引用本文： 惠涛涛, 黎逢峰, 吴永伟, 刘军, 马运宏, 芮永军. 肋间动脉增压超长背阔肌皮瓣修复四肢创面. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(12): 1572-1575. doi: 10.7507/1002-1892.201805042 复制
随着经济快速发展，由工伤及交通事故造成的肢体高能量损伤日益增多，此类患者常存在四肢严重开放性损伤，同时合并大面积皮肤软组织缺损，且伴有重要组织外露[1-3]。背阔肌皮瓣具有血运丰富、抗感染能力强、供区隐蔽的优点，临床常选择该皮瓣以带蒂旋转、游离移植方式修复四肢大面积皮肤软组织缺损[4-9]，尤其适用于巨大创面或感染性创面的修复[10]。但是，由于背阔肌皮瓣远端血流灌注区域不稳定，Watanabe 等[11]提出切取面积超过一定范围后，若不采取补救措施，容易发生皮瓣远端坏死。如何增加背阔肌皮瓣切取面积，一直是显微外科医生面临的难题。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用肋间动脉增压超长背阔肌皮瓣修复 5 例四肢创面，术中应用肋间动脉吻合前锯肌肌支血管增加皮瓣远端血供，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 4 例，女 1 例；年龄 43～59 岁，平均 45.8 岁。受伤至入院时间为 4～6 h，平均 4.8 h。致伤原因：机器绞伤 2 例，交通事故伤 2 例，机器挤压伤 1 例。创面位于上肢前侧 3 例、后侧 1 例，小腿后侧 1 例。合并肱骨骨折 2 例，尺、桡骨骨折 2 例，胫、腓骨骨折 1 例，骨外露 2 例，肱三头肌腱外露 2 例，肱动脉断裂 2 例，创面感染 1 例。
1.2 术前处理
患者入院后行急诊清创处理，清创后创面范围为 26 cm×8 cm～38 cm×10 cm；合并的骨折行有限内固定结合外固定支架固定，断裂肱动脉采用 8-0 无损伤缝线修复。创面予持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖，持续负压引流，保持负压值为 0.04～0.06 kPa，约 1 周后拆除 VSD 敷料。观察创面新鲜、无感染渗液或可见新鲜肉芽组织生长后，行皮瓣移植术；如创面未达上述标准，再次行 VSD。本组 2 例行清创及 VSD 处理 4 次、2 例 3 次、1 例 1 次。受伤至皮瓣修复时间为 7~25 d，平均 12.3 d。
1.3 手术方法
插管全麻后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。彻底清创，清除表面坏死肌肉筋膜组织，直至可见新鲜渗血，予以双氧水、稀释聚维酮碘盐水、生理盐水反复冲洗；分离解剖出合适长度的血管、神经，以备吻合。
术前根据创面大小设计背阔肌皮瓣，其中 4 例设计为岛状皮瓣，其旋转点位于腋后部；1 例设计为游离皮瓣，待皮瓣切取后直接断蒂。首先，切开皮瓣前侧，逐层切开至背阔肌表面，锐性分离皮下深筋膜至背阔肌前方界限，解剖皮瓣远端肋间动脉穿支数支，于动脉穿出肋间根部结扎并标记；解剖蒂部肩胛下动脉，可见肩胛下动脉发出胸背动脉进入皮瓣，于分支处同时解剖出前锯肌肌支，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远断端结扎并标记。然后，切开皮瓣后缘，逐层切开至背阔肌表面，锐性分离皮下深层筋膜，根据创面大小切取背阔肌，将背阔肌及皮瓣同时游离解剖后，向近端掀起；解剖游离蒂部，使岛状皮瓣旋转时蒂部血管无旋转挤压，游离皮瓣于皮瓣蒂部结扎断蒂。采用 9-0 无损伤缝线将前锯肌肌支与第 10 或 11 肋间动脉端端吻合，使皮瓣增压改善远端血运。本组 3 例前锯肌肌支与第 11 肋间动脉吻合，2 例与第 10 肋间动脉吻合。本组背阔肌皮瓣切取范围为 36 cm×6 cm～43 cm×7 cm，肌瓣切取范围为 36 cm×10 cm～ 43 cm×15 cm。皮瓣供区创面反复冲洗、充分止血后，逐层缝合，深面置入负压引流管1 根。
将皮瓣临时覆盖创面，测量血管蒂与受区血管匹配情况，将皮瓣中远端缝合固定于创面。术中按神经、动脉、静脉顺序，均于镜下清创后以 9-0 无损伤缝线吻合，通血成功后观察皮瓣色泽及边缘渗血。术中皮瓣近端及受区血管切口处皮肤均直接无张力全层缝合，并于皮瓣下方放置引流条预防血肿，无菌辅料包扎，石膏托外固定。3 例皮瓣修复后遗留部分创面，二期行植皮处理。
1.4 术后处理
术后患者绝对卧床 1 周、禁烟，给予多模式镇痛，抗炎、抗凝、抗痉挛及对症处理。患肢常规石膏托外固定 2～3 周。皮瓣供区均外敷棉垫加压包扎，经济条件允许者切口处使用减张缝合器，以降低皮肤切口张力。术后每 2 小时观察 1 次皮瓣血运，一旦发现异常及时处理。术后 1 周皮瓣稳定后拆除引流条以及引流管。
2 结果
本组术后 1 例面积达 43 cm×7 cm 的背阔肌皮瓣，其远端出现 2 cm×1 cm 大小坏死，经切除后行局部皮瓣移位修复愈合；其余 4 例皮瓣完全成活，残留创面二期植皮愈合，创面均Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。5 例患者均获随访，随访时间 8～18 个月，平均 14.9 个月。皮瓣外形满意，质地柔软，有排汗功能，无感染发生。
3 典型病例
患者 男，43 岁。因机器挤压伤致右上肢疼痛、出血伴活动受限 5 h 急诊入院。入院查体：右上肢自上臂中上段至前臂中下段肌肉软组织广泛挫烂，部分肌肉变性坏死，污染严重，外侧皮肤严重撕脱，无血运存在。入院后 1 h 急诊行右上肢清创、右肱骨骨折切开复位内固定联合肘关节外固定支架固定、肱动脉缝合修复，VSD 敷料覆盖创面。术后 7 d 拆除 VSD 观察右上肢掌侧残留巨大创面，创面新鲜，可见肉芽组织生长，创面面积为 38 cm×7 cm。根据创面大小设计并切取右背阔肌皮瓣修复创面，皮瓣面积 42 cm×7 cm，肌瓣面积 42 cm×15 cm。术中解剖前锯肌肌支，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远端断端结扎并标记；采用 9-0 无损伤缝线将前锯肌肌支与第 11 肋间动脉行端端吻合，使皮瓣增压改善远端血运。皮瓣供区直接拉拢缝合，深面置入负压引流管 1 根，予以皮肤减张缝合器降低皮肤切口张力。术后皮瓣顺利成活，2 周后皮瓣稳定后遗留创面行二期植皮；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访 10 个月，皮瓣外形良好，质地柔软，有排汗功能。见图 1。
图1
典型病例
a. VSD 治疗后 7 d 创面外观；b. 术中背阔肌皮瓣设计；c. 术中将前锯肌肌支与第 11 肋间动脉吻合；d. 术后即刻；e. 术后 10 个月右上肢外观
Figure1. A typical casea. Appearance of the wound at 7 days after vacuum sealing drainage treatment; b. The design of latissimus dorsi flap; c. The 11th intercostal vessel anastomosed with the serratus branch of thoracodorsal vessel during operation; d. At immediate after operation; e. Appearance of the right upper limb at 10 months after operation
4 讨论
背阔肌皮瓣是临床修复四肢软组织缺损的常用皮瓣，如创面较大时，可能需要切取超长皮瓣才能满足修复需求[12]。Takagi 等[13]提出超长背阔肌皮瓣其切取范围超过腰椎区域，达胸腰筋膜以下水平。Hokin [14]通过增加胸腰筋膜切取面积来扩大背阔肌皮瓣面积。Papp 等[15]采用改良背阔肌切口以扩大皮肤及皮下组织切取范围，尽可能扩大背阔肌皮瓣切取面积。Germann 等[16]通过切取肩胛骨周围脂肪筋膜组织来增加背阔肌皮瓣切取面积。然而，我们在临床上发现当背阔肌皮瓣切取超过一定长度时，远端容易发生坏死。Takagi 等[13]认为背阔肌皮瓣越长，血供越差，越容易发生远端坏死。Chang 等[17]报道了一组包括 67 例 75 个背阔肌皮瓣的临床研究结果，发现修复后 5.3% 皮瓣远端发生坏死。
Watanabe 等[11]通过新鲜尸体灌注解剖研究，发现背阔肌肌肉血管区分布可分为 3 个区域：胸背动脉及第 9、10 肋间动脉的穿支血管形成第 1 血管区域；第 10、11 肋间动脉及其肋下动脉分支供血形成第 2 血管区域；第 1、2 腰动脉分支形成第 3 血管区域。背阔肌皮瓣血管区分布可分为 2 个区域：旋肩胛、胸背动脉以及第 9、10、11 肋间动脉的穿支血管形成第 1 血管区域；肋下动脉以及第 1、2 腰动脉分支形成第 2 血管区域。各个血管区域通过直接或间接交通支相互吻合，背阔肌肌肉部分可切取至第 12 肋水平而不影响皮瓣血运，皮瓣部分可安全切取至髂嵴水平[11]。当背阔肌皮瓣切取长度超过上述安全区域时，皮瓣远端常发生不同程度坏死。
Kim 等[18]为了扩大股前外侧皮瓣的切取面积，采用吻合多组血管方式来增加皮瓣血供，获得较好疗效。为了解决超长背阔肌皮瓣远端容易发生坏死的问题，我们采用将胸背动脉的前锯肌肌支吻合肋间动脉以增加皮瓣远端血供。本组采用该方法修复四肢软组织缺损创面 5 例，术后仅 1 例皮瓣发生远端坏死，末次随访时皮瓣外观、质地良好，色泽满意。但由于临床病例较少，我们需进一步验证明确肋间动脉增压技术对超长背阔肌皮瓣远端血供的改善作用。
手术注意事项：① 术前采用彩色超声多普勒检查，定位供区肋间动脉或者腰动脉，测量口径。② 较大创面清创及皮瓣切取时失血量大，术中必须及时输液、输血、补充血容量，而且血容量的补充不能简单参考血压、心率，有条件时宜测定中心静脉压或肺动脉楔压指导输液，无此条件时可监测尿量。③ 术中需充分解剖前锯肌肌支与肋间动脉，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远断端结扎并标记，前锯肌肌支与肋间动脉吻合后需确定通血。④ 术后定时观察皮瓣血运，特别是术后 72 h 内皮瓣易发生血管危象。一旦发现异常，及时对症处理，如无缓解，必须尽快手术探查。
随着经济快速发展，由工伤及交通事故造成的肢体高能量损伤日益增多，此类患者常存在四肢严重开放性损伤，同时合并大面积皮肤软组织缺损，且伴有重要组织外露[1-3]。背阔肌皮瓣具有血运丰富、抗感染能力强、供区隐蔽的优点，临床常选择该皮瓣以带蒂旋转、游离移植方式修复四肢大面积皮肤软组织缺损[4-9]，尤其适用于巨大创面或感染性创面的修复[10]。但是，由于背阔肌皮瓣远端血流灌注区域不稳定，Watanabe 等[11]提出切取面积超过一定范围后，若不采取补救措施，容易发生皮瓣远端坏死。如何增加背阔肌皮瓣切取面积，一直是显微外科医生面临的难题。2016 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用肋间动脉增压超长背阔肌皮瓣修复 5 例四肢创面，术中应用肋间动脉吻合前锯肌肌支血管增加皮瓣远端血供，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 4 例，女 1 例；年龄 43～59 岁，平均 45.8 岁。受伤至入院时间为 4～6 h，平均 4.8 h。致伤原因：机器绞伤 2 例，交通事故伤 2 例，机器挤压伤 1 例。创面位于上肢前侧 3 例、后侧 1 例，小腿后侧 1 例。合并肱骨骨折 2 例，尺、桡骨骨折 2 例，胫、腓骨骨折 1 例，骨外露 2 例，肱三头肌腱外露 2 例，肱动脉断裂 2 例，创面感染 1 例。
1.2 术前处理
患者入院后行急诊清创处理，清创后创面范围为 26 cm×8 cm～38 cm×10 cm；合并的骨折行有限内固定结合外固定支架固定，断裂肱动脉采用 8-0 无损伤缝线修复。创面予持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆盖，持续负压引流，保持负压值为 0.04～0.06 kPa，约 1 周后拆除 VSD 敷料。观察创面新鲜、无感染渗液或可见新鲜肉芽组织生长后，行皮瓣移植术；如创面未达上述标准，再次行 VSD。本组 2 例行清创及 VSD 处理 4 次、2 例 3 次、1 例 1 次。受伤至皮瓣修复时间为 7~25 d，平均 12.3 d。
1.3 手术方法
插管全麻后，患者取侧卧位，常规消毒铺巾。彻底清创，清除表面坏死肌肉筋膜组织，直至可见新鲜渗血，予以双氧水、稀释聚维酮碘盐水、生理盐水反复冲洗；分离解剖出合适长度的血管、神经，以备吻合。
术前根据创面大小设计背阔肌皮瓣，其中 4 例设计为岛状皮瓣，其旋转点位于腋后部；1 例设计为游离皮瓣，待皮瓣切取后直接断蒂。首先，切开皮瓣前侧，逐层切开至背阔肌表面，锐性分离皮下深筋膜至背阔肌前方界限，解剖皮瓣远端肋间动脉穿支数支，于动脉穿出肋间根部结扎并标记；解剖蒂部肩胛下动脉，可见肩胛下动脉发出胸背动脉进入皮瓣，于分支处同时解剖出前锯肌肌支，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远断端结扎并标记。然后，切开皮瓣后缘，逐层切开至背阔肌表面，锐性分离皮下深层筋膜，根据创面大小切取背阔肌，将背阔肌及皮瓣同时游离解剖后，向近端掀起；解剖游离蒂部，使岛状皮瓣旋转时蒂部血管无旋转挤压，游离皮瓣于皮瓣蒂部结扎断蒂。采用 9-0 无损伤缝线将前锯肌肌支与第 10 或 11 肋间动脉端端吻合，使皮瓣增压改善远端血运。本组 3 例前锯肌肌支与第 11 肋间动脉吻合，2 例与第 10 肋间动脉吻合。本组背阔肌皮瓣切取范围为 36 cm×6 cm～43 cm×7 cm，肌瓣切取范围为 36 cm×10 cm～ 43 cm×15 cm。皮瓣供区创面反复冲洗、充分止血后，逐层缝合，深面置入负压引流管1 根。
将皮瓣临时覆盖创面，测量血管蒂与受区血管匹配情况，将皮瓣中远端缝合固定于创面。术中按神经、动脉、静脉顺序，均于镜下清创后以 9-0 无损伤缝线吻合，通血成功后观察皮瓣色泽及边缘渗血。术中皮瓣近端及受区血管切口处皮肤均直接无张力全层缝合，并于皮瓣下方放置引流条预防血肿，无菌辅料包扎，石膏托外固定。3 例皮瓣修复后遗留部分创面，二期行植皮处理。
1.4 术后处理
术后患者绝对卧床 1 周、禁烟，给予多模式镇痛，抗炎、抗凝、抗痉挛及对症处理。患肢常规石膏托外固定 2～3 周。皮瓣供区均外敷棉垫加压包扎，经济条件允许者切口处使用减张缝合器，以降低皮肤切口张力。术后每 2 小时观察 1 次皮瓣血运，一旦发现异常及时处理。术后 1 周皮瓣稳定后拆除引流条以及引流管。
2 结果
本组术后 1 例面积达 43 cm×7 cm 的背阔肌皮瓣，其远端出现 2 cm×1 cm 大小坏死，经切除后行局部皮瓣移位修复愈合；其余 4 例皮瓣完全成活，残留创面二期植皮愈合，创面均Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。5 例患者均获随访，随访时间 8～18 个月，平均 14.9 个月。皮瓣外形满意，质地柔软，有排汗功能，无感染发生。
3 典型病例
患者 男，43 岁。因机器挤压伤致右上肢疼痛、出血伴活动受限 5 h 急诊入院。入院查体：右上肢自上臂中上段至前臂中下段肌肉软组织广泛挫烂，部分肌肉变性坏死，污染严重，外侧皮肤严重撕脱，无血运存在。入院后 1 h 急诊行右上肢清创、右肱骨骨折切开复位内固定联合肘关节外固定支架固定、肱动脉缝合修复，VSD 敷料覆盖创面。术后 7 d 拆除 VSD 观察右上肢掌侧残留巨大创面，创面新鲜，可见肉芽组织生长，创面面积为 38 cm×7 cm。根据创面大小设计并切取右背阔肌皮瓣修复创面，皮瓣面积 42 cm×7 cm，肌瓣面积 42 cm×15 cm。术中解剖前锯肌肌支，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远端断端结扎并标记；采用 9-0 无损伤缝线将前锯肌肌支与第 11 肋间动脉行端端吻合，使皮瓣增压改善远端血运。皮瓣供区直接拉拢缝合，深面置入负压引流管 1 根，予以皮肤减张缝合器降低皮肤切口张力。术后皮瓣顺利成活，2 周后皮瓣稳定后遗留创面行二期植皮；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。患者获随访 10 个月，皮瓣外形良好，质地柔软，有排汗功能。见图 1。
图1
典型病例
a. VSD 治疗后 7 d 创面外观；b. 术中背阔肌皮瓣设计；c. 术中将前锯肌肌支与第 11 肋间动脉吻合；d. 术后即刻；e. 术后 10 个月右上肢外观
Figure1. A typical casea. Appearance of the wound at 7 days after vacuum sealing drainage treatment; b. The design of latissimus dorsi flap; c. The 11th intercostal vessel anastomosed with the serratus branch of thoracodorsal vessel during operation; d. At immediate after operation; e. Appearance of the right upper limb at 10 months after operation
4 讨论
背阔肌皮瓣是临床修复四肢软组织缺损的常用皮瓣，如创面较大时，可能需要切取超长皮瓣才能满足修复需求[12]。Takagi 等[13]提出超长背阔肌皮瓣其切取范围超过腰椎区域，达胸腰筋膜以下水平。Hokin [14]通过增加胸腰筋膜切取面积来扩大背阔肌皮瓣面积。Papp 等[15]采用改良背阔肌切口以扩大皮肤及皮下组织切取范围，尽可能扩大背阔肌皮瓣切取面积。Germann 等[16]通过切取肩胛骨周围脂肪筋膜组织来增加背阔肌皮瓣切取面积。然而，我们在临床上发现当背阔肌皮瓣切取超过一定长度时，远端容易发生坏死。Takagi 等[13]认为背阔肌皮瓣越长，血供越差，越容易发生远端坏死。Chang 等[17]报道了一组包括 67 例 75 个背阔肌皮瓣的临床研究结果，发现修复后 5.3% 皮瓣远端发生坏死。
Watanabe 等[11]通过新鲜尸体灌注解剖研究，发现背阔肌肌肉血管区分布可分为 3 个区域：胸背动脉及第 9、10 肋间动脉的穿支血管形成第 1 血管区域；第 10、11 肋间动脉及其肋下动脉分支供血形成第 2 血管区域；第 1、2 腰动脉分支形成第 3 血管区域。背阔肌皮瓣血管区分布可分为 2 个区域：旋肩胛、胸背动脉以及第 9、10、11 肋间动脉的穿支血管形成第 1 血管区域；肋下动脉以及第 1、2 腰动脉分支形成第 2 血管区域。各个血管区域通过直接或间接交通支相互吻合，背阔肌肌肉部分可切取至第 12 肋水平而不影响皮瓣血运，皮瓣部分可安全切取至髂嵴水平[11]。当背阔肌皮瓣切取长度超过上述安全区域时，皮瓣远端常发生不同程度坏死。
Kim 等[18]为了扩大股前外侧皮瓣的切取面积，采用吻合多组血管方式来增加皮瓣血供，获得较好疗效。为了解决超长背阔肌皮瓣远端容易发生坏死的问题，我们采用将胸背动脉的前锯肌肌支吻合肋间动脉以增加皮瓣远端血供。本组采用该方法修复四肢软组织缺损创面 5 例，术后仅 1 例皮瓣发生远端坏死，末次随访时皮瓣外观、质地良好，色泽满意。但由于临床病例较少，我们需进一步验证明确肋间动脉增压技术对超长背阔肌皮瓣远端血供的改善作用。
手术注意事项：① 术前采用彩色超声多普勒检查，定位供区肋间动脉或者腰动脉，测量口径。② 较大创面清创及皮瓣切取时失血量大，术中必须及时输液、输血、补充血容量，而且血容量的补充不能简单参考血压、心率，有条件时宜测定中心静脉压或肺动脉楔压指导输液，无此条件时可监测尿量。③ 术中需充分解剖前锯肌肌支与肋间动脉，结扎周围分支，将其完全游离至分支发出点，远断端结扎并标记，前锯肌肌支与肋间动脉吻合后需确定通血。④ 术后定时观察皮瓣血运，特别是术后 72 h 内皮瓣易发生血管危象。一旦发现异常，及时对症处理，如无缓解，必须尽快手术探查。
