引用本文： 李沁, 黄富国, 项舟, 方跃, 钟刚, 易敏, 赵小丹, 刘雷. 经改良 Hueter 入路治疗 Pipkin Ⅰ型及Ⅱ 型骨折的疗效观察 . 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(3): 334-337. doi: 10.7507/1002-1892.201710073 复制
股骨头骨折通常由交通事故伤等高能量暴力损伤所致，多因髋关节后脱位引起。临床上 5%～15% 的髋关节后脱位合并股骨头骨折[1-2]，该类骨折也称为 Pipkin 骨折。股骨头骨折因其部位深使得复位及固定较困难，而且血供差，容易发生股骨头缺血性坏死、创伤性骨关节炎、异位骨化等并发症[1-5]。目前 Pipkin 骨折的治疗仍存在很多争议，对于移位的 Ⅰ、Ⅱ 型骨折可采用切开复位内固定，传统手术入路主要为 Kocher-Langenbeck（K-L）入路与 Smith-Petersen（S-P）入路，K-L 入路采用后方切口，需要对梨状肌等外旋肌群作部分切断与剥离，创伤大，而且暴露与固定骨折较困难，现多主张采用 S-P 入路，暴露及固定骨折更容易，但同样需要剥离较多软组织[6-10]。Hueter 入路最初应用于髋关节结核引流，现多用于经前路髋关节置换[11-12]。经典的 Hueter 入路是经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，对阔筋膜张肌、股直肌和梨状肌的止点进行部分游离后显露深层。而改良 Hueter 入路无需对肌肉止点进行处理，创伤小、出血少，同样能对股骨头、颈达到良好显露。2014 年 9 月—2016 年 5 月我们采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折 12 例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 32～60 岁，平均 40.2 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 3 例。临床表现为患髋疼痛剧烈、活动不能，查体发现患肢呈屈曲、内旋、内收、短缩畸形。术前均行骨盆正位 X 线片、股骨全长 X 线片及髋关节 CT 三维重建。骨折按照 Pipkin 分型[13]：Ⅰ 型 8 例，Ⅱ 型 4 例。合并脑外伤 3 例，其他部位骨折 5 例。受伤至入院时间 2～28 h，平均 7.2 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
患者入院后急诊（<6 h）于全麻下行髋关节脱位闭合复位，髋关节复位后行胫骨结节骨牵引。复位后再次行骨盆 X 线片及髋关节 CT 三维重建，显示骨折大体位置基本恢复，但关节面仍存在不同程度的分离、台阶感，需行手术以解剖复位关节面。本组患者于复位后 3～7 d，平均 4.3 d 行经改良 Hueter 入路股骨头骨折切开复位内固定术。
1.2.2 手术方法
手术采取改良 Hueter 入路，患者于全麻下平卧于可透 X 线的手术床上，患侧臀部垫高。手术切口近端起自髂前上棘外侧及下方各 2 cm 处，向远端纵行切开 10～15 cm，切开皮肤及皮下组织直达深筋膜。切开深筋膜，用拉钩向两侧牵开，股外侧皮神经位于深筋膜切口的内侧皮下组织；在深筋膜下方与阔筋膜张肌表面钝性分离，从阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入，用拉钩将阔筋膜张肌拉向外侧，缝匠肌拉向内侧，此时可触及股骨颈；用 2 把 Hoffman 拉钩分别从股骨颈的内外侧置于股骨颈后方，使阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌牵向外侧，缝匠肌、股直肌牵向内侧，需注意寻找股骨颈前方的旋股外侧动脉升支并将其结扎；“工”字形切开髋关节囊，将 Hoffman 拉钩移至关节囊深部，此时股骨颈、股骨头及骨折部位已完全暴露。牵引、屈曲、外展、外旋髋关节暴露骨折部位，清除断端血凝块及游离的细小骨碎片，生理盐水反复冲洗骨折断端及髋关节，予以骨折复位，选择 Herbert 螺钉加压固定。再次反复冲洗，修复关节囊，留置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理
术后 24 h 内常规给予抗生素预防感染，术后 24 h 引流量<50 mL 后拔出引流管，常规抗凝治疗以预防下肢深静脉血栓形成。术后 2 个月内患肢不负重，术后即指导患者行股四头肌等张收缩功能锻炼，髋关节需要限制外展、内旋及屈曲>90° 的活动；2 个月后根据临床检查及 X 线片情况，患肢可逐渐开始负重，可逐渐开始髋关节外展、内旋及屈曲>90° 的功能锻炼。
1.4 疗效评价方法
记录手术时间、术中出血量；术后行 X 线片及 CT 三维重建明确骨折复位情况。术后 1、2、3、6、9、12 个月及以后每年定期随访，观察骨折愈合情况及并发症发生情况。末次随访时按照 Thompson-Epstein 评分法[14]评定疗效。
2 结果
本组患者手术时间 80～130 min，平均 97.5 min；术中出血量 100～200 mL，平均 130.2 mL。术中复位及固定顺利，骨折达到解剖复位。12 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 24.3 个月。术后骨折均愈合，愈合时间 15～20 周，平均 16.3 周。无切口感染、股外侧皮神经损伤、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症发生。见图 1。3 例患者发生创伤性骨关节炎，行走时疼痛较明显，予以口服抗炎镇痛药物。末次随访时按照 Thompson-Epstein 评分法评定疗效：优 5 例，良 5 例，可 2 例，优良率 83.3%。疗效为可的 2 例患者关节面骨折处有较多细小碎片，关节面软骨剥脱，关节面不能完全复位。
图1
患者，男，47 岁，交通事故伤致左侧 PipkinⅠ 型骨折
a. 术前骨盆正位 X 线片；b、c. 髋关节复位后骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；d. 术中切开髋关节囊；e、f. 暴露并复位骨折；g、h. 术后 3 d 骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；i. 术后 1 年正位 X 线片
Figure1. A 47-year-old male patient with the left Pipkin type Ⅰ fracture caused by traffic accidenta. Preoperative anteroposterior X-ray film; b, c. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed successful reduction; d. Opened the hip joint capsule; e, f. Exposed and reducted the fracture; g, h. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation
3 讨论
随着社会发展，交通事故伤及高处坠落伤等暴力致伤因素逐渐增多，Pipkin 骨折的发病率也逐渐增加。对于 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，在选择保守治疗还是手术治疗、固定或取除骨碎片，以及采取何种手术入路方面仍存在争议。保守治疗需要长时间卧床、牵引，限制髋关节活动，髋关节功能恢复差，且并发症多[15-17]，因此大多需要手术治疗。
Pipkin 骨折传统手术入路有后侧 K-L 入路与前侧 S-P 入路。早期 Epstein 等[15]建议采用 K-L 入路，认为股骨头后脱位已使股骨颈后方血管损伤，若再行前路手术可能进一步破坏前方血管，导致股骨头缺血性坏死概率增加。但 K-L 入路创伤大，需要在梨状肌、上下孖肌外旋肌群靠近止点处切断；需要将股骨头及骨折块再次脱位以固定骨折，甚至需要切断圆韧带。K-L 入路主要适用于闭合复位失败、合并髋臼骨折以及伴有坐骨神经损伤的患者。目前大多数学者采用前侧 S-P 入路[6-10]治疗 Pipkin Ⅰ、Ⅱ 型骨折。S-P 入路解剖层次较简单，手术时间短，出血量少，术中结扎旋股外侧动脉升支，该血管不参与股骨头血供，故不会造成医源性股骨头坏死[7, 9]；进入关节后，无需脱位髋关节，通过后伸、外展、外旋髋关节可较好地暴露骨折，以便复位及固定。多名学者对 S-P 入路与 K-L 入路进行了对比研究，发现 S-P 入路在手术时间、出血量、术后恢复方面更具优势，股骨头缺血性坏死的发生率更低，但异位骨化发生率高于后路，可能是由于更多的肌肉剥离所致[7, 10]。
改良 Hueter 入路起自髂前上棘以远一横指、外侧三横指处，向远端纵行切开，该切口完全通过肌肉间隙，无需对肌肉止点进行任何处理。与 S-P 入路相比，改良 Hueter 入路创伤更小，前者需要对臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、股直肌进行部分游离，而后者切口更靠近外侧，不易损伤股外侧皮神经。19 世纪 50 年代，Judet 等[18]、O’Brien 等[19]通过改良 Hueter 入路行人工全髋关节置换术，并取得良好效果。
目前国内外对于采用改良 Hueter 入路治疗 Pipkin 骨折的报道较少。Kurtz 等[20]采用该入路治疗 2 例股骨头骨折患者，均顺利解剖复位并固定，其中 1 例完全恢复了正常活动度；另 1 例内旋轻度受限，较对侧减少 10°。我们采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，无需解剖股外侧皮神经，手术层次清晰，能有效地暴露股骨头骨折区域，术后无股外侧皮神经损伤、异位骨化等并发症发生。但对于过度肥胖或肌肉发达的患者，可能需要切断股直肌近髂前下棘起点处将其翻转，才能得到良好暴露。本组有 1 例肥胖患者，髋关节位置深，术中切断股直肌后得到较好暴露，顺利完成手术。
综上述，采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，手术层次清晰，暴露简单，手术时间短、出血少，能较好地暴露髋关节及骨折区域进行复位及固定操作，术后效果满意。但目前病例数仍较少，患者随访时间短，需进一步研究明确疗效。
股骨头骨折通常由交通事故伤等高能量暴力损伤所致，多因髋关节后脱位引起。临床上 5%～15% 的髋关节后脱位合并股骨头骨折[1-2]，该类骨折也称为 Pipkin 骨折。股骨头骨折因其部位深使得复位及固定较困难，而且血供差，容易发生股骨头缺血性坏死、创伤性骨关节炎、异位骨化等并发症[1-5]。目前 Pipkin 骨折的治疗仍存在很多争议，对于移位的 Ⅰ、Ⅱ 型骨折可采用切开复位内固定，传统手术入路主要为 Kocher-Langenbeck（K-L）入路与 Smith-Petersen（S-P）入路，K-L 入路采用后方切口，需要对梨状肌等外旋肌群作部分切断与剥离，创伤大，而且暴露与固定骨折较困难，现多主张采用 S-P 入路，暴露及固定骨折更容易，但同样需要剥离较多软组织[6-10]。Hueter 入路最初应用于髋关节结核引流，现多用于经前路髋关节置换[11-12]。经典的 Hueter 入路是经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，对阔筋膜张肌、股直肌和梨状肌的止点进行部分游离后显露深层。而改良 Hueter 入路无需对肌肉止点进行处理，创伤小、出血少，同样能对股骨头、颈达到良好显露。2014 年 9 月—2016 年 5 月我们采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折 12 例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 4 例；年龄 32～60 岁，平均 40.2 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，高处坠落伤 3 例。临床表现为患髋疼痛剧烈、活动不能，查体发现患肢呈屈曲、内旋、内收、短缩畸形。术前均行骨盆正位 X 线片、股骨全长 X 线片及髋关节 CT 三维重建。骨折按照 Pipkin 分型[13]：Ⅰ 型 8 例，Ⅱ 型 4 例。合并脑外伤 3 例，其他部位骨折 5 例。受伤至入院时间 2～28 h，平均 7.2 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
患者入院后急诊（<6 h）于全麻下行髋关节脱位闭合复位，髋关节复位后行胫骨结节骨牵引。复位后再次行骨盆 X 线片及髋关节 CT 三维重建，显示骨折大体位置基本恢复，但关节面仍存在不同程度的分离、台阶感，需行手术以解剖复位关节面。本组患者于复位后 3～7 d，平均 4.3 d 行经改良 Hueter 入路股骨头骨折切开复位内固定术。
1.2.2 手术方法
手术采取改良 Hueter 入路，患者于全麻下平卧于可透 X 线的手术床上，患侧臀部垫高。手术切口近端起自髂前上棘外侧及下方各 2 cm 处，向远端纵行切开 10～15 cm，切开皮肤及皮下组织直达深筋膜。切开深筋膜，用拉钩向两侧牵开，股外侧皮神经位于深筋膜切口的内侧皮下组织；在深筋膜下方与阔筋膜张肌表面钝性分离，从阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入，用拉钩将阔筋膜张肌拉向外侧，缝匠肌拉向内侧，此时可触及股骨颈；用 2 把 Hoffman 拉钩分别从股骨颈的内外侧置于股骨颈后方，使阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌牵向外侧，缝匠肌、股直肌牵向内侧，需注意寻找股骨颈前方的旋股外侧动脉升支并将其结扎；“工”字形切开髋关节囊，将 Hoffman 拉钩移至关节囊深部，此时股骨颈、股骨头及骨折部位已完全暴露。牵引、屈曲、外展、外旋髋关节暴露骨折部位，清除断端血凝块及游离的细小骨碎片，生理盐水反复冲洗骨折断端及髋关节，予以骨折复位，选择 Herbert 螺钉加压固定。再次反复冲洗，修复关节囊，留置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理
术后 24 h 内常规给予抗生素预防感染，术后 24 h 引流量<50 mL 后拔出引流管，常规抗凝治疗以预防下肢深静脉血栓形成。术后 2 个月内患肢不负重，术后即指导患者行股四头肌等张收缩功能锻炼，髋关节需要限制外展、内旋及屈曲>90° 的活动；2 个月后根据临床检查及 X 线片情况，患肢可逐渐开始负重，可逐渐开始髋关节外展、内旋及屈曲>90° 的功能锻炼。
1.4 疗效评价方法
记录手术时间、术中出血量；术后行 X 线片及 CT 三维重建明确骨折复位情况。术后 1、2、3、6、9、12 个月及以后每年定期随访，观察骨折愈合情况及并发症发生情况。末次随访时按照 Thompson-Epstein 评分法[14]评定疗效。
2 结果
本组患者手术时间 80～130 min，平均 97.5 min；术中出血量 100～200 mL，平均 130.2 mL。术中复位及固定顺利，骨折达到解剖复位。12 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 24.3 个月。术后骨折均愈合，愈合时间 15～20 周，平均 16.3 周。无切口感染、股外侧皮神经损伤、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症发生。见图 1。3 例患者发生创伤性骨关节炎，行走时疼痛较明显，予以口服抗炎镇痛药物。末次随访时按照 Thompson-Epstein 评分法评定疗效：优 5 例，良 5 例，可 2 例，优良率 83.3%。疗效为可的 2 例患者关节面骨折处有较多细小碎片，关节面软骨剥脱，关节面不能完全复位。
图1
患者，男，47 岁，交通事故伤致左侧 PipkinⅠ 型骨折
a. 术前骨盆正位 X 线片；b、c. 髋关节复位后骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；d. 术中切开髋关节囊；e、f. 暴露并复位骨折；g、h. 术后 3 d 骨盆正位 X 线片及 CT 三维重建；i. 术后 1 年正位 X 线片
Figure1. A 47-year-old male patient with the left Pipkin type Ⅰ fracture caused by traffic accidenta. Preoperative anteroposterior X-ray film; b, c. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction showed successful reduction; d. Opened the hip joint capsule; e, f. Exposed and reducted the fracture; g, h. Anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation
3 讨论
随着社会发展，交通事故伤及高处坠落伤等暴力致伤因素逐渐增多，Pipkin 骨折的发病率也逐渐增加。对于 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，在选择保守治疗还是手术治疗、固定或取除骨碎片，以及采取何种手术入路方面仍存在争议。保守治疗需要长时间卧床、牵引，限制髋关节活动，髋关节功能恢复差，且并发症多[15-17]，因此大多需要手术治疗。
Pipkin 骨折传统手术入路有后侧 K-L 入路与前侧 S-P 入路。早期 Epstein 等[15]建议采用 K-L 入路，认为股骨头后脱位已使股骨颈后方血管损伤，若再行前路手术可能进一步破坏前方血管，导致股骨头缺血性坏死概率增加。但 K-L 入路创伤大，需要在梨状肌、上下孖肌外旋肌群靠近止点处切断；需要将股骨头及骨折块再次脱位以固定骨折，甚至需要切断圆韧带。K-L 入路主要适用于闭合复位失败、合并髋臼骨折以及伴有坐骨神经损伤的患者。目前大多数学者采用前侧 S-P 入路[6-10]治疗 Pipkin Ⅰ、Ⅱ 型骨折。S-P 入路解剖层次较简单，手术时间短，出血量少，术中结扎旋股外侧动脉升支，该血管不参与股骨头血供，故不会造成医源性股骨头坏死[7, 9]；进入关节后，无需脱位髋关节，通过后伸、外展、外旋髋关节可较好地暴露骨折，以便复位及固定。多名学者对 S-P 入路与 K-L 入路进行了对比研究，发现 S-P 入路在手术时间、出血量、术后恢复方面更具优势，股骨头缺血性坏死的发生率更低，但异位骨化发生率高于后路，可能是由于更多的肌肉剥离所致[7, 10]。
改良 Hueter 入路起自髂前上棘以远一横指、外侧三横指处，向远端纵行切开，该切口完全通过肌肉间隙，无需对肌肉止点进行任何处理。与 S-P 入路相比，改良 Hueter 入路创伤更小，前者需要对臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、股直肌进行部分游离，而后者切口更靠近外侧，不易损伤股外侧皮神经。19 世纪 50 年代，Judet 等[18]、O’Brien 等[19]通过改良 Hueter 入路行人工全髋关节置换术，并取得良好效果。
目前国内外对于采用改良 Hueter 入路治疗 Pipkin 骨折的报道较少。Kurtz 等[20]采用该入路治疗 2 例股骨头骨折患者，均顺利解剖复位并固定，其中 1 例完全恢复了正常活动度；另 1 例内旋轻度受限，较对侧减少 10°。我们采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，无需解剖股外侧皮神经，手术层次清晰，能有效地暴露股骨头骨折区域，术后无股外侧皮神经损伤、异位骨化等并发症发生。但对于过度肥胖或肌肉发达的患者，可能需要切断股直肌近髂前下棘起点处将其翻转，才能得到良好暴露。本组有 1 例肥胖患者，髋关节位置深，术中切断股直肌后得到较好暴露，顺利完成手术。
综上述，采用改良 Hueter 入路治疗 PipkinⅠ、Ⅱ 型骨折，手术层次清晰，暴露简单，手术时间短、出血少，能较好地暴露髋关节及骨折区域进行复位及固定操作，术后效果满意。但目前病例数仍较少，患者随访时间短，需进一步研究明确疗效。
