引用本文： 石波, 刘刚, 李琳, 唐诗添, 王军, 谢明锐, 代小雨, 何健勇, 张芸, 唐毅, 鲜于剑波, 王东, 何梅, 徐卫云, 宋中金, 马英, 黄富国, 宋跃明. “8·8”九寨沟地震伤员伤情特点分析和救治策略. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(3): 358-362. doi: 10.7507/1002-1892.201710077 复制
中国西部云贵川地区是青藏高原地震带和南北地震带所在的地震高发区。2017 年 8 月 8 日 21 时 19 分四川省阿坝藏族羌族自治州九寨沟县发生里氏 7.0 级特大地震。绵阳市中心医院作为川西北区域医疗中心，曾参与四川汶川、青海玉树和四川雅安 3 次大地震的救援工作，积累了丰富的地震救灾实战经验。作为九寨沟地震伤员后方救治的主战场，在国家卫生和计划生育委员会（国家卫计委）、四川省卫计委以及社会各界的大力支援下，绵阳市中心医院采用“伤员集中管理、多学科协作、专科专治专护、心理疏导和康复干预”的多学科综合治疗团队（multiple-disciplinary team，MDT）救治模式[1]，取得住院患者“零死亡、零感染、低致残”的优良救灾效果。现总结医疗救治经验，以期为今后区域医疗中心的综合医院应对突发重大自然灾害事件提供参考经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2017 年 8 月 8 日—11 日，我院共收治 48 例地震伤员。其中男 25 例，女 23 例；年龄 5～87 岁，平均 36 岁。伤员地理分布：① 四川省内 22 例（45.8%），其中来自阿坝藏族羌族自治州 11 例（22.9%）；② 省外 25 例（52.1%），其中甘肃 5 例、陕西 5 例、广州 3 例、湖北 2 例、湖南 2 例、新疆 1 例、北京 1 例、安徽 1 例、云南 1 例、内蒙古 1 例、福建 1 例、山东 1 例、广西 1 例；③ 加拿大 1 例（2.1%）。受伤至入院时间 3～53 h，平均 30 h。
1.2 伤情特点
① 致伤原因：房屋垮塌或石头滚落砸伤 29 例（60.4%），地震逃生时摔伤 8 例（16.7%），高处坠落伤 4 例（8.3%），交通事故伤 4 例（8.3%），扭伤 2 例（4.2%），挤压伤 1 例（2.1%）。② 损伤部位：单部位伤 37 例（77.1%），多部位伤（指同一致伤因素同时或相继造成头颈、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和体表部位 1 个以上的严重创伤）11 例（22.9%）。其中四肢伤最多，高达 36 例（75.0%）；骨盆伤 7 例（14.6%）；脊柱损伤 8 例（16.7%），头部损伤 15 例（31.3%），胸腹部伤 7 例（14.6%），体表及软组织伤 12 例（25.0%）。③ 开放性骨折 10 例（20.8%），其中 GustiloⅠ 型 1 例（2.1%）、Ⅱ 型 2 例（4.2%）、Ⅲa 型 3 例（6.3%）、Ⅲb 型 2 例（4.2%）、Ⅲc 型 2 例（4.2%）。④ 37 例单部位伤员根据简明损伤定级标准（AIS）[2]评分：2 分 27 例（73.0%）、3 分 10 例（27.0%），无 1 分和 4～6 分者；11 例多部位伤员根据损伤严重程度评分（ISS）系统[3]，评分为 8～22 分，平均 13.2 分。⑤ 根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[4]，心理障碍患者 16 例（33.3%），其中 HAMA 评分≥29 分 8 例，21～28 分 4 例，14～20 分 3 例，7～13 分 1 例；16 例患者中 2 例有自杀倾向。
1.3 救灾方法
① 启动应急预案，统筹安排救灾工作：地震发生后，四川省卫计委立即启动应急预案，组成了“九寨沟县-绵阳市-四川省”三级救灾医疗体系。我院作为地震灾区的后方医院，立即启动自然灾害应急预案，成立了以院长为组长的“医疗救助领导组”、“医疗救治专家组”、“医疗救治后勤保障组”，第一时间开通“地震伤员救治绿色通道”，先后派出多支医疗队赶赴灾区进行现场急救，科学合理地配置和调动全院医疗资源。因为地震伤员以骨科疾病为主，我院将骨科 60～100 张应急床位进行伤员的集中救治，满足随时变化的伤员抢救需要。
② 现场急救、转运和极危重患者的抢救手术：我院派出多支救灾医疗队，除了负责现场急救和转运外，还与九寨沟县人民医院合作，参与极危重患者的抢救和紧急手术的治疗。
③ 院内持续分拣制度，做好标识，按照阶梯救治方法[5]：主要由我院急诊科、院感科、重症医学科和国家医疗专家组组成的医疗团队进行地震伤员分拣，围绕伤员伤情进展和分期处置重点，建立院内持续分拣制度，分拣的主要内容涉及明确创伤部位、创面的特殊感染、危重症伤员。主要分 3 个阶段：第 1 阶段由急诊科完成，建立伤情评估的分拣制度，所有地震伤员做好伤情评估的标识，分拣出极危重的伤员及时转入重症医学科治疗；对于病情复杂、在我院无法得到有效救治的伤员，应由专门人员转后方医院进一步治疗。第 2 阶段由临床科室完成，除了伤情评估和治疗外，还要建立开放性创面感染分拣制度，在污染病区进行气性坏疽、破伤风感染的筛查，进行伤口分泌物涂片和培养，如发现革兰染色阳性粗大杆菌伤员，立即隔离并进行创面清创和抗感染处理。由于地震灾区医疗条件有限，且错过最佳的破伤风主动免疫的最佳时间，因此我们对所有开放性伤口患者均进行破伤风免疫球蛋白注射治疗，最大程度预防破伤风感染。第 3 阶段由院感科完成，建立院内感染的分拣制度，对于开放性创面患者进行跟踪随访，尤其对感染创面伤员反复进行伤口分泌物细菌学检查，及时发现创面的菌群变化，避免院内交叉感染。
④ 整合优势医疗资源，多学科协作，制定最佳治疗方案：我院采用“伤员集中管理、多学科协作、专科专治专护、心理疏导和康复干预”的 MDT 救治模式[6]。由北京和四川大学华西医院专家医疗团队在我院指导工作，我院医疗组、心理干预组、康复治疗组、护理组组成医疗团队。在治疗过程中，医院组成药剂科、院感科、收费科进行医疗质量监控，每日进行集体晨交班，对每位伤员明确诊断并制定最佳治疗方案，与四川大学华西医院合作进行危重和疑难伤员的远程会诊[7]。在血管外科和超声科协助下，对所有地震伤员进行双下肢深静脉血栓形成的筛查工作。
⑤ 早期康复和心理干预治疗，最大限度降低致残率：为了使患者更早地回归社会，在收治伤员早期进行康复治疗和心理干预，制定康复和心理干预评估量表，对创伤后精神障碍患者进行解释、心理疏导、宣泄、系统脱敏法等治疗，围手术期对患者实施快速康复治疗，待病情稳定后转入康复科进一步治疗，尽可能减少躯体和生理疾病带来的不良后果。
2 结果
本组 48 例地震伤员，手术治疗 30 例 ［其中骨科手术治疗 28 例（93.3%）］，非手术治疗 16 例，转院 2 例。手术治疗的 30 例伤员中 28 例于入院后 1～12 d（平均 4.6 d）进行确定性手术治疗，2 例因开放性创面无法进行确定性手术治疗。手术内容包括骨折内固定 20 例次、软组织清创 9 例次、骨折外固定 5 例次、人工双极股骨头置换 1 例次、截肢 3 例次（院外行截指手术 1 例次、上臂截肢手术 1 例次、因院外清创后发生坏死行截ﾙ趾手术 1 例次）、颈内动脉海绵窦动静脉瘘栓塞 1 例次。
本组感染伤员 5 例，均发生于院外，受伤至入院时间 12～53 h，平均 31 h。其中 3 例于院外手术（截肢 2 例、头皮裂伤清创缝合手术 1 例）。另 2 例入院时已有感染症状，1 例是严重前臂开放性骨折伴软组织感染，分期进行清创和前臂骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗；1 例是上臂大面积软组织挫伤并坏死出现痂下感染，进行清创和植皮手术治疗。经治疗后 5 例感染伤员均治愈。
于我院治疗的 46 例伤员中，21 例于入院后 2～12 d（平均 6.7 d）出院；其余伤员中 10 例留骨科继续治疗，9 例转康复科，1 例转脑外科，1 例转胸外科，2 例转儿外科，2 例转回当地医院康复治疗。16 例心理障碍伤员经过心理干预治疗后病情稳定，无 1 例因心理疾病导致不良后果。本组无死亡及院内感染病例。
3 典型病例
患者 女，47 岁。重物砸伤致骨盆骨折（Tile B2 型）、左髋臼骨折、左骶骨骨折（Denis Ⅱ 型）、L1 爆裂性骨折伴左下肢不全性截瘫、左下肢深静脉瘀滞。入院后由骨科、脊柱科、血管科、康复科组成多学科综合治疗团队，采用 MDT 救治模式，分期进行腰骶椎骨折和骨盆骨折切开复位椎弓根螺钉和钢板螺钉内固定手术治疗，术后由康复科干预患者神经功能和关节功能康复。术后 3 个月神经功能完全恢复。见图 1。
图1
典型病例X线片
a. 术前脊柱侧位片；b. 术前骨盆正位片；c～e. L1 椎体和骶骨骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术后 2 个月正侧位片；f～h. 骨盆骨折切开复位钢板螺钉内固定术后 2 个月正位、入口位及出口位片
Figure1. X-ray films of a typical casea. Preoperative lateral view of spine; b. Preoperative anteroposterior view of pelvis; c-e. Anteroposterior and lateral views of L1 vertebral and sacral fractures at 2 months after open reduction and internal fixation with pedicle screws; f-h. Anteroposterior, inlet, and outlet views of pelvis at 2 months after open reduction and internal fixation with plate and screws
4 讨论
“8·8”九寨沟地震救灾是四川继汶川地震、芦山地震的又一次国家级救援行动。地震发生后，四川卫计委立即成立三级救灾医疗体系，进行统一部署，迅速组织救援力量，全力以赴抢救伤员，最大限度减少伤亡。本次救灾工作充分发挥了我院较高的创伤急救水平。这次九寨沟地震情况和医疗救援行动与以往地震相比，具有显著的不同特点。
4.1 地震特点
4.1.1 地理环境特点
九寨沟县隶属于阿坝藏族羌族自治州，震区属于高山峡谷地区，震中海拔约 3 170 m，虽然地震中心区域人口稀少，但距离人口密集的九寨沟县城仅 39 公里，且此时正值旅游旺季的九寨沟景区人口密度大，受灾地区较集中，地震引发的次生地质灾害较为严重，导致人员伤亡和部分道路交通中断，增加了救援和伤员转移安置的难度。
4.1.2 伤员特点
九寨沟地震总体伤情较汶川、玉树地震轻，我院收治的 48 例地震伤员中躯体伤情以轻、中度为主，单部位伤员中 27 例（73.0%）AIS 评分为 2 分。36 例（75.0%）属于骨科四肢伤，30 例手术治疗伤员中 28 例（93.3%）行骨科手术治疗；仅有 3 例（6.3%）伤员需行截肢手术。同时，25 例省外患者因家庭成员离散，存在不同程度的创伤后应激障碍[8]。
4.1.3 医疗救援特点
九寨沟地震主要采用区域医疗中心的救援模式[9]。我院作为川西北区域医疗中心，承担了汶川、玉树和雅安 3 次大地震的救援工作，积累了丰富的地震救灾经验，在国家专家组和四川省级医院的指导下，对地震伤员进行统一管理和集中优势医疗资源，最大化利用卫生资源，提高救治效率，挽救伤员生命和恢复功能[10]。
4.2 院内分阶段治疗策略
院内三阶梯救治方法保证患者的医疗质量、提高治疗效率和降低医疗风险，充分发挥了 MDT 救治模式的优势[11]。在伤员分拣的第 1 阶段，在与四川大学华西医院合作对 4 例危重和疑难伤员远程会诊指导下，以及北京和华西医院专家团队及我院医疗质量管控组对医疗质量的严格监控下，本组 48 例地震伤员中有 30 例需要手术治疗，其中 28 例伤员在入院后平均 4.6 d 即进行确定性手术治疗，21 例于入院后平均 6.7 d 治愈出院，体现了伤员的早期集中管理、多学科医疗团队协作以及创伤控制后分期手术治疗的可喜结果[12]。在伤员分流治疗的第 2 阶段，仍有心理干预组和康复组医师入病房进行心理疾病治疗和肢体功能康复，并且本组 16 例精神疾病患者无 1 例转往精神疾病医院，均得到有效治疗。此后对于复杂重症，尤其涉及多次手术伤员，我们也给予了积极的后续治疗，例如与省外伤员需要转院的医院进行对接，对其进行心理疾病的长期干预和随访，以及后续肢体功能康复治疗阶段。
4.3 院内感染的控制
绝大多数地震伤是房屋垮塌或石头滚落砸伤，开放性骨折、大面积肌肉和软组织损伤创面污染重，极易发生院内多重耐药菌感染[13]，尤其气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等特殊感染细菌，一旦发生院内交叉感染，可能造成难以估量的灾难性后果[14]。本次地震伤员中有 10 例（20.8%）是开放性伤口，入院时间为伤后 3～53 h（平均 30 h），正值感染高峰期，5 例合并院外感染，经过治疗后感染得到有效控制，无院内感染发生。我们的经验是：① 建立开放性创面感染持续分拣制度：在院内治疗的各个阶段均需要持续分拣感染性创面，入院后需要对气性坏疽、破伤风等特殊细菌进行筛查，常规注射破伤风免疫球蛋白治疗；② 开放性创面早期彻底清创手术干预，降低感染概率；③ 开放性创面伤员需要反复进行细菌涂片和培养，了解创面菌群变化，尤其对于多重耐药菌感染患者，在药剂科指导下规范治疗性使用抗生素抗感染治疗[15]；④ 在医院感染科协助下进行医院内感染各个环节的预防。
4.4 深静脉血栓形成的筛查
深静脉血栓形成是骨科创伤患者的高危疾病，发展最为严重的是肺栓塞，死亡率高达 50% 以上[16]。地震伤员因伤情复杂，常合并多发伤、挤压伤，造成血管内膜损伤、血流缓慢、血液处于高凝状态，这是深静脉血栓形成的高危因素[17]，主要发于创伤早期和创伤后 1 周。因此，地震伤员深静脉血栓形成的预防显得极为重要[18]。在入院时和地震 1 周内，我院超声科和血管科对所有伤员进行 2 次双下肢深静脉血管彩超筛查，本组 48 例伤员中 3 例（6.3%）发现深静脉血栓形成：1 例双侧踝关节骨折合并腘静脉血栓形成，经过溶栓治疗 5 d 后血栓消失，最终行踝关节骨折切开复位内固定手术治疗；1 例肌间静脉血栓，1 例下肢深静脉瘀滞，此 2 例患者经过溶栓治疗后 7 d 血栓消失，血流缓流状态明显改善。
目前，地震伤员的救治是一个具有多样性、复杂性、致残率及死亡率极高的世界性难题，根据地震的不同特点采取不同救援方案，严重创伤的早期救助、集中社会和医院的优势资源以及在治疗过程中管控医疗质量、防治院内感染和深静脉血栓形成，是地震伤员救治的关键点，但如何发挥区域医疗中心在地震救援的模式方面还有待进一步研究与探索。
中国西部云贵川地区是青藏高原地震带和南北地震带所在的地震高发区。2017 年 8 月 8 日 21 时 19 分四川省阿坝藏族羌族自治州九寨沟县发生里氏 7.0 级特大地震。绵阳市中心医院作为川西北区域医疗中心，曾参与四川汶川、青海玉树和四川雅安 3 次大地震的救援工作，积累了丰富的地震救灾实战经验。作为九寨沟地震伤员后方救治的主战场，在国家卫生和计划生育委员会（国家卫计委）、四川省卫计委以及社会各界的大力支援下，绵阳市中心医院采用“伤员集中管理、多学科协作、专科专治专护、心理疏导和康复干预”的多学科综合治疗团队（multiple-disciplinary team，MDT）救治模式[1]，取得住院患者“零死亡、零感染、低致残”的优良救灾效果。现总结医疗救治经验，以期为今后区域医疗中心的综合医院应对突发重大自然灾害事件提供参考经验。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2017 年 8 月 8 日—11 日，我院共收治 48 例地震伤员。其中男 25 例，女 23 例；年龄 5～87 岁，平均 36 岁。伤员地理分布：① 四川省内 22 例（45.8%），其中来自阿坝藏族羌族自治州 11 例（22.9%）；② 省外 25 例（52.1%），其中甘肃 5 例、陕西 5 例、广州 3 例、湖北 2 例、湖南 2 例、新疆 1 例、北京 1 例、安徽 1 例、云南 1 例、内蒙古 1 例、福建 1 例、山东 1 例、广西 1 例；③ 加拿大 1 例（2.1%）。受伤至入院时间 3～53 h，平均 30 h。
1.2 伤情特点
① 致伤原因：房屋垮塌或石头滚落砸伤 29 例（60.4%），地震逃生时摔伤 8 例（16.7%），高处坠落伤 4 例（8.3%），交通事故伤 4 例（8.3%），扭伤 2 例（4.2%），挤压伤 1 例（2.1%）。② 损伤部位：单部位伤 37 例（77.1%），多部位伤（指同一致伤因素同时或相继造成头颈、面部、胸部、腹部盆腔、四肢骨盆和体表部位 1 个以上的严重创伤）11 例（22.9%）。其中四肢伤最多，高达 36 例（75.0%）；骨盆伤 7 例（14.6%）；脊柱损伤 8 例（16.7%），头部损伤 15 例（31.3%），胸腹部伤 7 例（14.6%），体表及软组织伤 12 例（25.0%）。③ 开放性骨折 10 例（20.8%），其中 GustiloⅠ 型 1 例（2.1%）、Ⅱ 型 2 例（4.2%）、Ⅲa 型 3 例（6.3%）、Ⅲb 型 2 例（4.2%）、Ⅲc 型 2 例（4.2%）。④ 37 例单部位伤员根据简明损伤定级标准（AIS）[2]评分：2 分 27 例（73.0%）、3 分 10 例（27.0%），无 1 分和 4～6 分者；11 例多部位伤员根据损伤严重程度评分（ISS）系统[3]，评分为 8～22 分，平均 13.2 分。⑤ 根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[4]，心理障碍患者 16 例（33.3%），其中 HAMA 评分≥29 分 8 例，21～28 分 4 例，14～20 分 3 例，7～13 分 1 例；16 例患者中 2 例有自杀倾向。
1.3 救灾方法
① 启动应急预案，统筹安排救灾工作：地震发生后，四川省卫计委立即启动应急预案，组成了“九寨沟县-绵阳市-四川省”三级救灾医疗体系。我院作为地震灾区的后方医院，立即启动自然灾害应急预案，成立了以院长为组长的“医疗救助领导组”、“医疗救治专家组”、“医疗救治后勤保障组”，第一时间开通“地震伤员救治绿色通道”，先后派出多支医疗队赶赴灾区进行现场急救，科学合理地配置和调动全院医疗资源。因为地震伤员以骨科疾病为主，我院将骨科 60～100 张应急床位进行伤员的集中救治，满足随时变化的伤员抢救需要。
② 现场急救、转运和极危重患者的抢救手术：我院派出多支救灾医疗队，除了负责现场急救和转运外，还与九寨沟县人民医院合作，参与极危重患者的抢救和紧急手术的治疗。
③ 院内持续分拣制度，做好标识，按照阶梯救治方法[5]：主要由我院急诊科、院感科、重症医学科和国家医疗专家组组成的医疗团队进行地震伤员分拣，围绕伤员伤情进展和分期处置重点，建立院内持续分拣制度，分拣的主要内容涉及明确创伤部位、创面的特殊感染、危重症伤员。主要分 3 个阶段：第 1 阶段由急诊科完成，建立伤情评估的分拣制度，所有地震伤员做好伤情评估的标识，分拣出极危重的伤员及时转入重症医学科治疗；对于病情复杂、在我院无法得到有效救治的伤员，应由专门人员转后方医院进一步治疗。第 2 阶段由临床科室完成，除了伤情评估和治疗外，还要建立开放性创面感染分拣制度，在污染病区进行气性坏疽、破伤风感染的筛查，进行伤口分泌物涂片和培养，如发现革兰染色阳性粗大杆菌伤员，立即隔离并进行创面清创和抗感染处理。由于地震灾区医疗条件有限，且错过最佳的破伤风主动免疫的最佳时间，因此我们对所有开放性伤口患者均进行破伤风免疫球蛋白注射治疗，最大程度预防破伤风感染。第 3 阶段由院感科完成，建立院内感染的分拣制度，对于开放性创面患者进行跟踪随访，尤其对感染创面伤员反复进行伤口分泌物细菌学检查，及时发现创面的菌群变化，避免院内交叉感染。
④ 整合优势医疗资源，多学科协作，制定最佳治疗方案：我院采用“伤员集中管理、多学科协作、专科专治专护、心理疏导和康复干预”的 MDT 救治模式[6]。由北京和四川大学华西医院专家医疗团队在我院指导工作，我院医疗组、心理干预组、康复治疗组、护理组组成医疗团队。在治疗过程中，医院组成药剂科、院感科、收费科进行医疗质量监控，每日进行集体晨交班，对每位伤员明确诊断并制定最佳治疗方案，与四川大学华西医院合作进行危重和疑难伤员的远程会诊[7]。在血管外科和超声科协助下，对所有地震伤员进行双下肢深静脉血栓形成的筛查工作。
⑤ 早期康复和心理干预治疗，最大限度降低致残率：为了使患者更早地回归社会，在收治伤员早期进行康复治疗和心理干预，制定康复和心理干预评估量表，对创伤后精神障碍患者进行解释、心理疏导、宣泄、系统脱敏法等治疗，围手术期对患者实施快速康复治疗，待病情稳定后转入康复科进一步治疗，尽可能减少躯体和生理疾病带来的不良后果。
2 结果
本组 48 例地震伤员，手术治疗 30 例 ［其中骨科手术治疗 28 例（93.3%）］，非手术治疗 16 例，转院 2 例。手术治疗的 30 例伤员中 28 例于入院后 1～12 d（平均 4.6 d）进行确定性手术治疗，2 例因开放性创面无法进行确定性手术治疗。手术内容包括骨折内固定 20 例次、软组织清创 9 例次、骨折外固定 5 例次、人工双极股骨头置换 1 例次、截肢 3 例次（院外行截指手术 1 例次、上臂截肢手术 1 例次、因院外清创后发生坏死行截ﾙ趾手术 1 例次）、颈内动脉海绵窦动静脉瘘栓塞 1 例次。
本组感染伤员 5 例，均发生于院外，受伤至入院时间 12～53 h，平均 31 h。其中 3 例于院外手术（截肢 2 例、头皮裂伤清创缝合手术 1 例）。另 2 例入院时已有感染症状，1 例是严重前臂开放性骨折伴软组织感染，分期进行清创和前臂骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗；1 例是上臂大面积软组织挫伤并坏死出现痂下感染，进行清创和植皮手术治疗。经治疗后 5 例感染伤员均治愈。
于我院治疗的 46 例伤员中，21 例于入院后 2～12 d（平均 6.7 d）出院；其余伤员中 10 例留骨科继续治疗，9 例转康复科，1 例转脑外科，1 例转胸外科，2 例转儿外科，2 例转回当地医院康复治疗。16 例心理障碍伤员经过心理干预治疗后病情稳定，无 1 例因心理疾病导致不良后果。本组无死亡及院内感染病例。
3 典型病例
患者 女，47 岁。重物砸伤致骨盆骨折（Tile B2 型）、左髋臼骨折、左骶骨骨折（Denis Ⅱ 型）、L1 爆裂性骨折伴左下肢不全性截瘫、左下肢深静脉瘀滞。入院后由骨科、脊柱科、血管科、康复科组成多学科综合治疗团队，采用 MDT 救治模式，分期进行腰骶椎骨折和骨盆骨折切开复位椎弓根螺钉和钢板螺钉内固定手术治疗，术后由康复科干预患者神经功能和关节功能康复。术后 3 个月神经功能完全恢复。见图 1。
图1
典型病例X线片
a. 术前脊柱侧位片；b. 术前骨盆正位片；c～e. L1 椎体和骶骨骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术后 2 个月正侧位片；f～h. 骨盆骨折切开复位钢板螺钉内固定术后 2 个月正位、入口位及出口位片
Figure1. X-ray films of a typical casea. Preoperative lateral view of spine; b. Preoperative anteroposterior view of pelvis; c-e. Anteroposterior and lateral views of L1 vertebral and sacral fractures at 2 months after open reduction and internal fixation with pedicle screws; f-h. Anteroposterior, inlet, and outlet views of pelvis at 2 months after open reduction and internal fixation with plate and screws
4 讨论
“8·8”九寨沟地震救灾是四川继汶川地震、芦山地震的又一次国家级救援行动。地震发生后，四川卫计委立即成立三级救灾医疗体系，进行统一部署，迅速组织救援力量，全力以赴抢救伤员，最大限度减少伤亡。本次救灾工作充分发挥了我院较高的创伤急救水平。这次九寨沟地震情况和医疗救援行动与以往地震相比，具有显著的不同特点。
4.1 地震特点
4.1.1 地理环境特点
九寨沟县隶属于阿坝藏族羌族自治州，震区属于高山峡谷地区，震中海拔约 3 170 m，虽然地震中心区域人口稀少，但距离人口密集的九寨沟县城仅 39 公里，且此时正值旅游旺季的九寨沟景区人口密度大，受灾地区较集中，地震引发的次生地质灾害较为严重，导致人员伤亡和部分道路交通中断，增加了救援和伤员转移安置的难度。
4.1.2 伤员特点
九寨沟地震总体伤情较汶川、玉树地震轻，我院收治的 48 例地震伤员中躯体伤情以轻、中度为主，单部位伤员中 27 例（73.0%）AIS 评分为 2 分。36 例（75.0%）属于骨科四肢伤，30 例手术治疗伤员中 28 例（93.3%）行骨科手术治疗；仅有 3 例（6.3%）伤员需行截肢手术。同时，25 例省外患者因家庭成员离散，存在不同程度的创伤后应激障碍[8]。
4.1.3 医疗救援特点
九寨沟地震主要采用区域医疗中心的救援模式[9]。我院作为川西北区域医疗中心，承担了汶川、玉树和雅安 3 次大地震的救援工作，积累了丰富的地震救灾经验，在国家专家组和四川省级医院的指导下，对地震伤员进行统一管理和集中优势医疗资源，最大化利用卫生资源，提高救治效率，挽救伤员生命和恢复功能[10]。
4.2 院内分阶段治疗策略
院内三阶梯救治方法保证患者的医疗质量、提高治疗效率和降低医疗风险，充分发挥了 MDT 救治模式的优势[11]。在伤员分拣的第 1 阶段，在与四川大学华西医院合作对 4 例危重和疑难伤员远程会诊指导下，以及北京和华西医院专家团队及我院医疗质量管控组对医疗质量的严格监控下，本组 48 例地震伤员中有 30 例需要手术治疗，其中 28 例伤员在入院后平均 4.6 d 即进行确定性手术治疗，21 例于入院后平均 6.7 d 治愈出院，体现了伤员的早期集中管理、多学科医疗团队协作以及创伤控制后分期手术治疗的可喜结果[12]。在伤员分流治疗的第 2 阶段，仍有心理干预组和康复组医师入病房进行心理疾病治疗和肢体功能康复，并且本组 16 例精神疾病患者无 1 例转往精神疾病医院，均得到有效治疗。此后对于复杂重症，尤其涉及多次手术伤员，我们也给予了积极的后续治疗，例如与省外伤员需要转院的医院进行对接，对其进行心理疾病的长期干预和随访，以及后续肢体功能康复治疗阶段。
4.3 院内感染的控制
绝大多数地震伤是房屋垮塌或石头滚落砸伤，开放性骨折、大面积肌肉和软组织损伤创面污染重，极易发生院内多重耐药菌感染[13]，尤其气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等特殊感染细菌，一旦发生院内交叉感染，可能造成难以估量的灾难性后果[14]。本次地震伤员中有 10 例（20.8%）是开放性伤口，入院时间为伤后 3～53 h（平均 30 h），正值感染高峰期，5 例合并院外感染，经过治疗后感染得到有效控制，无院内感染发生。我们的经验是：① 建立开放性创面感染持续分拣制度：在院内治疗的各个阶段均需要持续分拣感染性创面，入院后需要对气性坏疽、破伤风等特殊细菌进行筛查，常规注射破伤风免疫球蛋白治疗；② 开放性创面早期彻底清创手术干预，降低感染概率；③ 开放性创面伤员需要反复进行细菌涂片和培养，了解创面菌群变化，尤其对于多重耐药菌感染患者，在药剂科指导下规范治疗性使用抗生素抗感染治疗[15]；④ 在医院感染科协助下进行医院内感染各个环节的预防。
4.4 深静脉血栓形成的筛查
深静脉血栓形成是骨科创伤患者的高危疾病，发展最为严重的是肺栓塞，死亡率高达 50% 以上[16]。地震伤员因伤情复杂，常合并多发伤、挤压伤，造成血管内膜损伤、血流缓慢、血液处于高凝状态，这是深静脉血栓形成的高危因素[17]，主要发于创伤早期和创伤后 1 周。因此，地震伤员深静脉血栓形成的预防显得极为重要[18]。在入院时和地震 1 周内，我院超声科和血管科对所有伤员进行 2 次双下肢深静脉血管彩超筛查，本组 48 例伤员中 3 例（6.3%）发现深静脉血栓形成：1 例双侧踝关节骨折合并腘静脉血栓形成，经过溶栓治疗 5 d 后血栓消失，最终行踝关节骨折切开复位内固定手术治疗；1 例肌间静脉血栓，1 例下肢深静脉瘀滞，此 2 例患者经过溶栓治疗后 7 d 血栓消失，血流缓流状态明显改善。
目前，地震伤员的救治是一个具有多样性、复杂性、致残率及死亡率极高的世界性难题，根据地震的不同特点采取不同救援方案，严重创伤的早期救助、集中社会和医院的优势资源以及在治疗过程中管控医疗质量、防治院内感染和深静脉血栓形成，是地震伤员救治的关键点，但如何发挥区域医疗中心在地震救援的模式方面还有待进一步研究与探索。
