引用本文： 印飞, 芮永军, 薛明宇, 林伟枫, 刘帅, 沈小芳. 指动脉顺行筋膜瓣在 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形美学修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(9): 1201-1204. doi: 10.7507/1002-1892.201803014 复制
Tonkin 等[1]认为 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形若甲床横径大于健侧 70% 时，无需行 Bilhaut-Cloquet 术式增加指体周径，但术后往往存在指体细小、甲侧襞不对称等问题。如何通过皮瓣移位修复来保留指体外观，是目前临床研究热点之一。我科自 2014 年开始对 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形采用携带一侧指固有动脉的顺行筋膜瓣填充保留指桡侧甲侧襞并增加指体周径，获得较好的美学修复效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄<3 岁，单侧 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形；② 患侧主拇甲床横径大于健侧 70%；③ 患侧主拇均存在两侧甲侧襞发育不对称，且饱满度大于健侧 1/2。2014 年 6 月—2017 年 3 月，共 12 例患儿符合标准纳入研究。本组男 7 例，女 5 例；年龄 9～32 个月，平均 13.3 个月。左侧 8 例，右侧 4 例。主拇甲床横径达健侧的 70%～85%，平均 75.3%；饱满度达健侧的 50%～75%，平均 62.4%。
1.2 手术方法
采用静脉复合麻醉，驱血后上臂上止血带止血。筋膜瓣设计：于多指末节桡侧，以多指固有动脉走行为轴线，向末节两侧延展，皮瓣近端位于指间关节近 2 mm 处，筋膜瓣范围为 0.4 cm×2.0 cm～0.5 cm×2.4 cm。其切取方法与指动脉顺行岛状瓣基本相似，不同之处是将供区皮肤剔除。先切开多指桡侧皮肤近端及两侧皮肤，显露血管神经束，携带部分筋膜组织将其游离至指间关节近端 2 mm，按术前设计的筋膜瓣缘切开多指末节，充分游离末节皮肤，切开筋膜至骨膜浅面，掀起皮瓣备用。于桡侧锐性剥离伸屈肌腱止点，将外展肌、大鱼际肌、桡侧副韧带止点作为一个整体与部分骨膜一并掀起后备用。切除多指后将掌骨头桡侧膨大部分切除修整[2]，调整掌指关节位置，将携带外展肌、侧副韧带止点的骨瓣缝合于近节桡侧基底部。于保留拇指指间关节尺侧“Z”字切开后打开并切除部分关节囊，将近节指骨关节面凸起的软骨面截平后调整指间关节位置，将备用的伸屈肌腱调整张力后经肌腱下通道缝合于末节指骨尺侧基底部，同时紧缩缝合指间关节囊及侧副韧带，此时见患侧主拇指整体力线良好，0.6 mm 克氏针纵向固定关节于对掌位。尺侧指桡侧“Z”字切口至指间关节处，用微血管钳小心分离指桡侧甲侧襞皮下形成通道至指尖，5-0 薇乔线缝扎筋膜瓣末端后作为牵引线经皮下通道穿出指端，将筋膜瓣顺行牵拉填充至指端形成饱满的甲侧襞，皮外打结。修剪多余皮肤后逐层缝合。纱布外敷覆盖创面，包扎拇指，于外展对掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏针，继续支具固定 3 周后开始功能锻炼。
1.3 术后美学评价
末次随访时于甲根部测量并计算患侧指体周径相对于健侧的比例；采用日本手外科学会（JSSH）评分[3]对重建拇指外观及功能进行评价。
2 结果
本组手术均顺利完成，术后无感染、皮肤坏死等早期并发症发生。所有患儿均获随访，随访时间 7～27 个月，平均 14.3 个月。末次随访时指体无“Z”字样畸形，手术创面无明显瘢痕挛缩改变。所有重建拇指甲侧襞基本对称，指体周径达健侧的 93%～96%，平均 94.7%。JSSH 评分为 15～20 分，平均 17.9 分；获优 8 例，良 2 例，中 2 例。见图 1。
图1
患儿，男，13 个月，右手 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形
a. 术前外观及皮瓣切口设计；b. 术前 X 线片；c. 术中筋膜瓣保留；d. 术后即刻拇指形态；e. 术后即刻 X 线片；f. 术后 16 个月拇指外观
Figure1. A 13-month-old boy with right Wassel Ⅳ-D thumb duplicationa. Preoperative appearance and flap incision design; b. Preoperative X-ray film; c. The fascial flap during operation; d. Appearance of the reconstructed thumb at immediate after operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of the reconstructed thumb at 16 months after operation
3 讨论
Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形存在复杂的骨骼及软组织发育异常[4-5]，一方面两拇指细小且两内侧甲侧襞发育欠饱满；另一方面复拇自掌指关节以远分叉、末节靠拢，呈“蟹钳样”畸形[6]。临床治疗 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形指体细小、不对称的方法较多[7-8]。Dautel 等[9]通过设计桡侧指轴型皮瓣对保留指体进行扩容，术后拇指周径达健侧的 92%～103%，但指体远端易出现指侧“台阶样”皮瓣臃肿畸形。刘波等[10]采用带部分指甲及指腹的神经血管岛状组织瓣，对发育不良的 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，指甲宽度及甲侧襞不对称均获得改善，但指甲拼接部残留分裂、“嵴状”畸形，严重影响外观。高伟阳等[11]采用带有完整血管神经系统的岛状复合组织瓣对 23 例发育不良的 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，他们认为该术式不仅可以改善指体外观，而且能使重建指获得 3 套血管神经系统；但该术式对术者操作技术及器械要求较高，术中损伤血管风险较大，学习曲线较长，不适宜在基层医院推广。
刘飞等[12]认为携带指动脉的筋膜瓣长度比例最大可达 1∶5，皮瓣血运可靠，成活率极高。筋膜瓣的伸展性及适应性较组织瓣更好，其质地更柔软、富有弹性[13]。我们通过对 12 例 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形采用指动脉顺行筋膜瓣进行指体美学修复，所有重建拇指周径达健侧的 93%～96%、甲侧襞基本对称，外观优良。考虑到甲侧襞严重不对称的情况下，筋膜瓣过大易造成皮下坏死，故本组选择的患儿其甲侧襞饱满度均大于健侧 1/2，以保证筋膜瓣良好的血运。与以上介绍的皮瓣相比，本组采用的指动脉顺行筋膜瓣具有以下优点：① 岛状瓣切取时需充分游离指动脉，但 2 岁内患儿血管较细、手术风险较大[14]。而筋膜瓣切取无需游离指动脉，手术安全系数较高。② 术中可根据术前测量的指体周径来设计拟切取的筋膜瓣面积，获得较好的术后指体周径，达到美学修复目的。③ 相对于指侧岛状瓣、轴型皮瓣，筋膜瓣在甲根以远的指侧、指腹部无切口设计，减少了术后瘢痕，更符合美学修复理念。④ 筋膜瓣切取手术操作简便，临床学习周期短[15]，对器械要求较低，更适宜在基层推广。
手术注意要点：① 保留拇指侧方切口应延长至指间关节近端，皮下隧道入口需足够宽松，避免卡压影响筋膜瓣血运，指动脉关节支切断后 9-0 缝线结扎，避免术后创面异常出血[16]；② 松解甲侧襞皮下时动作需轻柔，避免锐性分离造成甲侧襞破裂、过薄影响美观及血供；③ 术中应先测量指体周径，以确定术中筋膜瓣的大小；④ 切口设计遵循“Z”字原则，避免关节区直线切口术后瘢痕挛缩继发畸形[17]；⑤ 术后 1～3 个月是瘢痕增生期，建议采用自黏绷带加压结合支具固定，避免瘢痕挛缩造成拇指侧偏畸形[18]。
综上述，采用指动脉顺行筋膜瓣对 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，指体细小及甲侧襞不对称均获得明显改善，能获得较好的美学修复。
Tonkin 等[1]认为 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形若甲床横径大于健侧 70% 时，无需行 Bilhaut-Cloquet 术式增加指体周径，但术后往往存在指体细小、甲侧襞不对称等问题。如何通过皮瓣移位修复来保留指体外观，是目前临床研究热点之一。我科自 2014 年开始对 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形采用携带一侧指固有动脉的顺行筋膜瓣填充保留指桡侧甲侧襞并增加指体周径，获得较好的美学修复效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄<3 岁，单侧 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形；② 患侧主拇甲床横径大于健侧 70%；③ 患侧主拇均存在两侧甲侧襞发育不对称，且饱满度大于健侧 1/2。2014 年 6 月—2017 年 3 月，共 12 例患儿符合标准纳入研究。本组男 7 例，女 5 例；年龄 9～32 个月，平均 13.3 个月。左侧 8 例，右侧 4 例。主拇甲床横径达健侧的 70%～85%，平均 75.3%；饱满度达健侧的 50%～75%，平均 62.4%。
1.2 手术方法
采用静脉复合麻醉，驱血后上臂上止血带止血。筋膜瓣设计：于多指末节桡侧，以多指固有动脉走行为轴线，向末节两侧延展，皮瓣近端位于指间关节近 2 mm 处，筋膜瓣范围为 0.4 cm×2.0 cm～0.5 cm×2.4 cm。其切取方法与指动脉顺行岛状瓣基本相似，不同之处是将供区皮肤剔除。先切开多指桡侧皮肤近端及两侧皮肤，显露血管神经束，携带部分筋膜组织将其游离至指间关节近端 2 mm，按术前设计的筋膜瓣缘切开多指末节，充分游离末节皮肤，切开筋膜至骨膜浅面，掀起皮瓣备用。于桡侧锐性剥离伸屈肌腱止点，将外展肌、大鱼际肌、桡侧副韧带止点作为一个整体与部分骨膜一并掀起后备用。切除多指后将掌骨头桡侧膨大部分切除修整[2]，调整掌指关节位置，将携带外展肌、侧副韧带止点的骨瓣缝合于近节桡侧基底部。于保留拇指指间关节尺侧“Z”字切开后打开并切除部分关节囊，将近节指骨关节面凸起的软骨面截平后调整指间关节位置，将备用的伸屈肌腱调整张力后经肌腱下通道缝合于末节指骨尺侧基底部，同时紧缩缝合指间关节囊及侧副韧带，此时见患侧主拇指整体力线良好，0.6 mm 克氏针纵向固定关节于对掌位。尺侧指桡侧“Z”字切口至指间关节处，用微血管钳小心分离指桡侧甲侧襞皮下形成通道至指尖，5-0 薇乔线缝扎筋膜瓣末端后作为牵引线经皮下通道穿出指端，将筋膜瓣顺行牵拉填充至指端形成饱满的甲侧襞，皮外打结。修剪多余皮肤后逐层缝合。纱布外敷覆盖创面，包扎拇指，于外展对掌位固定 4 周后拆包并拔除克氏针，继续支具固定 3 周后开始功能锻炼。
1.3 术后美学评价
末次随访时于甲根部测量并计算患侧指体周径相对于健侧的比例；采用日本手外科学会（JSSH）评分[3]对重建拇指外观及功能进行评价。
2 结果
本组手术均顺利完成，术后无感染、皮肤坏死等早期并发症发生。所有患儿均获随访，随访时间 7～27 个月，平均 14.3 个月。末次随访时指体无“Z”字样畸形，手术创面无明显瘢痕挛缩改变。所有重建拇指甲侧襞基本对称，指体周径达健侧的 93%～96%，平均 94.7%。JSSH 评分为 15～20 分，平均 17.9 分；获优 8 例，良 2 例，中 2 例。见图 1。
图1
患儿，男，13 个月，右手 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形
a. 术前外观及皮瓣切口设计；b. 术前 X 线片；c. 术中筋膜瓣保留；d. 术后即刻拇指形态；e. 术后即刻 X 线片；f. 术后 16 个月拇指外观
Figure1. A 13-month-old boy with right Wassel Ⅳ-D thumb duplicationa. Preoperative appearance and flap incision design; b. Preoperative X-ray film; c. The fascial flap during operation; d. Appearance of the reconstructed thumb at immediate after operation; e. X-ray film at immediate after operation; f. Appearance of the reconstructed thumb at 16 months after operation
3 讨论
Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形存在复杂的骨骼及软组织发育异常[4-5]，一方面两拇指细小且两内侧甲侧襞发育欠饱满；另一方面复拇自掌指关节以远分叉、末节靠拢，呈“蟹钳样”畸形[6]。临床治疗 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形指体细小、不对称的方法较多[7-8]。Dautel 等[9]通过设计桡侧指轴型皮瓣对保留指体进行扩容，术后拇指周径达健侧的 92%～103%，但指体远端易出现指侧“台阶样”皮瓣臃肿畸形。刘波等[10]采用带部分指甲及指腹的神经血管岛状组织瓣，对发育不良的 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，指甲宽度及甲侧襞不对称均获得改善，但指甲拼接部残留分裂、“嵴状”畸形，严重影响外观。高伟阳等[11]采用带有完整血管神经系统的岛状复合组织瓣对 23 例发育不良的 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，他们认为该术式不仅可以改善指体外观，而且能使重建指获得 3 套血管神经系统；但该术式对术者操作技术及器械要求较高，术中损伤血管风险较大，学习曲线较长，不适宜在基层医院推广。
刘飞等[12]认为携带指动脉的筋膜瓣长度比例最大可达 1∶5，皮瓣血运可靠，成活率极高。筋膜瓣的伸展性及适应性较组织瓣更好，其质地更柔软、富有弹性[13]。我们通过对 12 例 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形采用指动脉顺行筋膜瓣进行指体美学修复，所有重建拇指周径达健侧的 93%～96%、甲侧襞基本对称，外观优良。考虑到甲侧襞严重不对称的情况下，筋膜瓣过大易造成皮下坏死，故本组选择的患儿其甲侧襞饱满度均大于健侧 1/2，以保证筋膜瓣良好的血运。与以上介绍的皮瓣相比，本组采用的指动脉顺行筋膜瓣具有以下优点：① 岛状瓣切取时需充分游离指动脉，但 2 岁内患儿血管较细、手术风险较大[14]。而筋膜瓣切取无需游离指动脉，手术安全系数较高。② 术中可根据术前测量的指体周径来设计拟切取的筋膜瓣面积，获得较好的术后指体周径，达到美学修复目的。③ 相对于指侧岛状瓣、轴型皮瓣，筋膜瓣在甲根以远的指侧、指腹部无切口设计，减少了术后瘢痕，更符合美学修复理念。④ 筋膜瓣切取手术操作简便，临床学习周期短[15]，对器械要求较低，更适宜在基层推广。
手术注意要点：① 保留拇指侧方切口应延长至指间关节近端，皮下隧道入口需足够宽松，避免卡压影响筋膜瓣血运，指动脉关节支切断后 9-0 缝线结扎，避免术后创面异常出血[16]；② 松解甲侧襞皮下时动作需轻柔，避免锐性分离造成甲侧襞破裂、过薄影响美观及血供；③ 术中应先测量指体周径，以确定术中筋膜瓣的大小；④ 切口设计遵循“Z”字原则，避免关节区直线切口术后瘢痕挛缩继发畸形[17]；⑤ 术后 1～3 个月是瘢痕增生期，建议采用自黏绷带加压结合支具固定，避免瘢痕挛缩造成拇指侧偏畸形[18]。
综上述，采用指动脉顺行筋膜瓣对 Wassel Ⅳ-D 型复拇畸形进行指体重建，指体细小及甲侧襞不对称均获得明显改善，能获得较好的美学修复。
