引用本文： 高秋明, 薛云, 时培晟, 周顺刚, 邓晓文, 刘锐, 沈伟伟, 黄强, 李闯兵, 石杰. 小腿后侧宽蒂双动力皮瓣治疗前足皮肤软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(9): 1192-1195. doi: 10.7507/1002-1892.201803111 复制
前足皮下软组织少，外伤易致皮肤软组织缺损、肌腱及骨关节外露，临床处理较为困难。以往多采用内踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、外踝上皮瓣等常见逆行带蒂皮瓣修复，但由于创面离供区较远，需要的皮瓣蒂部较长，因供血不足及静脉回流障碍经常发生皮瓣远端坏死[1-3]。我们设计了小腿后侧宽蒂双动力皮瓣，以胫后动脉踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管。通过增加一套供血血管以改善皮瓣供血，增加皮瓣蒂部宽度以改善皮瓣静脉回流，良好地解决了前足修复中带蒂皮瓣远端血供不足及静脉回流障碍的问题。2011 年 3 月—2017 年 3 月，我们采用小腿后侧宽蒂双动力皮瓣修复 18 例前足皮肤软组织缺损，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 13 例，女 5 例；年龄 11～49 岁，平均 33 岁。左足 11 例，右足 7 例。缺损原因：外伤 16 例，其中机动车碾压伤 10 例、重物砸伤 4 例、机器损伤 2 例，伤后至入院时间 3～72 h，平均 15 h；马蹄内翻足矫形术后、足部开放性骨折术后感染各 1 例。入院检查：前足足底缺损 11 例、前足背侧缺损 7 例，所有创面均达足前 1/3 处。软组织缺损范围为 6 cm×4 cm～15 cm×9 cm。18 例均合并骨、关节或肌腱外露，其中 4 例合并骨折，胫腓骨骨折 1 例、跖骨骨折 3 例。
1.2 手术方法
本组一期皮瓣修复 5 例，二期修复 13 例。采用持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，患肢不驱血上气囊止血带。彻底清创，剪除无活性软组织，彻底止血，H2O2、生理盐水及稀聚维酮碘反复冲洗创面。合并骨折者，复位后采用微型钢板（2 例）或克氏针（2 例）固定。术前采用多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支的穿出点，并进行标记。皮瓣设计：以胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管，包含腓肠神经，皮瓣旋转点位于踝上 6.5～8.0 cm 处；皮瓣轴线为双踝连线中点与腘窝中点连线；皮瓣切取范围上界达股骨内、外髁连线，下界达内外踝连线上 6.5 cm 处，外侧界为股骨外髁与外踝连线，内侧界为股骨内髁与内踝连线。根据皮肤软组织缺损形状和大小设计皮瓣，皮瓣直径比创面大 2～3 cm，皮瓣长度超过旋转点至创面远端距离约 2 cm。
根据皮瓣设计，首先切开蒂部皮肤至皮下，外侧显露小隐静脉及腓肠神经，于外踝上 6.5～7.0 cm 处腓动脉外踝后上穿支自腓骨肌与跟腱间隙穿出，内侧于踝上 6～8 cm 处可见胫后动脉内踝上穿支。皮下向两侧锐性剥离形成宽 5～6 cm 筋膜蒂，确保胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支均包含于筋膜蒂内。沿皮瓣设计线切开皮缘，直达深筋膜，将深筋膜与皮下缝合数针。皮瓣于深筋膜下自近向远侧掀起，包含腓肠神经于皮瓣内，小隐静脉于皮瓣近、远端均切断结扎，形成以远端胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为血管蒂的筋膜皮瓣。松止血带，观察皮瓣边缘有活动性出血，提示皮瓣血运良好。于创面近端缘至蒂部旋转点之间切开皮肤，经明道转移皮瓣至受区。本组皮瓣切取范围为 8 cm×5 cm～17 cm×10 cm。皮瓣深部放置引流片。供区创面游离植皮修复。术后常规给予“三抗”治疗，1～2 d 后拆除引流。
2 结果
本组手术时间 100～190 min，平均 140 min。术后 2～5 d 皮瓣出现轻度肿胀，5～7 d 后肿胀消退。17 例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合；1 例远端小部分表浅皮肤坏死，局部换药 1 周后创面经植皮愈合。供区植皮成活，创面Ⅰ期愈合。17 例患者获随访，随访时间 5～24 个月，平均 16 个月。皮瓣颜色、质地较好，蒂部略臃肿，但不影响穿鞋，踝部及足部运动功能基本正常。供区无瘢痕挛缩。见图 1。
图1
患者，男，46 岁，前足内侧及内踝皮肤软组织缺损
a. 术前创面；b. 术中皮瓣切取；c. 术后 2 周；d. 术后 6 个月
Figure1. A 46-year-old male patient with soft tissue defects of internal forefoot and medial malleolusa. Preoperative wound; b. Intraoperative flap resection; c. At 2 weeks after operation; d. At 6 months after operation
3 讨论
3.1 前足软组织缺损修复方法
交通事故等引发的足踝部高能量损伤常导致前足大面积软组织缺损，骨、关节及肌腱外露[4-5]。前足在足部负重中起着不可或缺的作用，因此对前足损伤进行正确评估、达到有效修复具有重要临床意义。前足因皮下组织少，形成创面后单纯植皮常难以愈合，外露骨质钻孔植皮修复困难，治疗时间长，且不利于二期肌腱转位重建功能。1854 年，Hamilton 首次描述了交腿皮瓣，可用于修复一部分前足软组织缺损患者，但术后患者维持体位较痛苦，且需二次手术断蒂 [6]。20 世纪 80 年代，临床应用带血管的小腿内侧皮瓣、小腿前侧皮瓣修复前足软组织缺损，但需要牺牲小腿一条重要供血血管，近年来已很少使用。90 年代开始，逆行带血管蒂小腿皮瓣，如内踝上皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、隐神经皮瓣等，广泛用于治疗中后足皮肤软组织缺损[7-8]，取得了良好效果。但用于前足创面时常因蒂部过长出现皮瓣远端部分坏死。为此，部分学者设计了低旋转点的腓肠神经营养皮瓣及隐神经营养皮瓣，但由于远端穿支血管变细，静脉回流不充分，影响了皮瓣成活[9-11] 。而游离皮瓣对术者显微外科技术及仪器要求较高，手术耗时长、风险较大，成为制约其普及的因素[12]。
3.2 小腿后侧宽蒂双动力皮瓣的解剖及临床特点
传统腓肠神经营养远端带蒂皮瓣是以腓动脉远端外踝上穿支为供血血管，其穿支于外踝上 6.5～7.0 cm 处，自腓骨肌与跟腱间隙穿出，供应腓肠神经。由于旋转点较高，皮瓣修复范围一般局限于中后足，如勉强用于前足，不仅切取面积有限[13-14]，修复后还容易出现皮瓣远端部分皮肤坏死[15]。而单一穿支蒂供血皮瓣如切取面积过大，往往也面临着皮瓣供血不足的问题。解剖学研究证实，胫后动脉内踝上穿支有分支供应小腿后侧腓肠神经、腓肠外侧皮神经，并沿皮神经形成明显的链状分布，向上与腘窝中间、外侧皮动脉有明显吻合[16-18] 。胫后动脉内踝上穿支于内踝尖上方 5～12 cm 发出，一般有 2～4 支，多为 2 支，以内踝上方 6～8 cm 处最常见，直径在 0.5～1.6 mm。根据以上解剖研究结果，我们设计了小腿后侧宽蒂双动力皮瓣，以胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管，踝上 6.5～8.0 cm 处为皮瓣旋转点，双踝连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线；皮瓣切取范围较大，上界可达股骨内、外髁连线，下界达内、外踝连线上 6.5 cm 处，外侧界为股骨外髁与外踝连线，内侧界为股骨内髁与内踝连线。经临床应用修复 18 例前足较大面积皮肤软组织缺损，除 1 例远端部分表浅皮肤坏死外，其余均顺利成活。
小腿后侧宽蒂双动力皮瓣通过携带胫后动脉穿支和腓动脉穿支的双穿支，加强了蒂部血供，在扩大皮瓣切取范围的同时，满足了血供能达到前足最远端的需求。我们认为该皮瓣具有以下优点：① 供血动脉为胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支，解剖恒定，变异小；② 两套血管供血，供血可靠，扩大了皮瓣切取范围，术后皮瓣成活率高，降低了远端坏死风险；③ 皮瓣可用于修复前足足背或足底负重区等较大面积软组织缺损；④ 蒂部筋膜宽度达 5～6 cm，静脉回流充分；⑤ 不损伤肢体主要血管，皮瓣切取后不影响足部血运；⑥ 皮瓣可设计成螺旋桨皮瓣，短臂可覆盖血管蒂，以充分利用局部皮肤，避免血管蒂受压。
3.3 手术注意事项
小腿后侧宽蒂双动力皮瓣切取时需注意以下事项：① 术前多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支位置，并作标记；② 先作皮瓣蒂部切口，找到腓肠神经、胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支；③ 筋膜下切取，蒂部筋膜宽度至少达 5～6 cm，以保证胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支均包含于皮瓣内；④ 腓肠神经于小腿上段一般走行在腓肠肌二头之间，表面有深筋膜覆盖，在切取此段时应避免神经与皮瓣分离；⑤ 皮瓣可设计成螺旋桨状，蒂部远端可携带一短臂皮瓣，真皮下掀起，皮瓣旋转后用以覆盖皮瓣蒂部，以免蒂部张力过大，血管蒂受压，影响血运；⑥ 小隐静脉于皮瓣蒂部结扎，以免静脉血倒灌。
综上述，小腿后侧宽蒂双动力皮瓣切取范围大、血管蒂长，皮瓣转移后可达前足，是治疗前足皮肤软组织缺损的一种较好选择。但本组皮瓣未行感觉重建，在今后的研究中将考虑选择受区合适皮神经与皮瓣所带腓肠神经近端进行吻合，以重建皮瓣感觉。而且本组病例数有限，其疗效仍需扩大样本量进一步观察研究。
前足皮下软组织少，外伤易致皮肤软组织缺损、肌腱及骨关节外露，临床处理较为困难。以往多采用内踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、外踝上皮瓣等常见逆行带蒂皮瓣修复，但由于创面离供区较远，需要的皮瓣蒂部较长，因供血不足及静脉回流障碍经常发生皮瓣远端坏死[1-3]。我们设计了小腿后侧宽蒂双动力皮瓣，以胫后动脉踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管。通过增加一套供血血管以改善皮瓣供血，增加皮瓣蒂部宽度以改善皮瓣静脉回流，良好地解决了前足修复中带蒂皮瓣远端血供不足及静脉回流障碍的问题。2011 年 3 月—2017 年 3 月，我们采用小腿后侧宽蒂双动力皮瓣修复 18 例前足皮肤软组织缺损，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 13 例，女 5 例；年龄 11～49 岁，平均 33 岁。左足 11 例，右足 7 例。缺损原因：外伤 16 例，其中机动车碾压伤 10 例、重物砸伤 4 例、机器损伤 2 例，伤后至入院时间 3～72 h，平均 15 h；马蹄内翻足矫形术后、足部开放性骨折术后感染各 1 例。入院检查：前足足底缺损 11 例、前足背侧缺损 7 例，所有创面均达足前 1/3 处。软组织缺损范围为 6 cm×4 cm～15 cm×9 cm。18 例均合并骨、关节或肌腱外露，其中 4 例合并骨折，胫腓骨骨折 1 例、跖骨骨折 3 例。
1.2 手术方法
本组一期皮瓣修复 5 例，二期修复 13 例。采用持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，患肢不驱血上气囊止血带。彻底清创，剪除无活性软组织，彻底止血，H2O2、生理盐水及稀聚维酮碘反复冲洗创面。合并骨折者，复位后采用微型钢板（2 例）或克氏针（2 例）固定。术前采用多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支的穿出点，并进行标记。皮瓣设计：以胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管，包含腓肠神经，皮瓣旋转点位于踝上 6.5～8.0 cm 处；皮瓣轴线为双踝连线中点与腘窝中点连线；皮瓣切取范围上界达股骨内、外髁连线，下界达内外踝连线上 6.5 cm 处，外侧界为股骨外髁与外踝连线，内侧界为股骨内髁与内踝连线。根据皮肤软组织缺损形状和大小设计皮瓣，皮瓣直径比创面大 2～3 cm，皮瓣长度超过旋转点至创面远端距离约 2 cm。
根据皮瓣设计，首先切开蒂部皮肤至皮下，外侧显露小隐静脉及腓肠神经，于外踝上 6.5～7.0 cm 处腓动脉外踝后上穿支自腓骨肌与跟腱间隙穿出，内侧于踝上 6～8 cm 处可见胫后动脉内踝上穿支。皮下向两侧锐性剥离形成宽 5～6 cm 筋膜蒂，确保胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支均包含于筋膜蒂内。沿皮瓣设计线切开皮缘，直达深筋膜，将深筋膜与皮下缝合数针。皮瓣于深筋膜下自近向远侧掀起，包含腓肠神经于皮瓣内，小隐静脉于皮瓣近、远端均切断结扎，形成以远端胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为血管蒂的筋膜皮瓣。松止血带，观察皮瓣边缘有活动性出血，提示皮瓣血运良好。于创面近端缘至蒂部旋转点之间切开皮肤，经明道转移皮瓣至受区。本组皮瓣切取范围为 8 cm×5 cm～17 cm×10 cm。皮瓣深部放置引流片。供区创面游离植皮修复。术后常规给予“三抗”治疗，1～2 d 后拆除引流。
2 结果
本组手术时间 100～190 min，平均 140 min。术后 2～5 d 皮瓣出现轻度肿胀，5～7 d 后肿胀消退。17 例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合；1 例远端小部分表浅皮肤坏死，局部换药 1 周后创面经植皮愈合。供区植皮成活，创面Ⅰ期愈合。17 例患者获随访，随访时间 5～24 个月，平均 16 个月。皮瓣颜色、质地较好，蒂部略臃肿，但不影响穿鞋，踝部及足部运动功能基本正常。供区无瘢痕挛缩。见图 1。
图1
患者，男，46 岁，前足内侧及内踝皮肤软组织缺损
a. 术前创面；b. 术中皮瓣切取；c. 术后 2 周；d. 术后 6 个月
Figure1. A 46-year-old male patient with soft tissue defects of internal forefoot and medial malleolusa. Preoperative wound; b. Intraoperative flap resection; c. At 2 weeks after operation; d. At 6 months after operation
3 讨论
3.1 前足软组织缺损修复方法
交通事故等引发的足踝部高能量损伤常导致前足大面积软组织缺损，骨、关节及肌腱外露[4-5]。前足在足部负重中起着不可或缺的作用，因此对前足损伤进行正确评估、达到有效修复具有重要临床意义。前足因皮下组织少，形成创面后单纯植皮常难以愈合，外露骨质钻孔植皮修复困难，治疗时间长，且不利于二期肌腱转位重建功能。1854 年，Hamilton 首次描述了交腿皮瓣，可用于修复一部分前足软组织缺损患者，但术后患者维持体位较痛苦，且需二次手术断蒂 [6]。20 世纪 80 年代，临床应用带血管的小腿内侧皮瓣、小腿前侧皮瓣修复前足软组织缺损，但需要牺牲小腿一条重要供血血管，近年来已很少使用。90 年代开始，逆行带血管蒂小腿皮瓣，如内踝上皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、隐神经皮瓣等，广泛用于治疗中后足皮肤软组织缺损[7-8]，取得了良好效果。但用于前足创面时常因蒂部过长出现皮瓣远端部分坏死。为此，部分学者设计了低旋转点的腓肠神经营养皮瓣及隐神经营养皮瓣，但由于远端穿支血管变细，静脉回流不充分，影响了皮瓣成活[9-11] 。而游离皮瓣对术者显微外科技术及仪器要求较高，手术耗时长、风险较大，成为制约其普及的因素[12]。
3.2 小腿后侧宽蒂双动力皮瓣的解剖及临床特点
传统腓肠神经营养远端带蒂皮瓣是以腓动脉远端外踝上穿支为供血血管，其穿支于外踝上 6.5～7.0 cm 处，自腓骨肌与跟腱间隙穿出，供应腓肠神经。由于旋转点较高，皮瓣修复范围一般局限于中后足，如勉强用于前足，不仅切取面积有限[13-14]，修复后还容易出现皮瓣远端部分皮肤坏死[15]。而单一穿支蒂供血皮瓣如切取面积过大，往往也面临着皮瓣供血不足的问题。解剖学研究证实，胫后动脉内踝上穿支有分支供应小腿后侧腓肠神经、腓肠外侧皮神经，并沿皮神经形成明显的链状分布，向上与腘窝中间、外侧皮动脉有明显吻合[16-18] 。胫后动脉内踝上穿支于内踝尖上方 5～12 cm 发出，一般有 2～4 支，多为 2 支，以内踝上方 6～8 cm 处最常见，直径在 0.5～1.6 mm。根据以上解剖研究结果，我们设计了小腿后侧宽蒂双动力皮瓣，以胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支为供血血管，踝上 6.5～8.0 cm 处为皮瓣旋转点，双踝连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线；皮瓣切取范围较大，上界可达股骨内、外髁连线，下界达内、外踝连线上 6.5 cm 处，外侧界为股骨外髁与外踝连线，内侧界为股骨内髁与内踝连线。经临床应用修复 18 例前足较大面积皮肤软组织缺损，除 1 例远端部分表浅皮肤坏死外，其余均顺利成活。
小腿后侧宽蒂双动力皮瓣通过携带胫后动脉穿支和腓动脉穿支的双穿支，加强了蒂部血供，在扩大皮瓣切取范围的同时，满足了血供能达到前足最远端的需求。我们认为该皮瓣具有以下优点：① 供血动脉为胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支，解剖恒定，变异小；② 两套血管供血，供血可靠，扩大了皮瓣切取范围，术后皮瓣成活率高，降低了远端坏死风险；③ 皮瓣可用于修复前足足背或足底负重区等较大面积软组织缺损；④ 蒂部筋膜宽度达 5～6 cm，静脉回流充分；⑤ 不损伤肢体主要血管，皮瓣切取后不影响足部血运；⑥ 皮瓣可设计成螺旋桨皮瓣，短臂可覆盖血管蒂，以充分利用局部皮肤，避免血管蒂受压。
3.3 手术注意事项
小腿后侧宽蒂双动力皮瓣切取时需注意以下事项：① 术前多普勒血流探测仪探测胫后动脉内踝上穿支及腓动脉外踝后上穿支位置，并作标记；② 先作皮瓣蒂部切口，找到腓肠神经、胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支；③ 筋膜下切取，蒂部筋膜宽度至少达 5～6 cm，以保证胫后动脉内踝上穿支及腓动脉远端穿支均包含于皮瓣内；④ 腓肠神经于小腿上段一般走行在腓肠肌二头之间，表面有深筋膜覆盖，在切取此段时应避免神经与皮瓣分离；⑤ 皮瓣可设计成螺旋桨状，蒂部远端可携带一短臂皮瓣，真皮下掀起，皮瓣旋转后用以覆盖皮瓣蒂部，以免蒂部张力过大，血管蒂受压，影响血运；⑥ 小隐静脉于皮瓣蒂部结扎，以免静脉血倒灌。
综上述，小腿后侧宽蒂双动力皮瓣切取范围大、血管蒂长，皮瓣转移后可达前足，是治疗前足皮肤软组织缺损的一种较好选择。但本组皮瓣未行感觉重建，在今后的研究中将考虑选择受区合适皮神经与皮瓣所带腓肠神经近端进行吻合，以重建皮瓣感觉。而且本组病例数有限，其疗效仍需扩大样本量进一步观察研究。
