引用本文： 周庆, 孔清泉, 高博. 儿童 Gartland Ⅱ 型 及 Ⅲ 型肱骨髁上骨折的治疗. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(6): 698-702. doi: 10.7507/1002-1892.201710021 复制
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤类型，占儿童肘部损伤的 50%～60%[1]，好发于 5～7 岁儿童。对于有移位的 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，治疗方案首选闭合复位克氏针固定，但对于复位困难者，反复复位可能加重软组织损伤，复位不良可能导致肘内外翻畸形或血管神经损伤风险；对于复位不成功者，仍需切开复位，而传统后方入路手术时间长，切口瘢痕大。2015 年 1 月—2017 年 1 月，我们对 45 例 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患儿采用先闭合复位，对复位失败者采取前方横切口辅助复位，成功后行经皮交叉克氏针固定，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 28 例，女 17 例；年龄 1～13 岁，平均 5.7 岁。左侧 24 例，右侧 21 例。致伤原因：运动摔伤 43 例，高处坠落伤 2 例；均为闭合性损伤。骨折按 Gartland 分型，Ⅱ型 12 例，Ⅲ 型 33 例。入院时肘关节均有不同程度肿胀及畸形；术前合并桡神经损伤 2 例，无正中神经损伤及血管损伤。受伤至手术时间 2～12 h，平均 4.6 h。
1.2 手术方法
患儿于全麻下仰卧于手术床靠健侧一半，以使患肢可以放置于手术床另一半，体型瘦小的患儿 C 臂 X 线机影像增强器置于手术床下以方便投照；体型较大的患儿 C 臂 X 线机影像增强器需放置于手术床旁投照。患侧上臂取外展 30° 中立位，复位时取 30～60° 屈肘位，沿前臂纵向牵引；对于 Gartland Ⅲ 型骨折，术者双手分别握于骨折两端，对向挤压纠正侧方移位。然后抬起上臂并屈肘 90°，术者双手拇指置于鹰嘴背侧向前施压，手掌握于肱骨近骨折端腹侧对抗，同时助手握住患肢前臂纵向牵引，纠正前后方移位后，以无菌绷带临时固定患肢于极度屈曲位（120～140°）。C 臂 X 线机正侧位透视肘关节（上臂外旋 90°），观察复位是否满意。复位成功标准[2]：正位透视示骨折侧方移位完全纠正；侧位透视示前后移位完全纠正，骨折近端肱骨前方皮质经过肱骨外髁骨化中心。
本组 12 例 Gartland Ⅱ型闭合复位均获得成功；Gartland Ⅲ 型患儿中 20 例闭合复位成功，11 例复位失败者及 2 例合并桡神经损伤者改行前方横切口辅助复位。辅助复位步骤：作前方肘横纹切口长 2～3 cm，切开皮肤及皮下组织，避开头静脉，切开深筋膜，沿肱二头肌肱桡肌间隙钝性分离至骨折端，拇指或示指清理骨折端血凝块及骨折端卡压的软组织；对合并桡神经损伤者探查并松解神经。复位时先屈肘 30～60°，术者左手拇指深入切口至骨折近侧断端，示指自后方皮外同拇指一起握住骨折近端，右手握住肱骨内外髁及鹰嘴，对向挤压纠正侧方移位及旋转移位。以拇指触摸探查内外侧、前方骨折线对位情况，有无软组织卡压。
复位成功后，维持极度屈肘并外旋 90° 位，拇指触及内上髁，然后拇指指腹向下滑至尺神经沟处保护尺神经，选用直径 1.5～2.0 mm 克氏针，自拇指尖经皮钻入内上髁，在矢状面与肱骨干约成 40° 角进针，与冠状面水平或前倾 10° 进针。进针之初克氏针在骨骺内应以低速钻入，避免损伤骨骺及神经，接近对侧皮质时适当提高转速，避免克氏针滑入髓腔，穿透对侧皮质即停止。然后维持极度屈肘位，上臂旋回中立位以相同规格克氏针自肱骨外上髁最高点进针，穿透对侧皮质。检查肘关节活动度及骨折稳定性，并再次透视证实复位无丢失，克氏针固定可靠。前方切口作皮内缝合，5 岁以下患儿克氏针尾置于皮外，5 岁以上患儿克氏针埋于皮下。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后均予以石膏托固定 3～4 周。每月复查 X 线片至拔出克氏针，5 岁以下患儿术后 4～6 周拔除克氏针，5 岁以上患儿术后 3～6 个月拔出克氏针；此后每 3～6 个月复查 1 次。参照 Flynn 功能评定标准[3]对肘关节功能进行评价。
2 结果
本组手术时间 16～52 min，平均 32 min；术中C 臂 X 线机透射次数 4～17 次，平均 6.7 次；住院时间 3～7 d，平均 4 d。45 例患儿均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 12 个月。3 例术后出现尺神经麻痹，均为 Gartland Ⅲ 型骨折行闭合复位固定患儿，1～3 个月后尺神经功能恢复。本组患儿骨折均骨性愈合，愈合时间 2～3 个月。无切口感染、Volkmann 肌挛缩等并发症发生。术后 6 个月参照 Flynn 功能评定标准行肘关节功能评分：闭合复位者中优 16 例、良 12 例、一般 4 例，优良率 87.5%。其中 Gartland Ⅱ型优 9 例、良 3 例，优良率 100%；Gartland Ⅲ 型优 7 例、良 9 例、一般 4 例，优良率 80%。前方横切口辅助复位者中优 7 例、良 5 例、一般 1 例，优良率 92.3%。见图 1、2。
图1
患儿，男，8岁，左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ 型），行前方横切口辅助复位，经皮交叉克氏针固定
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术中作前方横切口；d、e. 术后 1 d 正侧位 X 线片；f. 术后 6 个月前方横切口瘢痕；g、h. 术后 6 个月肘关节功能
Figure1. A 8-year-old boy with left supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅲ) was treated with anterior transverse approach reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. An anterior transverse incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. Anterior transverse incision scar at 6 months after operation; g, h. Elbow function at 6 months after operation
图2
患儿，男，5岁，右肱骨髁上骨折（Gartland Ⅱ型），行闭合复位，经皮交叉克氏针固定
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术中经皮交叉克氏针固定；d、e. 术中正侧位透视；f、g. 术后 6 个月肘关节功能；h. 术后 6 个月肘外侧预埋克氏针切口瘢痕
Figure2. A 5-year-old boy with right supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅱ) was treated with closed reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Percutaneous crossed Kirschner wires fixation was performed; d, e. Intraoperative lateral and anteroposterior X-ray films; f, g. Elbow function at 6 months after operation; h. Kirschner incision scar on the lateral elbow at 6 months after operation
3 讨论
肱骨髁上为肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过渡区域，前方冠突窝与后方鹰嘴窝之间骨质菲薄，髁上骨折后因接触面积太小，断端很不稳定，骨折端容易发生旋转。有学者建议 Gartland Ⅲ 型骨折首选切开复位[4]，但多数学者认为，对于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，闭合复位经皮克氏针固定是最佳治疗方法[5-9]。我们认为合理的手术方式应既能给患者带来最大收益，又能最大程度减少对患者和术者射线暴露的损害。对于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折应闭合复位，经皮交叉克氏针固定；对 Gartland Ⅲ 型骨折也可试行复位，如复位成功后能够维持在极度屈肘位则行经皮交叉克氏针固定，如复位不成功则行前方横切口辅助复位。对于 Gartland Ⅲ 型骨折，应避免因反复闭合复位而加重软组织损伤，增加血管神经损伤风险[10]，同时增加射线暴露量。
关于闭合复位的手术技巧，Lee 等[11]在闭合复位时将患儿移至手术台边，肩关节外展 90°，上臂置于 C 臂 X 线机的影像增强器平板上，数块无菌布巾折叠衬垫，以方便复位后的进针，手法复位后使用无菌弹力绷带固定于屈曲位。但患儿手臂短小，即使躯体位于手术台边缘，受 C 臂 X 线机图像增强器边缘影响，患儿肘部常不能位于影像增强器中央，且不利于无菌操作。我们利用患儿体型小的特点，将患儿置于手术床靠健侧一侧，以使患肢可以放置于手术床另一侧，C 臂 X 线机图像增强器放置于手术床下，避开手术床边缘以方便投照。闭合复位时以绷带将患肢肘关节固定于极度屈曲位，投照肘关节前后位及肱骨外旋 90° 侧位。术者不必用手维持复位，可减少医护人员的射线暴露。外旋 90° 位投照时肘部可靠近躯干，避免因远离躯干而靠近手术床边缘影响投照视野。同时我们发现，外旋 90° 比内旋 90° 更易获得标准侧位。
Patriota 等[12]的文献荟萃分析推荐，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用外侧经皮克氏针固定；Gartland Ⅲ 型骨折采用交叉克氏针固定，为避免尺神经损伤，内侧克氏针可采用小切口技术。但生物力学研究发现，内外侧交叉克氏针固定比外侧平行进针更稳定[13]。我们建议采用内外侧交叉克氏针固定，进针技巧是先内侧进针，肩关节外展 30～45°、外旋 90° 位，极度屈肘，拇指触及内上髁；然后拇指指腹向下滑至尺神经沟处保护尺神经，选用 1.5～2.0 mm 直径克氏针，自拇指尖经皮穿入内上髁，与肱骨干矢状面约成 40° 角进针[14-15]。进针之初克氏针在骨骺内应以低速钻入，避免高温损伤骨骺；接近对侧皮质时应以较高转速，以防止克氏针顺入髓腔内不能穿过对侧皮质。如外侧骨皮质对位对线良好，内侧存在旋转移位时，可先由外侧穿针稳定外侧柱后，再整复内侧柱。
切开复位采用传统后路切口已被大多数骨科医师熟悉，该入路虽显露直接，能直视下确保复位，方便进行神经探查，但手术时间长、切口瘢痕大是其弊端[16]；而切开复位对术者要求较高[17]。前路切口可有效进行显露，并对骨折可能造成的重要结构损伤进行有效探查[18]。南国新等[19]认为前路切口操作简便、创伤小、愈合快、功能好；切口与肘横纹一致，不易形成瘢痕；出针点均可扪及，不易损伤血管和神经，安全可靠；暴露清楚，可探查肱动脉、正中神经和桡神经，修复已损伤断裂的肌肉。多数合并血管神经损伤的患者，不论年龄、骨折部位、性别、体质量、移位方向、手术技巧，均可获得较好的功能恢复[20]。因此不必对神经损伤进行过度探查。
经皮克氏针露于皮外时有 10% 的针道感染率[21]。我们在随访过程中发现，部分年龄较大患儿，如克氏针尾留于皮外，因针尾干扰不适，不愿进行功能锻炼。因此我们建议 5 岁以上患儿克氏针尾埋于皮下，以便于术后功能锻炼，可于术后 3～6 个月骨折骨性愈合后去除克氏针；5 岁以下患儿因骨折愈合较快，克氏针尾可裸露于皮外，术后 4～6 周拔除克氏针。
综上述，对于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患儿可采用先闭合复位，对复位失败者采取前方横切口辅助复位，成功后行经皮交叉克氏针固定，合并肱动脉、正中神经、桡神经损伤者亦可经前路切口进行探查，手术操作简便，创伤小，术中射线暴露较少，术后功能良好。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤类型，占儿童肘部损伤的 50%～60%[1]，好发于 5～7 岁儿童。对于有移位的 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，治疗方案首选闭合复位克氏针固定，但对于复位困难者，反复复位可能加重软组织损伤，复位不良可能导致肘内外翻畸形或血管神经损伤风险；对于复位不成功者，仍需切开复位，而传统后方入路手术时间长，切口瘢痕大。2015 年 1 月—2017 年 1 月，我们对 45 例 GartlandⅡ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患儿采用先闭合复位，对复位失败者采取前方横切口辅助复位，成功后行经皮交叉克氏针固定，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 28 例，女 17 例；年龄 1～13 岁，平均 5.7 岁。左侧 24 例，右侧 21 例。致伤原因：运动摔伤 43 例，高处坠落伤 2 例；均为闭合性损伤。骨折按 Gartland 分型，Ⅱ型 12 例，Ⅲ 型 33 例。入院时肘关节均有不同程度肿胀及畸形；术前合并桡神经损伤 2 例，无正中神经损伤及血管损伤。受伤至手术时间 2～12 h，平均 4.6 h。
1.2 手术方法
患儿于全麻下仰卧于手术床靠健侧一半，以使患肢可以放置于手术床另一半，体型瘦小的患儿 C 臂 X 线机影像增强器置于手术床下以方便投照；体型较大的患儿 C 臂 X 线机影像增强器需放置于手术床旁投照。患侧上臂取外展 30° 中立位，复位时取 30～60° 屈肘位，沿前臂纵向牵引；对于 Gartland Ⅲ 型骨折，术者双手分别握于骨折两端，对向挤压纠正侧方移位。然后抬起上臂并屈肘 90°，术者双手拇指置于鹰嘴背侧向前施压，手掌握于肱骨近骨折端腹侧对抗，同时助手握住患肢前臂纵向牵引，纠正前后方移位后，以无菌绷带临时固定患肢于极度屈曲位（120～140°）。C 臂 X 线机正侧位透视肘关节（上臂外旋 90°），观察复位是否满意。复位成功标准[2]：正位透视示骨折侧方移位完全纠正；侧位透视示前后移位完全纠正，骨折近端肱骨前方皮质经过肱骨外髁骨化中心。
本组 12 例 Gartland Ⅱ型闭合复位均获得成功；Gartland Ⅲ 型患儿中 20 例闭合复位成功，11 例复位失败者及 2 例合并桡神经损伤者改行前方横切口辅助复位。辅助复位步骤：作前方肘横纹切口长 2～3 cm，切开皮肤及皮下组织，避开头静脉，切开深筋膜，沿肱二头肌肱桡肌间隙钝性分离至骨折端，拇指或示指清理骨折端血凝块及骨折端卡压的软组织；对合并桡神经损伤者探查并松解神经。复位时先屈肘 30～60°，术者左手拇指深入切口至骨折近侧断端，示指自后方皮外同拇指一起握住骨折近端，右手握住肱骨内外髁及鹰嘴，对向挤压纠正侧方移位及旋转移位。以拇指触摸探查内外侧、前方骨折线对位情况，有无软组织卡压。
复位成功后，维持极度屈肘并外旋 90° 位，拇指触及内上髁，然后拇指指腹向下滑至尺神经沟处保护尺神经，选用直径 1.5～2.0 mm 克氏针，自拇指尖经皮钻入内上髁，在矢状面与肱骨干约成 40° 角进针，与冠状面水平或前倾 10° 进针。进针之初克氏针在骨骺内应以低速钻入，避免损伤骨骺及神经，接近对侧皮质时适当提高转速，避免克氏针滑入髓腔，穿透对侧皮质即停止。然后维持极度屈肘位，上臂旋回中立位以相同规格克氏针自肱骨外上髁最高点进针，穿透对侧皮质。检查肘关节活动度及骨折稳定性，并再次透视证实复位无丢失，克氏针固定可靠。前方切口作皮内缝合，5 岁以下患儿克氏针尾置于皮外，5 岁以上患儿克氏针埋于皮下。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后均予以石膏托固定 3～4 周。每月复查 X 线片至拔出克氏针，5 岁以下患儿术后 4～6 周拔除克氏针，5 岁以上患儿术后 3～6 个月拔出克氏针；此后每 3～6 个月复查 1 次。参照 Flynn 功能评定标准[3]对肘关节功能进行评价。
2 结果
本组手术时间 16～52 min，平均 32 min；术中C 臂 X 线机透射次数 4～17 次，平均 6.7 次；住院时间 3～7 d，平均 4 d。45 例患儿均获随访，随访时间 8～20 个月，平均 12 个月。3 例术后出现尺神经麻痹，均为 Gartland Ⅲ 型骨折行闭合复位固定患儿，1～3 个月后尺神经功能恢复。本组患儿骨折均骨性愈合，愈合时间 2～3 个月。无切口感染、Volkmann 肌挛缩等并发症发生。术后 6 个月参照 Flynn 功能评定标准行肘关节功能评分：闭合复位者中优 16 例、良 12 例、一般 4 例，优良率 87.5%。其中 Gartland Ⅱ型优 9 例、良 3 例，优良率 100%；Gartland Ⅲ 型优 7 例、良 9 例、一般 4 例，优良率 80%。前方横切口辅助复位者中优 7 例、良 5 例、一般 1 例，优良率 92.3%。见图 1、2。
图1
患儿，男，8岁，左肱骨髁上骨折（Gartland Ⅲ 型），行前方横切口辅助复位，经皮交叉克氏针固定
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术中作前方横切口；d、e. 术后 1 d 正侧位 X 线片；f. 术后 6 个月前方横切口瘢痕；g、h. 术后 6 个月肘关节功能
Figure1. A 8-year-old boy with left supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅲ) was treated with anterior transverse approach reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. An anterior transverse incision; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. Anterior transverse incision scar at 6 months after operation; g, h. Elbow function at 6 months after operation
图2
患儿，男，5岁，右肱骨髁上骨折（Gartland Ⅱ型），行闭合复位，经皮交叉克氏针固定
a、b. 术前正侧位 X 线片；c. 术中经皮交叉克氏针固定；d、e. 术中正侧位透视；f、g. 术后 6 个月肘关节功能；h. 术后 6 个月肘外侧预埋克氏针切口瘢痕
Figure2. A 5-year-old boy with right supracondylar fracture of humerus (Gartland type Ⅱ) was treated with closed reduction and fixed with percutaneous crossed Kirschner wiresa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. Percutaneous crossed Kirschner wires fixation was performed; d, e. Intraoperative lateral and anteroposterior X-ray films; f, g. Elbow function at 6 months after operation; h. Kirschner incision scar on the lateral elbow at 6 months after operation
3 讨论
肱骨髁上为肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过渡区域，前方冠突窝与后方鹰嘴窝之间骨质菲薄，髁上骨折后因接触面积太小，断端很不稳定，骨折端容易发生旋转。有学者建议 Gartland Ⅲ 型骨折首选切开复位[4]，但多数学者认为，对于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折，闭合复位经皮克氏针固定是最佳治疗方法[5-9]。我们认为合理的手术方式应既能给患者带来最大收益，又能最大程度减少对患者和术者射线暴露的损害。对于 Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折应闭合复位，经皮交叉克氏针固定；对 Gartland Ⅲ 型骨折也可试行复位，如复位成功后能够维持在极度屈肘位则行经皮交叉克氏针固定，如复位不成功则行前方横切口辅助复位。对于 Gartland Ⅲ 型骨折，应避免因反复闭合复位而加重软组织损伤，增加血管神经损伤风险[10]，同时增加射线暴露量。
关于闭合复位的手术技巧，Lee 等[11]在闭合复位时将患儿移至手术台边，肩关节外展 90°，上臂置于 C 臂 X 线机的影像增强器平板上，数块无菌布巾折叠衬垫，以方便复位后的进针，手法复位后使用无菌弹力绷带固定于屈曲位。但患儿手臂短小，即使躯体位于手术台边缘，受 C 臂 X 线机图像增强器边缘影响，患儿肘部常不能位于影像增强器中央，且不利于无菌操作。我们利用患儿体型小的特点，将患儿置于手术床靠健侧一侧，以使患肢可以放置于手术床另一侧，C 臂 X 线机图像增强器放置于手术床下，避开手术床边缘以方便投照。闭合复位时以绷带将患肢肘关节固定于极度屈曲位，投照肘关节前后位及肱骨外旋 90° 侧位。术者不必用手维持复位，可减少医护人员的射线暴露。外旋 90° 位投照时肘部可靠近躯干，避免因远离躯干而靠近手术床边缘影响投照视野。同时我们发现，外旋 90° 比内旋 90° 更易获得标准侧位。
Patriota 等[12]的文献荟萃分析推荐，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用外侧经皮克氏针固定；Gartland Ⅲ 型骨折采用交叉克氏针固定，为避免尺神经损伤，内侧克氏针可采用小切口技术。但生物力学研究发现，内外侧交叉克氏针固定比外侧平行进针更稳定[13]。我们建议采用内外侧交叉克氏针固定，进针技巧是先内侧进针，肩关节外展 30～45°、外旋 90° 位，极度屈肘，拇指触及内上髁；然后拇指指腹向下滑至尺神经沟处保护尺神经，选用 1.5～2.0 mm 直径克氏针，自拇指尖经皮穿入内上髁，与肱骨干矢状面约成 40° 角进针[14-15]。进针之初克氏针在骨骺内应以低速钻入，避免高温损伤骨骺；接近对侧皮质时应以较高转速，以防止克氏针顺入髓腔内不能穿过对侧皮质。如外侧骨皮质对位对线良好，内侧存在旋转移位时，可先由外侧穿针稳定外侧柱后，再整复内侧柱。
切开复位采用传统后路切口已被大多数骨科医师熟悉，该入路虽显露直接，能直视下确保复位，方便进行神经探查，但手术时间长、切口瘢痕大是其弊端[16]；而切开复位对术者要求较高[17]。前路切口可有效进行显露，并对骨折可能造成的重要结构损伤进行有效探查[18]。南国新等[19]认为前路切口操作简便、创伤小、愈合快、功能好；切口与肘横纹一致，不易形成瘢痕；出针点均可扪及，不易损伤血管和神经，安全可靠；暴露清楚，可探查肱动脉、正中神经和桡神经，修复已损伤断裂的肌肉。多数合并血管神经损伤的患者，不论年龄、骨折部位、性别、体质量、移位方向、手术技巧，均可获得较好的功能恢复[20]。因此不必对神经损伤进行过度探查。
经皮克氏针露于皮外时有 10% 的针道感染率[21]。我们在随访过程中发现，部分年龄较大患儿，如克氏针尾留于皮外，因针尾干扰不适，不愿进行功能锻炼。因此我们建议 5 岁以上患儿克氏针尾埋于皮下，以便于术后功能锻炼，可于术后 3～6 个月骨折骨性愈合后去除克氏针；5 岁以下患儿因骨折愈合较快，克氏针尾可裸露于皮外，术后 4～6 周拔除克氏针。
综上述，对于 Gartland Ⅱ、Ⅲ 型肱骨髁上骨折患儿可采用先闭合复位，对复位失败者采取前方横切口辅助复位，成功后行经皮交叉克氏针固定，合并肱动脉、正中神经、桡神经损伤者亦可经前路切口进行探查，手术操作简便，创伤小，术中射线暴露较少，术后功能良好。
