引用本文： 王峰, 刘瑜, 张长城. 螺钉 F 形固定技术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(11): 1417-1420. doi: 10.7507/1002-1892.201805111 复制
股骨颈骨折是临床常见骨折类型，内固定治疗后并发症发生率较高，包括骨不连、内固定失败、股骨头坏死等，预后不理想[1-2]。Pauwels 分型是根据骨折线与水平线成角大小，将股骨颈骨折分为 3 种类型。其中，Ⅲ型骨折（Pauwel 角>50°）特点是骨折处压缩负荷较小，但剪切应力和内翻负荷较大[3]，因此骨折线越垂直，骨折端越不稳定，内固定后常发生骨折再移位、内固定失败、内翻畸形、骨不连等并发症[4]。2011 年，保加利亚骨科医生 Filipov 介绍了一种螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折，认为这一技术可以降低骨折再移位及内翻畸形，有利于骨折愈合。目前国内关于这一技术的临床应用报道较少。为此，我们对采用螺钉 F 形固定技术治疗的 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者临床资料进行回顾分析，总结临床疗效及并发症发生情况，为临床医生选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 20～55 岁；② 闭合性骨折者；③ 单侧手术者；④ Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折者；⑤ 采用螺钉 F 形固定技术治疗且临床资料完整者。排除标准：① 合并同侧股骨干骨折者；② 病理性骨折者；③ 应力性骨折者；④ 合并髋关节退变性骨关节炎及股骨头缺血性坏死者；⑤ 有精神障碍者。2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 43 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 32 例，女 11 例；年龄 20～55 岁，平均 38.9 岁。体质量指数（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均 23.8 kg/m2。左侧 21 例，右侧 22 例。致伤原因：交通事故伤 19 例，高处坠落伤 24 例。Garden 分型：Ⅲ型 25 例、Ⅳ型 18 例。受伤至手术时间 2～3 d，平均 2.2 d。
1.3 手术方法
所有手术均由同一组医师完成。全麻下，患者仰卧于可透视的骨科牵引床上，首先行闭合复位，本组 35 例复位成功后，于大转子下外侧 3 cm 作长约 6 cm 纵切口，逐层切开显露股骨外侧壁，透视下向股骨头内打入 3 枚导针，使导针呈 F 形；其中，2 枚导针平行于股骨颈，且分别位于股骨颈上 1/3 与中 1/3，1 枚导针通过股骨距与股骨颈压力骨小梁平行[5]。然后透视侧位股骨颈，明确导针位置佳后，沿导针拧入 3 枚螺钉。本组 8 例闭合复位不成功者，采用前入路切开复位后再行内固定，方法同闭合复位者。螺钉拧入后，再行正、侧位透视，确认螺钉位置满意后，冲洗、逐层缝合包扎切口。
1.4 围术期处理
麻醉前 30 min 常规静脉使用头孢唑林 2 g，术后继续使用 1 d。术后 1 d 鼓励患者在助行器辅助下不负重下地活动；2 周后根据患者耐受性，允许在双拐辅助下部分负重，待 X 线片显示骨折愈合后，患者可完全负重。
1.5 观测指标
患者出院后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月以及之后每年随访 1 次。记录手术时间、术中透视时间、术后住院时间、骨折复位质量，以及术后并发症发生情况，包括骨不连、内翻畸形、股骨颈短缩、股骨头缺血性坏死、螺钉退出等。股骨颈短缩测量方法：术后 3 d 及末次随访时，患者取下肢内旋 15° 摄髋关节正位 X 线片，测量股骨头中心与大转子尖端的距离，计算两次差值，即为股骨颈短缩距离。采用 Harris 评分评价髋关节功能。
1.6 统计学方法
采用 Stata 16.0 统计软件进行分析。不同Garden分型患者间并发症发生情况比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术时间 28～45 min，平均 37.5 min；术中透视时间 13～20 s，平均 14.7 s；术后住院时间 2～3 d，平均 2.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生。43 例患者均获随访，随访时间 18～58 个月，平均 38.7 个月。术后 3 d X 线片显示，骨折均获解剖复位；42 例骨折愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.6 个月；1 例闭合复位者骨折不愈合，于术后 9 个月行人工全髋关节置换术。见图 1、2。末次随访时，髋关节 Harris 评分为 55～100 分，平均 92.7 分。
图1
患者，男，42 岁，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨颈骨折 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 d；c. 术后 24 个月
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
图2
患者，男，38 岁，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨颈骨折 X 线片
a.术前；b. 术后 3 d；c. 术后 24 个月
Figure2. X-ray films of a 38-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
42 例骨折愈合患者中，11 例发生股骨颈短缩，其中闭合复位者 9 例、开放复位者 2 例；短缩距离 3～8 mm，平均 4.5 mm；9 例短缩距离≤5 mm，2 例短缩距离>5 mm。9 例发生内翻畸形，均同时为股骨颈短缩者，其中闭合复位者 8 例、开放复位者 1 例。3 例发生股骨头缺血性坏死，其中闭合复位者 2 例、开放复位者 1 例；2 例行人工全髋关节置换术，1 例由于经济问题未作处理。8 例发生螺钉退出，均同时为股骨颈短缩者；其中闭合复位者 7 例、开放复位者 1 例。Garden Ⅲ、Ⅳ型患者骨折不愈合、股骨颈短缩、内翻畸形及股骨头缺血性坏死发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同Garden分型骨折患者间并发症发生情况比较
Table1.
Comparison of complications between patients with different Garden type fractures
3 讨论
对于固定股骨颈骨折的 3 枚空心螺钉最佳排列位置，目前尚存争议。有学者建议 3 枚空心螺钉呈倒三角形固定 [6-9]，但术后易出现骨折内翻畸形、退钉及股骨颈短缩畸形[4]。因此，为降低上述并发症的发生，学者们采用了不同的螺钉排列技术，如螺钉 F 形固定技术[6]及多向螺钉技术[10]。螺钉 F 形固定技术旨在通过 1 枚斜形螺钉（通过股骨距与压力骨小梁平行）增加股骨颈骨折内固定强度。该技术是基于双支撑点固定原理，支撑点一为下方斜形螺钉，位于转子下点支撑，支撑点二为上方两平行螺钉，位于干骺端点支撑，通过螺钉的交叉支撑，提供双平面稳定骨折端[5]。
本组结果显示，采用螺钉 F 形固定技术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折后平均 Harris 评分为 92.7 分，42 例骨折愈合者平均愈合时间为 3.6 个月，仅 1 例因骨折不愈合行全髋关节置换术，与既往报道结果相似[5, 11]。Yin 等[12]荟萃分析 4 篇报道，共 252 例股骨颈骨折患者接受倒三角形螺钉内固定治疗，骨折愈合率 88.9%。Lu-Yao 等[13]对 106 篇论文进行荟萃分析，发现采用倒三角形螺钉内固定股骨颈骨折后，骨不连发生率高达 33%，2 年内股骨头缺血性坏死发生率达 16%，其中年轻股骨颈骨折患者术后再手术率高达 20%。与倒三角形螺钉固定技术相比，螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折疗效更好，我们认为这主要与螺钉 F 形固定技术增强了骨折端稳定性，进而降低骨不连发生率有关。
采用倒三角形螺钉内固定治疗股骨颈骨折，术后股骨颈短缩发生率较高。李伟龙等[14]综述既往文献，发现多枚空心螺钉治疗股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生率为 17.1%～65.7%，其中 54% 患者短缩≥5 mm，32%患者短缩≥ 10 mm。既往研究表明股骨颈短缩<5 mm 通常不影响患者髋关节功能[12]。本组术后 11 例发生股骨颈短缩，其中 9 例短缩距离≤5 mm，对患者髋关节功能无明显影响。本组结果也与 Galal 等[11]研究相似，他们报道采用螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折后仅 21% 患者股骨颈短缩>5 mm。我们认为倒三角形螺钉内固定股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生率较高的原因主要有：① 螺钉呈平行分布，术后在外力作用下骨折块沿螺钉滑动，从而导致股骨颈短缩；② 倒三角形螺钉固定技术抗剪切力较差，因此骨折易移位短缩。而螺钉 F 形固定技术是基于双支撑点固定原理，通过螺钉的交叉支撑，从而提供双平面稳定骨折端，有效降低了术后股骨颈短缩发生率及短缩程度。
综上述，采用螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折可获得较好疗效，术后并发症发生率较低。
股骨颈骨折是临床常见骨折类型，内固定治疗后并发症发生率较高，包括骨不连、内固定失败、股骨头坏死等，预后不理想[1-2]。Pauwels 分型是根据骨折线与水平线成角大小，将股骨颈骨折分为 3 种类型。其中，Ⅲ型骨折（Pauwel 角>50°）特点是骨折处压缩负荷较小，但剪切应力和内翻负荷较大[3]，因此骨折线越垂直，骨折端越不稳定，内固定后常发生骨折再移位、内固定失败、内翻畸形、骨不连等并发症[4]。2011 年，保加利亚骨科医生 Filipov 介绍了一种螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折，认为这一技术可以降低骨折再移位及内翻畸形，有利于骨折愈合。目前国内关于这一技术的临床应用报道较少。为此，我们对采用螺钉 F 形固定技术治疗的 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者临床资料进行回顾分析，总结临床疗效及并发症发生情况，为临床医生选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 20～55 岁；② 闭合性骨折者；③ 单侧手术者；④ Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折者；⑤ 采用螺钉 F 形固定技术治疗且临床资料完整者。排除标准：① 合并同侧股骨干骨折者；② 病理性骨折者；③ 应力性骨折者；④ 合并髋关节退变性骨关节炎及股骨头缺血性坏死者；⑤ 有精神障碍者。2013 年 1 月—2016 年 12 月，共 43 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 32 例，女 11 例；年龄 20～55 岁，平均 38.9 岁。体质量指数（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均 23.8 kg/m2。左侧 21 例，右侧 22 例。致伤原因：交通事故伤 19 例，高处坠落伤 24 例。Garden 分型：Ⅲ型 25 例、Ⅳ型 18 例。受伤至手术时间 2～3 d，平均 2.2 d。
1.3 手术方法
所有手术均由同一组医师完成。全麻下，患者仰卧于可透视的骨科牵引床上，首先行闭合复位，本组 35 例复位成功后，于大转子下外侧 3 cm 作长约 6 cm 纵切口，逐层切开显露股骨外侧壁，透视下向股骨头内打入 3 枚导针，使导针呈 F 形；其中，2 枚导针平行于股骨颈，且分别位于股骨颈上 1/3 与中 1/3，1 枚导针通过股骨距与股骨颈压力骨小梁平行[5]。然后透视侧位股骨颈，明确导针位置佳后，沿导针拧入 3 枚螺钉。本组 8 例闭合复位不成功者，采用前入路切开复位后再行内固定，方法同闭合复位者。螺钉拧入后，再行正、侧位透视，确认螺钉位置满意后，冲洗、逐层缝合包扎切口。
1.4 围术期处理
麻醉前 30 min 常规静脉使用头孢唑林 2 g，术后继续使用 1 d。术后 1 d 鼓励患者在助行器辅助下不负重下地活动；2 周后根据患者耐受性，允许在双拐辅助下部分负重，待 X 线片显示骨折愈合后，患者可完全负重。
1.5 观测指标
患者出院后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月以及之后每年随访 1 次。记录手术时间、术中透视时间、术后住院时间、骨折复位质量，以及术后并发症发生情况，包括骨不连、内翻畸形、股骨颈短缩、股骨头缺血性坏死、螺钉退出等。股骨颈短缩测量方法：术后 3 d 及末次随访时，患者取下肢内旋 15° 摄髋关节正位 X 线片，测量股骨头中心与大转子尖端的距离，计算两次差值，即为股骨颈短缩距离。采用 Harris 评分评价髋关节功能。
1.6 统计学方法
采用 Stata 16.0 统计软件进行分析。不同Garden分型患者间并发症发生情况比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术时间 28～45 min，平均 37.5 min；术中透视时间 13～20 s，平均 14.7 s；术后住院时间 2～3 d，平均 2.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染发生。43 例患者均获随访，随访时间 18～58 个月，平均 38.7 个月。术后 3 d X 线片显示，骨折均获解剖复位；42 例骨折愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.6 个月；1 例闭合复位者骨折不愈合，于术后 9 个月行人工全髋关节置换术。见图 1、2。末次随访时，髋关节 Harris 评分为 55～100 分，平均 92.7 分。
图1
患者，男，42 岁，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨颈骨折 X 线片
a. 术前；b. 术后 3 d；c. 术后 24 个月
Figure1. X-ray films of a 42-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
图2
患者，男，38 岁，Pauwels Ⅲ型（Garden Ⅲ型）股骨颈骨折 X 线片
a.术前；b. 术后 3 d；c. 术后 24 个月
Figure2. X-ray films of a 38-year-old male patient with Pauwels type Ⅲ (Garden type Ⅲ) femoral neck fracturea. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 24 months after operation
42 例骨折愈合患者中，11 例发生股骨颈短缩，其中闭合复位者 9 例、开放复位者 2 例；短缩距离 3～8 mm，平均 4.5 mm；9 例短缩距离≤5 mm，2 例短缩距离>5 mm。9 例发生内翻畸形，均同时为股骨颈短缩者，其中闭合复位者 8 例、开放复位者 1 例。3 例发生股骨头缺血性坏死，其中闭合复位者 2 例、开放复位者 1 例；2 例行人工全髋关节置换术，1 例由于经济问题未作处理。8 例发生螺钉退出，均同时为股骨颈短缩者；其中闭合复位者 7 例、开放复位者 1 例。Garden Ⅲ、Ⅳ型患者骨折不愈合、股骨颈短缩、内翻畸形及股骨头缺血性坏死发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同Garden分型骨折患者间并发症发生情况比较
Table1.
Comparison of complications between patients with different Garden type fractures
3 讨论
对于固定股骨颈骨折的 3 枚空心螺钉最佳排列位置，目前尚存争议。有学者建议 3 枚空心螺钉呈倒三角形固定 [6-9]，但术后易出现骨折内翻畸形、退钉及股骨颈短缩畸形[4]。因此，为降低上述并发症的发生，学者们采用了不同的螺钉排列技术，如螺钉 F 形固定技术[6]及多向螺钉技术[10]。螺钉 F 形固定技术旨在通过 1 枚斜形螺钉（通过股骨距与压力骨小梁平行）增加股骨颈骨折内固定强度。该技术是基于双支撑点固定原理，支撑点一为下方斜形螺钉，位于转子下点支撑，支撑点二为上方两平行螺钉，位于干骺端点支撑，通过螺钉的交叉支撑，提供双平面稳定骨折端[5]。
本组结果显示，采用螺钉 F 形固定技术治疗 Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折后平均 Harris 评分为 92.7 分，42 例骨折愈合者平均愈合时间为 3.6 个月，仅 1 例因骨折不愈合行全髋关节置换术，与既往报道结果相似[5, 11]。Yin 等[12]荟萃分析 4 篇报道，共 252 例股骨颈骨折患者接受倒三角形螺钉内固定治疗，骨折愈合率 88.9%。Lu-Yao 等[13]对 106 篇论文进行荟萃分析，发现采用倒三角形螺钉内固定股骨颈骨折后，骨不连发生率高达 33%，2 年内股骨头缺血性坏死发生率达 16%，其中年轻股骨颈骨折患者术后再手术率高达 20%。与倒三角形螺钉固定技术相比，螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折疗效更好，我们认为这主要与螺钉 F 形固定技术增强了骨折端稳定性，进而降低骨不连发生率有关。
采用倒三角形螺钉内固定治疗股骨颈骨折，术后股骨颈短缩发生率较高。李伟龙等[14]综述既往文献，发现多枚空心螺钉治疗股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生率为 17.1%～65.7%，其中 54% 患者短缩≥5 mm，32%患者短缩≥ 10 mm。既往研究表明股骨颈短缩<5 mm 通常不影响患者髋关节功能[12]。本组术后 11 例发生股骨颈短缩，其中 9 例短缩距离≤5 mm，对患者髋关节功能无明显影响。本组结果也与 Galal 等[11]研究相似，他们报道采用螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折后仅 21% 患者股骨颈短缩>5 mm。我们认为倒三角形螺钉内固定股骨颈骨折术后股骨颈短缩发生率较高的原因主要有：① 螺钉呈平行分布，术后在外力作用下骨折块沿螺钉滑动，从而导致股骨颈短缩；② 倒三角形螺钉固定技术抗剪切力较差，因此骨折易移位短缩。而螺钉 F 形固定技术是基于双支撑点固定原理，通过螺钉的交叉支撑，从而提供双平面稳定骨折端，有效降低了术后股骨颈短缩发生率及短缩程度。
综上述，采用螺钉 F 形固定技术治疗股骨颈骨折可获得较好疗效，术后并发症发生率较低。
