引用本文： 秦泗河, 郭保逢, 郑学建, 焦绍锋, 臧建成. 有限矫形手术结合骨外固定技术治疗中老年脊髓灰质炎后遗症. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(10): 1249-1254. doi: 10.7507/1002-1892.201806022 复制
随着脊髓灰质炎新发病例的控制，目前中国脊髓灰质炎后遗症患者已逐渐进入中老年。这些患者相当一部分未施行系统科学的治疗，随着年龄增加，肢体的代偿功能减弱，骨关节退变较正常人提前，原有肢体残疾症状加重或出现新发症状，如新的肌萎缩肌无力、肌痛、易疲劳、关节痛及耐寒能力下降等。目前世界卫生组织（WHO）已认定中老年脊髓灰质炎后遗症是一独立疾病（ICD10/G14），称为“脊髓灰质炎后发综合征”[1]。对于中老年脊髓灰质炎后遗症患者的外科治疗和康复，国内外缺乏成熟经验。我科自 1982 年起开始应用矫形外科手术治疗中老年脊髓灰质炎后遗症患者，遵循秦泗河总结形成的脊髓灰质炎下肢后遗症的外科治疗新原则：矫正畸形、稳定关节、平衡肌力、支具辅助，在治疗过程中注意外固定器的应力调控[2]。为了总结中老年脊髓灰质炎后遗症发病特点及探讨下肢畸形矫正与功能重建的治疗策略，我们从秦泗河矫形外科团队既往 39 年中应用有限手术结合外固定技术治疗的 23 310 例脊髓灰质炎后遗症手术病例库中，检索出 41 岁以上患者 629 例，分析患者流行病学特点。并对其中 2011 年 3 月—2015 年 6 月治疗的 57 例患者术后 2～6 年完整随访资料进行回顾分析，探讨该矫形策略对中老年脊髓灰质炎后遗症患者是否具有显著临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 629 例患者流行病学特点分析
1.1.1 一般资料
1982 年 9 月—2017 年 12 月，秦泗河矫形外科团队共治疗脊髓灰质炎后遗症患者 23 310 例。41 岁以上患者 629 例，其中男 274 例（43.56%，占总病例数 1.18%），女 355 例（56.44%，占总病例数 1.52%）。年龄 41～72 岁，平均 49.2 岁。患者来源于中国绝大部分地区，包括黑龙江省 76 例、福建省 67 例、北京市 65 例、河南省 46 例等；另外境外（巴勒斯坦）1 例。629 例患者中<50 岁 481 例（76.47%），51～65 岁 144 例（22.89%）。其中 2003 年以后就诊患者 495 例（78.70%）。629 例患者手术时年龄分布及手术时间段分布见表 1。
表1
629 例患者手术时年龄分布及手术时间段分布
Table1.
Distribution of age and time of operation in 629 patients
1.1.2 矫形手术方法
629 例患者中 484 例实施了有限矫形手术结合骨外固定技术，其中应用 Ilizarov 技术者 159 例。
有限矫形手术：尽量缩小手术范围、手术时间，凡是截骨后采用钢板内固定者选择短、小、薄的钢板固定，外加支具或者骨外固定。此类患者肌肉萎缩、下肢血液循环差，以最大限度减少手术创伤和并发症为宜，残余畸形采用 Ilizarov 技术术后逐渐矫正。常用有限矫形手术策略：① 屈髋畸形：屈髋松解和/或粗隆下前弓截骨术；② 臀肌瘫痪：腹外斜肌加髂胫束移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂胫束松解、腘绳肌延长和/或股骨髁上截骨术；④ 膝反屈、关节松弛：采用骨外固定维持屈膝位固定 3 个月，然后更换辅具固定下行走，通过膝后软组织自然挛缩方法，反曲畸形自然矫正；⑤ 下肢轻度短缩和髋臼发育不良：髂骨或髂-耻骨截骨延长；⑥ 短肢畸形：佩戴补高支具平衡为宜，少数行股骨或胫骨延长术；⑦ 足内翻、足外翻、马蹄足、跟行足合并关节松弛、骨关节炎、肌力失衡：足三关节融合或其他足关节融合术（踝关节尽可能不作融合），腓骨长短肌、胫后肌或胫前肌移位代跟腱。采用股骨截骨矫形的患者中，绝大部分加用了有限钢板内固定技术与外固定器结合。629 例患者应用了 40 多种矫形手术方法，仅统计列出应用最多的前 20 种。见表 2。
表2
629 例患者中 20 种常用下肢有限矫形术式
Table2.
Twenty kinds of limited orthopaedic procedures for lower extremities in 629 patients
1.2 57 例随访患者临床资料
1.2.1 一般资料
本组男 24 例，女 33 例；年龄 45～72 岁，平均 55.7 岁。均确诊为脊髓灰质炎后遗症，病史 39～69 年，平均 47.6 年。术前检查：下肢主要肌群臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌不同程度瘫痪。包括屈髋畸形 24 例、臀肌瘫痪 11 例、屈膝畸形 41 例、膝反屈畸形 6 例、小腿外旋变形 21 例、马蹄内翻足变形 54 例等。术前病理步态[3]包括压股步态 29 例，扶拐行走 17 例，徒手跛行 11 例。见图 1。
1.2.2 矫形手术方法
本组 57 例患者手术方式包括：跟腱延长术 52 例、股骨髁上截骨 39 例、屈膝松解术 36 例、跟距关节融合术 27 例、屈髋松解术 21 例、胫腓骨截骨术 19 例、三关节融合术 11 例和肌腱转位术 1 例等。术后应用组合式外固定器 18 例，应用 Ilizarov 环式外固定器 39 例。
1.2.3 术后处理
术后患肢功能位或矫形外科需要位制动，鼓励患者早期下床活动，带外固定器适当负重行走，残留畸形通过外固定器的调控牵伸矫正[4]。以常见的软组织手术屈髋松解和屈膝松解为例：① 屈髋松解术后，髋关节由原屈曲挛缩变为伸直位，术后需卧硬床，将患侧臀部适当垫高，下肢置于中立位。如残存屈髋畸形未矫正，1 周后嘱患者经常俯卧位，患侧臀部间断持续按压锻炼，直至达到髋关节过伸 10°，期间定期扶拐下地，主被动锻炼髋关节过伸活动。② 屈膝松解，若屈膝畸形>30°，为避免腓总神经牵拉损伤，术中一次矫正屈膝畸形不能超过 25°，残余畸形术后通过外固定器缓慢牵伸矫正。屈膝矫形结束后松开膝关节外固定器行屈伸功能锻炼。若同期实施截骨手术应加有限钢板内固定，外固定器一般在 2 个月内拆除，常规装配带膝关节铰链的支具锻炼行走。
1.2.4 结果
本组患者牵拉矫形期间发生针道轻度感染 7 例，均经对症处理后感染消失。术后早期下肢静脉血栓形成 2 例，嘱降低活动强度，未予以特殊处理而自行恢复。腓总神经不全麻痹 2 例，给予延长膝关节牵伸时间、营养神经治疗后恢复。无皮肤切口感染、血管损伤与骨不愈合等并发症发生。57 例获随访 2～6 年，平均 37 个月。末次随访时根据下肢畸形矫治术后疗效随访评价标准[5]，本组优 23 例、良 20 例、可 12 例、差 2 例，优良率 75.44%；2 例评价为差的患者经实施二次手术改善部分功能。见图 2。
图1
中老年脊髓灰质炎后遗症患者术前常见病理步态
a. 压股步态；b. 屈膝、足下垂跛行步态；c. 扶双拐助行步态；d. 左膝内翻跛行步态；e. 左足内翻跛行步态；f. 双膝反屈跛行步态
Figure1. Common pathological gait of middle and old aged poliomyelitis sequela patientsa. Pressing leg limp gait; b. Limp gait with knee bend and equinus; c. Limb gait with two crutches to help walk; d. Limb gait with left genu varum; e. Limp gait with left foot varus; f. Limp gait with bilateral genu recurvatum
图2
患者，男，51 岁，脊髓灰质炎后遗症史 48 年，右屈膝马蹄变形伴行走障碍 48 年加重 10 年，一期手术实施右屈髋松解、屈膝松解、股骨髁上反屈截骨钢板螺钉内固定、膝关节 Ilizarov 牵伸、跟距关节植骨融合空心钉内固定结合组合式外固定术
a. 术前外观；b. 术前骨盆正位 X 线片示右侧骨盆发育不良、右髋内收股骨发育不良；c. 术前膝关节 X 线片示股四头肌轮廓消失、髌骨低位、膝屈曲外翻小腿外旋变形；d. 术前右足踝 X 线片示马蹄足变形、踝关节间隙狭窄、距骨前缘扁平；e. 术后 31 d 外观；f. 术后 3 个月 X 线片示屈膝畸形矫正、截骨端骨性愈合良好；g. 术后 3 个月拆除外固定架后 X 线片；h. 拆除外固定架后佩戴长腿支具辅助负重锻炼；i. 术后 31 个月右膝、踝关节稳定，能徒步行走，压股步态消失
Figure2. A 51-year-old male patient with a 48-year history of poliomyelitis sequelae, sufferred the right knee curving and equinus deformity with walking disorder for 48 years and aggravated for 10 years. One stage operation was performed with right flexion hip release, knee flexion release, supracondylar osteotomy of femur with plate and screw fixation, knee joint distraction with Ilizarov frame, calcaneal bone graft fusion, hollow nail internal fixation, and combined external fixationa. Preoperative appearance; b. Anteroposterior X-ray film before operation, showing right pelvis dysplasia and right hip adductive femur dysplasia; c. X-ray films of the knee, showing the contour of the quadriceps femorisk disappeared, the patella was low, with flexion and valgus of the knee and the external rotation of the leg; d. X-ray films of right ankle before operation, showing deformity of equinus, narrow space of ankle joint, and flattened anterior margin of talus; e. Appearance at 31 days after operation; f. X-ray films at 3 months after operation, showing the correction of knee flexion deformity, and the bone healing at the osteotomy end was good; g. X-ray film after removal of external fixator at 3 months after operation; h. Wearing long leg orthosis to assist weight bearing exercise after removaling external fixator; i. At 31 months after operation, the right knee and ankle joint were stable which could walk on foot without pressing the right leg
2 讨论
20 世纪五六十年代，我国有几十万罹患脊髓灰质炎后遗症的患者，目前已逐渐进入中老年。这些患者绝大多数生活在农村，在其最佳治疗年龄 14～25 岁期间，由于受到当时经济和国家整体矫形外科水平的限制，大部分患者未施行系统科学的矫形外科手术治疗[6]。随着年龄的增加，肢体的代偿功能减弱，加重了肢体残疾[7]。随着经济改善，人们平均寿命延长，一些进入中年后的脊髓灰质炎后遗症患者要求治疗改善功能的愿望亦增加。629 例患者中 50 岁以下者占 76.47%，这个人群是脊髓灰质炎后遗症发病的高发年龄，同时又是社会活动较活跃的年龄，就医需求较高。2003 年以后就诊者占据了 78.70%，说明患者的就医时间段与我国的经济快速发展相关。既往文献认为脊髓灰质炎后发综合征的病理改变是不可逆的，主要通过休息、控制体质量、减少患者日常活动量、心理辅导等保守方法处理[8]，少有矫形外科治疗的报道。本组有限手术结合外固定技术治疗的中老年脊髓灰质炎后遗症患者随访结果显示，明显改善了患者下肢负重及运动功能，相应地降低或消除了患者逐渐增加的心理压力。
2.1 中老年脊髓灰质炎后遗症特点及矫形外科应注意的问题
澳洲一项大样本流行病学调查研究了 1907 年—1962 年期间罹患脊髓灰质炎后遗症的患者，考评其发病 30 年后瘫痪症状以及这些症状对日常生活的影响。结果显示这些患者均面临肌力下降、易疲劳、关节疼痛等问题的困扰，新的肌力下降不可避免地导致日常活动所需的能耗增加，这体现在日常活动范围受限及由此带来的一系列心理恐惧和压力等社会问题[9]。一些高危因素，如既往瘫痪程度、体力活动强度、年龄、性别等可促进脊髓灰质炎后遗症病情发展，瘫痪范围大的患者、女性、肥胖者更早出现脊髓灰质炎后遗症[10-11]。本组 57 例患者除了年龄偏高外，局部畸形相对较重、关节挛缩明显，所以采用有限矫形手术的方法，尽量减少手术创伤，残余畸形通过外固定器逐渐矫正；其缺点是矫形时间延长。但通过以“时间换取空间”，最终可获得畸形的满意矫正、负重力线改善，重建下肢运动功能。
我们在治疗过程中遵循的原则是：① 畸形一次手术矫正要适度，40 岁以上患者其血管、神经、皮肤的弹性差，尽可能采用简单有效、创伤小的矫形手术，以减少此类患者身体内环境的严重干扰。若畸形较重，术中应仅矫正一部分，残余畸形术后逐渐矫正。② 截骨性手术应采用有限内固定，既可减少外固定时间，又避免了应力遮挡。这样患肢能在术后早期进行肌肉和关节功能训练，以减少关节僵硬、骨质疏松等并发症的发生[12]。本组 57 例患者股骨髁上截骨、跟距关节截骨术后均选择结合钢板、螺钉内固定技术。③ 术后减少肢体制动时间和患者卧床时间，创造让患者早期下床进行功能锻炼的条件，防止下肢静脉血栓形成；注意合理应用矫形器或外支撑物，能明显改善残肢的功能和使用寿命。④ 术后功能训练要正确、适度，过分的疲劳性锻炼会加重关节退变和残存肌肉的萎缩。术前应先教会患者扶助行器或拐杖锻炼单肢负重行走，为术后早期下床锻炼打下基础。⑤ 足、踝关节畸形矫形手术的适应证及术后处理与青年患者类似，但踝关节不宜融合。足踝关节的稳定多选用肌腱固定术，如此能保留足的弹性。足的骨性手术后相对制动时间宜延长，为了减少踝关节僵硬，拆除石膏后最好配穿 2～3 个月踝关节能够伸屈的矫形鞋。⑥ 对于踝关节已经发生退变的马蹄内翻足畸形也应实施手术矫正，由于术后足底平衡触地，行走功能一般可有所改善。合并小腿外旋畸形或距骨在踝穴内倾斜较重者，加行踝上截骨术矫正。
2.2 中老年患者实施肌肉移位术注意事项
由于患者年龄偏大、身体机能下降，平均体质量较大，肌肉转移动力平衡手术较少应用。本研究中，629 例脊髓灰质炎后遗症患者中应用肌腱转位术者占 22.26%，获随访的 57 例患者中仅 1 例应用肌腱转位术。但如果原则掌握得当，施行某些肌肉移位手术以平衡动力重建部分功能，术后仍可达到稳定关节、增加肌力的较好效果。本组随访的 1 例 55 岁男性患者，术前股四头肌瘫痪、行走无力，很易摔倒，应用缝匠肌移位代股四头肌术后 5 年随访，伸膝肌力达到 3 级，行走功能明显改善。
肌肉移位应掌握以下原则：① 关节功能必须好，被移位的肌肉肌力必须 4 级以上；② 是协同肌；③ 移位的肌肉必须满足替代关节的运动幅度，以免并发关节活动障碍；④ 肌肉固定的张力不能高，术后关节制动时间应缩短，术后功能训练必须按要求实施。我们常用的肌肉移位术是胫骨后肌腱前外置，胫骨前肌腱外置，腓骨长肌或胫骨后肌腱移位代替跟腱，腹外斜肌移位代臀中肌，缝匠肌或半腱肌移位代股四头肌等。
2.3 有限矫形手术适应证
本组患者治疗优良率达 75.44%，与手术指征掌握较严格有关。对于中老年脊髓灰质炎下肢后遗症的外科治疗重点掌握以下适应证：① 下肢持重力线不正常，预测矫正畸形后能改善站立行走功能，又不加重关节的退行性改变；② 身体健康状况检查无影响外科治疗的其他疾病；③ 膝关节屈曲畸形<40°，因中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨内外髁前侧关节面因长期废用而有明显退变，其关节的屈率亦不正常，牵伸矫正屈膝畸形后不可能恢复较好的关节功能；④ 身体无过分肥胖，心理健康；⑤ 脊柱无明显侧凸，能够积极配合医生的手术治疗。
综上述，除了运动和休息的平衡，对于中老年脊髓灰质炎后遗症患者，选择合适的手术指征，遵循有限矫形手术与骨外固定（Ilizarov）技术结合原则，合理应用支具辅助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致残疾，规避严重并发症，提升患者生活信心，更好地融入社会。
随着脊髓灰质炎新发病例的控制，目前中国脊髓灰质炎后遗症患者已逐渐进入中老年。这些患者相当一部分未施行系统科学的治疗，随着年龄增加，肢体的代偿功能减弱，骨关节退变较正常人提前，原有肢体残疾症状加重或出现新发症状，如新的肌萎缩肌无力、肌痛、易疲劳、关节痛及耐寒能力下降等。目前世界卫生组织（WHO）已认定中老年脊髓灰质炎后遗症是一独立疾病（ICD10/G14），称为“脊髓灰质炎后发综合征”[1]。对于中老年脊髓灰质炎后遗症患者的外科治疗和康复，国内外缺乏成熟经验。我科自 1982 年起开始应用矫形外科手术治疗中老年脊髓灰质炎后遗症患者，遵循秦泗河总结形成的脊髓灰质炎下肢后遗症的外科治疗新原则：矫正畸形、稳定关节、平衡肌力、支具辅助，在治疗过程中注意外固定器的应力调控[2]。为了总结中老年脊髓灰质炎后遗症发病特点及探讨下肢畸形矫正与功能重建的治疗策略，我们从秦泗河矫形外科团队既往 39 年中应用有限手术结合外固定技术治疗的 23 310 例脊髓灰质炎后遗症手术病例库中，检索出 41 岁以上患者 629 例，分析患者流行病学特点。并对其中 2011 年 3 月—2015 年 6 月治疗的 57 例患者术后 2～6 年完整随访资料进行回顾分析，探讨该矫形策略对中老年脊髓灰质炎后遗症患者是否具有显著临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 629 例患者流行病学特点分析
1.1.1 一般资料
1982 年 9 月—2017 年 12 月，秦泗河矫形外科团队共治疗脊髓灰质炎后遗症患者 23 310 例。41 岁以上患者 629 例，其中男 274 例（43.56%，占总病例数 1.18%），女 355 例（56.44%，占总病例数 1.52%）。年龄 41～72 岁，平均 49.2 岁。患者来源于中国绝大部分地区，包括黑龙江省 76 例、福建省 67 例、北京市 65 例、河南省 46 例等；另外境外（巴勒斯坦）1 例。629 例患者中<50 岁 481 例（76.47%），51～65 岁 144 例（22.89%）。其中 2003 年以后就诊患者 495 例（78.70%）。629 例患者手术时年龄分布及手术时间段分布见表 1。
表1
629 例患者手术时年龄分布及手术时间段分布
Table1.
Distribution of age and time of operation in 629 patients
1.1.2 矫形手术方法
629 例患者中 484 例实施了有限矫形手术结合骨外固定技术，其中应用 Ilizarov 技术者 159 例。
有限矫形手术：尽量缩小手术范围、手术时间，凡是截骨后采用钢板内固定者选择短、小、薄的钢板固定，外加支具或者骨外固定。此类患者肌肉萎缩、下肢血液循环差，以最大限度减少手术创伤和并发症为宜，残余畸形采用 Ilizarov 技术术后逐渐矫正。常用有限矫形手术策略：① 屈髋畸形：屈髋松解和/或粗隆下前弓截骨术；② 臀肌瘫痪：腹外斜肌加髂胫束移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂胫束松解、腘绳肌延长和/或股骨髁上截骨术；④ 膝反屈、关节松弛：采用骨外固定维持屈膝位固定 3 个月，然后更换辅具固定下行走，通过膝后软组织自然挛缩方法，反曲畸形自然矫正；⑤ 下肢轻度短缩和髋臼发育不良：髂骨或髂-耻骨截骨延长；⑥ 短肢畸形：佩戴补高支具平衡为宜，少数行股骨或胫骨延长术；⑦ 足内翻、足外翻、马蹄足、跟行足合并关节松弛、骨关节炎、肌力失衡：足三关节融合或其他足关节融合术（踝关节尽可能不作融合），腓骨长短肌、胫后肌或胫前肌移位代跟腱。采用股骨截骨矫形的患者中，绝大部分加用了有限钢板内固定技术与外固定器结合。629 例患者应用了 40 多种矫形手术方法，仅统计列出应用最多的前 20 种。见表 2。
表2
629 例患者中 20 种常用下肢有限矫形术式
Table2.
Twenty kinds of limited orthopaedic procedures for lower extremities in 629 patients
1.2 57 例随访患者临床资料
1.2.1 一般资料
本组男 24 例，女 33 例；年龄 45～72 岁，平均 55.7 岁。均确诊为脊髓灰质炎后遗症，病史 39～69 年，平均 47.6 年。术前检查：下肢主要肌群臀肌、股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌不同程度瘫痪。包括屈髋畸形 24 例、臀肌瘫痪 11 例、屈膝畸形 41 例、膝反屈畸形 6 例、小腿外旋变形 21 例、马蹄内翻足变形 54 例等。术前病理步态[3]包括压股步态 29 例，扶拐行走 17 例，徒手跛行 11 例。见图 1。
1.2.2 矫形手术方法
本组 57 例患者手术方式包括：跟腱延长术 52 例、股骨髁上截骨 39 例、屈膝松解术 36 例、跟距关节融合术 27 例、屈髋松解术 21 例、胫腓骨截骨术 19 例、三关节融合术 11 例和肌腱转位术 1 例等。术后应用组合式外固定器 18 例，应用 Ilizarov 环式外固定器 39 例。
1.2.3 术后处理
术后患肢功能位或矫形外科需要位制动，鼓励患者早期下床活动，带外固定器适当负重行走，残留畸形通过外固定器的调控牵伸矫正[4]。以常见的软组织手术屈髋松解和屈膝松解为例：① 屈髋松解术后，髋关节由原屈曲挛缩变为伸直位，术后需卧硬床，将患侧臀部适当垫高，下肢置于中立位。如残存屈髋畸形未矫正，1 周后嘱患者经常俯卧位，患侧臀部间断持续按压锻炼，直至达到髋关节过伸 10°，期间定期扶拐下地，主被动锻炼髋关节过伸活动。② 屈膝松解，若屈膝畸形>30°，为避免腓总神经牵拉损伤，术中一次矫正屈膝畸形不能超过 25°，残余畸形术后通过外固定器缓慢牵伸矫正。屈膝矫形结束后松开膝关节外固定器行屈伸功能锻炼。若同期实施截骨手术应加有限钢板内固定，外固定器一般在 2 个月内拆除，常规装配带膝关节铰链的支具锻炼行走。
1.2.4 结果
本组患者牵拉矫形期间发生针道轻度感染 7 例，均经对症处理后感染消失。术后早期下肢静脉血栓形成 2 例，嘱降低活动强度，未予以特殊处理而自行恢复。腓总神经不全麻痹 2 例，给予延长膝关节牵伸时间、营养神经治疗后恢复。无皮肤切口感染、血管损伤与骨不愈合等并发症发生。57 例获随访 2～6 年，平均 37 个月。末次随访时根据下肢畸形矫治术后疗效随访评价标准[5]，本组优 23 例、良 20 例、可 12 例、差 2 例，优良率 75.44%；2 例评价为差的患者经实施二次手术改善部分功能。见图 2。
图1
中老年脊髓灰质炎后遗症患者术前常见病理步态
a. 压股步态；b. 屈膝、足下垂跛行步态；c. 扶双拐助行步态；d. 左膝内翻跛行步态；e. 左足内翻跛行步态；f. 双膝反屈跛行步态
Figure1. Common pathological gait of middle and old aged poliomyelitis sequela patientsa. Pressing leg limp gait; b. Limp gait with knee bend and equinus; c. Limb gait with two crutches to help walk; d. Limb gait with left genu varum; e. Limp gait with left foot varus; f. Limp gait with bilateral genu recurvatum
图2
患者，男，51 岁，脊髓灰质炎后遗症史 48 年，右屈膝马蹄变形伴行走障碍 48 年加重 10 年，一期手术实施右屈髋松解、屈膝松解、股骨髁上反屈截骨钢板螺钉内固定、膝关节 Ilizarov 牵伸、跟距关节植骨融合空心钉内固定结合组合式外固定术
a. 术前外观；b. 术前骨盆正位 X 线片示右侧骨盆发育不良、右髋内收股骨发育不良；c. 术前膝关节 X 线片示股四头肌轮廓消失、髌骨低位、膝屈曲外翻小腿外旋变形；d. 术前右足踝 X 线片示马蹄足变形、踝关节间隙狭窄、距骨前缘扁平；e. 术后 31 d 外观；f. 术后 3 个月 X 线片示屈膝畸形矫正、截骨端骨性愈合良好；g. 术后 3 个月拆除外固定架后 X 线片；h. 拆除外固定架后佩戴长腿支具辅助负重锻炼；i. 术后 31 个月右膝、踝关节稳定，能徒步行走，压股步态消失
Figure2. A 51-year-old male patient with a 48-year history of poliomyelitis sequelae, sufferred the right knee curving and equinus deformity with walking disorder for 48 years and aggravated for 10 years. One stage operation was performed with right flexion hip release, knee flexion release, supracondylar osteotomy of femur with plate and screw fixation, knee joint distraction with Ilizarov frame, calcaneal bone graft fusion, hollow nail internal fixation, and combined external fixationa. Preoperative appearance; b. Anteroposterior X-ray film before operation, showing right pelvis dysplasia and right hip adductive femur dysplasia; c. X-ray films of the knee, showing the contour of the quadriceps femorisk disappeared, the patella was low, with flexion and valgus of the knee and the external rotation of the leg; d. X-ray films of right ankle before operation, showing deformity of equinus, narrow space of ankle joint, and flattened anterior margin of talus; e. Appearance at 31 days after operation; f. X-ray films at 3 months after operation, showing the correction of knee flexion deformity, and the bone healing at the osteotomy end was good; g. X-ray film after removal of external fixator at 3 months after operation; h. Wearing long leg orthosis to assist weight bearing exercise after removaling external fixator; i. At 31 months after operation, the right knee and ankle joint were stable which could walk on foot without pressing the right leg
2 讨论
20 世纪五六十年代，我国有几十万罹患脊髓灰质炎后遗症的患者，目前已逐渐进入中老年。这些患者绝大多数生活在农村，在其最佳治疗年龄 14～25 岁期间，由于受到当时经济和国家整体矫形外科水平的限制，大部分患者未施行系统科学的矫形外科手术治疗[6]。随着年龄的增加，肢体的代偿功能减弱，加重了肢体残疾[7]。随着经济改善，人们平均寿命延长，一些进入中年后的脊髓灰质炎后遗症患者要求治疗改善功能的愿望亦增加。629 例患者中 50 岁以下者占 76.47%，这个人群是脊髓灰质炎后遗症发病的高发年龄，同时又是社会活动较活跃的年龄，就医需求较高。2003 年以后就诊者占据了 78.70%，说明患者的就医时间段与我国的经济快速发展相关。既往文献认为脊髓灰质炎后发综合征的病理改变是不可逆的，主要通过休息、控制体质量、减少患者日常活动量、心理辅导等保守方法处理[8]，少有矫形外科治疗的报道。本组有限手术结合外固定技术治疗的中老年脊髓灰质炎后遗症患者随访结果显示，明显改善了患者下肢负重及运动功能，相应地降低或消除了患者逐渐增加的心理压力。
2.1 中老年脊髓灰质炎后遗症特点及矫形外科应注意的问题
澳洲一项大样本流行病学调查研究了 1907 年—1962 年期间罹患脊髓灰质炎后遗症的患者，考评其发病 30 年后瘫痪症状以及这些症状对日常生活的影响。结果显示这些患者均面临肌力下降、易疲劳、关节疼痛等问题的困扰，新的肌力下降不可避免地导致日常活动所需的能耗增加，这体现在日常活动范围受限及由此带来的一系列心理恐惧和压力等社会问题[9]。一些高危因素，如既往瘫痪程度、体力活动强度、年龄、性别等可促进脊髓灰质炎后遗症病情发展，瘫痪范围大的患者、女性、肥胖者更早出现脊髓灰质炎后遗症[10-11]。本组 57 例患者除了年龄偏高外，局部畸形相对较重、关节挛缩明显，所以采用有限矫形手术的方法，尽量减少手术创伤，残余畸形通过外固定器逐渐矫正；其缺点是矫形时间延长。但通过以“时间换取空间”，最终可获得畸形的满意矫正、负重力线改善，重建下肢运动功能。
我们在治疗过程中遵循的原则是：① 畸形一次手术矫正要适度，40 岁以上患者其血管、神经、皮肤的弹性差，尽可能采用简单有效、创伤小的矫形手术，以减少此类患者身体内环境的严重干扰。若畸形较重，术中应仅矫正一部分，残余畸形术后逐渐矫正。② 截骨性手术应采用有限内固定，既可减少外固定时间，又避免了应力遮挡。这样患肢能在术后早期进行肌肉和关节功能训练，以减少关节僵硬、骨质疏松等并发症的发生[12]。本组 57 例患者股骨髁上截骨、跟距关节截骨术后均选择结合钢板、螺钉内固定技术。③ 术后减少肢体制动时间和患者卧床时间，创造让患者早期下床进行功能锻炼的条件，防止下肢静脉血栓形成；注意合理应用矫形器或外支撑物，能明显改善残肢的功能和使用寿命。④ 术后功能训练要正确、适度，过分的疲劳性锻炼会加重关节退变和残存肌肉的萎缩。术前应先教会患者扶助行器或拐杖锻炼单肢负重行走，为术后早期下床锻炼打下基础。⑤ 足、踝关节畸形矫形手术的适应证及术后处理与青年患者类似，但踝关节不宜融合。足踝关节的稳定多选用肌腱固定术，如此能保留足的弹性。足的骨性手术后相对制动时间宜延长，为了减少踝关节僵硬，拆除石膏后最好配穿 2～3 个月踝关节能够伸屈的矫形鞋。⑥ 对于踝关节已经发生退变的马蹄内翻足畸形也应实施手术矫正，由于术后足底平衡触地，行走功能一般可有所改善。合并小腿外旋畸形或距骨在踝穴内倾斜较重者，加行踝上截骨术矫正。
2.2 中老年患者实施肌肉移位术注意事项
由于患者年龄偏大、身体机能下降，平均体质量较大，肌肉转移动力平衡手术较少应用。本研究中，629 例脊髓灰质炎后遗症患者中应用肌腱转位术者占 22.26%，获随访的 57 例患者中仅 1 例应用肌腱转位术。但如果原则掌握得当，施行某些肌肉移位手术以平衡动力重建部分功能，术后仍可达到稳定关节、增加肌力的较好效果。本组随访的 1 例 55 岁男性患者，术前股四头肌瘫痪、行走无力，很易摔倒，应用缝匠肌移位代股四头肌术后 5 年随访，伸膝肌力达到 3 级，行走功能明显改善。
肌肉移位应掌握以下原则：① 关节功能必须好，被移位的肌肉肌力必须 4 级以上；② 是协同肌；③ 移位的肌肉必须满足替代关节的运动幅度，以免并发关节活动障碍；④ 肌肉固定的张力不能高，术后关节制动时间应缩短，术后功能训练必须按要求实施。我们常用的肌肉移位术是胫骨后肌腱前外置，胫骨前肌腱外置，腓骨长肌或胫骨后肌腱移位代替跟腱，腹外斜肌移位代臀中肌，缝匠肌或半腱肌移位代股四头肌等。
2.3 有限矫形手术适应证
本组患者治疗优良率达 75.44%，与手术指征掌握较严格有关。对于中老年脊髓灰质炎下肢后遗症的外科治疗重点掌握以下适应证：① 下肢持重力线不正常，预测矫正畸形后能改善站立行走功能，又不加重关节的退行性改变；② 身体健康状况检查无影响外科治疗的其他疾病；③ 膝关节屈曲畸形<40°，因中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨内外髁前侧关节面因长期废用而有明显退变，其关节的屈率亦不正常，牵伸矫正屈膝畸形后不可能恢复较好的关节功能；④ 身体无过分肥胖，心理健康；⑤ 脊柱无明显侧凸，能够积极配合医生的手术治疗。
综上述，除了运动和休息的平衡，对于中老年脊髓灰质炎后遗症患者，选择合适的手术指征，遵循有限矫形手术与骨外固定（Ilizarov）技术结合原则，合理应用支具辅助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致残疾，规避严重并发症，提升患者生活信心，更好地融入社会。
