引用本文： 王敬博, 于树军, 李辰, 臧加成, 王裕民. 近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折治疗经验. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(9): 1162-1166. doi: 10.7507/1002-1892.201711099 复制
股骨粗隆间骨折是老年人群较常见的骨折类型，占整个髋部骨折的 50% 以上[1]。由于保守治疗致残率高，并发症多，除非患者存在绝对手术禁忌证，手术是这类骨折首选治疗方案。常规手术方案是先通过牵引床闭合复位达到骨折断端的解剖对位，再行内固定。但对于近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折，骨折断端闭合复位很难成功。现回顾分析 2015 年 3 月—2016 年 3 月，我们采用手术切开复位、髓内钉固定治疗的近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折患者临床资料，探讨此类骨折的特点及治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折患者，无老年痴呆等精神疾患；② 侧位 X 线片显示近端骨折向前侧成角移位超过 1 个骨皮质距离；③ 手术治疗并完成术后 12 周复查。2015 年 3 月—2016 年 3 月，我院共收治 213 例股骨粗隆间骨折患者，其中 40 例符合标准纳入研究。
本组男 11 例，女 29 例；年龄 56～87 岁，平均 75.7 岁。致伤原因：交通事故伤 1 例，摔伤 39 例。体质量指数 18.9～33.8 kg/m2，平均 24.3 kg/m2。35 例患者伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾患。所有患者骨密度检查均显示骨质疏松。受伤至入院时间 2～360 h，其中 34 例患者伤后 24 h 内入院。骨折按照 AO-OTA 分型标准：A1.2 型 7 例，A1.3 型 1 例，A2.1 型 6 例，A2.2 型 9 例，A2.3 型 12 例，A3.2 型 2 例，A3.3 型 3 例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下患者取平卧位，C 臂 X 线机透视下通过牵引床采取纵向牵引、内旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折闭合复位后，正位像显示骨折对线改善，但侧位像显示近端骨折仍向前成角移位（图 1a）。于大腿外侧中线偏前 2～3 cm 处、于小粗隆水平作一纵切口，长 2～3 cm，切开皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉，用骨膜剥离器沿股骨前侧向内侧分离至近端骨折处，将骨折向下按压复位（图 1b）。正、侧位透视明确骨折断端良好复位后，从大转子向股骨颈方向贴近前侧骨皮质行 3.5 mm 克氏针临时固定（图 1c）。然后按标准操作方法行髓内钉固定，操作尽量轻柔，减少骨折再移位的发生。
1.3 围手术期处理
患者入院后行伤侧肢体胫骨结节牵引，完善术前检查，预防静脉血栓形成，纠正贫血，第 3～5 天行手术治疗。术后第 2 天鼓励患者摇床坐起，口服治疗骨质疏松的药物，患肢行直腿抬高、屈膝、屈髋功能锻炼，根据骨折愈合情况确定负重行走时间。术前及术后第 1～5 天检查血常规 2～3 次，血红蛋白（haemoglobin，Hb）<90 g/L 时行输血治疗。
术后 3 d 采用改良 Baumgaertner 法[2]对骨折复位情况进行评估。记录患者入院时、术前及术后最低 Hb 值，住院期间输血量；记录手术显性出血量（术中出血量+术后切口引流量）。采用简明健康调查量表（SF-36 量表）评估患者伤前及术后 12 周生活质量；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估入院时及术后 2 d 疼痛程度。根据术后 X 线片结合临床检查判断骨折愈合情况。术后 12 周采用 Harris 评分评价患侧髋关节功能。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
患者入院时 Hb 为（114.33±14.93）g/L，术前最低 Hb 为（99.10±16.48）g/L，差异有统计学意义（t=9.134，P=0.000）；其中 11 例术前输血（520.00±269.98）mL。手术显性出血量（373.08±154.68）mL，术中输血量为（569.23±207.94）mL。术后患者最低 Hb 为（105.41±13.36）g/L，其中 8 例患者术后再次输血（500.00±185.16）mL。
术后 3 d 按照改良 Baumgaertner 法评价骨折复位情况：优 16 例，良 18 例，差 6 例。本组患者随访时间 12～15 周，平均 12.8 周。所有患者术后切口愈合良好，无感染发生。术后 2 d 时 VAS 评分为（3.2±0.5）分，较入院时的（8.2±0.5）分显著改善，差异有统计学意义（t=37.500，P=0.000）。术后 12 周，X 线片及临床检查示骨折均愈合；患侧髋关节 Harris 评分为（82.5±6.9）分；SF-36 量表评分为（51.4±11.5）分，较伤前（54.9±11.5）分显著降低，差异有统计学意义（t=18.901，P=0.000）。本组 4 例患者术后出现谵妄，经精神科相关治疗后好转；8 例患者治疗期间感染肺炎，5 例患者泌尿系统感染，给予抗感染治疗；2 例患者出现静脉血栓形成，行溶栓治疗。见图 2。
图1
术中 C 臂 X 线机透视
a. 闭合复位后正侧位像；b. 骨膜剥离器向下方按压近侧骨折段使骨折复位；c. 骨折复位后克氏针临时固定
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopya. Anteroposterior and lateral views after closed reduction; b. Fracture reduction by elevator pushing the proximal part down; c. Temporary fixation with Kirscher wire after fracture reduction
图2
患者，女，78岁，摔伤致右股骨粗隆间骨折（AO-OTA A2.1型）正侧位X线片
a. 术前；b. 术后 3 d；c. 术后 12 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture by fall (AO-OTA type A2.1)a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 12 weeks after operation
3 讨论
股骨粗隆间骨折手术治疗目的是骨折断端良好复位、坚强内固定，以达到早期患肢功能锻炼，尽早离床活动，提高患者生活质量，减少伤残率和死亡率。理想的骨折复位是获得良好临床效果的首要因素。多数患者可通过闭合复位达到满意骨折复位，但也有少数患者需要切开复位。Díaz 等[3]总结了 4 种需要切开复位的粗隆间骨折类型，其中包括近侧骨折段向前移位类型。我们发现此种类型骨折在损伤机制及治疗上有特殊性，本文着重对其进行探讨。
3.1 损伤特点和机制
本组患者平均年龄 75.7 岁，体质量指数平均 24.3 kg/m2，97.5% 患者为跌倒摔伤，说明此类骨折多发生于体态基本正常的老年患者，多数为低能量损伤。骨折线从大粗隆处斜向内下至小粗隆水平或以远，沿着转子间线方向走行，80% 患者小粗隆存在骨折，其最主要特点是近侧骨折段向前移位。造成此种类型骨折的原因与髋关节周围软组织结构相关。前侧的关节囊和髂股韧带近侧附着于髋臼周缘，向下呈扇形分布并分为 3 支止于转子间线处。髂股韧带与关节囊紧密结合，形态学上无明显界限，解剖上也无法分开，因此可将关节囊与髂股韧带看作一个整体，即关节囊髂股韧带复合体，它们共同发挥维持髋关节前侧稳定的作用。此外，前侧的髂小肌起源于髂前下棘的下方或前内侧关节囊，经关节囊的前内侧向远侧止于小转子[4]。这些结构维持着髋关节前侧的稳定性。患者摔倒时，伤侧髋关节过伸型损伤暴力造成紧张的关节囊髂股韧带复合体和髂小肌向前侧牵拉近段骨折，使其向前移位，最终形成此种类型股骨粗隆间骨折。
3.2 治疗方法
该类型骨折患者常合并内科疾病，入院后要及时请相关科室会诊、治疗，为手术治疗提供良好的安全保障。现着重讨论手术操作方式及术中和术后注意事项。
3.2.1 手术方法
由于前侧软组织的牵拉，此类骨折单纯闭合牵引复位很难成功。术中我们发现纵向牵拉患肢力量越大，髋关节前侧软组织张力越大，近侧骨折段向前移位越明显，骨折越难复位。罗伟东等[5]和杜嗣茂等[6]采用在股骨中线外侧腹股沟中点下方 6 cm 处作一小切口，用 Schanz 钉撬拨来达到骨折复位。但这种方法有损伤腹股沟区大血管、神经的风险。王智勇等[7]采取骨膜剥离器辅助复位，获得较满意的复位效果和临床疗效。我们采取大腿外侧中线偏前方切口和骨膜剥离子辅助复位，手术切口小，侧方进入比较安全，避开了前方的大血管、神经，不会损伤股外侧皮神经，也不会影响 C 臂 X 线机透视操作。
采用上述方法虽然初期达到解剖对位，但在内固定操作过程中易发生骨折断端再移位。Cho 等[2]在一组 68 例股骨粗隆间骨折患者的手术治疗中，发现即使采用术中临时措施维持骨折复位，仍有 24 例（35.29%）在内固定操作过程中出现骨折复位丢失现象，其中单纯人工维持复位组发生率为 46.1%，而采用 1 枚 3.2 mm 克氏针临时固定组发生率仅为 20.0%。人工维持复位易造成骨折复位丢失的原因包括：① 维持复位的器械易出现滑脱；② 徒手很难保持力量及用力方向一致。我们采用 3.5 mm 克氏针临时固定，但仍有 6 例患者骨折复位不满意，说明此类骨折难复位、不稳定，也与内固定操作方式和早期对此类骨折认知不足有关。
3.2.2 内固定方式选择
目前研究者们已达成共识，A2.2 型至 A3 型骨折宜采用髓内固定，A1 型和 A2.1 型骨折是采用髓内固定还是髓外固定仍存在争议。Saudan 等[8]认为 A1 型和 A2.1 型骨折髓内固定与髓外固定相比，无明显优势；而 Palm 等[9]则认为对于有大转子分离移位的 A1 型和 A2 型骨折，髓外固定发生股骨粗隆部外侧壁骨折的概率远远大于髓内固定，再手术风险也比髓内固定高。本组患者年龄大且伴有骨质疏松，骨折复位困难，存在骨折再移位的风险，故采用髓内固定方式更稳定，但需注意开孔部位应在大转子尖偏内侧[10]。
3.2.3 输血事宜
本组患者入院时 Hb 为（114.33±14.93）g/L，入院后 2～3 d 降至（99.10±16.48）g/L，其中 11 例患者术前需要通过输血来纠正中度贫血，提示存在隐性失血问题。有文献报道这种隐性失血与骨折严重程度、药物应用、性别、年龄、创伤后溶血及合并的内科疾患有关[11-14]。
股骨粗隆间骨折髓内钉固定是一种微创操作，理论上出血少，但 Palm 等[9]统计髓内固定术中失血量为 250 mL，危杰等[11]和曾晶山等[12]统计为 120 mL 左右，与理论不一致。本组患者手术出血量以及术中输血量多于文献报道结果，分析有两方面原因：一方面由于大转子处开孔直径达 20 mm，扩髓过程造成粗隆处松质骨及股骨干近段髓内出血，无法避免；二是本组患者入院后均皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓形成，也可能造成术中出血相对增多。即使术中输血，术后 8 例患者出现了中度贫血，需要再次输血。张逸凌等[15]认为高龄、不稳定股骨粗隆间骨折患者髓内固定术中隐性失血量大。因此，此类骨折患者入院后及术后注意复查 2～3 次血常规，及时纠正贫血。
3.3 术后功能恢复
本组患者术后 VAS 评分较术前明显降低，说明术后患侧髋部疼痛明显减轻。骨折复位优良者术后 4 周 X 线片检查示骨折线模糊，患肢可部分负重锻炼；复位差者术后 8 周骨折线模糊，骨折断端无明显叩痛。说明骨折复位质量对骨折愈合和功能恢复具有重要意义。
老年股骨粗隆间骨折虽然首选手术治疗，但手术风险亦较高。Palm 等[9]报道术后 1 年患者死亡率达 27%。本组患者术后 3 个月内虽无死亡发生，但治疗期间出现呼吸、泌尿系统感染，精神症状及贫血、低蛋白血症、电解质紊乱和卧床引起的便秘、肌肉萎缩等并发症，因此围手术期要密切注意患者病情变化。术后 12 周患者 SF-36 量表评分较伤前明显下降，提示此时虽然髋部骨折愈合，但是髋关节功能仅达到良好水平，生活状态尚未恢复至伤前水平。分析可能与摔伤给老年患者造成一定程度的心理障碍，导致一些患者不敢积极功能锻炼，进而影响了肢体功能恢复有关；患者出院后缺乏专业的康复医生指导也会影响功能锻炼及恢复。目前在发达国家，物理治疗师和心理治疗师已积极参与老年髋部骨折患者早期康复训练，明显改善患者活动能力、平衡能力及日常生活状态[16-18]。
综上述，近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折是一种难复位、不稳定骨折，术中需要通过辅助器械达到良好复位，克氏针临时固定，再行髓内钉固定，以缩短骨折愈合时间，允许患者早期下地功能锻炼，减少骨折本身及长期卧床所致并发症的发生风险。但此类患者年龄较大，常伴有身体其他系统疾患，治疗风险高，术前、术中及术后要仔细观察患者，在治疗原内科疾患同时及时纠正贫血。
但本研究随访时间只有 12 周，缺乏远期随访资料，也未对此类骨折的损伤机制进行详细阐述，仅通过暴力机制和解剖学角度对其进行理论分析，有待通过尸体或计算机模拟等手段来证实结论。
股骨粗隆间骨折是老年人群较常见的骨折类型，占整个髋部骨折的 50% 以上[1]。由于保守治疗致残率高，并发症多，除非患者存在绝对手术禁忌证，手术是这类骨折首选治疗方案。常规手术方案是先通过牵引床闭合复位达到骨折断端的解剖对位，再行内固定。但对于近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折，骨折断端闭合复位很难成功。现回顾分析 2015 年 3 月—2016 年 3 月，我们采用手术切开复位、髓内钉固定治疗的近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折患者临床资料，探讨此类骨折的特点及治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 股骨粗隆间骨折患者，无老年痴呆等精神疾患；② 侧位 X 线片显示近端骨折向前侧成角移位超过 1 个骨皮质距离；③ 手术治疗并完成术后 12 周复查。2015 年 3 月—2016 年 3 月，我院共收治 213 例股骨粗隆间骨折患者，其中 40 例符合标准纳入研究。
本组男 11 例，女 29 例；年龄 56～87 岁，平均 75.7 岁。致伤原因：交通事故伤 1 例，摔伤 39 例。体质量指数 18.9～33.8 kg/m2，平均 24.3 kg/m2。35 例患者伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等内科疾患。所有患者骨密度检查均显示骨质疏松。受伤至入院时间 2～360 h，其中 34 例患者伤后 24 h 内入院。骨折按照 AO-OTA 分型标准：A1.2 型 7 例，A1.3 型 1 例，A2.1 型 6 例，A2.2 型 9 例，A2.3 型 12 例，A3.2 型 2 例，A3.3 型 3 例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下患者取平卧位，C 臂 X 线机透视下通过牵引床采取纵向牵引、内旋或外旋、屈曲或后伸患肢等方法行骨折闭合复位后，正位像显示骨折对线改善，但侧位像显示近端骨折仍向前成角移位（图 1a）。于大腿外侧中线偏前 2～3 cm 处、于小粗隆水平作一纵切口，长 2～3 cm，切开皮下组织、深筋膜，钝性分离肌肉，用骨膜剥离器沿股骨前侧向内侧分离至近端骨折处，将骨折向下按压复位（图 1b）。正、侧位透视明确骨折断端良好复位后，从大转子向股骨颈方向贴近前侧骨皮质行 3.5 mm 克氏针临时固定（图 1c）。然后按标准操作方法行髓内钉固定，操作尽量轻柔，减少骨折再移位的发生。
1.3 围手术期处理
患者入院后行伤侧肢体胫骨结节牵引，完善术前检查，预防静脉血栓形成，纠正贫血，第 3～5 天行手术治疗。术后第 2 天鼓励患者摇床坐起，口服治疗骨质疏松的药物，患肢行直腿抬高、屈膝、屈髋功能锻炼，根据骨折愈合情况确定负重行走时间。术前及术后第 1～5 天检查血常规 2～3 次，血红蛋白（haemoglobin，Hb）<90 g/L 时行输血治疗。
术后 3 d 采用改良 Baumgaertner 法[2]对骨折复位情况进行评估。记录患者入院时、术前及术后最低 Hb 值，住院期间输血量；记录手术显性出血量（术中出血量+术后切口引流量）。采用简明健康调查量表（SF-36 量表）评估患者伤前及术后 12 周生活质量；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估入院时及术后 2 d 疼痛程度。根据术后 X 线片结合临床检查判断骨折愈合情况。术后 12 周采用 Harris 评分评价患侧髋关节功能。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
患者入院时 Hb 为（114.33±14.93）g/L，术前最低 Hb 为（99.10±16.48）g/L，差异有统计学意义（t=9.134，P=0.000）；其中 11 例术前输血（520.00±269.98）mL。手术显性出血量（373.08±154.68）mL，术中输血量为（569.23±207.94）mL。术后患者最低 Hb 为（105.41±13.36）g/L，其中 8 例患者术后再次输血（500.00±185.16）mL。
术后 3 d 按照改良 Baumgaertner 法评价骨折复位情况：优 16 例，良 18 例，差 6 例。本组患者随访时间 12～15 周，平均 12.8 周。所有患者术后切口愈合良好，无感染发生。术后 2 d 时 VAS 评分为（3.2±0.5）分，较入院时的（8.2±0.5）分显著改善，差异有统计学意义（t=37.500，P=0.000）。术后 12 周，X 线片及临床检查示骨折均愈合；患侧髋关节 Harris 评分为（82.5±6.9）分；SF-36 量表评分为（51.4±11.5）分，较伤前（54.9±11.5）分显著降低，差异有统计学意义（t=18.901，P=0.000）。本组 4 例患者术后出现谵妄，经精神科相关治疗后好转；8 例患者治疗期间感染肺炎，5 例患者泌尿系统感染，给予抗感染治疗；2 例患者出现静脉血栓形成，行溶栓治疗。见图 2。
图1
术中 C 臂 X 线机透视
a. 闭合复位后正侧位像；b. 骨膜剥离器向下方按压近侧骨折段使骨折复位；c. 骨折复位后克氏针临时固定
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopya. Anteroposterior and lateral views after closed reduction; b. Fracture reduction by elevator pushing the proximal part down; c. Temporary fixation with Kirscher wire after fracture reduction
图2
患者，女，78岁，摔伤致右股骨粗隆间骨折（AO-OTA A2.1型）正侧位X线片
a. 术前；b. 术后 3 d；c. 术后 12 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture by fall (AO-OTA type A2.1)a. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 12 weeks after operation
3 讨论
股骨粗隆间骨折手术治疗目的是骨折断端良好复位、坚强内固定，以达到早期患肢功能锻炼，尽早离床活动，提高患者生活质量，减少伤残率和死亡率。理想的骨折复位是获得良好临床效果的首要因素。多数患者可通过闭合复位达到满意骨折复位，但也有少数患者需要切开复位。Díaz 等[3]总结了 4 种需要切开复位的粗隆间骨折类型，其中包括近侧骨折段向前移位类型。我们发现此种类型骨折在损伤机制及治疗上有特殊性，本文着重对其进行探讨。
3.1 损伤特点和机制
本组患者平均年龄 75.7 岁，体质量指数平均 24.3 kg/m2，97.5% 患者为跌倒摔伤，说明此类骨折多发生于体态基本正常的老年患者，多数为低能量损伤。骨折线从大粗隆处斜向内下至小粗隆水平或以远，沿着转子间线方向走行，80% 患者小粗隆存在骨折，其最主要特点是近侧骨折段向前移位。造成此种类型骨折的原因与髋关节周围软组织结构相关。前侧的关节囊和髂股韧带近侧附着于髋臼周缘，向下呈扇形分布并分为 3 支止于转子间线处。髂股韧带与关节囊紧密结合，形态学上无明显界限，解剖上也无法分开，因此可将关节囊与髂股韧带看作一个整体，即关节囊髂股韧带复合体，它们共同发挥维持髋关节前侧稳定的作用。此外，前侧的髂小肌起源于髂前下棘的下方或前内侧关节囊，经关节囊的前内侧向远侧止于小转子[4]。这些结构维持着髋关节前侧的稳定性。患者摔倒时，伤侧髋关节过伸型损伤暴力造成紧张的关节囊髂股韧带复合体和髂小肌向前侧牵拉近段骨折，使其向前移位，最终形成此种类型股骨粗隆间骨折。
3.2 治疗方法
该类型骨折患者常合并内科疾病，入院后要及时请相关科室会诊、治疗，为手术治疗提供良好的安全保障。现着重讨论手术操作方式及术中和术后注意事项。
3.2.1 手术方法
由于前侧软组织的牵拉，此类骨折单纯闭合牵引复位很难成功。术中我们发现纵向牵拉患肢力量越大，髋关节前侧软组织张力越大，近侧骨折段向前移位越明显，骨折越难复位。罗伟东等[5]和杜嗣茂等[6]采用在股骨中线外侧腹股沟中点下方 6 cm 处作一小切口，用 Schanz 钉撬拨来达到骨折复位。但这种方法有损伤腹股沟区大血管、神经的风险。王智勇等[7]采取骨膜剥离器辅助复位，获得较满意的复位效果和临床疗效。我们采取大腿外侧中线偏前方切口和骨膜剥离子辅助复位，手术切口小，侧方进入比较安全，避开了前方的大血管、神经，不会损伤股外侧皮神经，也不会影响 C 臂 X 线机透视操作。
采用上述方法虽然初期达到解剖对位，但在内固定操作过程中易发生骨折断端再移位。Cho 等[2]在一组 68 例股骨粗隆间骨折患者的手术治疗中，发现即使采用术中临时措施维持骨折复位，仍有 24 例（35.29%）在内固定操作过程中出现骨折复位丢失现象，其中单纯人工维持复位组发生率为 46.1%，而采用 1 枚 3.2 mm 克氏针临时固定组发生率仅为 20.0%。人工维持复位易造成骨折复位丢失的原因包括：① 维持复位的器械易出现滑脱；② 徒手很难保持力量及用力方向一致。我们采用 3.5 mm 克氏针临时固定，但仍有 6 例患者骨折复位不满意，说明此类骨折难复位、不稳定，也与内固定操作方式和早期对此类骨折认知不足有关。
3.2.2 内固定方式选择
目前研究者们已达成共识，A2.2 型至 A3 型骨折宜采用髓内固定，A1 型和 A2.1 型骨折是采用髓内固定还是髓外固定仍存在争议。Saudan 等[8]认为 A1 型和 A2.1 型骨折髓内固定与髓外固定相比，无明显优势；而 Palm 等[9]则认为对于有大转子分离移位的 A1 型和 A2 型骨折，髓外固定发生股骨粗隆部外侧壁骨折的概率远远大于髓内固定，再手术风险也比髓内固定高。本组患者年龄大且伴有骨质疏松，骨折复位困难，存在骨折再移位的风险，故采用髓内固定方式更稳定，但需注意开孔部位应在大转子尖偏内侧[10]。
3.2.3 输血事宜
本组患者入院时 Hb 为（114.33±14.93）g/L，入院后 2～3 d 降至（99.10±16.48）g/L，其中 11 例患者术前需要通过输血来纠正中度贫血，提示存在隐性失血问题。有文献报道这种隐性失血与骨折严重程度、药物应用、性别、年龄、创伤后溶血及合并的内科疾患有关[11-14]。
股骨粗隆间骨折髓内钉固定是一种微创操作，理论上出血少，但 Palm 等[9]统计髓内固定术中失血量为 250 mL，危杰等[11]和曾晶山等[12]统计为 120 mL 左右，与理论不一致。本组患者手术出血量以及术中输血量多于文献报道结果，分析有两方面原因：一方面由于大转子处开孔直径达 20 mm，扩髓过程造成粗隆处松质骨及股骨干近段髓内出血，无法避免；二是本组患者入院后均皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓形成，也可能造成术中出血相对增多。即使术中输血，术后 8 例患者出现了中度贫血，需要再次输血。张逸凌等[15]认为高龄、不稳定股骨粗隆间骨折患者髓内固定术中隐性失血量大。因此，此类骨折患者入院后及术后注意复查 2～3 次血常规，及时纠正贫血。
3.3 术后功能恢复
本组患者术后 VAS 评分较术前明显降低，说明术后患侧髋部疼痛明显减轻。骨折复位优良者术后 4 周 X 线片检查示骨折线模糊，患肢可部分负重锻炼；复位差者术后 8 周骨折线模糊，骨折断端无明显叩痛。说明骨折复位质量对骨折愈合和功能恢复具有重要意义。
老年股骨粗隆间骨折虽然首选手术治疗，但手术风险亦较高。Palm 等[9]报道术后 1 年患者死亡率达 27%。本组患者术后 3 个月内虽无死亡发生，但治疗期间出现呼吸、泌尿系统感染，精神症状及贫血、低蛋白血症、电解质紊乱和卧床引起的便秘、肌肉萎缩等并发症，因此围手术期要密切注意患者病情变化。术后 12 周患者 SF-36 量表评分较伤前明显下降，提示此时虽然髋部骨折愈合，但是髋关节功能仅达到良好水平，生活状态尚未恢复至伤前水平。分析可能与摔伤给老年患者造成一定程度的心理障碍，导致一些患者不敢积极功能锻炼，进而影响了肢体功能恢复有关；患者出院后缺乏专业的康复医生指导也会影响功能锻炼及恢复。目前在发达国家，物理治疗师和心理治疗师已积极参与老年髋部骨折患者早期康复训练，明显改善患者活动能力、平衡能力及日常生活状态[16-18]。
综上述，近侧骨折段向前成角移位的股骨粗隆间骨折是一种难复位、不稳定骨折，术中需要通过辅助器械达到良好复位，克氏针临时固定，再行髓内钉固定，以缩短骨折愈合时间，允许患者早期下地功能锻炼，减少骨折本身及长期卧床所致并发症的发生风险。但此类患者年龄较大，常伴有身体其他系统疾患，治疗风险高，术前、术中及术后要仔细观察患者，在治疗原内科疾患同时及时纠正贫血。
但本研究随访时间只有 12 周，缺乏远期随访资料，也未对此类骨折的损伤机制进行详细阐述，仅通过暴力机制和解剖学角度对其进行理论分析，有待通过尸体或计算机模拟等手段来证实结论。
