引用本文： 屈福锋, 蔡杰, 梁晓军, 李毅, 鹿军, 姬维娜, 曾秋. 距舟关节融合联合跟骨截骨治疗 Müller-Weiss 病的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(2): 166-169. doi: 10.7507/1002-1892.201805036 复制
Müller-Weiss 病是成人足舟骨特发性坏死，主要临床表现为足背内侧肿胀及压痛、后足内翻畸形、内侧足弓塌陷或者扁平、负重时足内侧疼痛[1]，好发于 40～60 岁女性人群，发病原因尚不清楚[2]。目前，Müller-Weiss 病的治疗尚无统一标准，对于保守治疗无效或者存在持续性疼痛患者需手术治疗，常用术式包括单纯距舟关节融合、距舟楔关节融合、三关节或双关节融合、经皮钻孔减压术、骨赘切除植骨术等，但这些手术方法更强调疼痛缓解而不是畸形矫正[3-8]。距舟关节融合可以消除 Müller-Weiss 病距舟关节病变，跟骨截骨可以矫正后足力线及塌陷足弓，因此我们联合两种术式以期缓解疼痛的同时矫正畸形，目前罕见类似研究报道。2015 年 6 月—2017 年 2 月，我们采用距舟关节融合联合跟骨截骨治疗 14 例（14 足）Müller-Weiss 病，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 11 例；年龄 35～56 岁，平均 46.2 岁。左足 6 例，右足 8 例。主要临床表现为中后足疼痛、足弓塌陷、后足内翻畸形。Maceira 分期[9]：Ⅲ期 5 例，Ⅳ期 9 例。病程 4～12 年，平均 7 年。既往均经给予非甾体抗炎药及支具保护等保守治疗无效。术前摄 X 线片，测量 Saltzman 位后足力线为（9.8±2.8）°（内翻为正值，外翻为负值），侧位跟骨倾斜角（calcaneal pitch angle，CPA）为（14.7±5.1）°，侧位距骨第 1 跖骨角（Meary 角）为（4.8±2.8）°，正位距骨第 1 跖骨角（talar 1 meta-tarsal angle，T1MA）为（25.0±7.3）°。本组患者均无明显邻近关节骨关节炎，无中后足外伤及手术史。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）[10]为（5.9±1.5）分，美国矫形外科足踝协会踝与后足评分（AOFAS）[11]为（58.7±17.6）分。患者术前均连续两天行足部水疗，每天1次。
1.2 手术方法
全麻联合神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患肢上电动止血带。取足背ﾙ长伸肌腱内侧切口，长约 6 cm。分离显露距舟关节囊，注意保护腓浅神经内侧支；切开关节囊并清理骨赘，暴露距舟关节，用弧形骨刀清除关节软骨和坏死骨，生理盐水冲洗关节腔；复位距舟关节，用 1.2 mm 克氏针临时固定，透视确认距舟关节位置良好，取胫骨近端松质骨植入骨腔隙并用微型钢板及螺钉固定，拔出克氏针。取跟骨外侧缘斜形切口，长约 4 cm，依次切开并显露跟骨外侧壁，摆锯与足底成约 50° 角，行跟骨楔形截骨，截骨厚度根据内翻程度决定（本组截骨厚度约 4 mm），1.5 mm 克氏针临时固定；跟骨轴位透视确认跟骨位置矫正良好后，更换为空心螺钉固定。冲洗切口后逐层缝合，松止血带后观察皮缘血供良好，无菌敷料加压包扎。
1.3 术后处理
术后患肢短腿石膏中立位固定 4 周，2 周后指导患者拄拐且患肢不负重行走，待关节完全融合后可完全负重行走。
1.4 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间 14～27 个月，平均 22.3 个月。术后 2 例出现足内侧麻木感，予以营养神经药物及物理治疗后好转；2 例切口感染，予以口服抗生素及换药处理后愈合；其余患者无明显不适。末次随访时，患者足部疼痛均消失，足弓恢复，后足内翻矫正。VAS 评分为（1.6±1.3）分，AOFAS 评分为（90.6±2.7）分，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=8.18，P=0.00；t=–6.95，P=0.00）。X 线片复查示，患者距舟关节及跟骨截骨均达骨性愈合（图 1）；测量 Saltzman 位后足力线为（–2.5±2.7）°，侧位 CPA 为（25.3±5.2）°、Meary 角为（2.6±2.1）°，正位 T1MA 为（8.1±3.8）°；除 Meary 角与术前比较差异无统计学意义（t=1.53，P=0.15）外，后足力线、CPA、T1MA 与术前比较差异均有统计学意义（t=11.93，P=0.00；t=–8.89，P=0.00；t=8.05，P=0.00）。
图1
患者，女，45 岁，左足 Müller-Weiss 病
a～c.术前负重正、侧位及 Saltzman 位 X 线片；d～f. 术后第 2 天非负重正位、侧位及跟骨轴位 X 线片；g～i. 术后 18 个月负重正位、侧位及 Saltzman 位 X 线片
Figure1. A 45-year-old female patient with Müller–Weiss disease at left foota-c. Preoperative weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films; d-f. Non weight-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial view X-ray films at 2 day after operation; g-i. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films at 18 months after operation
3 讨论
3.1 联合跟骨截骨必要性
正常跗骨是足部维持正常功能的前提及关键[12]，跟骨是足部最大跗骨，是距下关节、跟骰关节及足弓的组成部分。Müller-Weiss 病患者则存在足弓塌陷及后足内翻畸形。目前对于 Müller-Weiss 病的手术治疗尚无统一标准[13]，临床常用的单纯距舟关节融合术仅针对病变的距舟关节，未矫正相关足部结构畸形。因此，我们提出在距舟关节融合术基础上联合跟骨截骨，旨在恢复足弓及矫正后足内翻畸形。
为探讨联合跟骨截骨术对足弓及后足结构的影响，我们进行了影像学检测。CPA 是评价足弓的指标，正常值为 20～30°[14]；Saltzman 位后足力线正常值为外翻 0～5°[15]。本组术前 CPA 为（14.7±5.1）°，低于正常值，而末次随访时达（25.3±5.2）°，已恢复至正常范围。术前 Saltzman 位后足力线显示后足内翻，末次随访时已恢复至正常外翻范围，达（–2.5±2.7）°。Meary 角常用于评估平足畸形的足弓，正常值为（0±4）°[16]。本组患者术前 Meary 角轻度异常，末次随访时恢复至正常，但手术前后 Meary 角差异无统计学意义。以上结果提示，联合跟骨截骨可有效纠正 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者足弓及后足畸形。
3.2 距舟关节融合术联合跟骨截骨疗效分析
Fornaciari 等[1]采用单纯距舟关节融合术治疗 10 例 Müller-Weiss 病，其中 Maceira Ⅲ期 3 例、Ⅳ期 7 例，末次随访时平均 AOFAS 评分为 88.3 分，CPA 为 14.7°；Cao 等[5]和 Lu 等[17]采用单纯距舟关节融合术治疗 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，末次随访时平均 AOFAS 评分分别为 87.2、88.9 分。本组末次随访时 AOFAS 评分为（90.6±2.7）分，CPA 为（25.3±5.2）°，均优于上述研究结果，一定程度反映了联合跟骨截骨疗效优于单纯距舟关节融合术。Avila 等[18]采用单纯跟骨截骨治疗 Müller-Weiss 病，术后获 3 年随访，平均 AOFAS 评分为 79 分，平均 VAS 评分为 2 分。Li 等[19]也进行了类似研究，发现术后 3.7 年患者平均 VAS 评分为 2 分，平均 AOFAS 评分为 79 分。上述研究结果提示单纯跟骨截骨对于 Müller-Weiss 病有一定疗效，但 AOFAS 和 VAS 评分均低于本组，表明联合术式可能更具优势。
此外，本组 2 例患者术后出现足内侧皮肤麻木，可能与术中皮神经过度牵拉及损伤有关，给予神经营养药物及物理治疗后好转。2 例患者出现切口感染，可能与患者体质及术前患足水疗不充分有关，经口服抗生素及换药处理切口愈合。
综上述，距舟关节融合联合跟骨截骨适用于保守治疗无效且无邻近关节骨关节炎的 Maceira Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，术后早期疗效满意。但本研究样本量小、随访时间短，有待增加样本量并进一步随访观察明确远期疗效。
Müller-Weiss 病是成人足舟骨特发性坏死，主要临床表现为足背内侧肿胀及压痛、后足内翻畸形、内侧足弓塌陷或者扁平、负重时足内侧疼痛[1]，好发于 40～60 岁女性人群，发病原因尚不清楚[2]。目前，Müller-Weiss 病的治疗尚无统一标准，对于保守治疗无效或者存在持续性疼痛患者需手术治疗，常用术式包括单纯距舟关节融合、距舟楔关节融合、三关节或双关节融合、经皮钻孔减压术、骨赘切除植骨术等，但这些手术方法更强调疼痛缓解而不是畸形矫正[3-8]。距舟关节融合可以消除 Müller-Weiss 病距舟关节病变，跟骨截骨可以矫正后足力线及塌陷足弓，因此我们联合两种术式以期缓解疼痛的同时矫正畸形，目前罕见类似研究报道。2015 年 6 月—2017 年 2 月，我们采用距舟关节融合联合跟骨截骨治疗 14 例（14 足）Müller-Weiss 病，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 3 例，女 11 例；年龄 35～56 岁，平均 46.2 岁。左足 6 例，右足 8 例。主要临床表现为中后足疼痛、足弓塌陷、后足内翻畸形。Maceira 分期[9]：Ⅲ期 5 例，Ⅳ期 9 例。病程 4～12 年，平均 7 年。既往均经给予非甾体抗炎药及支具保护等保守治疗无效。术前摄 X 线片，测量 Saltzman 位后足力线为（9.8±2.8）°（内翻为正值，外翻为负值），侧位跟骨倾斜角（calcaneal pitch angle，CPA）为（14.7±5.1）°，侧位距骨第 1 跖骨角（Meary 角）为（4.8±2.8）°，正位距骨第 1 跖骨角（talar 1 meta-tarsal angle，T1MA）为（25.0±7.3）°。本组患者均无明显邻近关节骨关节炎，无中后足外伤及手术史。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）[10]为（5.9±1.5）分，美国矫形外科足踝协会踝与后足评分（AOFAS）[11]为（58.7±17.6）分。患者术前均连续两天行足部水疗，每天1次。
1.2 手术方法
全麻联合神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，患肢上电动止血带。取足背ﾙ长伸肌腱内侧切口，长约 6 cm。分离显露距舟关节囊，注意保护腓浅神经内侧支；切开关节囊并清理骨赘，暴露距舟关节，用弧形骨刀清除关节软骨和坏死骨，生理盐水冲洗关节腔；复位距舟关节，用 1.2 mm 克氏针临时固定，透视确认距舟关节位置良好，取胫骨近端松质骨植入骨腔隙并用微型钢板及螺钉固定，拔出克氏针。取跟骨外侧缘斜形切口，长约 4 cm，依次切开并显露跟骨外侧壁，摆锯与足底成约 50° 角，行跟骨楔形截骨，截骨厚度根据内翻程度决定（本组截骨厚度约 4 mm），1.5 mm 克氏针临时固定；跟骨轴位透视确认跟骨位置矫正良好后，更换为空心螺钉固定。冲洗切口后逐层缝合，松止血带后观察皮缘血供良好，无菌敷料加压包扎。
1.3 术后处理
术后患肢短腿石膏中立位固定 4 周，2 周后指导患者拄拐且患肢不负重行走，待关节完全融合后可完全负重行走。
1.4 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间 14～27 个月，平均 22.3 个月。术后 2 例出现足内侧麻木感，予以营养神经药物及物理治疗后好转；2 例切口感染，予以口服抗生素及换药处理后愈合；其余患者无明显不适。末次随访时，患者足部疼痛均消失，足弓恢复，后足内翻矫正。VAS 评分为（1.6±1.3）分，AOFAS 评分为（90.6±2.7）分，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=8.18，P=0.00；t=–6.95，P=0.00）。X 线片复查示，患者距舟关节及跟骨截骨均达骨性愈合（图 1）；测量 Saltzman 位后足力线为（–2.5±2.7）°，侧位 CPA 为（25.3±5.2）°、Meary 角为（2.6±2.1）°，正位 T1MA 为（8.1±3.8）°；除 Meary 角与术前比较差异无统计学意义（t=1.53，P=0.15）外，后足力线、CPA、T1MA 与术前比较差异均有统计学意义（t=11.93，P=0.00；t=–8.89，P=0.00；t=8.05，P=0.00）。
图1
患者，女，45 岁，左足 Müller-Weiss 病
a～c.术前负重正、侧位及 Saltzman 位 X 线片；d～f. 术后第 2 天非负重正位、侧位及跟骨轴位 X 线片；g～i. 术后 18 个月负重正位、侧位及 Saltzman 位 X 线片
Figure1. A 45-year-old female patient with Müller–Weiss disease at left foota-c. Preoperative weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films; d-f. Non weight-bearing anteroposterior, lateral, and calcaneal axial view X-ray films at 2 day after operation; g-i. Weight-bearing anteroposterior, lateral, and Saltzman view X-ray films at 18 months after operation
3 讨论
3.1 联合跟骨截骨必要性
正常跗骨是足部维持正常功能的前提及关键[12]，跟骨是足部最大跗骨，是距下关节、跟骰关节及足弓的组成部分。Müller-Weiss 病患者则存在足弓塌陷及后足内翻畸形。目前对于 Müller-Weiss 病的手术治疗尚无统一标准[13]，临床常用的单纯距舟关节融合术仅针对病变的距舟关节，未矫正相关足部结构畸形。因此，我们提出在距舟关节融合术基础上联合跟骨截骨，旨在恢复足弓及矫正后足内翻畸形。
为探讨联合跟骨截骨术对足弓及后足结构的影响，我们进行了影像学检测。CPA 是评价足弓的指标，正常值为 20～30°[14]；Saltzman 位后足力线正常值为外翻 0～5°[15]。本组术前 CPA 为（14.7±5.1）°，低于正常值，而末次随访时达（25.3±5.2）°，已恢复至正常范围。术前 Saltzman 位后足力线显示后足内翻，末次随访时已恢复至正常外翻范围，达（–2.5±2.7）°。Meary 角常用于评估平足畸形的足弓，正常值为（0±4）°[16]。本组患者术前 Meary 角轻度异常，末次随访时恢复至正常，但手术前后 Meary 角差异无统计学意义。以上结果提示，联合跟骨截骨可有效纠正 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者足弓及后足畸形。
3.2 距舟关节融合术联合跟骨截骨疗效分析
Fornaciari 等[1]采用单纯距舟关节融合术治疗 10 例 Müller-Weiss 病，其中 Maceira Ⅲ期 3 例、Ⅳ期 7 例，末次随访时平均 AOFAS 评分为 88.3 分，CPA 为 14.7°；Cao 等[5]和 Lu 等[17]采用单纯距舟关节融合术治疗 Maceira Ⅲ期及Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，末次随访时平均 AOFAS 评分分别为 87.2、88.9 分。本组末次随访时 AOFAS 评分为（90.6±2.7）分，CPA 为（25.3±5.2）°，均优于上述研究结果，一定程度反映了联合跟骨截骨疗效优于单纯距舟关节融合术。Avila 等[18]采用单纯跟骨截骨治疗 Müller-Weiss 病，术后获 3 年随访，平均 AOFAS 评分为 79 分，平均 VAS 评分为 2 分。Li 等[19]也进行了类似研究，发现术后 3.7 年患者平均 VAS 评分为 2 分，平均 AOFAS 评分为 79 分。上述研究结果提示单纯跟骨截骨对于 Müller-Weiss 病有一定疗效，但 AOFAS 和 VAS 评分均低于本组，表明联合术式可能更具优势。
此外，本组 2 例患者术后出现足内侧皮肤麻木，可能与术中皮神经过度牵拉及损伤有关，给予神经营养药物及物理治疗后好转。2 例患者出现切口感染，可能与患者体质及术前患足水疗不充分有关，经口服抗生素及换药处理切口愈合。
综上述，距舟关节融合联合跟骨截骨适用于保守治疗无效且无邻近关节骨关节炎的 Maceira Ⅲ、Ⅳ期 Müller-Weiss 病患者，术后早期疗效满意。但本研究样本量小、随访时间短，有待增加样本量并进一步随访观察明确远期疗效。
