引用本文： 厉孟, 刘锐, 高杰, 蓝旭, 王振军, 高秋明, 甄平. Ilizarov 技术修复创伤后桡骨远端畸形并骨缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(10): 1275-1280. doi: 10.7507/1002-1892.201804088 复制
桡骨远端骨折是肢体最常见骨折之一，占急诊处理骨折的 1/6；由于邻近腕关节，当处理欠妥或高能量损伤时，常遗留腕部功能障碍，甚至桡骨远端畸形[1]。随着人们对肢体骨折后功能及外形恢复的要求越来越高，畸形截骨矫形内固定逐渐应用于此类创伤后遗症[2-3]。但当桡骨远端畸形伴长段骨缺损时，常需矫正畸形并移植自体髂骨，甚至吻合血管游离腓骨等，存在创伤大、畸形纠正欠理想及神经血管急性牵拉损伤等不足，对于创伤骨科医生来说，这类患者处理极为棘手[4-6]。Ilizarov 技术已广泛应用于肢体骨缺损或畸形治疗，但在前臂尺桡骨的应用较少见，特别是对同时伴有骨畸形及较大骨缺损的报道极少[7-8]。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我们采用 Ilizarov 技术治疗 9 例创伤后桡骨远端畸形伴骨缺损的患者，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 2 例；年龄 11～46 岁，平均 25.6 岁。左侧 5 例，右侧 4 例。其中 4 例桡侧棒球手畸形并大段骨缺损，为开放性骨折术后感染，已行手术 1～4 次，平均 2.5 次；4 例桡骨远端短缩桡偏畸形，为闭合性粉碎骨折手术治疗骨折复位差所致；1 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形，为尺桡骨远端双骨折保守治疗，骨折移位及骨骺早闭畸形愈合。9 例患者均伴有下尺桡关节背侧脱位。受伤至此次手术时间为 6 个月～6.3 年，平均 1.5 年。骨缺损长度（桡骨短缩畸形骨缺损按短缩计算）1.4～6.8 cm，平均 3.6 cm。4 例患者术前曾有明确感染，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2 例、表皮葡萄球菌 2 例；6 例患者曾有切口愈合不佳渗液病史，入院时仍有 2 例伤口有少量渗液。术前腕关节屈曲（38.2±2.5）°、背伸（24.2±3.4）°；7 例患者掌倾及尺偏角因畸形严重无法测量，2 例分别为掌倾–20° 及 5°，尺偏 0° 及 10°。术前肘关节屈曲（130.1±5.5）°、背伸（1.3±0.9）°；前臂旋前（75.2±3.2）°、旋后（10.2±2.4）°。
1.2 手术方法
患者不上止血带，根据骨畸形及骨缺损部位，分别采用 Ilizarov 环式外固定架进行外固定。其中 4 例桡侧棒球手畸形并大段骨缺损者行桡骨近端截骨搬移术，桡骨远端骨段延长，桡骨近端及搬移骨段各上 1 环，桡骨远端及手掌指关节以近部位亦各上一推移环，逐渐矫正桡偏及旋转畸形并向远端延长，直至桡骨短缩、远端关节面尺偏及掌倾角矫正。4 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形者行桡骨远端截骨，截骨远近端各上 1 环行延长。1 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形者于尺桡骨截骨远近端各上 1 环，尺桡骨环单独延长，不行连接，并于手掌指关节以近部位上 1 环纠正手腕部畸形。所有上述环根据固定牢固程度需要，穿 1 个全针和 1～2 个半针；桡骨远端环穿针时尽量矫正桡骨远端关节面的尺偏及掌倾角，如无法完全矫正，可在搬移或延长过程中通过调整固定针角度或更换固定针来纠正。如患者有明显的旋转功能障碍，特别是旋后障碍，则松解旋前的肌肉及周围软组织，并在尺骨上加 1 个 3/4 环，以铰链与桡骨环相连接，可以自由旋转，通过铰链的作用矫正旋转功能。患者骨断端若有明确骨不连硬化的，则行断端清创，直至可见新鲜渗血；切口渗液者亦行清创，将血运不佳的软组织去除，修剪缺损成椭圆形后直接拉拢缝合，并稍加压包扎，以消除死腔。
1.3 围术期处理
患者入院后如伤口渗液则常规进行细菌培养，术前根据曾有的细菌培养结果行经验性抗生素治疗，伤口行换药处理，但未行手术清创。截骨外固定术前 30 min 及术后初步静脉滴注的抗生素常规选用二代头孢菌素，如患者原有骨感染病史，根据感染情况以原有细菌学检查结果选择敏感抗生素；待术中切取组织细菌培养结果得出后再行调整，行敏感抗生素治疗。术后细菌培养阳性 3 例（表皮葡萄球菌 2 例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例），阴性 6 例，病理检查证实存在慢性骨感染 4 例。明确感染患者敏感抗生素静脉给药 2 周后改为口服给药 4 周；无明显感染者则术前、术后各输注 1 次抗生素治疗。
截骨外固定术后摄 X 线片，于 7 d 后行骨搬运或骨延长，根据患者耐受及皮肤软组织条件情况，每天 0.8～1 mm，分 4 次完成。外固定术后 3 d 口服止痛药物下行腕及肘关节主被动功能锻炼，在牵张成骨矿化良好、骨对接断端愈合良好的情况下，鼓励患者行手掌推墙等负荷锻炼以促进骨愈合。复查 X 线片示骨断端至少 3 层皮质矿化良好，松开所有针夹行抗负荷屈伸及推墙锻炼，骨折端无明显疼痛后去除外固定架。
1.4 疗效评价
截骨术前及外固定拆除术后随访记录患者腕关节屈伸、肘关节屈伸、前臂旋转等情况；截骨术后行骨搬运或骨延长时每 2 周复查 X 线片，畸形纠正后每月复查 X 线片了解骨生长情况。末次随访时摄 X 线片以明确骨折愈合情况，并以 Gartland-Werley 标准[9]评定腕关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者伤口均Ⅰ期愈合，未出现渗液、破溃等现象。9 例患者均获随访，随访时间 15～36 个月，平均 23 个月。桡骨骨缺损全部愈合，远端畸形矫正，愈合时间 92.4～138.6 d，平均 104.7 d；外固定指数 32.6～51.1 d/cm，平均 40.2 d/cm。外固定拆除术后 2 个月复查腕关节屈曲（42.6±3.1）°、背伸（48.5±4.7）°，掌倾角（11.5±1.3）°，尺偏角（21.2±3.7）°；肘关节屈曲（128.2±6.4）°、背伸（3.2 ±2.1）°；前臂旋前（71.5±4.3）°、旋后（38.2±6.5）°。尺偏及掌倾角因术前 7 例患者无法具体测量，故未行比较；腕、肘关节背伸及前臂旋后均较术前显著改善（P<0.05）。末次随访时，按 Gartland-Werley 标准评定腕关节功能，获优 3 例，良 5 例，可 1 例。并发症：4 例外固定时间较长者出现针孔感染，其中 3 例经针孔清洗、口服抗生素治疗后愈合；1 例感染后固定针松动，遂拔除后重新穿针固定。3 例患者骨缺损断端对接处未愈合，行植骨愈合；4 例患者骨搬运或骨延长过程中桡骨力线偏移，为求畸形矫正彻底，换针并矫正畸形后再固定。
3 典型病例
患儿 男，11 岁。开放性左尺桡骨远端双骨折行切开复位内固定术后表皮葡萄球菌感染，经 3 次清创后伤口愈合，但仍时有渗液。伤后 13 个月入我院，左前臂呈桡侧棒球手畸形，左桡骨远端骨不连并骨缺损约 4 cm，桡骨关节面以远短缩 3 cm，左尺骨远端骨折延迟愈合。清创后行 Ilizarov 环式外固定架固定，桡骨远端行骨缺损部位牵伸矫正畸形，近端截骨后搬移。骨缺损部位组织细菌培养为表皮葡萄球菌，病理亦证实为慢性骨感染，行敏感抗生素静脉给药 2 周后改为口服给药 4 周治疗。术后 92 d 骨搬移完成，畸形纠正。术后 11 个月因骨缺损断端愈合欠佳，行清创修整松质骨移植术。术后 14 个月尺桡骨骨折完全愈合，畸形矫正，拆除外固定架。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前左前臂正侧位 X 线片；b. 术前左前臂外观；c. 术后 4 d 左前臂正侧位 X 线片；d. 术后 3 年正侧位 X 线片；e. 术后 3 年患肢功能良好
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm before operation; b. Appearance of the forearm before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 4 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 3 years after operation; e. Satisfied function of the forearm at 3 years after operation
4 讨论
本组患者不仅具有前臂短缩、桡偏、旋转畸形及下尺桡关节背侧脱位，并且存在较大段的骨缺损、骨不连，对骨科医生来说需同时处理畸形、骨缺损及骨不连等难题，在治疗上是一个挑战[5]。上述畸形将严重影响患肢功能：桡骨短缩 4 mm 以上导致前臂旋转功能障碍，腕关节接触应力增大并退变，三角纤维软骨复合体损伤退变，短缩较多时将导致手握力降低、尺腕撞击、下尺桡关节炎、尺侧腕伸肌腱炎等；腕关节面的背侧倾斜导致掌屈活动丧失，桡腕关节负荷增加，致腕关节退变，背侧成角>20° 或桡侧成角<10° 亦导致手部握力降低[10-12]。故在治疗上应尽可能地重建正常的解剖，从而最大限度恢复患肢功能。
4.1 Ilizarov 技术的优缺点
临床上对于此类疾病，既往常用治疗方法主要有[4, 13-15]：截骨后腓骨移植或植骨内固定术；尺桡骨融合内固定成 1 根骨；尺骨短缩内固定术。但是截骨后植骨内固定术及尺骨短缩内固定术均只适用于骨缺损较少患者，且尺骨短缩内固定术通常只能矫正轴向桡骨短缩畸形，对旋转或冠状面畸形疗效差；虽然这两种方法结合可部分克服相互不足，但对长节段骨缺损修复困难，且前臂最终仍将部分短缩。对于>6 cm 的骨缺损，一般需采用截骨后腓骨移植内固定术或尺桡骨融合内固定术。游离腓骨移植技术要求高，存在创伤大、手术时间长、供区损害等不足，以及畸形矫正不佳、再骨折、血管栓塞、感染及急性神经血管牵拉伤等并发症，并且这类并发症一旦发生，较难处理，手术失败风险高[16-17]。尺桡骨融合内固定术最终将使前臂只具有 1 根骨，而彻底失去旋转功能。
近年来，Ilizarov 技术逐渐被广泛应用于各种创伤后肢体骨缺损及骨畸形的治疗，但在前臂桡骨远端应用较少。有学者报道对桡骨骨骺损伤后假性 Mandlung 畸形的矫正取得较好疗效[18]，但桡骨骨折创伤后导致的畸形伴大段骨缺损与骨骺损伤的畸形相比仍有较大区别，如骨缺损更大、畸形更重、软组织条件较差、瘢痕粘连重，并可能伴有慢性感染，治疗难度更大。自 2004 年 Sabharwal[19]首次报道 2 例后，陆续有学者采用这种方法进行治疗，其中 Hosny 等[5]报道了 5 例，Lee 等[20]报道 1 例，而最大宗报道为国内张湘生等报道的 13 例[21]，均取得良好疗效。外固定骨搬移或骨延长术与内固定术相比，具有手术创伤小、同期治愈大段骨缺损及畸形、骨缺损部位抗感染能力强（部分患者可在病灶感染情况下继续治疗而不影响疗效）、环式外固定架强度大可早期功能锻炼等优点，但亦存在并发症较高（如针孔感染，穿针及外固定限制患者肌肉收缩，影响邻近腕肘关节功能，力线不佳等）、治疗周期长及患者长期戴外架不适等不足。El-Mowafi 等[22]报道在 11 例患者中发生 14 例次并发症，本组 9 例患者中亦发生 11 例次并发症。但这些并发症大部分是针孔感染、力线不佳等较轻的并发症，El-Mowafi 等认为大部分此类轻微并发症可以较简单地解决，并且最终疗效良好。本组亦采取换药及更换穿针等简便方法解决。骨缺损接合部位延迟愈合是其中较严重的并发症，文献报道通过断端清创植骨可获得良好疗效[23]，本组有 3 例通过植骨解决，最终均未影响疗效。
4.2 Ilizarov 技术注意事项
本组根据桡骨远端骨缺损长度及畸形程度采取不同的 Ilizarov 技术治疗方案，即缺损小、畸形轻的采用骨延长术，而缺损大、畸形重的则采用桡骨近端截骨，近骨段向远端搬移并远骨段延长术。张湘生等报道的患者均为桡侧棒球手畸形，骨缺损平均 5.4 cm，行桡骨远端截骨向近端搬移，并将截骨远端骨段向远端延长[21]。这种方案与本组方案整体上相同，但桡骨远端骨段本身骨量少，行截骨后，搬移骨段及远端延长骨段均极短，搬移骨段易出现血运障碍，并且 2 个骨段均可能只能穿 1 个平面的外固定针，导致固定欠确切。Hosny 等[5]对 2 例短缩畸形患者采用直接延长方式，而对 3 例短缩畸形伴骨不连患者采用远端骨段延长并近端骨段搬移的治疗方案，取得良好疗效。但 Ono 等[24]对骨不连患者直接行骨不连断端延长术，患者出现正中神经暂时麻痹，骨不连断端不愈合需二期植骨，延长欠满意需行尺骨短缩术等并发症。故总体来说，Hosny 等及本组采取的上述方案更加合理。
对于外固定架类型，我们采用环式外固定架，Hosny 等[5]及 Lee 等[20]亦均采用环式外固定架。桡骨远端骨量少，特别是小儿患者具有骨骺及骺板，穿针时可利用的骨段有限，采用环式外固定架时，几乎可在同一横断面各穿 1 枚全针和 1 枚半针，从而达到较牢固固定。而利用单边外固定架时无法做到这点，张湘生等的报道中因桡骨远端穿 1 枚半针，固定牢固性稍差，最终 7 例患者在骨缺损结合部出现平均 5.8° 的成角[21]。另外，对于畸形严重患者，在治疗周期中需及时调整外固定架搬运针的位置及方向，从而更好矫正畸形；而单边外固定架是单平面延伸，很难调整固定针，故在矫正畸形过程中存在一定缺陷。
关于骨搬运或骨延长的速度问题，文献报道对于前臂采用 0.25 mm/6 h 或 1 mm/d 的方式，而我们采用的是（0.2～0.25）mm/6 h 的较为弹性的方式[5-6, 19-22]。究其原因，本组患者在桡骨远端部位经历了多次手术或感染炎症，导致组织弹性差、粘连重，部分畸形严重患者存在短缩、旋转及成角等复合畸形，特别是在手术或更换搬移针纠正部分旋转及成角等畸形时，采用较快的牵伸速度可能出现患者桡动静脉或正中神经的牵拉损伤，故对于患者需根据局部软组织及畸形情况采取个性化的牵伸速度。
关于旋前畸形及旋后障碍的矫正问题。本组患者由于大部分是桡骨远端骨折术后所致，骨折手术常规采用桡骨远端掌侧切口，分开旋前方肌后植入钢板，对旋前方肌造成损伤，形成瘢痕粘连，粉碎骨折的剥离亦导致尺桡骨远端骨间膜损伤，而下尺桡关节背侧脱位直接使前臂旋后障碍。故最终形成旋前动力肌及骨间膜挛缩，旋后功能障碍。对于此类患者，不仅需穿针布局常规尽量避开肌肉，减少新的粘连及外固定不适，同时需行骨间膜、旋前肌等松解，最终采用外固定架逐渐调整旋转功能[25]。我们运用上述手术策略，并在尺桡骨近端固定环的位置增加了 1 个铰链，能进行旋前及旋后的调整（1～2 mm/d），对旋后障碍患者每日逐渐增加旋后范围，锁紧铰链固定于旋后位，每日 3 次松开铰链，进行旋前及旋后主动活动，使患者在不影响旋转功能的情况下矫正旋后障碍。
综上述，Ilizarov 技术能同期矫正创伤后桡骨远端畸形并修复骨缺损，并且创伤小，患者功能恢复良好，是治疗此类疾病的有效方法。但在减少术后并发症、缩短外固定时间及提高患者舒适度方面仍需进一步改进。
桡骨远端骨折是肢体最常见骨折之一，占急诊处理骨折的 1/6；由于邻近腕关节，当处理欠妥或高能量损伤时，常遗留腕部功能障碍，甚至桡骨远端畸形[1]。随着人们对肢体骨折后功能及外形恢复的要求越来越高，畸形截骨矫形内固定逐渐应用于此类创伤后遗症[2-3]。但当桡骨远端畸形伴长段骨缺损时，常需矫正畸形并移植自体髂骨，甚至吻合血管游离腓骨等，存在创伤大、畸形纠正欠理想及神经血管急性牵拉损伤等不足，对于创伤骨科医生来说，这类患者处理极为棘手[4-6]。Ilizarov 技术已广泛应用于肢体骨缺损或畸形治疗，但在前臂尺桡骨的应用较少见，特别是对同时伴有骨畸形及较大骨缺损的报道极少[7-8]。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我们采用 Ilizarov 技术治疗 9 例创伤后桡骨远端畸形伴骨缺损的患者，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 2 例；年龄 11～46 岁，平均 25.6 岁。左侧 5 例，右侧 4 例。其中 4 例桡侧棒球手畸形并大段骨缺损，为开放性骨折术后感染，已行手术 1～4 次，平均 2.5 次；4 例桡骨远端短缩桡偏畸形，为闭合性粉碎骨折手术治疗骨折复位差所致；1 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形，为尺桡骨远端双骨折保守治疗，骨折移位及骨骺早闭畸形愈合。9 例患者均伴有下尺桡关节背侧脱位。受伤至此次手术时间为 6 个月～6.3 年，平均 1.5 年。骨缺损长度（桡骨短缩畸形骨缺损按短缩计算）1.4～6.8 cm，平均 3.6 cm。4 例患者术前曾有明确感染，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2 例、表皮葡萄球菌 2 例；6 例患者曾有切口愈合不佳渗液病史，入院时仍有 2 例伤口有少量渗液。术前腕关节屈曲（38.2±2.5）°、背伸（24.2±3.4）°；7 例患者掌倾及尺偏角因畸形严重无法测量，2 例分别为掌倾–20° 及 5°，尺偏 0° 及 10°。术前肘关节屈曲（130.1±5.5）°、背伸（1.3±0.9）°；前臂旋前（75.2±3.2）°、旋后（10.2±2.4）°。
1.2 手术方法
患者不上止血带，根据骨畸形及骨缺损部位，分别采用 Ilizarov 环式外固定架进行外固定。其中 4 例桡侧棒球手畸形并大段骨缺损者行桡骨近端截骨搬移术，桡骨远端骨段延长，桡骨近端及搬移骨段各上 1 环，桡骨远端及手掌指关节以近部位亦各上一推移环，逐渐矫正桡偏及旋转畸形并向远端延长，直至桡骨短缩、远端关节面尺偏及掌倾角矫正。4 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形者行桡骨远端截骨，截骨远近端各上 1 环行延长。1 例桡骨远端短缩并尺桡骨桡偏弯曲旋前畸形者于尺桡骨截骨远近端各上 1 环，尺桡骨环单独延长，不行连接，并于手掌指关节以近部位上 1 环纠正手腕部畸形。所有上述环根据固定牢固程度需要，穿 1 个全针和 1～2 个半针；桡骨远端环穿针时尽量矫正桡骨远端关节面的尺偏及掌倾角，如无法完全矫正，可在搬移或延长过程中通过调整固定针角度或更换固定针来纠正。如患者有明显的旋转功能障碍，特别是旋后障碍，则松解旋前的肌肉及周围软组织，并在尺骨上加 1 个 3/4 环，以铰链与桡骨环相连接，可以自由旋转，通过铰链的作用矫正旋转功能。患者骨断端若有明确骨不连硬化的，则行断端清创，直至可见新鲜渗血；切口渗液者亦行清创，将血运不佳的软组织去除，修剪缺损成椭圆形后直接拉拢缝合，并稍加压包扎，以消除死腔。
1.3 围术期处理
患者入院后如伤口渗液则常规进行细菌培养，术前根据曾有的细菌培养结果行经验性抗生素治疗，伤口行换药处理，但未行手术清创。截骨外固定术前 30 min 及术后初步静脉滴注的抗生素常规选用二代头孢菌素，如患者原有骨感染病史，根据感染情况以原有细菌学检查结果选择敏感抗生素；待术中切取组织细菌培养结果得出后再行调整，行敏感抗生素治疗。术后细菌培养阳性 3 例（表皮葡萄球菌 2 例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例），阴性 6 例，病理检查证实存在慢性骨感染 4 例。明确感染患者敏感抗生素静脉给药 2 周后改为口服给药 4 周；无明显感染者则术前、术后各输注 1 次抗生素治疗。
截骨外固定术后摄 X 线片，于 7 d 后行骨搬运或骨延长，根据患者耐受及皮肤软组织条件情况，每天 0.8～1 mm，分 4 次完成。外固定术后 3 d 口服止痛药物下行腕及肘关节主被动功能锻炼，在牵张成骨矿化良好、骨对接断端愈合良好的情况下，鼓励患者行手掌推墙等负荷锻炼以促进骨愈合。复查 X 线片示骨断端至少 3 层皮质矿化良好，松开所有针夹行抗负荷屈伸及推墙锻炼，骨折端无明显疼痛后去除外固定架。
1.4 疗效评价
截骨术前及外固定拆除术后随访记录患者腕关节屈伸、肘关节屈伸、前臂旋转等情况；截骨术后行骨搬运或骨延长时每 2 周复查 X 线片，畸形纠正后每月复查 X 线片了解骨生长情况。末次随访时摄 X 线片以明确骨折愈合情况，并以 Gartland-Werley 标准[9]评定腕关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者伤口均Ⅰ期愈合，未出现渗液、破溃等现象。9 例患者均获随访，随访时间 15～36 个月，平均 23 个月。桡骨骨缺损全部愈合，远端畸形矫正，愈合时间 92.4～138.6 d，平均 104.7 d；外固定指数 32.6～51.1 d/cm，平均 40.2 d/cm。外固定拆除术后 2 个月复查腕关节屈曲（42.6±3.1）°、背伸（48.5±4.7）°，掌倾角（11.5±1.3）°，尺偏角（21.2±3.7）°；肘关节屈曲（128.2±6.4）°、背伸（3.2 ±2.1）°；前臂旋前（71.5±4.3）°、旋后（38.2±6.5）°。尺偏及掌倾角因术前 7 例患者无法具体测量，故未行比较；腕、肘关节背伸及前臂旋后均较术前显著改善（P<0.05）。末次随访时，按 Gartland-Werley 标准评定腕关节功能，获优 3 例，良 5 例，可 1 例。并发症：4 例外固定时间较长者出现针孔感染，其中 3 例经针孔清洗、口服抗生素治疗后愈合；1 例感染后固定针松动，遂拔除后重新穿针固定。3 例患者骨缺损断端对接处未愈合，行植骨愈合；4 例患者骨搬运或骨延长过程中桡骨力线偏移，为求畸形矫正彻底，换针并矫正畸形后再固定。
3 典型病例
患儿 男，11 岁。开放性左尺桡骨远端双骨折行切开复位内固定术后表皮葡萄球菌感染，经 3 次清创后伤口愈合，但仍时有渗液。伤后 13 个月入我院，左前臂呈桡侧棒球手畸形，左桡骨远端骨不连并骨缺损约 4 cm，桡骨关节面以远短缩 3 cm，左尺骨远端骨折延迟愈合。清创后行 Ilizarov 环式外固定架固定，桡骨远端行骨缺损部位牵伸矫正畸形，近端截骨后搬移。骨缺损部位组织细菌培养为表皮葡萄球菌，病理亦证实为慢性骨感染，行敏感抗生素静脉给药 2 周后改为口服给药 4 周治疗。术后 92 d 骨搬移完成，畸形纠正。术后 11 个月因骨缺损断端愈合欠佳，行清创修整松质骨移植术。术后 14 个月尺桡骨骨折完全愈合，畸形矫正，拆除外固定架。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前左前臂正侧位 X 线片；b. 术前左前臂外观；c. 术后 4 d 左前臂正侧位 X 线片；d. 术后 3 年正侧位 X 线片；e. 术后 3 年患肢功能良好
Figure1. A typical casea. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm before operation; b. Appearance of the forearm before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 4 days after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films of the left forearm at 3 years after operation; e. Satisfied function of the forearm at 3 years after operation
4 讨论
本组患者不仅具有前臂短缩、桡偏、旋转畸形及下尺桡关节背侧脱位，并且存在较大段的骨缺损、骨不连，对骨科医生来说需同时处理畸形、骨缺损及骨不连等难题，在治疗上是一个挑战[5]。上述畸形将严重影响患肢功能：桡骨短缩 4 mm 以上导致前臂旋转功能障碍，腕关节接触应力增大并退变，三角纤维软骨复合体损伤退变，短缩较多时将导致手握力降低、尺腕撞击、下尺桡关节炎、尺侧腕伸肌腱炎等；腕关节面的背侧倾斜导致掌屈活动丧失，桡腕关节负荷增加，致腕关节退变，背侧成角>20° 或桡侧成角<10° 亦导致手部握力降低[10-12]。故在治疗上应尽可能地重建正常的解剖，从而最大限度恢复患肢功能。
4.1 Ilizarov 技术的优缺点
临床上对于此类疾病，既往常用治疗方法主要有[4, 13-15]：截骨后腓骨移植或植骨内固定术；尺桡骨融合内固定成 1 根骨；尺骨短缩内固定术。但是截骨后植骨内固定术及尺骨短缩内固定术均只适用于骨缺损较少患者，且尺骨短缩内固定术通常只能矫正轴向桡骨短缩畸形，对旋转或冠状面畸形疗效差；虽然这两种方法结合可部分克服相互不足，但对长节段骨缺损修复困难，且前臂最终仍将部分短缩。对于>6 cm 的骨缺损，一般需采用截骨后腓骨移植内固定术或尺桡骨融合内固定术。游离腓骨移植技术要求高，存在创伤大、手术时间长、供区损害等不足，以及畸形矫正不佳、再骨折、血管栓塞、感染及急性神经血管牵拉伤等并发症，并且这类并发症一旦发生，较难处理，手术失败风险高[16-17]。尺桡骨融合内固定术最终将使前臂只具有 1 根骨，而彻底失去旋转功能。
近年来，Ilizarov 技术逐渐被广泛应用于各种创伤后肢体骨缺损及骨畸形的治疗，但在前臂桡骨远端应用较少。有学者报道对桡骨骨骺损伤后假性 Mandlung 畸形的矫正取得较好疗效[18]，但桡骨骨折创伤后导致的畸形伴大段骨缺损与骨骺损伤的畸形相比仍有较大区别，如骨缺损更大、畸形更重、软组织条件较差、瘢痕粘连重，并可能伴有慢性感染，治疗难度更大。自 2004 年 Sabharwal[19]首次报道 2 例后，陆续有学者采用这种方法进行治疗，其中 Hosny 等[5]报道了 5 例，Lee 等[20]报道 1 例，而最大宗报道为国内张湘生等报道的 13 例[21]，均取得良好疗效。外固定骨搬移或骨延长术与内固定术相比，具有手术创伤小、同期治愈大段骨缺损及畸形、骨缺损部位抗感染能力强（部分患者可在病灶感染情况下继续治疗而不影响疗效）、环式外固定架强度大可早期功能锻炼等优点，但亦存在并发症较高（如针孔感染，穿针及外固定限制患者肌肉收缩，影响邻近腕肘关节功能，力线不佳等）、治疗周期长及患者长期戴外架不适等不足。El-Mowafi 等[22]报道在 11 例患者中发生 14 例次并发症，本组 9 例患者中亦发生 11 例次并发症。但这些并发症大部分是针孔感染、力线不佳等较轻的并发症，El-Mowafi 等认为大部分此类轻微并发症可以较简单地解决，并且最终疗效良好。本组亦采取换药及更换穿针等简便方法解决。骨缺损接合部位延迟愈合是其中较严重的并发症，文献报道通过断端清创植骨可获得良好疗效[23]，本组有 3 例通过植骨解决，最终均未影响疗效。
4.2 Ilizarov 技术注意事项
本组根据桡骨远端骨缺损长度及畸形程度采取不同的 Ilizarov 技术治疗方案，即缺损小、畸形轻的采用骨延长术，而缺损大、畸形重的则采用桡骨近端截骨，近骨段向远端搬移并远骨段延长术。张湘生等报道的患者均为桡侧棒球手畸形，骨缺损平均 5.4 cm，行桡骨远端截骨向近端搬移，并将截骨远端骨段向远端延长[21]。这种方案与本组方案整体上相同，但桡骨远端骨段本身骨量少，行截骨后，搬移骨段及远端延长骨段均极短，搬移骨段易出现血运障碍，并且 2 个骨段均可能只能穿 1 个平面的外固定针，导致固定欠确切。Hosny 等[5]对 2 例短缩畸形患者采用直接延长方式，而对 3 例短缩畸形伴骨不连患者采用远端骨段延长并近端骨段搬移的治疗方案，取得良好疗效。但 Ono 等[24]对骨不连患者直接行骨不连断端延长术，患者出现正中神经暂时麻痹，骨不连断端不愈合需二期植骨，延长欠满意需行尺骨短缩术等并发症。故总体来说，Hosny 等及本组采取的上述方案更加合理。
对于外固定架类型，我们采用环式外固定架，Hosny 等[5]及 Lee 等[20]亦均采用环式外固定架。桡骨远端骨量少，特别是小儿患者具有骨骺及骺板，穿针时可利用的骨段有限，采用环式外固定架时，几乎可在同一横断面各穿 1 枚全针和 1 枚半针，从而达到较牢固固定。而利用单边外固定架时无法做到这点，张湘生等的报道中因桡骨远端穿 1 枚半针，固定牢固性稍差，最终 7 例患者在骨缺损结合部出现平均 5.8° 的成角[21]。另外，对于畸形严重患者，在治疗周期中需及时调整外固定架搬运针的位置及方向，从而更好矫正畸形；而单边外固定架是单平面延伸，很难调整固定针，故在矫正畸形过程中存在一定缺陷。
关于骨搬运或骨延长的速度问题，文献报道对于前臂采用 0.25 mm/6 h 或 1 mm/d 的方式，而我们采用的是（0.2～0.25）mm/6 h 的较为弹性的方式[5-6, 19-22]。究其原因，本组患者在桡骨远端部位经历了多次手术或感染炎症，导致组织弹性差、粘连重，部分畸形严重患者存在短缩、旋转及成角等复合畸形，特别是在手术或更换搬移针纠正部分旋转及成角等畸形时，采用较快的牵伸速度可能出现患者桡动静脉或正中神经的牵拉损伤，故对于患者需根据局部软组织及畸形情况采取个性化的牵伸速度。
关于旋前畸形及旋后障碍的矫正问题。本组患者由于大部分是桡骨远端骨折术后所致，骨折手术常规采用桡骨远端掌侧切口，分开旋前方肌后植入钢板，对旋前方肌造成损伤，形成瘢痕粘连，粉碎骨折的剥离亦导致尺桡骨远端骨间膜损伤，而下尺桡关节背侧脱位直接使前臂旋后障碍。故最终形成旋前动力肌及骨间膜挛缩，旋后功能障碍。对于此类患者，不仅需穿针布局常规尽量避开肌肉，减少新的粘连及外固定不适，同时需行骨间膜、旋前肌等松解，最终采用外固定架逐渐调整旋转功能[25]。我们运用上述手术策略，并在尺桡骨近端固定环的位置增加了 1 个铰链，能进行旋前及旋后的调整（1～2 mm/d），对旋后障碍患者每日逐渐增加旋后范围，锁紧铰链固定于旋后位，每日 3 次松开铰链，进行旋前及旋后主动活动，使患者在不影响旋转功能的情况下矫正旋后障碍。
综上述，Ilizarov 技术能同期矫正创伤后桡骨远端畸形并修复骨缺损，并且创伤小，患者功能恢复良好，是治疗此类疾病的有效方法。但在减少术后并发症、缩短外固定时间及提高患者舒适度方面仍需进一步改进。
