引用本文： 侯宇, 姚琦, 张亘瑷, 丁立祥. 第三代 Gamma 钉与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折术后股骨近端短缩的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(3): 338-345. doi: 10.7507/1002-1892.201710065 复制
随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年升高，预计全球髋部骨折于 2050 年将达到每年 600 万例，其中股骨粗隆间骨折占 40% 以上[1]。股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高，髓内固定有利于患者早期功能锻炼，早日恢复行走功能，显著降低并发症发生率及致死率，提高患者生活质量[2-3]。股骨近端短缩（proximal femoral shortening，PFS）是髋部骨折术后的常见并发症[4-5]。通常认为下肢短缩超过 2 cm 以上才会对下肢功能造成影响[6]。近年有研究发现，PFS>5 mm 就会导致髋关节活动轴距减小，影响髋关节外展功能以及下肢对骨盆髋臼的力学支持[7-8]，而PFS >10 mm 则会造成显著的外展肌肌力下降，影响患者步态 [9-11]。第 3 代 Gamma 钉（the third generation of Gamma nail，TGN）与防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前广泛应用的两种髓内固定装置[12]。Gilat 等[13]研究发现，接受 TGN 内固定的患者中 60.4% 发生了 5 mm 以上的 PFS。目前，有关 PFNA 内固定术后 PFS 发生概率和严重程度的报道较少。本研究回顾分析了 2014 年 1 月—2015 年 12 月收治的分别行闭合复位 TGN 或 PFNA 内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者临床资料，比较二者术后 PFS 发生程度差异，为临床手术方式的选择提供参考依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折患者；② 行闭合复位 TGN 或 PFNA 内固定患者；③ 随访时间达 18 个月以上。排除标准：① 非骨质疏松性病理性骨折；② 因跌倒致内固定失效者。2014 年 1 月—2015 年 12 月共 158 例患者符合选择标准纳入研究，其中 69 例接受 TGN 内固定治疗（TGN 组），89 例接受 PFNA 内固定治疗（PFNA 组）。
1.2 一般资料
TGN 组：男 31 例，女 38 例；年龄 64～90 岁，平均 76.8 岁。致伤原因：交通事故伤 2 例，砸伤 6 例，跌伤 61 例。骨密度（bone mineral density，BMD）–3.5～–2.0，平均–2.71。骨折国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：31-A1 型 23 例，31-A2 型 39 例，31-A3 型 7 例。合并脑血管病变（陈旧性脑梗死、老年性脑改变）58 例，糖尿病 39 例，心血管系统疾病（冠心病、高血压）63 例，呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）45 例，慢性肾功能衰竭 1 例；合并其他骨折 2 例。受伤至手术时间 2～10 d，平均 2.7 d。
PFNA 组：男 39 例，女 50 例；年龄 67～90 岁，平均 78.6 岁。致伤原因：交通事故伤 4 例，砸伤 2 例，跌伤 83 例。BMD –4.4～–1.7，平均–2.77。骨折 AO/ASIF 分型：31-A1 型 27 例，31-A2 型 54 例，31-A3 型 8 例。合并脑血管病变（陈旧性脑梗死、老年性脑改变）70 例，糖尿病 52 例，心血管系统疾病（冠心病、高血压）78 例，呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）66 例；合并其他骨折 5 例。受伤至手术时间 2～10 d，平均 2.8 d。
两组患者性别、年龄、BMD、致伤原因、骨折 AO/ASIF 分型、合并疾病、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
TGN 组：术前准备及手术按常规操作。于 C 臂 X 线机透视下闭合复位股骨粗隆间骨折，插入导丝，扩髓，插入 130° 髓内钉，根据患者身高选取长度为 170 mm 或 180 mm 的髓内钉主钉，在 C 臂 X 线机正侧位透视下将 TGN 拉力螺钉（Stryker 公司，美国）植入股骨头正位下半部和侧位中间 1/3 处，控制拉力螺钉头部距股骨头边缘约 10 mm。然后松开纵向牵引减少骨折差距，加压至骨折线消失，植入防旋钉，最后植入 1 枚远端动态锁定螺钉。
PFNA 组：术前准备及手术按常规操作。于 C 臂 X 线机透视下闭合复位股骨粗隆间骨折，插入导丝，扩髓，插入 130° 髓内钉，根据患者身高选取长度为 170 mm 或 180 mm 髓内钉主钉。在 C 臂 X 线机正侧位透视下打入螺旋刀片（Sanatmetal 公司，匈牙利），使螺旋刀片位于正位片中股骨颈的中下 1/3 及侧位片中股骨颈的中央，刀片尖端距股骨头边缘约 10 mm，松开纵向牵引，最后植入 1 枚远端动态锁定螺钉。
1.4 术后处理
术后预防性低分子量肝素皮下注射 2 周，控制预防性抗生素的使用。术后立即开始抗骨质疏松治疗。术后第 2 天开始进行肌力及关节功能锻炼，术后 12 周开始部分负重训练。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 骨折复位效果
术后 2 d 摄正侧位 X 线片，根据 Chang 等[14]的方法判断骨折复位后是否存在有效前内侧皮质支撑。根据近端骨折块内侧皮质相对远端骨折块内侧骨皮质移位情况，将复位效果分为阳性皮质支撑、中立位皮质支撑（即解剖复位）、阴性皮质支撑 3 种情况。见图 1。
1.5.2 PFS 测量
术后 18 个月摄双髋正位 X 线片，患者取仰卧位，双侧髂前上棘与放射台保持水平，双足内旋 15°。测量 PFS 前排除不符合标准的 X 线片，包括：① 因旋转而无法观测到耻骨联合缝隙的 X 线片；② 双侧小粗隆下 2 cm 的股骨外侧皮质厚度差异>2 mm 的 X 线片。
取所有患者符合标准的 X 线片，根据 Zlowodzki 等[5]的方法测量 PFS：① 在 TraumaCAD2.4 软件（BRAINLAB 公司，美国）中，根据主钉直径计算像素与距离的关系；② 在 Adobe Photoshop CS 8.0 软件上勾勒出内固定侧股骨近端轮廓，水平翻转后覆盖于正常侧图像上，调节旋转角度，使双侧股骨颈重合，勾勒出正常侧股骨近端轮廓；③ 将股骨近端轮廓图像输入 TraumaCAD2.4 软件，测量双侧水平方向及垂直方向的差距（即水平 PFS 值和垂直 PFS 值），分别记为 X 和 Y；④ 测量内固定侧颈干角，颈干角的余角记为∠θ，根据 Weil 等[4]的方法计算总体 PFS，记为 Z，计算公式为：Z=Y·sin∠θ+X·cos∠θ。见图 2。将 PFS 值（X、Y、Z）按照≤1.0 mm、1.0～4.9 mm、5.0～9.9 mm 和≥10.0 mm 划分为 4 个等级。
1.5.3 疗效评价方法
① 比较两组间术后 18 个月颈干角以及 X、Y、Z 值。② 内固定失败评定，评定标准：术后发生拉力螺钉在股骨头移位或切出，需限制负重，卧床保守治疗或二次手术。记录术后内固定失败患者例数，并与正常愈合患者的 X、Y、Z 值进行比较。③ 根据术后 2 d 骨折复位效果分型，比较两组间同一类型患者及组内不同类型患者术后 18 个月 X、Y、Z 值。
1.6 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2检验；等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后 2 d 骨折复位效果判断显示，TGN 组阳性皮质支撑 34 例、中立位皮质支撑 30 例、阴性皮质支撑 5 例，PFNA 组分别为 45、33、11 例；两组前内侧皮质支撑分型比较，差异无统计学意义（Z=–1.06，P=0.29）。两组患者均随访至术后 18 个月。术后 18 个月，两组患者 X、Y、Z 值构成比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中，TGN 组患者 X、Y、Z 值主要集中于1.0～4.9 mm 及 5.0～9.9 mm 范围，PFNA 组患者则主要集中于 ≥10 mm 范围。见表 1。术后 18 个月 TGN 组 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组颈干角比较差异无统计学意义（t=0.47，P=0.64）。见表 2。术后共 12 例患者发生内固定失败，其中 TGN 组 6 例，PFNA 组 6 例；两组内内固定失败与正常愈合患者 X、Y、Z 值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3、4。两组术后 2 d 骨折复位效果为阳性皮质支撑的患者中，TGN 组患者 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但复位效果为中立位皮质支撑及阴性皮质支撑的患者，两组间 X、Y、Z 值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 5～7。两组组内比较，阴性皮质支撑患者 X、Y、Z 值均显著高于中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者，差异有统计学意义（P<0.05）；中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 8、9。
表1
术后 18 个月两组 PFS 值构成比比较（%）
Table1.
Comparison of the constituent ratio of PFS value at 18 months after operation between 2 groups (%)
表2
术后 18 个月两组各 PFS 值及颈干角比较（
）
Table2.
Comparison of PFS values and collodiaphyseal angle at 18 months after operation between 2 groups（
）
表3
术后 18 个月 TGN 组内固定失败患者与正常愈合患者各 PFS 值比较（mm，
）
Table3.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表4
术后 18 个月 PFNA 组内固定失败患者与正常愈合患者 各 PFS 值比较（mm，
）
Table4.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
表5
两组复位效果为阳性皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值 比较（mm，
）
Table5.
Comparison of PFS values of positive medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表6
两组复位效果为中立位皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table6.
Comparison of PFS values of neutral position cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表7
两组复位效果为阴性皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值 比较（mm，
）
Table7.
Comparison of PFS values of negative medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表8
TGN 组不同皮质支撑类型患者术后 18 个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table8.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表9
PFNA组不同皮质支撑类型患者术后18个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table9.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
图1
术后 2 d 正侧位 X 线片观察前内侧皮质支撑分型
从左至右依次为阳性皮质支撑、中立位皮质支撑、阴性皮质支撑 a. 正位 X 线片；b. 侧位 X 线片
Figure1. Cortex supportting types observed in anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operationFrom left to right for the positive medial cortex support, neutral position cortex support, and negative medial cortex support, respectively a. Anteroposterior X-ray film; b. Lateral X-ray film
图2
PFS 测量方法
a. 在 Adobe Photoshop CS 8.0 软件上勾勒出内固定侧股骨近端轮廓；b. 水平翻转后覆盖于正常侧图像上，调节旋转角度，使双侧股骨颈重合；c. 勾勒出正常侧股骨近端轮廓；d. 将股骨近端轮廓图像输入 TraumaCAD2.4 软件后测量 X、Y 值
Figure2. PFS measurement methoda. Outlined the proximal femoral fixation contour in Adobe Photoshop CS 8.0 software; b. Flipped over to the normal side, and rotated and kept the bilateral femoral neck coincidence; c. Outlined the normal proximal femur contour; d. Imported the final image into TraumaCAD2.4 software to measure X and Y values
3 讨论
Platzer 等[15]和 Reindl 等[16]对股骨近端髓内钉和滑动髋螺钉进行研究，发现二者内固定术后均会发生 PFS；Gilat 等[13]研究发现 TGN 内固定术后，PFS 值 5 mm 以上患者占 60.5%。本研究也发现，无论是应用 TGN 还是 PFNA 内固定股骨粗隆间骨折，术后发生引起患者不适的 PFS（短缩达 5 mm 以上） 概率均较高，TGN 组总体 PFS 值（即 Z 值）达 5 mm 以上者占 72.46%，PFNA 组占 88.76%。我们分析可能有三方面原因：首先，股骨粗隆连接股骨颈与股骨干，由于颈干角和前倾角的存在，下肢力线在股骨粗隆部位发生转折，骨折后更容易引起骨折的微动和骨量丢失，造成 PFS 增加[17-19]；其次，股骨粗隆间骨折往往发生于严重骨质疏松患者，该类患者骨折后相较于正常骨质患者更容易丢失骨量，造成 PFS 增加[20-22]；最后，股骨粗隆间骨折内固定治疗在不同程度上需要加压使骨折断端靠拢，也会造成 PFS 增加。
本研究发现，术后 18 个月 TGN 组 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异有统计学意义。根据 PFS 值划分等级后分析，发现两组 PFS 值构成比存在显著差异，且 PFNA 组 患者各 PFS 值均集中于≥10 mm 范围，明显高于TGN 组。这可能是二者加压机制不同造成的。TGN 手术过程中需螺钉加压使骨折断端靠拢，之后依靠滑动加压维持断端压力；而 PFNA 在手术过程中无加压程序，主要依靠负重后断端受力完成加压[23-24]。相较于 TGN，PFNA 负重后加压由于步态改变及负重不平衡更容易导致股骨近端的短缩，使 PFS 值升高[25]。其次，Gilat 等[13]研究发现 TGN 术后 PFS 的发生与滑动加压失效有关，PFNA 无滑动加压设计，相较于 TGN 更容易发生 PFS。
Gilat 等[13]认为 PFS 值升高与内固定失败相关，内固定失败可导致 PFS 值升高，但 PFS 值并不能用于预测内固定是否会失败。本研究中两组内固定失败患者与正常愈合患者间 PFS 值差异无统计学意义，说明 PFS 值与内固定失败之间无明确关系。这可能是内固定物松动、骨折断端加压失效，造成断端分离、不稳，进而使股骨近端长度变化；也可能是本研究样本量有限，未发现统计学差异。
Chang 等[14, 26]研究发现，阴性皮质支撑的股骨粗隆间骨折术后更容易发生滑动和短缩。本研究结果也显示，无论 TGN 组还是 PFNA 组，阴性皮质支撑患者 PFS 值显著高于中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者。对比 TGN 与 PFNA 内固定术后 18 个月不同前内侧皮质支撑类型患者 PFS 值，发现 TGN 组阳性皮质支撑患者 PFS 值显著低于 PFNA 组，但两组中立位皮质支撑及阴性皮质支撑患者 PFS 值无显著差异。我们分析发生原因为中立位皮质支撑为解剖复位，骨皮质可独立提供较强的支撑力，足以抑制 PFS 的发生，内固定不起主要作用；阴性皮质支撑时骨皮质提供的支撑力很小，单独靠内固定很难抑制 PFS。只有在阳性皮质支撑时，骨皮质起到一定支撑作用，但仍需内固定发挥足够的支撑效果，此时 TGN 内固定相较于 PFNA 内固定可起到更好的支撑作用。
综上述，PFS 是股骨粗隆间骨折术后的常见并发症，在 TGN 术后与 PFNA 术后均存在较高的发生率。在阳性皮质支撑时，PFNA 的 PFS 值相较于 TGN 更高，提示临床上在选择股骨粗隆间骨折内固定方式时，应考虑 PFS 的影响，对于闭合复位后为阳性皮质支撑患者，应选择 TGN 内固定，以防止术后过度 PFS。本研究不足之处在于 PFS 的影响因素较多，如骨折类型、BMD、骨折复位质量、前内侧皮质支撑类型、内固定在股骨内位置、患者术后行走步态等[14, 26-27]。限于技术手段，本研究仅对固定装置及前内侧皮质支撑类型进行了比较。接下来将对可能影响 PFS 的因素进行回归分析，进一步明确导致 PFS 升高的因素。
随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发病率逐年升高，预计全球髋部骨折于 2050 年将达到每年 600 万例，其中股骨粗隆间骨折占 40% 以上[1]。股骨粗隆间骨折并发症多，死亡率高，髓内固定有利于患者早期功能锻炼，早日恢复行走功能，显著降低并发症发生率及致死率，提高患者生活质量[2-3]。股骨近端短缩（proximal femoral shortening，PFS）是髋部骨折术后的常见并发症[4-5]。通常认为下肢短缩超过 2 cm 以上才会对下肢功能造成影响[6]。近年有研究发现，PFS>5 mm 就会导致髋关节活动轴距减小，影响髋关节外展功能以及下肢对骨盆髋臼的力学支持[7-8]，而PFS >10 mm 则会造成显著的外展肌肌力下降，影响患者步态 [9-11]。第 3 代 Gamma 钉（the third generation of Gamma nail，TGN）与防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前广泛应用的两种髓内固定装置[12]。Gilat 等[13]研究发现，接受 TGN 内固定的患者中 60.4% 发生了 5 mm 以上的 PFS。目前，有关 PFNA 内固定术后 PFS 发生概率和严重程度的报道较少。本研究回顾分析了 2014 年 1 月—2015 年 12 月收治的分别行闭合复位 TGN 或 PFNA 内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者临床资料，比较二者术后 PFS 发生程度差异，为临床手术方式的选择提供参考依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折患者；② 行闭合复位 TGN 或 PFNA 内固定患者；③ 随访时间达 18 个月以上。排除标准：① 非骨质疏松性病理性骨折；② 因跌倒致内固定失效者。2014 年 1 月—2015 年 12 月共 158 例患者符合选择标准纳入研究，其中 69 例接受 TGN 内固定治疗（TGN 组），89 例接受 PFNA 内固定治疗（PFNA 组）。
1.2 一般资料
TGN 组：男 31 例，女 38 例；年龄 64～90 岁，平均 76.8 岁。致伤原因：交通事故伤 2 例，砸伤 6 例，跌伤 61 例。骨密度（bone mineral density，BMD）–3.5～–2.0，平均–2.71。骨折国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：31-A1 型 23 例，31-A2 型 39 例，31-A3 型 7 例。合并脑血管病变（陈旧性脑梗死、老年性脑改变）58 例，糖尿病 39 例，心血管系统疾病（冠心病、高血压）63 例，呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）45 例，慢性肾功能衰竭 1 例；合并其他骨折 2 例。受伤至手术时间 2～10 d，平均 2.7 d。
PFNA 组：男 39 例，女 50 例；年龄 67～90 岁，平均 78.6 岁。致伤原因：交通事故伤 4 例，砸伤 2 例，跌伤 83 例。BMD –4.4～–1.7，平均–2.77。骨折 AO/ASIF 分型：31-A1 型 27 例，31-A2 型 54 例，31-A3 型 8 例。合并脑血管病变（陈旧性脑梗死、老年性脑改变）70 例，糖尿病 52 例，心血管系统疾病（冠心病、高血压）78 例，呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）66 例；合并其他骨折 5 例。受伤至手术时间 2～10 d，平均 2.8 d。
两组患者性别、年龄、BMD、致伤原因、骨折 AO/ASIF 分型、合并疾病、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
TGN 组：术前准备及手术按常规操作。于 C 臂 X 线机透视下闭合复位股骨粗隆间骨折，插入导丝，扩髓，插入 130° 髓内钉，根据患者身高选取长度为 170 mm 或 180 mm 的髓内钉主钉，在 C 臂 X 线机正侧位透视下将 TGN 拉力螺钉（Stryker 公司，美国）植入股骨头正位下半部和侧位中间 1/3 处，控制拉力螺钉头部距股骨头边缘约 10 mm。然后松开纵向牵引减少骨折差距，加压至骨折线消失，植入防旋钉，最后植入 1 枚远端动态锁定螺钉。
PFNA 组：术前准备及手术按常规操作。于 C 臂 X 线机透视下闭合复位股骨粗隆间骨折，插入导丝，扩髓，插入 130° 髓内钉，根据患者身高选取长度为 170 mm 或 180 mm 髓内钉主钉。在 C 臂 X 线机正侧位透视下打入螺旋刀片（Sanatmetal 公司，匈牙利），使螺旋刀片位于正位片中股骨颈的中下 1/3 及侧位片中股骨颈的中央，刀片尖端距股骨头边缘约 10 mm，松开纵向牵引，最后植入 1 枚远端动态锁定螺钉。
1.4 术后处理
术后预防性低分子量肝素皮下注射 2 周，控制预防性抗生素的使用。术后立即开始抗骨质疏松治疗。术后第 2 天开始进行肌力及关节功能锻炼，术后 12 周开始部分负重训练。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 骨折复位效果
术后 2 d 摄正侧位 X 线片，根据 Chang 等[14]的方法判断骨折复位后是否存在有效前内侧皮质支撑。根据近端骨折块内侧皮质相对远端骨折块内侧骨皮质移位情况，将复位效果分为阳性皮质支撑、中立位皮质支撑（即解剖复位）、阴性皮质支撑 3 种情况。见图 1。
1.5.2 PFS 测量
术后 18 个月摄双髋正位 X 线片，患者取仰卧位，双侧髂前上棘与放射台保持水平，双足内旋 15°。测量 PFS 前排除不符合标准的 X 线片，包括：① 因旋转而无法观测到耻骨联合缝隙的 X 线片；② 双侧小粗隆下 2 cm 的股骨外侧皮质厚度差异>2 mm 的 X 线片。
取所有患者符合标准的 X 线片，根据 Zlowodzki 等[5]的方法测量 PFS：① 在 TraumaCAD2.4 软件（BRAINLAB 公司，美国）中，根据主钉直径计算像素与距离的关系；② 在 Adobe Photoshop CS 8.0 软件上勾勒出内固定侧股骨近端轮廓，水平翻转后覆盖于正常侧图像上，调节旋转角度，使双侧股骨颈重合，勾勒出正常侧股骨近端轮廓；③ 将股骨近端轮廓图像输入 TraumaCAD2.4 软件，测量双侧水平方向及垂直方向的差距（即水平 PFS 值和垂直 PFS 值），分别记为 X 和 Y；④ 测量内固定侧颈干角，颈干角的余角记为∠θ，根据 Weil 等[4]的方法计算总体 PFS，记为 Z，计算公式为：Z=Y·sin∠θ+X·cos∠θ。见图 2。将 PFS 值（X、Y、Z）按照≤1.0 mm、1.0～4.9 mm、5.0～9.9 mm 和≥10.0 mm 划分为 4 个等级。
1.5.3 疗效评价方法
① 比较两组间术后 18 个月颈干角以及 X、Y、Z 值。② 内固定失败评定，评定标准：术后发生拉力螺钉在股骨头移位或切出，需限制负重，卧床保守治疗或二次手术。记录术后内固定失败患者例数，并与正常愈合患者的 X、Y、Z 值进行比较。③ 根据术后 2 d 骨折复位效果分型，比较两组间同一类型患者及组内不同类型患者术后 18 个月 X、Y、Z 值。
1.6 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2检验；等级资料组间比较采用 Mann-Whitney 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后 2 d 骨折复位效果判断显示，TGN 组阳性皮质支撑 34 例、中立位皮质支撑 30 例、阴性皮质支撑 5 例，PFNA 组分别为 45、33、11 例；两组前内侧皮质支撑分型比较，差异无统计学意义（Z=–1.06，P=0.29）。两组患者均随访至术后 18 个月。术后 18 个月，两组患者 X、Y、Z 值构成比比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中，TGN 组患者 X、Y、Z 值主要集中于1.0～4.9 mm 及 5.0～9.9 mm 范围，PFNA 组患者则主要集中于 ≥10 mm 范围。见表 1。术后 18 个月 TGN 组 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组颈干角比较差异无统计学意义（t=0.47，P=0.64）。见表 2。术后共 12 例患者发生内固定失败，其中 TGN 组 6 例，PFNA 组 6 例；两组内内固定失败与正常愈合患者 X、Y、Z 值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3、4。两组术后 2 d 骨折复位效果为阳性皮质支撑的患者中，TGN 组患者 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但复位效果为中立位皮质支撑及阴性皮质支撑的患者，两组间 X、Y、Z 值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 5～7。两组组内比较，阴性皮质支撑患者 X、Y、Z 值均显著高于中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者，差异有统计学意义（P<0.05）；中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 8、9。
表1
术后 18 个月两组 PFS 值构成比比较（%）
Table1.
Comparison of the constituent ratio of PFS value at 18 months after operation between 2 groups (%)
表2
术后 18 个月两组各 PFS 值及颈干角比较（
）
Table2.
Comparison of PFS values and collodiaphyseal angle at 18 months after operation between 2 groups（
）
表3
术后 18 个月 TGN 组内固定失败患者与正常愈合患者各 PFS 值比较（mm，
）
Table3.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表4
术后 18 个月 PFNA 组内固定失败患者与正常愈合患者 各 PFS 值比较（mm，
）
Table4.
Comparison of PFS values between failure patients and nor mal healing patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
表5
两组复位效果为阳性皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值 比较（mm，
）
Table5.
Comparison of PFS values of positive medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表6
两组复位效果为中立位皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table6.
Comparison of PFS values of neutral position cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表7
两组复位效果为阴性皮质支撑患者术后 18 个月各 PFS 值 比较（mm，
）
Table7.
Comparison of PFS values of negative medial cortex support patients between 2 groups at 18 months after operation (mm,
)
表8
TGN 组不同皮质支撑类型患者术后 18 个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table8.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in TGN group (mm,
)
表9
PFNA组不同皮质支撑类型患者术后18个月各 PFS 值比较（mm，
）
Table9.
Comparison of PFS values between different cortex support patients at 18 months after operation in PFNA group (mm,
)
图1
术后 2 d 正侧位 X 线片观察前内侧皮质支撑分型
从左至右依次为阳性皮质支撑、中立位皮质支撑、阴性皮质支撑 a. 正位 X 线片；b. 侧位 X 线片
Figure1. Cortex supportting types observed in anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operationFrom left to right for the positive medial cortex support, neutral position cortex support, and negative medial cortex support, respectively a. Anteroposterior X-ray film; b. Lateral X-ray film
图2
PFS 测量方法
a. 在 Adobe Photoshop CS 8.0 软件上勾勒出内固定侧股骨近端轮廓；b. 水平翻转后覆盖于正常侧图像上，调节旋转角度，使双侧股骨颈重合；c. 勾勒出正常侧股骨近端轮廓；d. 将股骨近端轮廓图像输入 TraumaCAD2.4 软件后测量 X、Y 值
Figure2. PFS measurement methoda. Outlined the proximal femoral fixation contour in Adobe Photoshop CS 8.0 software; b. Flipped over to the normal side, and rotated and kept the bilateral femoral neck coincidence; c. Outlined the normal proximal femur contour; d. Imported the final image into TraumaCAD2.4 software to measure X and Y values
3 讨论
Platzer 等[15]和 Reindl 等[16]对股骨近端髓内钉和滑动髋螺钉进行研究，发现二者内固定术后均会发生 PFS；Gilat 等[13]研究发现 TGN 内固定术后，PFS 值 5 mm 以上患者占 60.5%。本研究也发现，无论是应用 TGN 还是 PFNA 内固定股骨粗隆间骨折，术后发生引起患者不适的 PFS（短缩达 5 mm 以上） 概率均较高，TGN 组总体 PFS 值（即 Z 值）达 5 mm 以上者占 72.46%，PFNA 组占 88.76%。我们分析可能有三方面原因：首先，股骨粗隆连接股骨颈与股骨干，由于颈干角和前倾角的存在，下肢力线在股骨粗隆部位发生转折，骨折后更容易引起骨折的微动和骨量丢失，造成 PFS 增加[17-19]；其次，股骨粗隆间骨折往往发生于严重骨质疏松患者，该类患者骨折后相较于正常骨质患者更容易丢失骨量，造成 PFS 增加[20-22]；最后，股骨粗隆间骨折内固定治疗在不同程度上需要加压使骨折断端靠拢，也会造成 PFS 增加。
本研究发现，术后 18 个月 TGN 组 X、Y、Z 值均显著低于 PFNA 组，差异有统计学意义。根据 PFS 值划分等级后分析，发现两组 PFS 值构成比存在显著差异，且 PFNA 组 患者各 PFS 值均集中于≥10 mm 范围，明显高于TGN 组。这可能是二者加压机制不同造成的。TGN 手术过程中需螺钉加压使骨折断端靠拢，之后依靠滑动加压维持断端压力；而 PFNA 在手术过程中无加压程序，主要依靠负重后断端受力完成加压[23-24]。相较于 TGN，PFNA 负重后加压由于步态改变及负重不平衡更容易导致股骨近端的短缩，使 PFS 值升高[25]。其次，Gilat 等[13]研究发现 TGN 术后 PFS 的发生与滑动加压失效有关，PFNA 无滑动加压设计，相较于 TGN 更容易发生 PFS。
Gilat 等[13]认为 PFS 值升高与内固定失败相关，内固定失败可导致 PFS 值升高，但 PFS 值并不能用于预测内固定是否会失败。本研究中两组内固定失败患者与正常愈合患者间 PFS 值差异无统计学意义，说明 PFS 值与内固定失败之间无明确关系。这可能是内固定物松动、骨折断端加压失效，造成断端分离、不稳，进而使股骨近端长度变化；也可能是本研究样本量有限，未发现统计学差异。
Chang 等[14, 26]研究发现，阴性皮质支撑的股骨粗隆间骨折术后更容易发生滑动和短缩。本研究结果也显示，无论 TGN 组还是 PFNA 组，阴性皮质支撑患者 PFS 值显著高于中立位皮质支撑和阳性皮质支撑患者。对比 TGN 与 PFNA 内固定术后 18 个月不同前内侧皮质支撑类型患者 PFS 值，发现 TGN 组阳性皮质支撑患者 PFS 值显著低于 PFNA 组，但两组中立位皮质支撑及阴性皮质支撑患者 PFS 值无显著差异。我们分析发生原因为中立位皮质支撑为解剖复位，骨皮质可独立提供较强的支撑力，足以抑制 PFS 的发生，内固定不起主要作用；阴性皮质支撑时骨皮质提供的支撑力很小，单独靠内固定很难抑制 PFS。只有在阳性皮质支撑时，骨皮质起到一定支撑作用，但仍需内固定发挥足够的支撑效果，此时 TGN 内固定相较于 PFNA 内固定可起到更好的支撑作用。
综上述，PFS 是股骨粗隆间骨折术后的常见并发症，在 TGN 术后与 PFNA 术后均存在较高的发生率。在阳性皮质支撑时，PFNA 的 PFS 值相较于 TGN 更高，提示临床上在选择股骨粗隆间骨折内固定方式时，应考虑 PFS 的影响，对于闭合复位后为阳性皮质支撑患者，应选择 TGN 内固定，以防止术后过度 PFS。本研究不足之处在于 PFS 的影响因素较多，如骨折类型、BMD、骨折复位质量、前内侧皮质支撑类型、内固定在股骨内位置、患者术后行走步态等[14, 26-27]。限于技术手段，本研究仅对固定装置及前内侧皮质支撑类型进行了比较。接下来将对可能影响 PFS 的因素进行回归分析，进一步明确导致 PFS 升高的因素。
