引用本文： 刘冰, 王迪, 杨喆, 唐勇, 李养群, 陈文. Snodgrass 术式联合口腔黏膜修复尿道下裂. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(1): 51-54. doi: 10.7507/1002-1892.201709093 复制
尿道下裂是常见的小儿泌尿系统先天畸形，畸形主要包括阴茎弯曲和尿道外口异位，发病率约为 1∶300，手术是唯一治疗方法[1-2]。1994 年 Snodgrass 采用尿道板纵行切开卷管形成尿道（Snodgrass 术式）治疗阴茎远端型尿道下裂，该方法操作简单、易于掌握，术后阴茎和重建尿道形态接近正常，成为国际上常用的尿道下裂修复方法之一[3]。但该术式对尿道板的质地、宽度要求较高，随着应用范围的拓展和长期随访，术后尿道狭窄发生率高的问题逐渐显露[4]。为了解决这个问题，我们根据以往口腔黏膜重建尿道的经验，对 Snodgrass 术式进行了改良，将口腔黏膜植入尿道板纵行切开后形成的创面，然后将尿道板黏膜卷管形成尿道，治疗不伴明显阴茎弯曲的阴茎型尿道下裂，2012 年 8 月—2015 年 4 月临床应用 55 例，效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄 1～7 岁，平均 4 岁。尿道下裂分型：阴茎远端型 32 例，阴茎近端型 14 例，冠状沟型 9 例。入院检查：患儿尿道板黏膜形态正常，阴茎无下弯或阴茎腹侧皮肤挛缩所造成的轻度弯曲。其中 52 例为首次手术；3 例均于入院 6 个月前进行手术，但手术方式不详，检查可见包皮内外板间环形瘢痕，尿道板黏膜保留完整。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患儿取仰卧位。阴茎头缝合牵引线，牵拉后暴露阴茎腹侧。将原狭窄尿道外口纵行切开，至正常尿道黏膜位置。沿尿道板黏膜外缘从阴茎头端至原尿道口端纵行切开阴茎腹侧皮肤，切口深度至阴茎腹侧白膜表面，将位于尿道板黏膜外缘的阴茎腹侧纤维条索组织彻底去除，松解阴茎腹侧弯曲。行阴茎勃起试验，检查阴茎矫直效果，如阴茎下弯矫直不完全，或者阴茎矫正后阴茎腹侧保留的尿道板黏膜条<4 mm，改用其他手术方法。自原尿道口至阴茎头远端将尿道板黏膜条从中央纵行切开，切至阴茎海绵体白膜面，在白膜表面向两侧分离，尽量扩大创口。根据尿道板黏膜中央形成的创面大小，在口腔内切取颊黏膜，修除黏膜下组织，形成全厚黏膜片。将口腔黏膜移植于阴茎腹侧尿道板黏膜纵行切开创面内，6-0 可吸收缝线将黏膜与阴茎白膜间断缝合固定。F8 或 F10 硅胶气囊导尿管从原尿道外口插入膀胱内，将尿道板黏膜围绕尿管从原尿道外口至阴茎头缝线形成尿道。在阴茎头冠状沟下 4 mm 环形切开背侧包皮，将阴茎背侧皮肤在阴茎白膜层上脱套至阴茎根部。将阴茎背侧包皮纵行切开，形成左右阴茎包皮瓣，覆盖重建尿道。阴茎适力加压包扎。
1.3 术后处理
术后术区敷料固定，防止松脱。术后 3 d 换药，观察术区情况后重新包扎，7～10 d 去除包扎敷料，拔除尿管，正常排尿；10～12 d 拆除皮肤缝线。
2 结果
本组 55 例均顺利完成手术。患儿均获随访，随访时间 3～25 个月，平均 11 个月。1 例阴茎近端型患儿术后发生尿道感染，并发尿瘘和再造尿道狭窄，1 个月后给予狭窄尿道切开，拟二期吻接尿道。5 例术后并发尿瘘，瘘口位于阴茎腹侧冠状沟下；其中 3 例未作特殊处理，术后 1 个月自行愈合，2 例术后 8 个月行尿瘘修复。余 49 例患儿排尿通畅，未发生重建尿道和尿道外口狭窄，阴茎矫直完全，家属对阴茎外形及手术效果满意。见图 1。
图1
患儿，3 岁，阴茎近端型尿道下裂
a. 术前正面观；b. 纵向切开尿道板，阴茎脱套分离；c. 阴茎包皮瓣与口腔黏膜对合形成完整尿道；d. 术后即刻正面观；e. 术后即刻侧面观；f. 术后 6 个月排尿位
Figure1. A 3-year-old boy with proximal penile type hypospadiasa. Frontal view before operation; b. Plate transection and degloving of penis; c. Formation of complete urethra by pairing penile flap with buccal mucosa; d. Frontal view at immediate after operation; e. Lateral view at immediate after operation; f. Urination position at 6 months after operation
3 讨论
1994 年 Snodgrass 首次提出的 Snodgrass 术式不仅保留了尿道板的完整性、连续性，而且尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体，有较强的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形态和结构，且术后外形美观[5]，近年在我国临床获得广泛应用[6-7]。如何在保持 Snodgrass 术式优点的前提下扩展其应用范围，已成为临床研究热点。
尿道板黏膜是未形成管状尿道的尿道黏膜残余，大部分尿道下裂患者尿道板黏膜组织量不足。Snodgrass 术式将尿道板黏膜从中央纵行切开，增加了尿道板黏膜的延展性，使尿道板能够无张力包裹支撑管形成管状尿道。虽然 Snodgrass 认为尿道板切开创面是由尿道上皮移行再生，可以无瘢痕性愈合[8]，但其他学者经长期随访后认为，Snodgrass 术后重建尿道和尿道外口狭窄发生率较高，尿道板黏膜组织量不足可能是发生尿道狭窄的重要原因[9-10]。为了避免术后可能发生的重建尿道狭窄，我们在采用 Snodgrass 术式形成尿道同时，在纵行切开创面内移植口腔黏膜，增加重建尿道的黏膜组织量，完全消除新尿道背侧尿道板分离暴露区，促进尿道上皮化，减少瘢痕形成风险。从而避免可能发生的重建尿道狭窄[11]。
移植口腔黏膜同时也可以减少尿道外口狭窄的发生。文献报道 Snodgrass 术后重建尿道外口狭窄往往发生在阴茎头腹侧尿道沟浅的病例，主要原因是该部位残存尿道板黏膜组织量少，延展性差，纵行切开后创面再次发生挛缩的几率增大[9]。针对该部位情况，可以在冠状沟区尿道板切开创面内移植足量口腔黏膜，相应减少尿道外口狭窄的发生。
能够作为游离移植再造尿道的组织包括皮肤、黏膜组织。常用的皮肤移植物为游离包皮，相较于黏膜组织，皮肤游离移植后收缩性大，尿道狭窄等并发症发生率高[12]；膀胱黏膜因取材较困难、损伤较大，临床少用；因此，目前国内外均首选口腔黏膜重建尿道[13-14]。口腔黏膜易于获得，黏膜组织厚，血运良好，移植后容易成活，成活后不易挛缩，是游离移植重建尿道的优良材料[13, 15-16]。临床应用同样也证明，口腔黏膜镶嵌尿道成形术成功率达 87%，并发症发生率较低，适用于多次尿道下裂失败患儿[17]。口腔黏膜与尿道板黏膜形态相似，将其移植到尿道板黏膜切开创面能够很好地代替阴茎腹侧尿道板黏膜，并且在移植后早期就可以覆盖尿道内创面，避免了术后尿外渗。
手术要点及注意事项：① 对于小阴茎头型尿道下裂，术前应选择适度大小的支架管，术中应紧贴阴茎远端腹侧白膜，分离出较大间隙，充分游离两侧翼皮瓣，并且尽量深切阴茎头腹侧尿道板。② 取颊黏膜前先注射 1∶10 万 U 肾上腺素，取出后剪除皮下组织、脂肪颗粒，取黏膜处的口腔创面无需缝合。③ 将口腔黏膜铺于已经游离修整好的阴茎腹侧创面上，注意移植床表面彻底止血，有利于移植物的成活。可用凡士林油稠卷 （将凡士林油绸布缠绕于导尿管上制成）作为移植物的支撑物，有助于将移植物可靠稳妥地固定在受区移植床上，也可增加成活率。④ 术后要求患者尽早排尿，早期排尿冲洗尿道中的分泌物是有效控制感染的重要手段。
与国内学者观点一致，我们也认为 Snodgrass 术式的适用范围不能盲目扩大。尿道下裂修复一般包括阴茎矫正和缺损尿道的重建，单纯尿道缺损临床少见，往往同时合并不同程度阴茎下弯。Snodgrass 将尿道下裂分为两种情况[18]：① 无下弯或者下弯<30°，首选单纯 Snodgrass 术式；② 下弯>30°，考虑分期手术，一期先行下弯矫直和用包皮或口腔黏膜预铺尿板。临床上我们也发现，部分患者术前尿道板黏膜宽度足够卷管形成尿道，但是阴茎矫正后尿道板黏膜延展后变窄，不适合采用 Snodgrass 术式修复尿道。因此术中阴茎矫治后，如果尿道板黏膜宽度不足，也应当放弃 Snodgrass 术式。
尿道下裂是常见的小儿泌尿系统先天畸形，畸形主要包括阴茎弯曲和尿道外口异位，发病率约为 1∶300，手术是唯一治疗方法[1-2]。1994 年 Snodgrass 采用尿道板纵行切开卷管形成尿道（Snodgrass 术式）治疗阴茎远端型尿道下裂，该方法操作简单、易于掌握，术后阴茎和重建尿道形态接近正常，成为国际上常用的尿道下裂修复方法之一[3]。但该术式对尿道板的质地、宽度要求较高，随着应用范围的拓展和长期随访，术后尿道狭窄发生率高的问题逐渐显露[4]。为了解决这个问题，我们根据以往口腔黏膜重建尿道的经验，对 Snodgrass 术式进行了改良，将口腔黏膜植入尿道板纵行切开后形成的创面，然后将尿道板黏膜卷管形成尿道，治疗不伴明显阴茎弯曲的阴茎型尿道下裂，2012 年 8 月—2015 年 4 月临床应用 55 例，效果良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄 1～7 岁，平均 4 岁。尿道下裂分型：阴茎远端型 32 例，阴茎近端型 14 例，冠状沟型 9 例。入院检查：患儿尿道板黏膜形态正常，阴茎无下弯或阴茎腹侧皮肤挛缩所造成的轻度弯曲。其中 52 例为首次手术；3 例均于入院 6 个月前进行手术，但手术方式不详，检查可见包皮内外板间环形瘢痕，尿道板黏膜保留完整。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患儿取仰卧位。阴茎头缝合牵引线，牵拉后暴露阴茎腹侧。将原狭窄尿道外口纵行切开，至正常尿道黏膜位置。沿尿道板黏膜外缘从阴茎头端至原尿道口端纵行切开阴茎腹侧皮肤，切口深度至阴茎腹侧白膜表面，将位于尿道板黏膜外缘的阴茎腹侧纤维条索组织彻底去除，松解阴茎腹侧弯曲。行阴茎勃起试验，检查阴茎矫直效果，如阴茎下弯矫直不完全，或者阴茎矫正后阴茎腹侧保留的尿道板黏膜条<4 mm，改用其他手术方法。自原尿道口至阴茎头远端将尿道板黏膜条从中央纵行切开，切至阴茎海绵体白膜面，在白膜表面向两侧分离，尽量扩大创口。根据尿道板黏膜中央形成的创面大小，在口腔内切取颊黏膜，修除黏膜下组织，形成全厚黏膜片。将口腔黏膜移植于阴茎腹侧尿道板黏膜纵行切开创面内，6-0 可吸收缝线将黏膜与阴茎白膜间断缝合固定。F8 或 F10 硅胶气囊导尿管从原尿道外口插入膀胱内，将尿道板黏膜围绕尿管从原尿道外口至阴茎头缝线形成尿道。在阴茎头冠状沟下 4 mm 环形切开背侧包皮，将阴茎背侧皮肤在阴茎白膜层上脱套至阴茎根部。将阴茎背侧包皮纵行切开，形成左右阴茎包皮瓣，覆盖重建尿道。阴茎适力加压包扎。
1.3 术后处理
术后术区敷料固定，防止松脱。术后 3 d 换药，观察术区情况后重新包扎，7～10 d 去除包扎敷料，拔除尿管，正常排尿；10～12 d 拆除皮肤缝线。
2 结果
本组 55 例均顺利完成手术。患儿均获随访，随访时间 3～25 个月，平均 11 个月。1 例阴茎近端型患儿术后发生尿道感染，并发尿瘘和再造尿道狭窄，1 个月后给予狭窄尿道切开，拟二期吻接尿道。5 例术后并发尿瘘，瘘口位于阴茎腹侧冠状沟下；其中 3 例未作特殊处理，术后 1 个月自行愈合，2 例术后 8 个月行尿瘘修复。余 49 例患儿排尿通畅，未发生重建尿道和尿道外口狭窄，阴茎矫直完全，家属对阴茎外形及手术效果满意。见图 1。
图1
患儿，3 岁，阴茎近端型尿道下裂
a. 术前正面观；b. 纵向切开尿道板，阴茎脱套分离；c. 阴茎包皮瓣与口腔黏膜对合形成完整尿道；d. 术后即刻正面观；e. 术后即刻侧面观；f. 术后 6 个月排尿位
Figure1. A 3-year-old boy with proximal penile type hypospadiasa. Frontal view before operation; b. Plate transection and degloving of penis; c. Formation of complete urethra by pairing penile flap with buccal mucosa; d. Frontal view at immediate after operation; e. Lateral view at immediate after operation; f. Urination position at 6 months after operation
3 讨论
1994 年 Snodgrass 首次提出的 Snodgrass 术式不仅保留了尿道板的完整性、连续性，而且尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体，有较强的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形态和结构，且术后外形美观[5]，近年在我国临床获得广泛应用[6-7]。如何在保持 Snodgrass 术式优点的前提下扩展其应用范围，已成为临床研究热点。
尿道板黏膜是未形成管状尿道的尿道黏膜残余，大部分尿道下裂患者尿道板黏膜组织量不足。Snodgrass 术式将尿道板黏膜从中央纵行切开，增加了尿道板黏膜的延展性，使尿道板能够无张力包裹支撑管形成管状尿道。虽然 Snodgrass 认为尿道板切开创面是由尿道上皮移行再生，可以无瘢痕性愈合[8]，但其他学者经长期随访后认为，Snodgrass 术后重建尿道和尿道外口狭窄发生率较高，尿道板黏膜组织量不足可能是发生尿道狭窄的重要原因[9-10]。为了避免术后可能发生的重建尿道狭窄，我们在采用 Snodgrass 术式形成尿道同时，在纵行切开创面内移植口腔黏膜，增加重建尿道的黏膜组织量，完全消除新尿道背侧尿道板分离暴露区，促进尿道上皮化，减少瘢痕形成风险。从而避免可能发生的重建尿道狭窄[11]。
移植口腔黏膜同时也可以减少尿道外口狭窄的发生。文献报道 Snodgrass 术后重建尿道外口狭窄往往发生在阴茎头腹侧尿道沟浅的病例，主要原因是该部位残存尿道板黏膜组织量少，延展性差，纵行切开后创面再次发生挛缩的几率增大[9]。针对该部位情况，可以在冠状沟区尿道板切开创面内移植足量口腔黏膜，相应减少尿道外口狭窄的发生。
能够作为游离移植再造尿道的组织包括皮肤、黏膜组织。常用的皮肤移植物为游离包皮，相较于黏膜组织，皮肤游离移植后收缩性大，尿道狭窄等并发症发生率高[12]；膀胱黏膜因取材较困难、损伤较大，临床少用；因此，目前国内外均首选口腔黏膜重建尿道[13-14]。口腔黏膜易于获得，黏膜组织厚，血运良好，移植后容易成活，成活后不易挛缩，是游离移植重建尿道的优良材料[13, 15-16]。临床应用同样也证明，口腔黏膜镶嵌尿道成形术成功率达 87%，并发症发生率较低，适用于多次尿道下裂失败患儿[17]。口腔黏膜与尿道板黏膜形态相似，将其移植到尿道板黏膜切开创面能够很好地代替阴茎腹侧尿道板黏膜，并且在移植后早期就可以覆盖尿道内创面，避免了术后尿外渗。
手术要点及注意事项：① 对于小阴茎头型尿道下裂，术前应选择适度大小的支架管，术中应紧贴阴茎远端腹侧白膜，分离出较大间隙，充分游离两侧翼皮瓣，并且尽量深切阴茎头腹侧尿道板。② 取颊黏膜前先注射 1∶10 万 U 肾上腺素，取出后剪除皮下组织、脂肪颗粒，取黏膜处的口腔创面无需缝合。③ 将口腔黏膜铺于已经游离修整好的阴茎腹侧创面上，注意移植床表面彻底止血，有利于移植物的成活。可用凡士林油稠卷 （将凡士林油绸布缠绕于导尿管上制成）作为移植物的支撑物，有助于将移植物可靠稳妥地固定在受区移植床上，也可增加成活率。④ 术后要求患者尽早排尿，早期排尿冲洗尿道中的分泌物是有效控制感染的重要手段。
与国内学者观点一致，我们也认为 Snodgrass 术式的适用范围不能盲目扩大。尿道下裂修复一般包括阴茎矫正和缺损尿道的重建，单纯尿道缺损临床少见，往往同时合并不同程度阴茎下弯。Snodgrass 将尿道下裂分为两种情况[18]：① 无下弯或者下弯<30°，首选单纯 Snodgrass 术式；② 下弯>30°，考虑分期手术，一期先行下弯矫直和用包皮或口腔黏膜预铺尿板。临床上我们也发现，部分患者术前尿道板黏膜宽度足够卷管形成尿道，但是阴茎矫正后尿道板黏膜延展后变窄，不适合采用 Snodgrass 术式修复尿道。因此术中阴茎矫治后，如果尿道板黏膜宽度不足，也应当放弃 Snodgrass 术式。
