引用本文： 闫荣亮, 曲家富, 曹立海, 刘洪达, 陈江华, 高岩, 彭义. 微型锁定钢板联合克氏针治疗粉碎 Jones 骨折疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(5): 587-590. doi: 10.7507/1002-1892.201711104 复制
第 5 跖骨骨折是最常见的跖骨骨折，占跖骨骨折的 45%～70%[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]。1902 年 Jones 首次报道了包括他本人在内的 6 例第 5 跖骨近端骨折。Stewart[3]首次提出“Jones 骨折”的命名，将其定义为骨折线位于第 5 跖骨近干骺端与骨干交界区，且累及第 4、5 跖骨间关节面的横向骨折。此后因其不愈合率较高而受到广泛关注。Jones 骨折治疗不当，往往会造成严重后遗症，如骨折不愈合、畸形愈合、顽固性疼痛、足底压力分布异常症等，从而严重影响患者足部功能与生活质量。其中粉碎 Jones 骨折固定难度大，术后不愈合率高。2011 年 1 月—2016 年 10 月，我们采用微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折 25 例，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 16 例；年龄 16～66 岁，平均 31.4 岁。左侧 11 例，右侧 14 例。致伤原因：扭伤 21 例，摔伤 3 例，砸伤 1 例。所有患者骨折线多呈 Y 形或 T 形，骨质碎裂成 3 块以上。其中 12 例合并其他部位骨折，包括外踝骨折 5 例，其他跖骨骨折 4 例，跟骨骨折 2 例，距骨骨折 1 例。受伤至手术时间 1～9 d，平均 5 d。
1.2 手术方法
神经阻滞麻醉后，上气囊止血带手术。以骨折线为中心作第 5 跖骨背外侧改良 L 形切口，逐层切开，钝性分离腓肠神经分支周围软组织以及腓骨短肌腱。显露并复位骨折端，直视下复位满意后给予克氏针临时固定，检查确定关节面平整后，于第 5 跖骨背外侧安放适当预弯塑形的微型锁定钢板，检查钢板与骨面贴附良好后打入螺钉，确定螺钉未进入第 5 跗跖关节间隙。采用克氏针固定碎裂小骨块，根据骨折粉碎情况，适当采用 1 枚或多枚克氏针固定碎裂骨块。术中摄 X 线片示解剖复位后折弯并剪短克氏针，旋转克氏针尾贴服于骨面。冲洗切口，逐层缝合包扎。
1.3 术后处理
术后 2～3 d 行足踝部不负重功能锻炼，术后 1 周穿免负重鞋下地活动，术后 1 个月逐渐完全负重功能锻炼。
术后 1、2、3、6、9 个月及之后每隔半年复查 X 线片；术后 9～12 个月取出克氏针及微型锁定钢板。术后 12 个月时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）足部评分评价功能。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。25 例均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 21.7 个月。骨折均愈合，愈合时间 8～12 周，平均 9.4 周，无不愈合、迟延愈合及畸形愈合发生。术后 12 个月 VAS 评分为（1.15±0.87）分；AOFAS 足部评分为（89.45±6.24）分，获优 14 例、良 9 例、可 1 例、差 1 例，优良率 92%。见图 1、2。
图1
患者，男，52 岁，摔伤致左侧粉碎 Jones 骨折
a. 术前正位及斜位 X 线片；b. 术前冠状位及矢状位 CT；c. 术后 12 个月正位、侧位、斜位 X 线片；d. 术后 12 个月内固定物取出后正位、侧位、斜位 X 线片
Figure1. A 52-year-old male patient with comminuted Jones fracture at left side caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 12 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 12 months postoperatively
图2
患者，女，36 岁，扭伤致右侧粉碎 Jones 骨折
a. 术前斜位及正位 X 线片；b. 术前冠状位及矢状位 CT；c. 术后 9 个月正位、侧位、斜位 X 线片；d. 术后 9 个月内固定物取出后正位、侧位、斜位 X 线片
Figure2. A 36-year-old female patient with comminuted Jones fracture at right side caused by spraina. Preoperative oblique and anteroposterior X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 9 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 9 months postoperatively
3 讨论
3.1 Jones 骨折的定义、受伤机制及血供特点
Lawrence 等[4]根据损伤机制、骨折部位和预后等特点，将第 5 跖骨近端骨折分为 3 区，Ⅰ区骨折为位于跖骨粗隆部的撕脱骨折；Ⅱ区骨折又称 Jones 骨折，是指干骺端与骨干连接部的骨折；Ⅲ区骨折是跖骨干的骨折。Jones 骨折常涉及第 4、5 跖骨基底间关节而成为关节内骨折。
Jones 因受伤机制而关注第 5 跖骨基底骨折，他认为在解剖上第 5 跖骨基底与第 4 跖骨基底、骰骨间韧带连接牢固，所以当第 5 跖骨基底遭遇扭转间接暴力时容易发生骨折而非脱位[5]，在此之前普遍认为所有跖骨骨折都是直接暴力所致。Richli 等[6]研究认为第 3 腓骨肌腱是造成 Jones 骨折的主要病理结构。Jones 骨折的详细受伤机制不清楚，但普遍认为其受伤机制为踝关节跖屈状态下，前足受到较强的内收暴力[7-8]。而粉碎 Jones 骨折的受伤暴力更大，能量更高，并发其他部位骨折可能性大。本组患者中高达 48% 的患者合并其他部位骨折，其中砸伤 1 例，为直接暴力所致，同时并发了跟骨骨折及距骨骨折。
Jones 骨折具有较高的延迟愈合率和不愈合发生率，原因在于第 5 跖骨近端特殊的血供特点。Smith 等[9]通过尸体解剖发现，第 5 跖骨近端的血供来源于滋养动脉、干骺端动脉穿支和骨膜动脉分支三部分，而在滋养动脉与干骺端动脉穿支间存在明显的分界区。McKeon 等[10]发现第 5 跖骨滋养动脉位于第 5 跖骨粗隆尖远端约 26.8 mm 处，起源于第 4 跖骨跖侧动脉，于第 5 跖骨跖内侧进入第 5 跖骨并向远侧与近侧分支。骨折发生时常造成其近侧支的破坏，干骺端与骨干结合部形成相对缺血区，进而影响近端骨折的愈合。第 5 跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜与第 3 腓骨肌腱附着，血供相对丰富。粉碎 Jones 骨折的骨折线往往呈 Y 形或 T 形，不仅破坏了滋养动脉，同时骨膜撕裂损伤严重，破坏了骨膜动脉穿支及干骺端动脉穿支，对第 5 跖骨基底部血供影响较大，加重了骨折端的坏死程度，使骨折端和软组织新生血管形成减慢，侵入血肿形成机化的时间延长，进而严重影响骨折愈合。
3.2 粉碎 Jones 骨折治疗方式及内固定的选择
非移位的 Jones 骨折是否行手术治疗虽有争议，但多项研究[11-13]认为对于非移位的 Jones 骨折，手术治疗可以缩短愈合时间，降低骨折不愈合率及再骨折率。移位的 Jones 骨折需行手术治疗，手术治疗目的是骨折获得解剖复位及可靠固定，使患者术后能够早期功能锻炼，缩短恢复期，提高足部功能。许多研究[11, 13]建议早期 Jones 骨折采用髓内螺钉固定；但也存在一些缺点，如出现螺钉断裂、骨折再移位、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱断裂、激惹腓肠神经、螺钉帽突出引起不适等并发症，同时对术者技术要求高[14-15]。
粉碎 Jones 骨折的骨折端稳定性差，复位、固定难度大。在治疗粉碎 Jones 骨折方面，微型锁定钢板联合克氏针固定与髓内钉固定比较具有以下优势：① 当 Jones 骨折存在多枚碎裂骨块时，采用髓内钉固定困难，常无法达到解剖复位；采用微型锁定钢板固定主要骨块，联合克氏针固定碎裂骨块，有利于骨折端的解剖复位。② 采用髓内钉固定粉碎 Jones 骨折时固定稳定性差，术后复位丢失可能性大，常需短腿石膏下托甚至管型石膏长时间制动，不利于患肢功能恢复；微型锁定钢板可起到内固定支架作用，使骨折端固定牢靠，具有良好的抗弯曲应力、扭转应力作用，术后无需制动，可早期进行主动功能练习，有利于患肢功能恢复。③ 微型锁定钢板于骨折端外侧相当于张力带的作用，术后早期活动时起到加压固定作用，有利于患者早期负重行走。④ 采用髓内钉固定从第 5 跖骨背内侧进钉极其重要，以确保螺钉在髓内向远端打入，术中需多次透视，以确定进针点及螺钉与第 5 跖骨轴线平行，否则螺钉远端易穿透骨皮质，导致手术失败。髓内钉手术操作难度大，且设备要求高。采用微型锁定钢板联合克氏针治疗粉碎 Jones 骨折于直视下复位，操作简便。
3.3 术中注意事项
采用微型锁定钢板联合克氏针固定术中注意事项：① 因足背皮肤软组织菲薄，且微型锁定钢板非解剖形态，放置微型锁定钢板前需行预弯处理，防止微型锁定钢板隆起，摩擦、激惹皮肤软组织。② 术中建议采用改良 L 形切口，纵形部分显露第 5 跖骨基底干骺端，斜形部分用于显露第 5 跖骨基底关节面，有利于探查、复位粉碎的关节面。③ 因腓肠神经在切口处迂曲，建议钝性分离腓肠神经分支周围软组织以及腓骨短肌腱，防止损伤神经肌腱。Lee 等[16]报道锁定钢板固定治疗不稳定性、粉碎性第 5 跖骨基底骨折，相比其他内固定物具有较大优势。本组采用微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折均获得解剖复位，随访中无内固定失败、术后骨折再移位等并发症发生。因此患者急性期后即可早期进行主动足趾、踝关节屈伸功能锻炼，无需制动。本组患者骨折愈合时间 8～12 周，平均 9.4 周，大大缩短了愈合时间，愈合率为 100%，无骨折不愈合、迟延愈合及畸形愈合发生。且术后功能恢复良好，优良率达 92%。
综上述，微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折具有操作简便、固定牢靠、愈合率高、足部功能恢复好等优点，近中期疗效较好，远期疗效有待进一步观察。
第 5 跖骨骨折是最常见的跖骨骨折，占跖骨骨折的 45%～70%[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]。1902 年 Jones 首次报道了包括他本人在内的 6 例第 5 跖骨近端骨折。Stewart[3]首次提出“Jones 骨折”的命名，将其定义为骨折线位于第 5 跖骨近干骺端与骨干交界区，且累及第 4、5 跖骨间关节面的横向骨折。此后因其不愈合率较高而受到广泛关注。Jones 骨折治疗不当，往往会造成严重后遗症，如骨折不愈合、畸形愈合、顽固性疼痛、足底压力分布异常症等，从而严重影响患者足部功能与生活质量。其中粉碎 Jones 骨折固定难度大，术后不愈合率高。2011 年 1 月—2016 年 10 月，我们采用微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折 25 例，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 16 例；年龄 16～66 岁，平均 31.4 岁。左侧 11 例，右侧 14 例。致伤原因：扭伤 21 例，摔伤 3 例，砸伤 1 例。所有患者骨折线多呈 Y 形或 T 形，骨质碎裂成 3 块以上。其中 12 例合并其他部位骨折，包括外踝骨折 5 例，其他跖骨骨折 4 例，跟骨骨折 2 例，距骨骨折 1 例。受伤至手术时间 1～9 d，平均 5 d。
1.2 手术方法
神经阻滞麻醉后，上气囊止血带手术。以骨折线为中心作第 5 跖骨背外侧改良 L 形切口，逐层切开，钝性分离腓肠神经分支周围软组织以及腓骨短肌腱。显露并复位骨折端，直视下复位满意后给予克氏针临时固定，检查确定关节面平整后，于第 5 跖骨背外侧安放适当预弯塑形的微型锁定钢板，检查钢板与骨面贴附良好后打入螺钉，确定螺钉未进入第 5 跗跖关节间隙。采用克氏针固定碎裂小骨块，根据骨折粉碎情况，适当采用 1 枚或多枚克氏针固定碎裂骨块。术中摄 X 线片示解剖复位后折弯并剪短克氏针，旋转克氏针尾贴服于骨面。冲洗切口，逐层缝合包扎。
1.3 术后处理
术后 2～3 d 行足踝部不负重功能锻炼，术后 1 周穿免负重鞋下地活动，术后 1 个月逐渐完全负重功能锻炼。
术后 1、2、3、6、9 个月及之后每隔半年复查 X 线片；术后 9～12 个月取出克氏针及微型锁定钢板。术后 12 个月时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）足部评分评价功能。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。25 例均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 21.7 个月。骨折均愈合，愈合时间 8～12 周，平均 9.4 周，无不愈合、迟延愈合及畸形愈合发生。术后 12 个月 VAS 评分为（1.15±0.87）分；AOFAS 足部评分为（89.45±6.24）分，获优 14 例、良 9 例、可 1 例、差 1 例，优良率 92%。见图 1、2。
图1
患者，男，52 岁，摔伤致左侧粉碎 Jones 骨折
a. 术前正位及斜位 X 线片；b. 术前冠状位及矢状位 CT；c. 术后 12 个月正位、侧位、斜位 X 线片；d. 术后 12 个月内固定物取出后正位、侧位、斜位 X 线片
Figure1. A 52-year-old male patient with comminuted Jones fracture at left side caused by fallinga. Preoperative anteroposterior and oblique X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 12 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 12 months postoperatively
图2
患者，女，36 岁，扭伤致右侧粉碎 Jones 骨折
a. 术前斜位及正位 X 线片；b. 术前冠状位及矢状位 CT；c. 术后 9 个月正位、侧位、斜位 X 线片；d. 术后 9 个月内固定物取出后正位、侧位、斜位 X 线片
Figure2. A 36-year-old female patient with comminuted Jones fracture at right side caused by spraina. Preoperative oblique and anteroposterior X-ray films; b. Preoperative coronal and sagittal CT; c. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films at 9 months postoperatively; d. Anteroposterior, lateral, and oblique X-ray films after removal of implants at 9 months postoperatively
3 讨论
3.1 Jones 骨折的定义、受伤机制及血供特点
Lawrence 等[4]根据损伤机制、骨折部位和预后等特点，将第 5 跖骨近端骨折分为 3 区，Ⅰ区骨折为位于跖骨粗隆部的撕脱骨折；Ⅱ区骨折又称 Jones 骨折，是指干骺端与骨干连接部的骨折；Ⅲ区骨折是跖骨干的骨折。Jones 骨折常涉及第 4、5 跖骨基底间关节而成为关节内骨折。
Jones 因受伤机制而关注第 5 跖骨基底骨折，他认为在解剖上第 5 跖骨基底与第 4 跖骨基底、骰骨间韧带连接牢固，所以当第 5 跖骨基底遭遇扭转间接暴力时容易发生骨折而非脱位[5]，在此之前普遍认为所有跖骨骨折都是直接暴力所致。Richli 等[6]研究认为第 3 腓骨肌腱是造成 Jones 骨折的主要病理结构。Jones 骨折的详细受伤机制不清楚，但普遍认为其受伤机制为踝关节跖屈状态下，前足受到较强的内收暴力[7-8]。而粉碎 Jones 骨折的受伤暴力更大，能量更高，并发其他部位骨折可能性大。本组患者中高达 48% 的患者合并其他部位骨折，其中砸伤 1 例，为直接暴力所致，同时并发了跟骨骨折及距骨骨折。
Jones 骨折具有较高的延迟愈合率和不愈合发生率，原因在于第 5 跖骨近端特殊的血供特点。Smith 等[9]通过尸体解剖发现，第 5 跖骨近端的血供来源于滋养动脉、干骺端动脉穿支和骨膜动脉分支三部分，而在滋养动脉与干骺端动脉穿支间存在明显的分界区。McKeon 等[10]发现第 5 跖骨滋养动脉位于第 5 跖骨粗隆尖远端约 26.8 mm 处，起源于第 4 跖骨跖侧动脉，于第 5 跖骨跖内侧进入第 5 跖骨并向远侧与近侧分支。骨折发生时常造成其近侧支的破坏，干骺端与骨干结合部形成相对缺血区，进而影响近端骨折的愈合。第 5 跖骨基底部有腓骨短肌腱、跖腱膜与第 3 腓骨肌腱附着，血供相对丰富。粉碎 Jones 骨折的骨折线往往呈 Y 形或 T 形，不仅破坏了滋养动脉，同时骨膜撕裂损伤严重，破坏了骨膜动脉穿支及干骺端动脉穿支，对第 5 跖骨基底部血供影响较大，加重了骨折端的坏死程度，使骨折端和软组织新生血管形成减慢，侵入血肿形成机化的时间延长，进而严重影响骨折愈合。
3.2 粉碎 Jones 骨折治疗方式及内固定的选择
非移位的 Jones 骨折是否行手术治疗虽有争议，但多项研究[11-13]认为对于非移位的 Jones 骨折，手术治疗可以缩短愈合时间，降低骨折不愈合率及再骨折率。移位的 Jones 骨折需行手术治疗，手术治疗目的是骨折获得解剖复位及可靠固定，使患者术后能够早期功能锻炼，缩短恢复期，提高足部功能。许多研究[11, 13]建议早期 Jones 骨折采用髓内螺钉固定；但也存在一些缺点，如出现螺钉断裂、骨折再移位、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱断裂、激惹腓肠神经、螺钉帽突出引起不适等并发症，同时对术者技术要求高[14-15]。
粉碎 Jones 骨折的骨折端稳定性差，复位、固定难度大。在治疗粉碎 Jones 骨折方面，微型锁定钢板联合克氏针固定与髓内钉固定比较具有以下优势：① 当 Jones 骨折存在多枚碎裂骨块时，采用髓内钉固定困难，常无法达到解剖复位；采用微型锁定钢板固定主要骨块，联合克氏针固定碎裂骨块，有利于骨折端的解剖复位。② 采用髓内钉固定粉碎 Jones 骨折时固定稳定性差，术后复位丢失可能性大，常需短腿石膏下托甚至管型石膏长时间制动，不利于患肢功能恢复；微型锁定钢板可起到内固定支架作用，使骨折端固定牢靠，具有良好的抗弯曲应力、扭转应力作用，术后无需制动，可早期进行主动功能练习，有利于患肢功能恢复。③ 微型锁定钢板于骨折端外侧相当于张力带的作用，术后早期活动时起到加压固定作用，有利于患者早期负重行走。④ 采用髓内钉固定从第 5 跖骨背内侧进钉极其重要，以确保螺钉在髓内向远端打入，术中需多次透视，以确定进针点及螺钉与第 5 跖骨轴线平行，否则螺钉远端易穿透骨皮质，导致手术失败。髓内钉手术操作难度大，且设备要求高。采用微型锁定钢板联合克氏针治疗粉碎 Jones 骨折于直视下复位，操作简便。
3.3 术中注意事项
采用微型锁定钢板联合克氏针固定术中注意事项：① 因足背皮肤软组织菲薄，且微型锁定钢板非解剖形态，放置微型锁定钢板前需行预弯处理，防止微型锁定钢板隆起，摩擦、激惹皮肤软组织。② 术中建议采用改良 L 形切口，纵形部分显露第 5 跖骨基底干骺端，斜形部分用于显露第 5 跖骨基底关节面，有利于探查、复位粉碎的关节面。③ 因腓肠神经在切口处迂曲，建议钝性分离腓肠神经分支周围软组织以及腓骨短肌腱，防止损伤神经肌腱。Lee 等[16]报道锁定钢板固定治疗不稳定性、粉碎性第 5 跖骨基底骨折，相比其他内固定物具有较大优势。本组采用微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折均获得解剖复位，随访中无内固定失败、术后骨折再移位等并发症发生。因此患者急性期后即可早期进行主动足趾、踝关节屈伸功能锻炼，无需制动。本组患者骨折愈合时间 8～12 周，平均 9.4 周，大大缩短了愈合时间，愈合率为 100%，无骨折不愈合、迟延愈合及畸形愈合发生。且术后功能恢复良好，优良率达 92%。
综上述，微型锁定钢板联合克氏针固定治疗粉碎 Jones 骨折具有操作简便、固定牢靠、愈合率高、足部功能恢复好等优点，近中期疗效较好，远期疗效有待进一步观察。
