已侵犯骺板患者，术后生长并发症不完全是医源性因素引起；Suneja 等[23]认为，如在靠近骺板位置予以适当保护，进行广泛刮除对患者生长发育无明显影响。本组有 19 例患者骺板受到侵犯，其中有 3 例出现肢体短缩畸形，2 例为股骨短缩，1 例为胫骨短缩，但肢体短缩患者均未出现关节内外翻畸形，同时关节活动度基本不受影响。我们认为对于小范围的骨骺损伤，机体可以代偿修复，并不会出现明显骨骼发育畸形；大范围骺板侵犯，虽然术后有可能影响肢体发育，但为了保证肿瘤治疗疗效，仍然需要处理。相比于整块切除所致肢体功能障碍，扩大刮除术保留了患者原正常关节结构，关节面软骨未受损伤，因此术后患者关节功能无明显影响。
由于骨缺损可以修复，而软骨损伤不可修复，因此在选择手术入路时，除了股骨头、距骨等特殊部位外，我们均选择关节外手术入路，病灶开窗严禁经关节面，且术中操作时对于关节面软骨予以适当保护，最大限度避免对软骨的损伤，继而避免骨关节炎、关节面塌陷等远期并发症的发生。此外，既往文献报道软骨母细胞瘤转移及恶变发生率极低[10, 24]，本组随访期间尚未发现任何转移及恶变者。
综上述，扩大刮除术治疗软骨母细胞瘤具有术后复发率低、患者肢体功能恢复良好、骨骼发育畸形发生率低等优势。但本研究为回顾性研究，且纳入病例有限，因此仍需累积更多临床病例和进行长期随访评价，同时开展病例对照研究，以期为临床诊疗提供更加可靠的循证医学支持。
