引用本文： 董其强, 谷国俊, 王礼军, 付科达, 谢书强, 张松建, 张华峰, 吴召森. 改良可调式皮肤牵张闭合器在皮肤及软组织缺损修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(12): 1481-1484. doi: 10.7507/1002-1892.201707103 复制
临床上对于创伤后皮肤及软组织缺损创面，多采用植皮、皮瓣来修复。但植皮及皮瓣修复方法对术者显微外科操作技术水平有较高要求，并且术后风险相对较大（如感染或皮瓣坏死），常出现供区瘢痕较大、受区感觉恢复差及局部色素沉着等问题[1]。因此，临床在治疗皮肤缺损中，如何避免使用植皮或皮瓣，采用牵拉皮肤方法修复，一直是重要研究内容[2]。经过几十年研究与实践，目前已有很多种皮肤牵张闭合器[3-7]应用于临床修复皮肤及软组织缺损。2016 年 3 月—2017 年 4 月我院采用一种改良可调式皮肤牵张闭合器修复 21 例皮肤及软组织缺损，该闭合器可根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数，取得了满意临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 11 例，女 10 例；年龄 21～67 岁，平均 49.2 岁。小腿截肢术后遗留创面 1 例；创伤性外伤术后 18 例，其中位于小腿 4 例、膝关节 3 例、上肢 7 例、足部 4 例；糖尿病足 2 例。皮肤缺损范围 4.0 cm×2.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。
1.2 改良可调式皮肤牵张闭合器结构
改良可调式皮肤牵张闭合器[医疗器械产品技术要求编号：豫（漯）械备 20150004 号；河南科科生物科技有限公司]由限位螺母、限位螺钉、固定钩、调节螺杆、刻度管、弹簧、调节螺套、固定螺钉、排钩、拉钩、夹块、锁紧螺钉等部件选配组合而成，各零部件均采用 GB1220-2007 中规定的 30Cr13、20Cr13、12Cr13 型不锈钢材料制成。该皮肤牵张闭合器可根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数，分为单杆式和排钩式两种，组合式即单杆式+排钩式。见图 1。
1.3 治疗方法
常规创面清创后，在缺损创面纵向长轴两侧距创缘 1.0 ～1.5 cm 部位，于皮下平行穿入直径 2.0 ～2.5 mm 克氏针（无需潜行游离创周皮肤）。将克氏针的两端握弯，然后在两端安装可调式皮肤牵张闭合器时，调整闭合器之间的距离，使创面两侧皮缘处于适度紧张状态。术后严密观察创面皮肤边缘血运，根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数（ 4～6 次/d），以避免皮肤边缘坏死；术中调节压力一般为 4～5 kg/次，术后改为 3 kg/次。术中较小创面经 40～90 min 间断合拢后直接闭合；较大创面术中不能完全闭合，术后皮肤牵张闭合器持续拉伸，当创面两侧皮缘距离<1 cm 时，去除装置，直接缝合；当创面两侧皮缘出现水疱或发现血运障碍时，应去除装置改为植皮、皮瓣方法修复剩余创面。本组应用单杆式 14 例，排钩式 6 例，组合式 1 例。
1.4 术后处理
术中创面一期闭合者定期换药，给予预防感染药物，待创面愈合后拆线；未一期闭合者，术后依据其皮缘血运等情况，给予 4～6 次/d 的拉力调节，定期换药，应用预防感染、消肿止痛药物。
2 结果
本组 4 例创面术中一期闭合；12 例创面经术后持续牵拉 5～14 d，平均 10 d 后闭合；5 例创面缩小为原 1/2 以内，经植皮（4 例）或皮瓣（1 例）修复后愈合良好。21 例患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 5.2 个月。创缘皮肤呈线性愈合，瘢痕小，无创缘血运不畅、坏死、皮肤感觉差等并发症发生。见图 2、3。
图1
改良可调式皮肤牵张闭合器结构图
a. 单杆式 1：调节螺杆，2：限位螺母，3：刻度管，4：调节螺套，5：固定螺钉，6：固定钩，7：扳手；b. 排钩式 1：调节螺杆，2：限位螺母，3：刻度管，4：调节螺套，5：扳手，6：拉钩，7：排钩
Figure1. Structure diagram of modified adjustable skin stretching and secure wound-closure systema. Single rod type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Fixed screw, 6: Fixed hook, 7: Wrench; b. Multiple claws type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Wrench, 6: Hook, 7: Line hook
图2
患者，男，39 岁，小腿截肢术后遗留 21 cm×10 cm 大小创面
a. 术前创面；b. 术中安装组合式改良可调式皮肤牵张闭合器后；c、d. 术后牵拉 12 d；e. 植皮后 13 d
Figure2. A 39-year-old male patient with a wound of 21 cm×10 cm in size after leg amputationa. Preoperative wound; b. Installation of combined modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system during operation; c, d. After 12 days of stretching; e. After 13 days of skin grafting
图3
患者，男，25 岁，左膝关节周围创伤性外伤术后遗留 15 cm×11 cm 大小创面
a. 术前创面；b. 术前测量膝关节的皮肤及软组织缺损面积；c. 术中经单杆式改良可调式皮肤牵张闭合器牵拉后创面直接闭合
Figure3. A 25-year-old male patient with a wound of 15 cm×11 cm in size around the left knee joint after traumatic injury operationa. Preoperative wound; b. The area of skin and soft tissue defect was measured before operation; c. During the operation, the wound was closed directly after stretching with a single rod modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system
3 讨论
皮肤伸展术亦称外扩张术、牵引术，即通过外力将创缘两边正常皮肤向中央牵拉，利用皮肤黏弹性、机械伸展性，通过线性负载产生“额外”皮肤，从而闭合软组织缺损创面[8-12]。本研究报道的改良可调式皮肤牵张闭合器也是基于皮肤伸展术的基本原理应运而生，其最大优点在于牵拉过程中依据创面皮缘血运情况，可适当调整拉力大小，以避免发生创缘血运不畅、坏死等并发症。本组采用此皮肤牵张闭合器治疗的 21 例患者中，4 例创面在术中直接闭合，12 例术后经一段时间持续牵拉后闭合，5 例经牵拉缩小后二期植皮或皮瓣方式修复。我们认为能术中直接闭合的创面一般较小（但又无法直接缝合），周围皮缘较为松弛，拉拢闭合无需太多额外皮肤，因此术中一般经拉伸 1～3 h 即可完成闭合；对于相对较大创面，则需要进行更长时间牵引以获得更多额外皮肤闭合创面； 5 例最终放弃皮肤闭合器牵拉者，与其创面太大，同时牵拉时引起的疼痛感患者无法耐受有关，最终二期行植皮和皮瓣修复。
本装置与其他皮肤牵张闭合器最大的不同点在于，安装后在每天牵拉过程中，可依据患者疼痛耐受度、皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度等决定调节拉力大小及调节次数。调节拉力术后一般 3 kg/次，因为当牵力为 3 kg 左右时，创周皮缘血运可，一般不会造成皮肤撕裂；如果过小不利于创面愈合；过大则会导致血供差，创周皮缘可能发生坏死，且容易撕裂皮缘[13]。调节次数一般 4～6 次/d，以避免皮肤边缘坏死等并发症的发生。
改良可调式皮肤牵张闭合器在应用过程中的注意事项：① 一般选择直径 2.0 mm 的创面骨牵引针较合适，如果创面大于 10 cm×10 cm 可选用 2.5 mm 骨牵引针；② 骨牵引针距创缘最佳距离为 1 cm 左右，因穿针呈直线，进出针位置可增加宽度；③ 骨牵引针进出点距离创面长轴顶点需有 1～2 cm 距离，穿入深度不能进入深筋膜层；④ 为减少骨牵引针引起皮缘肿胀或减少对皮缘血运影响，建议皮内穿针（真皮层）；⑤ 若创面宽度较大，中间可加用 1 个牵张杆；⑥ 由于足踝、手指、面部及浅表器官的特殊生理结构，不适合用此装置进行牵张；⑦ 牵张皮缘不宜游离，以免影响血运及皮内穿针。
改良可调式皮肤牵张闭合器适用于创伤、炎症、肿瘤切除、褥疮等引起的皮肤缺损遗留创面[14-15]。禁忌证[16-17]：① 对于面积较大的创面，牵张同时无法实施负压吸引，不利于炎症控制；② 牵张会引起疼痛，对于耐受疼痛能力特别差的患者，治疗效果较差；③ 对于创伤造成的皮缘挫伤较重者，如牵拉力度不当，易造成皮缘坏死。
综上述，改良可调式皮肤牵张闭合器结构简单，术中及术后操作简便，容易熟练掌握，是一种很好的皮肤缺损修复装置；而且其符合 Wolff 定律及组织自然重建理念[18]，虽然不能完全取代植皮或皮瓣修复，但为治疗皮肤及软组织缺损提供了一种可供选择的方法。
临床上对于创伤后皮肤及软组织缺损创面，多采用植皮、皮瓣来修复。但植皮及皮瓣修复方法对术者显微外科操作技术水平有较高要求，并且术后风险相对较大（如感染或皮瓣坏死），常出现供区瘢痕较大、受区感觉恢复差及局部色素沉着等问题[1]。因此，临床在治疗皮肤缺损中，如何避免使用植皮或皮瓣，采用牵拉皮肤方法修复，一直是重要研究内容[2]。经过几十年研究与实践，目前已有很多种皮肤牵张闭合器[3-7]应用于临床修复皮肤及软组织缺损。2016 年 3 月—2017 年 4 月我院采用一种改良可调式皮肤牵张闭合器修复 21 例皮肤及软组织缺损，该闭合器可根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数，取得了满意临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 11 例，女 10 例；年龄 21～67 岁，平均 49.2 岁。小腿截肢术后遗留创面 1 例；创伤性外伤术后 18 例，其中位于小腿 4 例、膝关节 3 例、上肢 7 例、足部 4 例；糖尿病足 2 例。皮肤缺损范围 4.0 cm×2.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。
1.2 改良可调式皮肤牵张闭合器结构
改良可调式皮肤牵张闭合器[医疗器械产品技术要求编号：豫（漯）械备 20150004 号；河南科科生物科技有限公司]由限位螺母、限位螺钉、固定钩、调节螺杆、刻度管、弹簧、调节螺套、固定螺钉、排钩、拉钩、夹块、锁紧螺钉等部件选配组合而成，各零部件均采用 GB1220-2007 中规定的 30Cr13、20Cr13、12Cr13 型不锈钢材料制成。该皮肤牵张闭合器可根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数，分为单杆式和排钩式两种，组合式即单杆式+排钩式。见图 1。
1.3 治疗方法
常规创面清创后，在缺损创面纵向长轴两侧距创缘 1.0 ～1.5 cm 部位，于皮下平行穿入直径 2.0 ～2.5 mm 克氏针（无需潜行游离创周皮肤）。将克氏针的两端握弯，然后在两端安装可调式皮肤牵张闭合器时，调整闭合器之间的距离，使创面两侧皮缘处于适度紧张状态。术后严密观察创面皮肤边缘血运，根据皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度决定调节压力及调节次数（ 4～6 次/d），以避免皮肤边缘坏死；术中调节压力一般为 4～5 kg/次，术后改为 3 kg/次。术中较小创面经 40～90 min 间断合拢后直接闭合；较大创面术中不能完全闭合，术后皮肤牵张闭合器持续拉伸，当创面两侧皮缘距离<1 cm 时，去除装置，直接缝合；当创面两侧皮缘出现水疱或发现血运障碍时，应去除装置改为植皮、皮瓣方法修复剩余创面。本组应用单杆式 14 例，排钩式 6 例，组合式 1 例。
1.4 术后处理
术中创面一期闭合者定期换药，给予预防感染药物，待创面愈合后拆线；未一期闭合者，术后依据其皮缘血运等情况，给予 4～6 次/d 的拉力调节，定期换药，应用预防感染、消肿止痛药物。
2 结果
本组 4 例创面术中一期闭合；12 例创面经术后持续牵拉 5～14 d，平均 10 d 后闭合；5 例创面缩小为原 1/2 以内，经植皮（4 例）或皮瓣（1 例）修复后愈合良好。21 例患者均获随访，随访时间 3～12 个月，平均 5.2 个月。创缘皮肤呈线性愈合，瘢痕小，无创缘血运不畅、坏死、皮肤感觉差等并发症发生。见图 2、3。
图1
改良可调式皮肤牵张闭合器结构图
a. 单杆式 1：调节螺杆，2：限位螺母，3：刻度管，4：调节螺套，5：固定螺钉，6：固定钩，7：扳手；b. 排钩式 1：调节螺杆，2：限位螺母，3：刻度管，4：调节螺套，5：扳手，6：拉钩，7：排钩
Figure1. Structure diagram of modified adjustable skin stretching and secure wound-closure systema. Single rod type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Fixed screw, 6: Fixed hook, 7: Wrench; b. Multiple claws type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Wrench, 6: Hook, 7: Line hook
图2
患者，男，39 岁，小腿截肢术后遗留 21 cm×10 cm 大小创面
a. 术前创面；b. 术中安装组合式改良可调式皮肤牵张闭合器后；c、d. 术后牵拉 12 d；e. 植皮后 13 d
Figure2. A 39-year-old male patient with a wound of 21 cm×10 cm in size after leg amputationa. Preoperative wound; b. Installation of combined modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system during operation; c, d. After 12 days of stretching; e. After 13 days of skin grafting
图3
患者，男，25 岁，左膝关节周围创伤性外伤术后遗留 15 cm×11 cm 大小创面
a. 术前创面；b. 术前测量膝关节的皮肤及软组织缺损面积；c. 术中经单杆式改良可调式皮肤牵张闭合器牵拉后创面直接闭合
Figure3. A 25-year-old male patient with a wound of 15 cm×11 cm in size around the left knee joint after traumatic injury operationa. Preoperative wound; b. The area of skin and soft tissue defect was measured before operation; c. During the operation, the wound was closed directly after stretching with a single rod modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system
3 讨论
皮肤伸展术亦称外扩张术、牵引术，即通过外力将创缘两边正常皮肤向中央牵拉，利用皮肤黏弹性、机械伸展性，通过线性负载产生“额外”皮肤，从而闭合软组织缺损创面[8-12]。本研究报道的改良可调式皮肤牵张闭合器也是基于皮肤伸展术的基本原理应运而生，其最大优点在于牵拉过程中依据创面皮缘血运情况，可适当调整拉力大小，以避免发生创缘血运不畅、坏死等并发症。本组采用此皮肤牵张闭合器治疗的 21 例患者中，4 例创面在术中直接闭合，12 例术后经一段时间持续牵拉后闭合，5 例经牵拉缩小后二期植皮或皮瓣方式修复。我们认为能术中直接闭合的创面一般较小（但又无法直接缝合），周围皮缘较为松弛，拉拢闭合无需太多额外皮肤，因此术中一般经拉伸 1～3 h 即可完成闭合；对于相对较大创面，则需要进行更长时间牵引以获得更多额外皮肤闭合创面； 5 例最终放弃皮肤闭合器牵拉者，与其创面太大，同时牵拉时引起的疼痛感患者无法耐受有关，最终二期行植皮和皮瓣修复。
本装置与其他皮肤牵张闭合器最大的不同点在于，安装后在每天牵拉过程中，可依据患者疼痛耐受度、皮肤边缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度等决定调节拉力大小及调节次数。调节拉力术后一般 3 kg/次，因为当牵力为 3 kg 左右时，创周皮缘血运可，一般不会造成皮肤撕裂；如果过小不利于创面愈合；过大则会导致血供差，创周皮缘可能发生坏死，且容易撕裂皮缘[13]。调节次数一般 4～6 次/d，以避免皮肤边缘坏死等并发症的发生。
改良可调式皮肤牵张闭合器在应用过程中的注意事项：① 一般选择直径 2.0 mm 的创面骨牵引针较合适，如果创面大于 10 cm×10 cm 可选用 2.5 mm 骨牵引针；② 骨牵引针距创缘最佳距离为 1 cm 左右，因穿针呈直线，进出针位置可增加宽度；③ 骨牵引针进出点距离创面长轴顶点需有 1～2 cm 距离，穿入深度不能进入深筋膜层；④ 为减少骨牵引针引起皮缘肿胀或减少对皮缘血运影响，建议皮内穿针（真皮层）；⑤ 若创面宽度较大，中间可加用 1 个牵张杆；⑥ 由于足踝、手指、面部及浅表器官的特殊生理结构，不适合用此装置进行牵张；⑦ 牵张皮缘不宜游离，以免影响血运及皮内穿针。
改良可调式皮肤牵张闭合器适用于创伤、炎症、肿瘤切除、褥疮等引起的皮肤缺损遗留创面[14-15]。禁忌证[16-17]：① 对于面积较大的创面，牵张同时无法实施负压吸引，不利于炎症控制；② 牵张会引起疼痛，对于耐受疼痛能力特别差的患者，治疗效果较差；③ 对于创伤造成的皮缘挫伤较重者，如牵拉力度不当，易造成皮缘坏死。
综上述，改良可调式皮肤牵张闭合器结构简单，术中及术后操作简便，容易熟练掌握，是一种很好的皮肤缺损修复装置；而且其符合 Wolff 定律及组织自然重建理念[18]，虽然不能完全取代植皮或皮瓣修复，但为治疗皮肤及软组织缺损提供了一种可供选择的方法。
