引用本文： 张颖, 曾昌洪, 陈俊, 郭波. 新型缝合钛丝联合钛钉内固定矫正严重陈旧性内眦畸形. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(6): 718-721. doi: 10.7507/1002-1892.201712046 复制
内眦韧带断离或内眦韧带附着处发生骨折移位引起的内眦畸形在颜面部外伤中十分常见，致伤原因多为交通事故伤、锐器伤、动物咬伤或肿瘤术后，主要表现为内眦角圆钝、睑裂缩短、内眦间距增宽、内眦窝变浅或消失等，严重者可伴有泪道损伤、眶壁骨折以及眼睑畸形，影响患者面部外形及心理健康[1-2]。此类患者需行内眦畸形矫正术，既往术中常使用丝线及钢丝复位固定内眦，术后复发率高，效果欠佳[3]。为避免上述问题，自 2012 年我们开始使用新型缝合钛丝（SYNTHES 公司，瑞士）联合钛钉内固定矫正严重陈旧性内眦畸形，获得较满意效果。现回顾分析 2012 年 3 月—2015 年 6 月采用该方法治疗的 18 例严重陈旧性内眦畸形患者临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 14 例，女 4 例；年龄 23～62 岁，平均 42 岁。病因：交通事故伤 10 例，拳击伤 4 例，锐器划伤 3 例，动物咬伤 1 例。均为单侧损伤。伤后至本次手术时间 9 个月～4 年，平均 30 个月。伤后患者均于外院采用缝线或钢丝内固定行内眦畸形矫正术但复发。本次手术与首次手术间隔 6 个月～2 年，平均 16 个月。入院检查：内眦部瘢痕组织硬度大、弹性差，睑裂缩短，内眦间距增宽，内眦角圆钝，内眦窝变浅或消失，伤侧鼻根中线至内眦间距较健侧长 6～13 mm，平均 8.2 mm。
本组伤后 12 例合并泪小管断裂，5 例合并慢性泪囊炎，4 例合并鼻眶筛骨折，3 例合并上睑下垂，2 例合并患侧眼球毁损萎缩。其中，合并鼻眶筛骨折、泪小管断裂、慢性泪囊炎者，于本次内眦畸形矫正术前 3 个月于我院眼科进行相应治疗[4-5]。鼻眶筛骨折患者 4 例进行骨折修复手术时，植入物避免超过泪前嵴水平，以免影响泪前嵴的暴露。泪小管断裂患者 12 例于术中探查泪小管断端，行泪小管断裂吻合术，术中植入泪道义管固定 6 个月。慢性泪囊炎患者 4 例行泪囊鼻腔吻合手术，1 例泪囊毁损严重，缩小明显，伴鼻骨骨折，泪前嵴骨折错位愈合，无法实行泪囊鼻腔吻合术，摘除泪囊。
1.2 手术方法
术前先画出鼻正中线，测量伤侧内眦位移距离，并定位新的内眦点，注意内眦点需与健侧内眦点等距离并位于同水平线。局麻（6 例）或全麻（12 例）后[6]，沿鼻根部或内眦部皮肤瘢痕入路由上至下弧形切开皮肤 2.0～2.5 cm，钝性分离皮下组织直到充分暴露泪骨及泪前嵴；仔细分离寻找内眦韧带残端，注意彻底清除皮下瘢痕及碎骨片；彻底松解，直至内眦韧带残端可以无张力牵拉至眶内侧壁。使用电动钻在较为牢固的泪前嵴骨壁上打孔，拧入钛钉（钛钉长度一般不超过 4 mm），在钻孔和固定钛钉过程中，注意勿损伤鼻黏膜。将新型缝合钛丝缝针端穿过内眦韧带断端，尾钩端固定于内眦断端，钛丝缝针端缠绕固定于钛钉外露部分，根据需要拧紧钛钉，观察内眦角位置，确保与健侧内眦角在同一冠状线和水平线上。根据畸形和瘢痕情况适当过矫 1～2 mm。由于钛丝联合钛钉水平矫正力量强大，注意切勿压迫眼球，以免影响视功能，术毕测试患者视力。
1.3 术后处理
术后眼部加压包扎 48 h，常规预防感染治疗。合并眼球萎缩者，于内眦畸形矫正术后 3 个月行义眼台植入。合并上睑下垂者，于内眦畸形矫正术后 6 个月，待内眦形态稳定后择期行上睑下垂矫正手术。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10 个月。16 例患者双眼外形基本对称，内眦窝形成良好，未见钛钉及钛丝暴露，眼球运动正常，视力与术前相比无明显减退。见图 1。2 例患者术后 6 个月随访时测量内眦回退 2 mm，因患者对外形满意未再次手术。
图1
患者，男，24 岁，左眼严重陈旧性内眦畸形伴上睑下垂
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 8 个月
Figure1. A 24-year-old male patient with left serious old medial canthus deformity and blepharotosisa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 8 months after operation
3 讨论
3.1 内眦畸形矫正术固定材料选择
内眦韧带是眼眶区域非常重要的软组织结构，维持眼睑内侧部位的正常形态。随着交通事故伤和意外工伤事故增多，眼眶区域创伤发生率也有增加趋势。内眦韧带离断常合并眶壁骨折、泪道损伤、上睑下垂甚至眼球破裂，不仅造成严重的眼睑畸形和容貌改变，也可能伴有视觉功能障碍[7-8]。传统的内眦复位固定方法有栓马桩式和抽屉式[9-10]，连接内眦韧带残端和新内眦点间的材料多为丝线或钢丝。
丝线固定是用不可吸收丝线将内眦韧带残端缝合于新内眦点骨膜上，若内眦韧带残端张力大，丝线韧性差，无法长期将其固定在骨膜上，多数患者术后短时间内会出现回退复发，需再次手术，且内眦外观矫正也难以达到理想效果。钢丝固定需在鼻骨上钻两个孔，若患者同时伴有鼻骨骨折或泪骨骨质薄脆，术野暴露困难，术中钻孔步骤操作困难，容易刺破鼻黏膜。在内眦角复位过程中，由于内眦韧带残端瘢痕增生及组织缺失，需用较大力量通过细钢丝拉拢内眦韧带残端，使其靠近新的内眦点，因牵拉力过强以及细钢丝产生对组织的切割作用，会将内眦韧带残端组织撕脱。同时，缝线或细钢丝捆绑内眦韧带残端过紧，可能造成残端局部组织缺血、坏死、脱落，导致术后早期复发。另一方面，缝线和钢丝与人体组织不相容，若缝合固定位置较浅，术后亦可能出现缝线或钢丝暴露[11-12]。
我们采用的新型缝合钛丝有两个特殊设计：① 前端自带缝合针，容易穿过内眦韧带残端软组织，避免过紧捆绑残端造成的局部组织缺血坏死。② 尾端带尾钩，避免单纯钢丝对软组织的切割作用，对内眦韧带残端固定极为稳固。术中操作简便，通过动力系统将钛钉固定于泪前嵴后上方后，通过调节钛丝松紧度调整内眦角的最终位置及形态。同时，纯钛作为一种新型功能材料，具有机械性能优良、生物相容性良好、理化性能稳定，以及不影响 CT 及 MRI 等影像学检查的优点，目前广泛应用于颌面部整形领域。同时，钛钉能和固定处骨组织之间以骨整合的方式稳固接触，不易脱落暴露，钛丝有弱抗拉强度，无抗扭、抗弯，抗拉强度生物力学优点。
3.2 内眦固定矫正术注意事项
内眦韧带分为前支、后支、上支，3 个分支均起自于睑板内侧端。前支位于泪囊窝前方，与睑筋膜相连，向鼻侧走行止于泪前嵴及上颌骨额突表面，是眼轮匝肌起点之一。后支轻薄，位于泪囊窝后方，附着于泪后嵴，与睑板张肌混合在一起，有牵拉睑板向后的力量。上支斜行向内上方，扇形终止于鼻额缝及其上下方骨面，深面与泪囊表面筋膜贴合紧密[13-14]。所以正常眼睑近内眦角处，先略向后凹再向前凸。内眦韧带断离或内眦韧带附着处发生骨折移位时，内眦角即远离鼻部向颞侧移位，在进行内眦复位手术确定泪骨上钛钉固定位置时，术者应考虑到内眦韧带各个分支的联合作用，悬吊方向以 3 个分支的合力方向为准[15]。我们在临床治疗中发现，若将内眦韧带固定在泪前嵴或更前一些，将导致内眦韧带附着过浅，术后内眦窝浅甚至无法形成，内眦角外形不佳。因此建议将内眦韧带固定在泪前嵴后上方，术后内眦形态效果最佳。当伴有眶内侧壁粉碎性骨折时，内眦韧带附着的骨片同时向外移位，应先将骨折片复位后用钛钉钛板固定后再行内眦韧带固定[16]。
沿鼻根部或内眦部皮肤瘢痕入路切开皮肤后，注意彻底清除皮下瘢痕及碎骨片，充分松解一切牵拉力量，直到内眦韧带残端可以无张力牵拉至眶内侧壁。本组 2 例患者术后内眦位置回退可能与术中未完全松解内眦韧带残端与周围组织的粘连，导致韧带断端受局部瘢痕牵拉力过大，内眦韧带断端瘢痕组织保留过少，使其抗拉力下降以及钛钉固定位置靠前有关。术后即刻内眦位置应呈 1～2 mm“过矫状态”，待术后消肿、瘢痕组织稳定后方能保证双侧内眦位置对称。
综上述，新型缝合钛丝联合钛钉内固定矫正严重陈旧性内眦畸形操作简便、效果良好、复发率低。但应注意手术需兼顾眶壁骨折，泪道损伤及眼睑畸形修复，全面考虑，综合治疗，才能获得理想的外观效果[17-18]。
内眦韧带断离或内眦韧带附着处发生骨折移位引起的内眦畸形在颜面部外伤中十分常见，致伤原因多为交通事故伤、锐器伤、动物咬伤或肿瘤术后，主要表现为内眦角圆钝、睑裂缩短、内眦间距增宽、内眦窝变浅或消失等，严重者可伴有泪道损伤、眶壁骨折以及眼睑畸形，影响患者面部外形及心理健康[1-2]。此类患者需行内眦畸形矫正术，既往术中常使用丝线及钢丝复位固定内眦，术后复发率高，效果欠佳[3]。为避免上述问题，自 2012 年我们开始使用新型缝合钛丝（SYNTHES 公司，瑞士）联合钛钉内固定矫正严重陈旧性内眦畸形，获得较满意效果。现回顾分析 2012 年 3 月—2015 年 6 月采用该方法治疗的 18 例严重陈旧性内眦畸形患者临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 14 例，女 4 例；年龄 23～62 岁，平均 42 岁。病因：交通事故伤 10 例，拳击伤 4 例，锐器划伤 3 例，动物咬伤 1 例。均为单侧损伤。伤后至本次手术时间 9 个月～4 年，平均 30 个月。伤后患者均于外院采用缝线或钢丝内固定行内眦畸形矫正术但复发。本次手术与首次手术间隔 6 个月～2 年，平均 16 个月。入院检查：内眦部瘢痕组织硬度大、弹性差，睑裂缩短，内眦间距增宽，内眦角圆钝，内眦窝变浅或消失，伤侧鼻根中线至内眦间距较健侧长 6～13 mm，平均 8.2 mm。
本组伤后 12 例合并泪小管断裂，5 例合并慢性泪囊炎，4 例合并鼻眶筛骨折，3 例合并上睑下垂，2 例合并患侧眼球毁损萎缩。其中，合并鼻眶筛骨折、泪小管断裂、慢性泪囊炎者，于本次内眦畸形矫正术前 3 个月于我院眼科进行相应治疗[4-5]。鼻眶筛骨折患者 4 例进行骨折修复手术时，植入物避免超过泪前嵴水平，以免影响泪前嵴的暴露。泪小管断裂患者 12 例于术中探查泪小管断端，行泪小管断裂吻合术，术中植入泪道义管固定 6 个月。慢性泪囊炎患者 4 例行泪囊鼻腔吻合手术，1 例泪囊毁损严重，缩小明显，伴鼻骨骨折，泪前嵴骨折错位愈合，无法实行泪囊鼻腔吻合术，摘除泪囊。
1.2 手术方法
术前先画出鼻正中线，测量伤侧内眦位移距离，并定位新的内眦点，注意内眦点需与健侧内眦点等距离并位于同水平线。局麻（6 例）或全麻（12 例）后[6]，沿鼻根部或内眦部皮肤瘢痕入路由上至下弧形切开皮肤 2.0～2.5 cm，钝性分离皮下组织直到充分暴露泪骨及泪前嵴；仔细分离寻找内眦韧带残端，注意彻底清除皮下瘢痕及碎骨片；彻底松解，直至内眦韧带残端可以无张力牵拉至眶内侧壁。使用电动钻在较为牢固的泪前嵴骨壁上打孔，拧入钛钉（钛钉长度一般不超过 4 mm），在钻孔和固定钛钉过程中，注意勿损伤鼻黏膜。将新型缝合钛丝缝针端穿过内眦韧带断端，尾钩端固定于内眦断端，钛丝缝针端缠绕固定于钛钉外露部分，根据需要拧紧钛钉，观察内眦角位置，确保与健侧内眦角在同一冠状线和水平线上。根据畸形和瘢痕情况适当过矫 1～2 mm。由于钛丝联合钛钉水平矫正力量强大，注意切勿压迫眼球，以免影响视功能，术毕测试患者视力。
1.3 术后处理
术后眼部加压包扎 48 h，常规预防感染治疗。合并眼球萎缩者，于内眦畸形矫正术后 3 个月行义眼台植入。合并上睑下垂者，于内眦畸形矫正术后 6 个月，待内眦形态稳定后择期行上睑下垂矫正手术。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10 个月。16 例患者双眼外形基本对称，内眦窝形成良好，未见钛钉及钛丝暴露，眼球运动正常，视力与术前相比无明显减退。见图 1。2 例患者术后 6 个月随访时测量内眦回退 2 mm，因患者对外形满意未再次手术。
图1
患者，男，24 岁，左眼严重陈旧性内眦畸形伴上睑下垂
a. 术前；b. 术后 1 周；c. 术后 8 个月
Figure1. A 24-year-old male patient with left serious old medial canthus deformity and blepharotosisa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 8 months after operation
3 讨论
3.1 内眦畸形矫正术固定材料选择
内眦韧带是眼眶区域非常重要的软组织结构，维持眼睑内侧部位的正常形态。随着交通事故伤和意外工伤事故增多，眼眶区域创伤发生率也有增加趋势。内眦韧带离断常合并眶壁骨折、泪道损伤、上睑下垂甚至眼球破裂，不仅造成严重的眼睑畸形和容貌改变，也可能伴有视觉功能障碍[7-8]。传统的内眦复位固定方法有栓马桩式和抽屉式[9-10]，连接内眦韧带残端和新内眦点间的材料多为丝线或钢丝。
丝线固定是用不可吸收丝线将内眦韧带残端缝合于新内眦点骨膜上，若内眦韧带残端张力大，丝线韧性差，无法长期将其固定在骨膜上，多数患者术后短时间内会出现回退复发，需再次手术，且内眦外观矫正也难以达到理想效果。钢丝固定需在鼻骨上钻两个孔，若患者同时伴有鼻骨骨折或泪骨骨质薄脆，术野暴露困难，术中钻孔步骤操作困难，容易刺破鼻黏膜。在内眦角复位过程中，由于内眦韧带残端瘢痕增生及组织缺失，需用较大力量通过细钢丝拉拢内眦韧带残端，使其靠近新的内眦点，因牵拉力过强以及细钢丝产生对组织的切割作用，会将内眦韧带残端组织撕脱。同时，缝线或细钢丝捆绑内眦韧带残端过紧，可能造成残端局部组织缺血、坏死、脱落，导致术后早期复发。另一方面，缝线和钢丝与人体组织不相容，若缝合固定位置较浅，术后亦可能出现缝线或钢丝暴露[11-12]。
我们采用的新型缝合钛丝有两个特殊设计：① 前端自带缝合针，容易穿过内眦韧带残端软组织，避免过紧捆绑残端造成的局部组织缺血坏死。② 尾端带尾钩，避免单纯钢丝对软组织的切割作用，对内眦韧带残端固定极为稳固。术中操作简便，通过动力系统将钛钉固定于泪前嵴后上方后，通过调节钛丝松紧度调整内眦角的最终位置及形态。同时，纯钛作为一种新型功能材料，具有机械性能优良、生物相容性良好、理化性能稳定，以及不影响 CT 及 MRI 等影像学检查的优点，目前广泛应用于颌面部整形领域。同时，钛钉能和固定处骨组织之间以骨整合的方式稳固接触，不易脱落暴露，钛丝有弱抗拉强度，无抗扭、抗弯，抗拉强度生物力学优点。
3.2 内眦固定矫正术注意事项
内眦韧带分为前支、后支、上支，3 个分支均起自于睑板内侧端。前支位于泪囊窝前方，与睑筋膜相连，向鼻侧走行止于泪前嵴及上颌骨额突表面，是眼轮匝肌起点之一。后支轻薄，位于泪囊窝后方，附着于泪后嵴，与睑板张肌混合在一起，有牵拉睑板向后的力量。上支斜行向内上方，扇形终止于鼻额缝及其上下方骨面，深面与泪囊表面筋膜贴合紧密[13-14]。所以正常眼睑近内眦角处，先略向后凹再向前凸。内眦韧带断离或内眦韧带附着处发生骨折移位时，内眦角即远离鼻部向颞侧移位，在进行内眦复位手术确定泪骨上钛钉固定位置时，术者应考虑到内眦韧带各个分支的联合作用，悬吊方向以 3 个分支的合力方向为准[15]。我们在临床治疗中发现，若将内眦韧带固定在泪前嵴或更前一些，将导致内眦韧带附着过浅，术后内眦窝浅甚至无法形成，内眦角外形不佳。因此建议将内眦韧带固定在泪前嵴后上方，术后内眦形态效果最佳。当伴有眶内侧壁粉碎性骨折时，内眦韧带附着的骨片同时向外移位，应先将骨折片复位后用钛钉钛板固定后再行内眦韧带固定[16]。
沿鼻根部或内眦部皮肤瘢痕入路切开皮肤后，注意彻底清除皮下瘢痕及碎骨片，充分松解一切牵拉力量，直到内眦韧带残端可以无张力牵拉至眶内侧壁。本组 2 例患者术后内眦位置回退可能与术中未完全松解内眦韧带残端与周围组织的粘连，导致韧带断端受局部瘢痕牵拉力过大，内眦韧带断端瘢痕组织保留过少，使其抗拉力下降以及钛钉固定位置靠前有关。术后即刻内眦位置应呈 1～2 mm“过矫状态”，待术后消肿、瘢痕组织稳定后方能保证双侧内眦位置对称。
综上述，新型缝合钛丝联合钛钉内固定矫正严重陈旧性内眦畸形操作简便、效果良好、复发率低。但应注意手术需兼顾眶壁骨折，泪道损伤及眼睑畸形修复，全面考虑，综合治疗，才能获得理想的外观效果[17-18]。
